Figado e HTP Flashcards
Atualmente considera-se que o fígado direito (em termos funcionais) é separado do esquerdo por:
-linha de Cantlie (ao longo da V.suprahepática média desde o leito vesicular até à porção lateral esquerda da veia cava inferior).
O fígado divide-se em 8 segmentos, no sentido dos ponteiros. O Segmento I caracteriza-se:
por baixo da porta e por cima da veia cava
Os segmentos do lobo esquerdo são nutridos pela V.Porta esq, e são:
- II = posteriormente
- III = anteriormente
- IV = entre o ligamento falciforme e a veia suprahepática média
Os segmentos do lobo direito são nutridos pelos ramos ANT e POST da V.Porta dir, e são:
- V = ant-inf, entre a vesícula e a veia suprahepática direita
- VI = post-inf; à direita da veia suprahepática direita
- VII = post-sup; à direita da veia suprahepática direita
- VIII = ant-sup; entre a vesícula e a veia suprahepática direita
Os tumores benignos do fígado surgem em fígados saudáveis, assintomáticos, sendo detetados por acaso em métodos de imagem para despiste de queixas abdominais vagas – “incidentalomas”. Em casos raros, a primeira manifestação pode ser:
- uma complicação:
- rotura espontânea com hemorragia (adenomas)
- infeção
perante um acidentaloma, a possibilidade de esse tumor ser benigno é de ___, sendo que a preocupação é:
- 83%
- excluir se é um tumor maligno ou não por métodos imagiológicos
Quando é que se faz cirurgia para tirar tumor hepatic?
- não temos a certeza se é benigno
- tem um tamanho considerável(+maligno)
- se sintomático
- lesão pré-maligna
O que pode ser um “tumor benigno” no figado ?
- hemangioma: 52%
- hiperplasia nodular focal: 11%
- adenoma hepatocelular: 8%
- infiltração gorda focal: 8%
- tumor extra-hepático: 3%
- outros tumores benignos raros
perante um acidentaloma, a possibilidade de esse tumor ser maligno é 17%, sendo obrigatório cirurgia. Que tumores podem ser:
- tumor metastático: 11%
- carcinoma hepatocelular: 6%
- colangiocarcinoma
O que é a poliquistose?
- quistos múltiplos
- tratamento (transplante) quando os quistos comprometem a função hepática
- maior parte das pessoas tem e não dão alterações de função
Um quisto hepático que maioritariamente: não é preocupante, não dá complicação, não precisa de tratamento, não está associado a parasitas?
quisto biliar ou quisto simples
um quisto biliar/simples do fígado que cresça e comprima duodeno ou estomago dá que sintomas?
- enfartamento, azia, dor
- complicam com hemorragia
um quisto hepático associado a Echinococcus tem o nome de ____ e pode ter de ser operado se houver___:
- hidático
- calcificações da parede
como se trata um quisto simples/biliar do fígado?
fenestração (criar uma abertura na parede do quisto, cortando a parte de cima do mesmo)
o que faz diagnostico diferencial com Hiperplasias nodulares focais (HNF)? e como se faz esse diagnostico?
- adenoma (RM com contraste hepatoespecífico)
- adenocarcinoma
- carcinoma hepatocelular fibro-lamelar
porque é que é preferível fazer diagnostico por RM do que por biopsia num contexto de possível Hiperplasias nodulares focais (HNF)?
porque se afinal for maligno há risco de hemorragia e de seeding
A que se deve o HNF?
rearranjo estrutural dos hepatócitos
Qual é a incidência do HNF?
15% pop, + mulheres jovens
HNF são mais lesões únicas ou múltiplas?
80% únicas, -freq associados a outros tumores
Como se faz o diagnostico de HNF por RM e arteriografia?
- RM: cicatriz central mais escura
- arteriografia: zona central mais preenchida = cicatriz
HNF são raramente sintomáticos e têm baixa taxa de complicações, sendo estas:
- hemorragia
- infeção
- NÃO PROGRIDE PARA MALIGNO - só se faz vigilância
O hemangioma é outra lesão hepatica benigna. Em que consiste?
