Farmacologia da cardiopatia isquémica e IC Flashcards
Diminuição do consumo de O2
↓ FC
↓ Contratilidade
↓ Pré-carga
↓ Pós-carga
↓ FC
↓ Contratilidade
Antagonistas β-Adrenérgicos
Antagonistas Ca 2+
↓ Pré-carga
Nitratos
↓ Pós-carga
Bloqueantes dos canais de Cálcio e outros vasodilatadores
Aumento do fornecimento de O2
- ↑ Vasodilatação coronária (farmacologicamente limitada)
Nota: Coronárias têm um próprio sistema de autorregulação que provoca a sua dilatação aquando de isquémia, até atingirem um máximo não ultrapassável
(independentemente dos fármacos que se dê). - Desobstrução das coronárias
↑ Vasodilatação coronária
Vasodilatadores
Desobstrução das coronárias
Intervenção percutânea ou farmacologicamente (trombolíticos, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes)
Porque é que um analgésico opiáceo é melhor que um AINE numa doença isquémica aguda?
Os AINEs (brufen, aspirina, nimesulida, diclofenac) aumentam muito a pressão arterial (assim como os esteroides). Para além disso, se for um AINE inibidor seletivo da COX 2, é pró – trombótico.
Nitroprussiato de sódio
Nitrato
Menos seguro
Dador espontâneo de NO
Tem na sua composição, a nível molecular, cianeto
Nicorandilo
Para além da venodilatação e dilatação das artérias epicárdicas típica dos nitratos, consegue causar hiperpolarização nas células musculares lisas através da abertura de canais de potássio dependentes de ATP.
A hiperpolarização impede a entrada de cálcio e isto é o fenómeno típico que acontece na musculatura lisa dos vasos de resistência
Diminui a pré e pós-carga
Pode causar vasodilatação pelo AMPc através dos receptores A2 ou pode causar vasodilatação através de recetores A1, aumentando a permeabilidade ao k+.
Preferíveis aos antagonistas dos canais de cálcio
CI do nicorandilo
• Choque cardiogénico (por diminuir a pré e a pós-carga)
• Hipotensão
• Insuficiência ventricular esquerda
Tal como acontece com os nitratos, não se deve associar com fármacos que vão potenciar o efeito vasodiltador, como os inibidores das fosfodiesterases.
Razão de utilização do nicorandil
O nicorandil é uma alternativa aos nitratos quando surgem casos de taquifilaxia. Ele associa o efeito de dador de NO (a) independente da cisteína e do glutatião (o que evita a depleção enzimática e consequente tolerância) e a abertura de canais de K+ dependentes de ATP (b). Estes canais abrem devido à falta de ATP derivada da hipóxia, inibindo a abertura dos canais de Ca2+ dependentes da voltagem e provocando relaxamento muscular. O nicorandil apenas potencia a abertura destes canais de K+.
Fármacos com interesse no controlo da IC
- Diuréticos e inibidores da aldosterona: IECAS, ARA 2
- Antagonistas do Ca2+
- Sensibilizadores do Ca2+
- Digitálicos - Beta bloqueantes - Agonistas dopaminérgicos e adrenérgicos (choque) - Antagonistas da vasopressina
Receptores de dopamina a nível renal
Aumenta a TFG
Estimula a secreção de renina
Inibe a reabsorçao de sódio
Inibe a ação da vasopressina
Levossimendano
É um sensibilizador ao cálcio que o que faz é evitar a fosforilação da troponina e, portanto, permite que o cálcio se ligue à troponina. É um fármaco de último recurso e praticamente só usado para quem tem indicação de transplante cardíaco e ainda está a espera de o fazer
Doença isquémica coronária
Doença coronária crónica - angina estável
Síndrome coronária agua:
Com elevação ST
Sem elevação ST
Fármacos que reduzem o consumo de O2
Beta bloqueantes
Nitratos
Antagonistas dos canais de Cálcio
Como é que utilizando um antagonista ß posso ter um aumento do débito coronário que é indireto e que não é um efeito devido aos recetores ß nas coronárias?
