Dx y Tx de la cetoacidosis diabética y EHH en > 18 años (actualización 2022)

Question 1

CAD y EHH

Answer 1

• Triada CAD: Hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabolica.
• EHH: Hiperglucemia severa, hiperosmolaridad y deshidratacion sin cetosis significativa.

Question 2

Causas precipitantes mas comunes para EHH

Answer 2

Infecciones urinaris y neumonia

Question 3

Criterios diagnosticos de CAD (ADA)

Answer 3

• CAD LEVE: Glucosa >250 mg/dl, pH 7.25 a 7.3, bicarbonato 15 a 16 mEq/l, cetonas en suero u orina (prueba de nitroprusiato) positiva, beta hidroxibutirato >17.43 mg/dl, anion gap >10, estado mental alerta.
• CAD MODERADA: Glucosa >250 mg/dl, pH7.24 a 7.3, bicarbonato 10 a 15, mEq/l, cetonas en suero u orina (prueba de nitroprusiato) positiva, beta-hidroxibutirato >17.43 mg/dl, anion gap >12, estado mental alerta o somnoliento.
• CAD SEVERA: Glucosa >250 mg/dl, pH < 7, bicarbonato < 10 mEq/l, cetonas en suero y orina (prueba de nitroprusiato) positiva, beta-hidroxibutirato >17.43 mg/dl, anion gap >12, estado mental estupor/coma.

Question 4

Evaluacion inicial de pacientes con CAD

Answer 4

• Biometria hematica
• Glucosa plasmatica
• Electrolitos sericos
• Nitrogeno ureico (BUN)
• Creatinina
• Cuerpos cetonicos en sangre u orina
• Examen general de orina
• pH venoso o arterial
• Bicarbonato

Posteriormente realizar mediciones de glicemia capilar cada 1 a 2 hrs
Niveles de pH, HCO3, Na, K, P, Mg se miden cada 4 a 6 hrs.

Question 5

ADA Administracion de sol salina en CAD:

Answer 5

• Se sugiere administrar IV 1000 cc de solucion salina 0.9% en la primera hora de atencion.
• Despues de la primera hora de reposicion de liquidos: en px con concentracion de sodio corregido normal o alto se modifique la solucion a sol. salina al 0.45%, a una vel. de infusion de 250 a 500 ml/h.
• En px con hiponatremia se continua con solucion salina 0.9% a una velocidad de infusion de 250 a 500 ml/h.

*La cantidad de liquidos a infudir debe ser basada en FR y comorbilidades del px para desarrollar edema pulmonar.

Question 6

Tratamiento en CAD

Answer 6

*Utilizar insulina regular intravenosa para
* CAD LEVE, MODERADA O SEVERA.
* Se sugiere que el tx con insulina sea solo por la via IV hasta lograr la resolucion de la CAD.
* Se sugiere iniciar con un bolo de insulina regular de 0.1 unidades/kg seguido de una infusion de insulina regular (basada en el peso) de 0.1 nunidades/kg/h.

Question 7

Recomendaciones tx CAD

Answer 7

• Si la tasa de disminucion de glucosa no alcanza de 50 a 75 mg/h, aumentar velocidad de infusion de insulina 1 unidad/h.
• Cuando la glucosa en sangre sea ≤ 250 mg/dl, disminuir la infusion de insulina a 0.05 U/kg/h.
• A partir de este nivel (gluc≤ 250 mg/dl) ajustar velocidad de infusion para mantener nivel de gluc 200 mg/dl y añadir dextrosa al 5 o 10%.

Question 8

Metas de disminucion de glucosa en CAD

Answer 8

• Se sugiere una disminucion de la glucosa de 50 a 75 mg/dl por hora.

Question 9

Reposicion de electrolitos en CAD

Answer 9

Potasio:
* -Con nivel de potasio serico >5.0 mEq/l no se requiere suplemento.
*- Con 4 a 5 mEq/l se agregue 20 mEq de cloruro de potasio a cada litro de solucion de reemplazo.
*- Con 3 a 4 mEq/l se agregue 40 mEq a cada litro de solucion de reemplazo.
* -Si el potasio serico es <3 mEq/l (no administrar insulina) se administra de 10-20 mEq de KCL cada hora hasta que el nivel de potasio serico >3 mEq/l.
Fosforo:
* -Se sugiere que se reponga fosfato si su concentraciion es <1 a 1.5 mg/dl.

Question 10

Reposicion de bicarbonato de sodio en CAD

Answer 10

Se sugiere administracion de 50-100 mEq de bicarbonato de sodio en 200 cc de solucion salina 0.9% en pacientes con un pH venoso de menos o igual a 6.9, en un periodo de 2 horas.

