ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR EN ADULTOS CON DM2 Flashcards
Que es el EHH?
Complicacion aguda y severa de la diabetes
Situacion de descontrol metabolico severo caracterizado por:
* Hiperglucemia severa
* Hiperosmolaridad
* Deshidratacion
* Ausencia de cetoacidosis
Puede asociarse a diferentes grados de deterioro neurologico: desde somnolencia hasta coma.
Factores precipitantes relacionados
*Omision de insulina o antidiabeticos orales
* Infecciones
* Eventos cerebrovasculares
* Infarto del miocardio
* Trauma
*uso de ciertos fármacos( diuréticos, glucocorticoides, litio, antipsicoticos atípicos)
Manifestaciones clinicas en EHH
- Los pacientes tienen una historia de semanas con poliuria, polidipsia, debilidad, vision borrosa y disminucion progresiva del estado mental.
- Posteriormente se agregan signos claros de deshidratacion: sequedad de mucosas, disminucion de turgencia cutanea y/o hipotension.
- En algunos pacientes: signos de focalizacion neurologica y convulsiones.
Pacientes con mayor riesgo de presentar EHH
- Poblacion geriatrica con diagnostico reciente de diabetes.
- Pacientes en descontrol y que se encuentran deshidratados.
Criterios diagnosticos del EHH
- Glucosa ≥ 600 mg/dl
- Cetonuria: leve o ausente (0 o una +)
- HCO3: >15 mEq/l
- pH (arterial o venoso): >7.3
- Osmolaridad serica efectiva ≥ 320 mOsm/Kg
- Alteracion del estado neurologico: variable (somnolencia, estupor o coma).
Criterios de resolucion del EHH
- Osmolaridad serica efectiva <310 mOsm/Kg
- Glucosa serica <250 mg/dl
- Paciente que recupero el estado de alerta (funcion mental adecuada + capacidad de deglutir)
Manejo de liquidos durante el tx del EHH
- Uso de solucion salina al 0.9% a una velocidad 500 a 1000 ml/h o 15 a 20 ml/kg durante la primera h
- LO ANTERIOR: EN AUSENCIA DE COMPROMISO CARDIACO O RENAL.
Glucosa serica durante el tx del EHH
- Una vez que la glucosa serica se encuentre en 250 mg/dl: continuar el tx con solucion glucosada al 5% mas solucion salina al 0.45%.
Manejo de la insulina durante tx del EHH
- Retrasar el inicio de la insulina hasta que la glucosa haya dejado de descender (50 a 70 mg/dl) como resultado de la deshidratacion inicial.
- Iniciar la insulina una vez que se ha confirmado que la concentracion de potasio es ≥ 3.3 mEq/l.
- En el tx inicial del EHH se sugiere uso de insulina humana de accion rapida regular intravenosa (IHARR-IV).
Metas de glucosa durante tx del EHH
Cuando se inicie manejo con insulina (IHARR-IV)
- Al alcanzar una glucosa de 250 mg/dl, disminuir la infusion de insulina.
- Realizar ajustes para mantener la glucosa alrededor de 200 mg/dl.
Que tipo de insulina administrar una vez que el paciente presente criterios de resolucion del EHH
- Administrar insulina humana de accion intermedia subcutanea (IHAI-SC) en esquema basal-bolo.
- Al mismo tiempo continuar con IHARR-IV 2 a 4 hr para evitar recaida.
Bicarbonato de sodio en px con EHH
No se sugiere su administracion en estos px:
* Se asocia a mayor estancia hospitalaria
* Incremento en el riesgo de edema cerebral
* * Incremento en requerimentos de potasio
Administrar tromboprofilaxis en px hospitalizados con EHH
- Disminuye riesgo de complicaciones tromboticas
Sodio corregido
Sodio corregido = sodio medio+ [(0.016)(glucosa-100)]
*si >135mEq/l modif. Solución a sol. Salina al 0.45%(250-500ml/h)
*si<135mEq/l continuar el tx con sol. Salina al 0.9%(250-500ml/h)
Indicaciones de reposición de potasio
*mantener valores entre 4-5mEq/l
*No reponer cuando sea >5.2mEq/l
*k ente 3.3-5.2 ( agregar 20-30mEq de Cloruro de K a cada litro de sol. Infundida [dosis menores si insuf. Renal y / o anuria])
*K <3.3mEq/l no iniciar o suspender ministración de insulina( ministrar 10-20mEq de cloruro de K hasta que el K sea >3.3)
Indicaciones de reposición de fósforo
*no ministración rutinaria
*fosforo <1mg/dl con manifestaciones cardíacas, debilidad muscular y/o rabdomiolisis ministrar 20-30mEq de fosfato de potasio por litro de solución infundida( vigilar apartir de ese momento niveles de calcio, por riesgo de hipocalcemia)
Cuando iniciar la nutrición vía oral
Una vez que se obtengan criterios de resolución de EHH
Metas de disminución de glucosa
Descenso de la glucosa de 50-70mg/dl por hora
Metas de disminución de osmolaridad
Disminuir la osmolaridad entre 3-8mOsm/l por hora hasta alcanzar osmolaridad efectiva de 310mOsm/l
Metas de disminución de sodio
Durante el tratamiento se sugiere no disminuir más de 10 mEq/l de sodio sérico en 24hrs
Monitoreo durante el tx
Determinación de glucosa( venosa o capilar dependiendo disponibilidad) , potasio y sodio sérico cada 1 a 2 hrs y contar con monitoreo cardiaco continuo debido al riesgo de arritmias hasta lograr los criterios de resolución
Monitoreo durante el tx. En px con compromiso cardiaco y/o renal
Hemodinamico, función renal(cr serica y vol. urinario), osmolaridad sérica y edo. Mental
En px hospitalizados con EHH
Se sugiere ministración de tromboprofilaxis para disminuir riesgo de complicaciones trombóticas
Con la intervención terapéutica se incrementa el riesgo de edema cerebral y / o rabdomiolisis
Son complicaciones raras en EHH, pero se deben sospechar ante la presencia de deterioro neurologico y/o debilidad muscular pese a la corrección de alteraciones metabólicas
Criterios para manejo de EHH en la UCI
*sodio >160mEq/l
*ph venoso/arterial <7.1
*potasio <3.3 o >6 mEq/l
*escala de Glasgow <12
*sat <92%
*presión arterial sistólica <90mmHg
*pulso<60 ó >100 lpm
*uresis <0.5ml/kg/h
*cr sérica>2mg/dl
*hipotermia
*evento macrovascular( infarto/evc)
*otras comorbilidades complicadas
