Expediente Clinico Flashcards
1
Q
Definición del expediente clinico
A
Instrumento escrito que contiene:
* antecedentes
* examenes
* pruebas de laboratorio
* diagnostico
* pronostico
* tratamientos y respuesta.
Sistema por el cual se registran datos convenientes para conocimiento del equipo de salud
medico-legal
2
Q
Objetivos
del expediente clinico
A
Tener escrita la documentación que contenga la mayor información o datos del paciente
Base de futuras prescripciones terapeuticas y planeación al sistema de enfermeria
3
Q
Caracteristicas
A
- Validez juridica, datos confidenciales
- Material de información
- Complemento para la educación del personal
4
Q
Caracteristicas de los datos registrados en el expediente
expediente clinico
A
Precisión
Brevedad
Legibilidad
5
Q
Componentes
expediente clinico
A
- hoja de identificación
- hoja de control de sx vitales y balances hidricos
- nota inicial de urgencias (impronto)
- nota de ingreso a hospitalización
- notas de evolución, guardia, procedimientos e interconsultas numeradas y en orden progresivo
- nota de egreso
- resultados de lab en orden progresivo
- interpretacion de estudios de gabinete en orden progresivo
- hojas de transfusion
- hoja de autorización hospitalaria
- hojas de consentimiento llenadas y firmadas
- hojas de traslado o sistema de referencia
- hojas de indicaciones previas
- hojas de registro y de observación de enfermeria
- hojas de trabajo social