Question 11

Criterios de resolucion de la CAD

Answer 11

• Glucosa plasmatica <200 mg/dl
• Nivel de bicarbonato serico mayor o igual 18 mg/dl
• Brecha anionica <12
• pH venoso o arterial mayor o igual 7.3

Question 12

Diagnostico del EHH

Answer 12

CRITERIOS:
* Glucosa: >600 mg/dl
* Osmolaridad serica >320 mOsm/Kg
* Cetonas bajas/pequeñas
* Bicarbonato >15 mmol/l
* Cambios en estado mental presentes

Question 13

Estudios de laboratorio en evaluacion inicial de paciente con EHH

Answer 13

• BH
• Glucosa plasmatica
• ES (Na, K, Cl, P, Mg)
• BUN
• Creatinina
• HCO3
• Cuerpos cetonicos en sangre u orina
• pH venoso o arterial
• Calcular osmolaridad efectiva (2Na+Glucosa/18)
  Posteriormente: Realizar mediciones de glucemia cada 1 a 2 hrs y los niveles de pH, HCO3, ES se miden cada 4 a 6 hrs.

Question 14

TRATAMIENTO DEL EHH

Answer 14

• Se sugiere en estos pacientes la administracion intravenosa de solucion salina al 0.9% de 1000 ml en la primera hora.
  *Cantidad de liquidos a infundir debe ser basada tambien en factores de riesgo y comorbilidades del paciente para desarrollar edema pulmonar.

Question 15

Soluciones IV en EHH

Answer 15

• Despues de la 1ra hora de reposicion de liquidos la velocidad de infusion de solucion salina al 0.9% se reduce a 250 a 500 ml/h o cambiar a solucion salina al 0.45% (250-500 ml/h): dependiendo de la concentracion serica de sodio
• Na >135 mEq/l utilizar solucion salina 0.45%
• Na <135 mEq/l utilizar solucion salina 0.9%

Question 16

Soluciones IV en EHH pt2

Answer 16

• Una vez que el nivel de glucosa en plasma alcanza 250 mg/dl, los liquidos de reemplazo deben contener DEXTROSA del 5 o 10% de forma concomitante a la solucion de base.

Question 17

En pacientes con EHH, por cual via se recomienda administrar insulina y dosis;

Answer 17

• Uso de insulina regular intravenosa
• Iniciar con bolo de 0.1 U/Kg seguido de una infusion continua 0.1 U/Kg/h de insulina regular IV
• Cuando la glucosa alcanza un valor de 250 mg/dl, la infusion de insulina se disminuye a 0.05 U/Kg/h

Question 18

Metas de disminucion de glucosa, osmolaridad y sodio en EHH

Answer 18

GLUCOSA:
* Descenso de la glucosa de 50 a 75 mg/dl/h. Dosis de infusion se puede duplicar cada hora.
OSMOLARIDAD:
* Reduccion de osmolaridad de 3 a 8 mOsm/kg/h y evitar la correcciòn rapida de la glucosa para evitar edema cerebral.
SODIO:
* Disminucion del sodio no debe exceder los 10 mEq/l en 24 horas.

Question 19

Como deben reponerse los electrolitos en EHH

Answer 19

POTASIO
* Nivel de K serico > 5 mEq/l: no administrar suplemento.
* Niveles de 4 a 5 mEq/l: agregar 20 mEq de KCI a cada litro de solucion de reemplazo.
* De 3 a 4: se agregan 40 mEq a cada litro de solucion de reemplazo.
* Nivel de** K serico < 3: (NO ADMINISTRAR INSULINA)** administrar 10 a 20 mEq de KCI cada hora, hasta que el nivel de K serico sea > 3 mEq/l.
FOSFORO
* Nivel de fosforo < 1 a 1.5 mg/dl: realizar reposicion de fosfato.

Question 20

Bicarbonato en EHH

Answer 20

• NO se recomienda la reposicion de HCO3 en pacientes con EHH

Question 21

Criterios de resolucion EHH

Answer 21

• Osmolaridad serica efectiva < 310 mOsm/kg.
• Glucosa serica <250 mg/dl.
• Recuperacion del estado de alerta.

Question 22

Px con criterios de resolucion de EHH: Tratamiento de egreso

Answer 22

• Px previamente tratado con insulina SC puede reiniciar su dosis de insulina antes de la adminision si se considera que eran adecuadas.
• Si no contaba con tx previo:
• -iniciar tx con insulina SC basado en peso calculando con un total de dosis de: 0.5-0.7 unidades/kg/dia.

Question 23

principales causas de la CAD y EHH

Answer 23

*resultan de la deficiencia absoluta o relativa de la insulina con el subsecuente aumento en las hormonas contrareguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento)

Question 24

factores de riesgo

Answer 24

*individuos con hemoglobina glucosilada elevada, diabetes de larga evolución, adolescentes y niñas.
*pobre adherencia al tx. con insulina( causa precipitante más común de CAD) otros: infecciones y enf. no infecciosas( IAM, alcohol, pacreatitis, depresión, desordenes alimenticios, etc)
*infecciones urinarias y neumonia( causas precipitantes más comunes para EHH)