-alteração vascular: veias e vénulas organizam-se em novelos
O hemangioma pode ter diferentes interfaces com o parênquima circundante:
- fibro-lamelar
- interdigitante (pode invadir ramos portais)
- compressiva
Das lesões hepaticas benignas o hemangioma é o mais frequente (52%) - como é a incidência?
- mulher jovem 9:1
- aumenta na gravidez -> +estrogenio
os hemangiomas são mais lesões únicas ou múltiplas?
raramente múltiplas (2-10%)
Como se faz o diagnostico de hemangioma por RM?
em T2 brilham porque estão cheios de sangue
o tratamento para os hemangiomas faz-se se houver sintomas ou complicações. Como é ?
- enucleação (50%) - resseca-se o tumor em si
- +fácil na compressiva e fibrolamelar
O que caracteriza o adenoma hepatocelular?
- capsula
- hepatócitos maiores sem atipia, kupffer ausentes
- ausência de veias/biliares
- artérias isoladas (vascularização arterial!!)
Qual é a incidência do adenoma hepatocelular?
- 3 em 1M pop
- 3-10x nas mulheres com ACO, se suspender pode regredir tumor
- gravides pode aumentar tumor
o adenoma hepatocelular são mais lesões únicas ou múltiplas?
- 70% isoladas
- >10 nodulos = adenomatose
Como se faz o diagnostico de adenoma hepatocelular por RM?
- hipersinal em T2
- fraca sensibilidade para contraste hepatoespecifico em fase de excreção biliar
Alguns adenomas podem sangrar ou tornarem-se malignos, sendo que a indicação cirúrgica surge se:
> 5cm (maior probabilidade de malignização)
- rápidos crescimentos mesmo sem 5 cm
- subtipo beta-catenina (identificado em biopsia)
Como se classificam os adenomas?
- Não classificável
- HNF1A inativos
- Inflamatórios
- βcatenina ativos
Quais dos adenomas têm maior risco de malignização e de hemorragia?
malignização: βcatenina
hemorragia: Inflamatórios
Quando os adenomas sangram dão um quadro de dor abdominal súbita e forma-se um hematoma subcapsular visível por imagiologia. Qual é a probabilidade de morte cirurgica?
8%
num quadro de hemorragia de adenoma, qual a prioridade e como se atinge?
- ESTABILIZAR o doente por embolizações do vaso da artéria hepática própria
- adenoma para de sangrar e atrofia
De pois de estabilizar um adenoma sangrante e este atrofiar como se procede se ainda se vê? e se não se vê?
vemos: cirurgia eletiva
não-vemos: cirurgia ou apenas vigilância
que novas divisões foram feitas nos subtipos de adenomas hepáticos?
- sonic Hedghog (era não-class)
- ativação fraca (exão 7 ou 8) e forte (exão 3) de b-catenina
- 2 grupos entre Bcat e inflamatorio
que tipos de adenoma é que a RM consegue distinguir melhor com sensibilidade de 90%?
- HNF-1a: destaque arterial e gordura difusa
- inflamatorio: destaque arterial e portal, hipersinal T2
Qual é a indicação de tratamento da adenomatose?
- à medida que as lesões vão crescendo
- tumores muito grandes e em grande quantidade, com complicação ou elevado risco de malignização -> transplante
os Cistoadenomas são mais frequentes nas mulheres e têm indicação operatoria - O que são?