Porque a perfusão das coronárias dá-se em diástole e porque há diminuição da frequência cardíaca.
Nota: os beta bloqueantes não têm qualquer tipo de efeito sobre as coronárias
Uso crónico de nitratos
Aumentam o débito coronário pois causam vasodilatação nas grandes artérias epicárdicas
Logo, um maior débito das artérias leva, indiretamente, a um aumento do fornecimento para as arteríolas
Porque é que os beta bloqueantes podem ter alguma diminuição na pós-carga?
A pós-carga depende essencialmente das resistências periféricas. Face a um ß-bloqueante não há vasodilatação, contudo os recetores ß são os principais estimulantes da libertação de renina no rim e o sistema RAA é um sistema vasoconstritor. Trata-se de um efeito indireto via SRAA.
Nitratos
São pró-fármacos convertidos a nível do endotélio
Via de administração sublingual ou oral (a via oral precisa de uma dose maior pois há maior perda de fármaco)
Curta duração de ação (só de uso agudo)
Leva à formação de NO, aumento do GMPc, vasodilatação venosa (diminuição do retorno venoso, logo diminuição da pré-carga), antiagregante plaquetário
Diminui o consumo de O2
Usamos no EAM, não para aumentar a perfusão mas sim para diminuir trabalho do miocárdio
Nota: O NO é produzido nas células endoteliais mas atua no músculo
Contra indicações dos nitratos
Hipertensão intracraniana (por aumento da veno e vasodilatação)
IC diastólica
Em associação com inibidores das fosfodiesterases (pois potenciam o mecanismo de ação ao atuarem na guanilato ciclase - aumentam a concentração de cálcio)
Dipiridamol
Antiagregante plaquetário
Aumenta a concentração de adenosina extracelular que, por sua vez, ativa os receptores A2, que provocam um aumento do AMPc
É usado para identificar zonas de isquémia
Aumenta a vasodilatação na zona não isquémica que reage ao fármaco
Reações adversas dos nitratos
Hipotensão ortostática (diminui o RV)
Cefaleias e rubor (devido à vasodilatação)
Tonturas (por alterações da irrigação)
Metahemoglobinémia (o NO oxida hemoglobina e esta não consegue captar o O2)
Nota: absorção sublingual, logo não sofre efeito de 1ª passagem
Ranolazina
Fármaco vasodilatador que inibe os canais de sódio dependentes de cálcio.
Diminui a rigidez diastólica, permitindo um enchimento ventricular mais correto
Não se pode associar com anti-arritmicos
Usado em situações de hipotensão refratária
Fármacos com interesse na IC
Beta-bloqueantes Agonistas beta-adrenérgicos e dopaminérgicos Antagonistas da vasopressina (ADH) Antagonistas de cálcio Digitálicos
NA/A vs Dopamina
A adrenalina e a noradrenalina vão induzir uma vasoconstrição sistémica, que pode ser prejudicial para o rim pois induz uma isquemia renal, e na insuficiência cardíaca é importante que o rim funcione bem e que consiga eliminar todos os tóxicos do metabolismo.
A dopamina, por sua vez, causa vasodilatação renal, portanto pode ter os mesmos efeitos como o aumento da contractilidade do miocárdio e ter um efeito inotrópico positivo sem uma isquemia renal. A dopamina não atravessa a BHE
Para além disso, em doses um pouco mais altas vai também atuar nos receptores beta, aumentando o inotropismo
Antagonistas dos canais de cálcio
Só são usados em último recurso
Únicos fármacos inotrópicos negativos diretos, porque todos os outros afetam o debito cárdico indiretamente
Usados como antihipertensores e na isquémia do miocárdio - efeito antianginoso
Atuam nos canais de cálcio tipo L, ligam-se à subunidade alfa1
Diminuem o inotropismo e a resistência periférica
São não seletivos
Associam-se muito aos beta bloqueantes
Podem ser classificados consoante a sua ação:
No músculo cardíaco
Na musculatura lisa vascular
Antagonistas da vasopressina
Tolvaptan
Antagonizam o receptor V2 - impede a síntese de aquapurinas e transporte destas para a membrana
Impede a reabsorção de água sem interferir com a absorção de sódio - o que é bom por causa das arritmias (é preciso sódio)
Atua no tubo colector medular
VD= 3L/Kg (poucos efeitos sistémicos, acumula-se no rim)
Administrado via oral, pouco lipossolúvel e de distribuição muito baixa
Elevada duração de ação
RA: diabetes insipidus, desidratação com hipernatrémia
Terapêutica antagonistas da vasopressina
Indicado:
IC congestiva, doenças associadas a hiponatrémia, hipo/euvolémia
CI:
Anúria, hipovolémia, hipernatrémia, pacientes inconscientes (nao sentem sede)
RA:
Sede, Naúseas
Agonistas beta-adrenérgicos e dopaminérgicos
Utilizados em situações agudas de IC e de choque
Atua no receptor D1 e D2, aumentando a perfusão renal e aumentando a diurese e natriurese (diminui-se assim a volémia para não haver sobrecarga ventricular)
Atua no receptor beta 1 não seletivamente
Antagonistas canais de cálcio
Di-hidropiridinas (DHP)
Atuam no músculo liso
Maior eficácia em células continuamente despolarizadas - como a afinidade aumenta com a despolarização é possível dar uma dose baixa para minimizar os efeitos adversos
Pouco seletivos
Ligam-se muito a proteínas plasmáticas
Metabolizados no fígado
Diminui o inotropismo (força de contração) e a pós-carga
Origina taquicárdia reflexa, pelo seu efeito vasodilatador
RA:
Vertigens, cefaleias, tonturas, rubor, hipotensão, erupção cutânea, edemas periféricos
Di-hidropiridinas (DHP)
Nifedipina (1ª geração)
Felodipina (2ª geração)
Amlodipina (3ª geração)
Antagonistas canais de cálcio
Não di-hidropiridinas (Não DHP)
Atuam no músculo cardíaco
Têm diferentes afinidades pois ligam-se a locais diferentes
Origina bradicárdia pois prolonga o período refratário no NS e no NAV
RA:
Hipotensão, IC congestiva, Bloqueio AV, erupções cutâneas, osbtipação (relacionada com o efeito da permeabilidade ao cálcio na musculatura lisa intestinal), edema periférico (desaparecem com a utilização crónica, podem retornar com o calor e aumento da PA aka stress
CI:
Antiarritmicos, EAM
Não di-hidropiridinas (Não DHP)
Verapamil
Diltiazem
Bepridil
Verapamil
Bloqueia os canais de cálcio ativos ou inativos
Diminui o DC
Não se pode usar com beta-bloqueantes
Digitálicos
Digoxina
Bloqueiam a ATPase Na+/K+, impedindo que o Na+ saia, não também o Ca2+
São inotrópicos positivos (dado aumentarem o Ca2+) e batmotrópicos positivos (aumentam o DC)
Efeitos cronotópicos negativos (diminuem a FC)
Aumentam o tónus parassimpático vagal, o que leva a um bloqueio AV e bradicárdia
Aumentam a força e duração das contrações
RA:
Naúseas, vómitos, diarreia, alterações da visão (ver amarelo esverdeado), confusão
Fármacos beta bloqueantes
Bisoprolol
Metoprolol
Nevibolol
Carvedilol
Beta bloqueantes
Se não forem cardiosselectivos e bloquearem receptores beta 2, podem causar HTA
Diminuem a FC e o inotropismo
Aumentam o débito coronário, por aumentarem o tempo de sístole
Neprisilina
É uma enzima responsável pela degradação de péptidos vasodilatadores como o péptido natriurético atrial.