- Tumores quísticos raros nos ductos biliares intrapancreáticos
- risco de malignização
O Cistoadenoma faz diagnostico diferencial com quistos simples. Como?
cistoadenoma geralmente tem mucina no seu conteúdo e uma parede sólida
Não se faz cirurgia hepática para doenças benignas se risco de mortalidade e de complicações não for muito reduzido. A escala de CLAVIEN avalia morbi/mortalidade:
- Grau I/II: complicações ligeiras
- Grau III/IV: complicações graves (por exemplo fístulas), sendo que algumas delas podem precisar de intervenção
- Grau V: morte
Enumere os tumores malignos hepáticos 1arios epiteliais:
- Hepatocarcinoma
Fibrolamelar
- Colangiocarcinoma
- Carcinomas mistos
- Hepatoblastoma
- Cistadenocarcinoma biliarEnumere os tumores malignos hepáticos 1arios não-epiteliais:
- Angiossarcoma
- Hemangioendotelioma epitelioide
- Linfoma
- Sarcoma embrionário
- Rabdomiossarcoma
- Tumor de células germinais - Outros sarcomas
Enumere os tumores malignos hepáticos 2arios
- Cancro Colo-rectal
- Não Colo-rectal Neuroendócrinas
- Não Colo-rectal Não-Neuroendócrinas
O Carcinoma Hepatocelular (CHC) tem origem nos hepatócitos e pode ser infiltrativo ou expansivo - é mais freq em que sexo e a que está associado?
- homens
- associado a cirrose ou esteatose não-alcoolica
5% dos Carcinoma Hepatocelular (CHC) são de um subtipo:
fibronodulares/fibrolamelar
principais causas de cirrose e que têm maior probabilidade de desenvolver um CHC são:
víricas (HBV e HCV) e o álcool
Porque é que a cirrose pode dar CHC?
Há muita inflamação e alterações do genoma
Qual é processo que dá origem ao colangiocarcinoma?
muita inflamação, ou por litíase biliar ou por cirrose
Como se faz a vigilância dos CHC?
- doseamento de alfa-feto proteína
- ecografia abdominal a cada 8 meses
Como se apresenta o doente do CHC?
- sem sintomas (acidentaloma)
- icterícia
- rutura ou a hemorragia espontânea
- policitemia, hipoglicemia, hipercalcémia
O diagnostico de CHC faz-se por TAC ou RM. O que permite ver?
- fase arterial: lesão hipervascular e heterogénea
- fase portal: hipo/isodensos,
- wash-in mais brilhante
- wash-out
No diagnostico de CHC por TAC ou RM o que é o Wash in e o Wash out? sendo que estes SÓ SE APLICAM NOS DOENTES CIRRÓTICOS
- Wash-in: captação de contraste mais rapidamente que o restante parênquima
- Wash-out: libertação de contraste na fase portal mais rapidamente que o restante parênquima
Os CHC tê padrão intratumoral tipo mosaico, e pode-se estudar a invasão antes da veia porta por trombos:
os que tenham um wash in de base arterial são trombos tumorais
Escolher TRANSPLANTE para CHC como tratamento adequado é necessário cumprir os critérios de Milão:
<5cm ou 3 nódulos <3cm
- sem invasão vascular
- sem doença extrahepática
Escolher RESSECÇÃO para CHC como tratamento adequado:
- Poder reservar algum volume
- doentes hemocompensados
- > 70 anos
tumores malignos hepáticos 2arios chegam ao fígado por:
- disseminação portal
- (linfática, arterial, por contiguidade).
Dos tumores malignos hepáticos 2arios quais os mais difíceis de operar?
Não Colo-retal Não Neuroendócrinas (Pâncreas, mama, ovário, estômago) porque são agressivos, quimioterapia dá pouca resposta, não tem resultados tão bons.
Classicamente, as metástases hepáticas dividem-se em ressecáveis e não ressecáveis. Distinga:
- Ressecáveis (15%): uma metástase que eu opero e tiro a metástase toda
- Não ressecáveis (85%): varias metástases, muito grandes -> necessário quimioterapia ou fármacos biológicos para serem ressecáveis.
Qual é a sobrevida aos 5 anos nas metastases hepaticas ressecaveis, não ressecaveis sujeitas a quimio, só quimio, quimio bio?
ressecáveis e não-ressecáveis sujeitas a quimio: 50%
quimio: 5%
quimio bio: 15%
Na cirurgia de metastases hepaticas o que é a cirurgia em 2 tempos que usa a embolização portal?
-ressecção de metastases do fígado esq (+peq)
-por ECO picamos Porta (via percutânea)
-embolizamos ramo da Porta do fígado que não queremos salvar (dir)
A cirurgia hepática só tem uma regra: preservar o input e o output de sangue.
Qual é o esquema de Quimio neoadjuvante mais usado antes da cirurgia de metastases?
-mAbs: EGF-block (Cetuximab)
e VEGF-block (Bevacizumab)
A HTP resulta da alteração da microcirculação hepática na cirrose e na ausência de cirrose (HTP não-cirrótica), por obstrução. O que define HTP?
-Gradiente de pressão portal =/> 5mmHg
>10 mmHg –> clinicamente significante
as causas de HTP dividem-se em:
- Idiopática
- Pré-hepática
- Intra-hepática
- Pós-hepática
as complicações de HTP
- Encefalopatia hepática
- Ascite
- Icterícia
- Circulação colateral
- Esplenomegalia
O tratamento profilático farmacologico da HTP é:
- Vasopressina‐ Vasoconstritor esplâncnico
- Terlipressina‐ Análogo vasopressina com menos adversos
- Somatostatina - não reduz a pressão portal mas reduz no período pós-prandial
- Bloqueadores B1 - Diminuição do DC
- Bloqueadores B2 - Vasodilatadores
Outro tratamento profilático da HTP é:
- Escleroterapia - sem prevenção hemorragica
- Laqueação elástica - melhor prevenção hemorragica
- TIPSS (transhepatic porto-systhemic shunt) - não recomendado para prevenção hemorrágica
- Shunts porto-cava cirúrgicos: eficazes, elevada incidência de encefalopatia; -Transplante hepático
tratamento da HTP com hemorragia aguda:
- Escleroterapia + Laqueação elástica - 85% controlo
- Balão de Sengstaken - Blakemore: Controlo 85% ; 50% de risco re-hemorragia após remoção
- TIPSS se shunt é necessário - 90% controlo 63% sobrevivencia
- Shunts porto-cava cirúrgicos: eficazes mas mortalidade elevada
- Transplante hepátio
o que é a cirrose?
- Remodelação arquitectural vascular
- formação de septos e arranjo nodular de hepatocitos em regeneração
- micro (< 3mm) ou macronodular
Quais são as causas de cirrose?
- Drogas e tóxicos
- Infecciosas
- Auto-imune
- Doenças metabólicas
- Doenças biliares adquiridas
- Doenças vasculares
- NASH, alimentação parentérica, pós-bypass gástrico, sarcoidose, criptogénica (10 a 15%)
Na cirrose e HTP, o sangue tenta passar para o fígado mas não consegue, e então vai para:
baço, cólon, veia umbilical, formando os shunts.
Normalmente, a veia tem 75% do sangue e a artéria tem 25%. Quando a perfusão portal diminui num cirrótico há um aumento compensatório da perfusão arterial hepática - que implicações tem isto?
artéria hepática do cirrótico é cerca de 2 a 3 vezes maior que a de um individuo saudável
o que é a Schistosomiase?
- causa mais comum de HTP
- Obstrução presinusoidal pelos ovos do Schistosoma nas vénulas
- inflamação granulomatosa e fibrose periportal e pré-sinusoidal
Quais as principais complicações e manifestações da Schistosomiase?
-esplenomegália, ascite, varizes esofágicas, varizes retais, e encefalopatia (sangue chega ao cérebro sem ter sido primeiramente filtrado)
A trombose portal estra-hepatica acontece em 6% dos cirróticos e em 25% dos cirróticos com CHC, tem que causas:
- Policitémia vera
- distúrbios hematológicos/ mieloproliferativos
- estados hipercoagulativos
- trauma abdominal