Faz perpetuar a insuficiência cardíaca, tornando-se um alvo terapêutico. Já há híbridos com antagonistas da neprisilina e da angiotensina II que têm mostrado bons resultados na insuficiência cardíaca
Dobutamina
Agonista beat 1 seletivo, útil na falência cardíaca
Tamsulosina
Alfa1 bloqueante
Era usado na hipertrofia benigna da próstata
Antagonistas alfa-adrenérgicos
Antihipertensor, doença vascular periférica e HBP
Prazosina
RA:
Hipotensão ortostática, taquicardia, congestão das mucosas, inibição da ejaculação, retenção de sódio e água
Fármacos para a Sintomatologia
- Dor (precordialgia) - opiáceos (analgésicos)
- Stress/ansiedade - benzodiazepinas (ansiolíticos).
Nota: estes fármacos sintomáticos apresentam ainda efeitos indiretos no coração, sendo depressores do SN Simpático (↓ do consumo de O2).
Associação de fármacos nitratos + antagonistas de canais de cálcio
Há risco de choque, mas permite diminuir as doses dos fármacos utilizados, bem como o consumo de O2 de forma mais eficaz (da pré e pós-carga).
Fármacos nitratos
Nitroglicerina ou trinitrato de glicerina
Dinitrato de isossorbido
Mononitrato de isossorbido
Nitropussirato de sódio
Nitrato não orgânico
Não precisa de ser reduzido para ser ativado, assim a libertação de NO não precisar de ser catalisada, fazendo com que haja a sua libertação em todas as células, o que significa que irá haver muitos mais efeitos adversos
Outra desvantagem é ter cianeto na constituição
Como a libertação de NO pelo nitroprussiato de sódio é espontânea e não regulada por enzimas, não há saturação enzimática. Não havendo saturação enzimática, o efeito vasodilatador é acentuadíssimo
Administração endovenosa
Curta ação de duração
Atravessa a barreira hemato-encefálica
Tratamento com nitrato em caso de doença isquémica por aterosclerose
Para tentar compensar a isquémia, formam-se vasos secundários
Os nitratos não desobstruem. Tem um efeito vasodilatador nos vasos que têm menos tónus vascular,
CI dos nitratos
Hipertensão intracraniana (por aumentarem a venodilatação e vasodilatação em geral)
Insuficiência cardíaca diastólica
Em associação com inibidores das fosfodiesterases (estes ao atuarem na guanilato ciclase, vão potenciar ainda mais o efeito, pois têm o mesmo mecanismo de ação)
Nicorandil vs Ranolazina
Nicorandil:
Pode ser prescrito com antiarritmicos
Indicado na síndrome coronária aguda
Não tem efeito em doentes diabéticos
Ranolazina:
Não pode ser prescrita com antiarritmicos devido à indução da torsade de points e aumento do intervalo QT
Não é indicada na síndrome aguda, porque pode precipitar arritmias, mas é indicada numa insuficiência cardíaca grave que curse com insuficiência diastólica significativa
Aumenta o controlo de glicémia em diabéticos
Insuficiência cardíaca
Há uma sobre-estimulação do sistema adrenérgico simpático, para compensar a IC. Esta estimulação leva a um aumento das catecolaminas, que causa cardiotoxicidade direta (as catecolaminas oxidam).
Por outro lado, há uma down-regulation dos recetores adrenérgicos.
Canais de cálcio tipo T
Os canais de cálcio de tipo T não são dependentes da voltagem e não são hight voltage activated (HVA) mas são LVA de ativação.
Associado com um diurético
Reações adversas antagonistas canais de calcio
Muito parecidas com as dos nitratos:
- efeito vasodilatação
- edema periferico mais acentuado
- erupcões cutaneas
Nifedipina
Provoca taquicárdia reflexa, pelo seu efeito vasodilatador
Felodipina e Amlodipina
Têm ação semelhante
Amlodipina
Início de ação lento mas duração de ação de 24horas
