Dx. y Tx. de la DM en el EMB Flashcards
que complicaciones presentan las px. que cursan con dm durante la gestación ?
mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales en comparación con la población general como la preeclampsia, así como malformaciones congénitas, macrosomía, prematurez, hipoglucemia, ictericia, sx. de distrés respiratorio y muerte fetal ( por consecuencia, incremento de la mortalidad neonatal)
consecuencias de DM preexistente o pregestacional
expone al feto a concentraciones elevadas de glucosa durante el primer trimestre del embarazo, incrementando el riesgo de malformaciones congénitas a nivel de snc, cardiovascular, renal y músculo esqueléticas, entre otras, con alta probabilidad de abortos espontanéos
consecuencias en hijos de madres diabéticas
enf. a largo plazo como enf. coronaria, hipertensión arterial crónica, dislipidemia, obesidad, y dmt2 como resultado de los cambios en el desarrollo de tejidos y órganos clave en condiciones intrauterinas adversas
efectos adversos de hiperglucemia en el feto
morbilidad y mortalidad perinatal estan definidas por el control glucémico de la madre. probabilidad de malformaciones y aborto tiene una relación lineal con la concentración de glucosa plásmatica de la madre, expresada en la HBA1c
riesgo de presentar dmt2 en los 10 años posteriores al embarazo
mujeres con diabetes gestacional
valoración del riesgo para el desarollo de UPP(úlceras por presión)
a través de la escala de BRADEN
hijos de madres con diabetes pre-gestacional comparados con hijos de embarazos no complicados
riesgo de 4-10 veces mayor de presentar malformaciones congénitas, abortos espontáneos, muerte fetal y neonatal
consulta preconcepcional se recomienda incluir
educación y consejeria, metas de control glucémico, automonitoreo, detección temprana de complicaciones y consejo nutricional
el consejo preconcepcional debe involucrar
equipo multidisciplinario: nutrición, TS, Enfa, MP, MF,GYO, MI, endocrino,PF, odonto
clasificación de priscila white
valora el compromiso vascular
si existe daño micro o macroangiopatía
recomendación en etapa preconcepcional y de embriogénesis
lograr un control glucémico con una cifra ideal de hba1c lo más cercano a lo normal (<6.5%) evitando la presencia de episodios de hipoglucemia(para disminuir la probabilidad de malformaciones)
*Tambien reduce riesgo de cardiopatias congénitas
sugerencia en caso de dmt1
determinar la función tiroidea (TSH Y T4L) ya que hasta un 5-10% pueden cursar con disfunción tiroidea
medicamentos contraindicados
IECA, ARAII (usar en su reemplazo alfametildopa, nifedipina o hidralazina) ya que se asocian a daño fetal
uso de diuréticos de manera crónica
se ha asociado con limitado volumen de plasma materno( reducir o condicionar la perfusión placentaria)
cifras de TA sugeridas
<130/80mmHg
ácido fólico
iniciar admin. 3 meses antes del embarazo a dosis 5mg/diarios en lugar de 0.4mg
nota: emb con dm, mayor incidencia de malformaciones fetales (cardiovasculares y del tubo neural)
nefropatía en px con dmt1
prevalencia del 7%
prevalencia de preeclampsia en mujeres con nefropatía diabetica y embarazo
67%, especialmente en aquellas con disfunción renal, hipertensión de inicio en el embarazo y proteinuria
condiciones de comorbilidad materna como factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia
dmt1 y 2, enfermedad renal , hipertensión sistémica crónica, enfermedad autoinmune
aspirina durante el embarazo en mujeres con dm pregestacional para reducir la incidencia de preeclampsia y pronóstico materno y fetal adversos
aconsejable el uso de dosis bajas (60-1560mg/dia)
reduce riesgo: preeclampsia, nacimiento pretérmino y RCIU
EN QUE CONDICIONES, NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO
-HBA1c >10%
cardiopatía isquémica( enf. coronaria no revascularizada)
-nefropatía avanzada (depuración de creatinina <50ml/min ó CR >1.4mg/dl o proteinuria >3g/24h)
-Retinopatía proliferativa activa
-Hipertensión arterial que no mejore con terapéutica farmacológica
-Gastroenteropatía diabética severa
recomendación en mujeres embarazas con diabetes pregestacional
realizar determinación de proteinuria y creatinina en orina de 24hrs
factores de riesgo para el desarrollo de dm gestacional
edad materna >30 años, historia previa de DMG, historia familiar de diabetes, IMC >30, historia de abortos o muerte fetal in útero de causa inexplicable
detección temprana de mujeres con DMT2 no diagnósticadas antes del embarazo
realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal ó antes de las 13SDG
que se recomienda en emb con riesgo bajo para desarrollo de DMG
realizar GPA a las 24-28SDG en caso de resutado ≤92mg/dl realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos
embarazadas en primer trimestre con alt. de glucosa en ayuno y ausencia de síntomas
realizar CTGO 75g, nueva determinación de GPA o si se cuenta con el recurso HBA1c
mujeres de moderado y alto riesgo con resultado de GPA normal en primera visita prenatal
realizar el tamiz o CTGO entre la 24 -28SDG
criterios para diagnóstico de DMG en 2 pasos( consenso NIH)
realizar tamizaje con 50g de glucosa (no requiere ayuno) con medición de glucosa 1h postcarga, en embarazadas entre 24-28SDG
-NIVELES PLASMÁTICOS DE GLUC. A LA HORA: > 140mg/dl se procede a CTGO( en ayuno)
-carga oral de 100g de glucosa y mediciones 1, 2 y 3 horas postcarga, se realizara diagnóstico con 2valores por arriba de los valores plasmáticos
~1hr postcarga(> 180mg/dl)
~2hrs postcarga(155mg/dl)
~3hrs postcarga (140mg/dl)
realizar pruebas para dx de DMG en px. con glucosuria en EGO
presencia de glucosuria 2++ en una ocasión ó 1+ en dos o más puede indicar DMG
restricción energética moderada
dietas entre 1600-1800kcal/dia mejoran glucemia de ayuno sin impedir el crecimiento fetal, no afecta el peso del producto al nacimiento , ni induce cetosis
restricciones energéticas severas
<1500kcal/dia o reducciones de >50% de requerimiento calórico total en dmt1 son asociadas a mayor riesgo de cetosis y alteraciones neurológicas fetales
no se recomiendan dietas menores de 1500kcal/dia
riesgo de cetosis y alteraciones neurológicas fetales
plan nutricional de la mujer emb con dm
3 comidas y 2 a 3 colaciones, debiendo ajustarse de acuerdo a los niveles de glucosa postprandiales
ejercicio
favorece controlglucemico y aumenta sensibilidad a la insulina( reduce glucosa en ayuno y postprandial)
actividad fisica y aerobica por periodos minimos de 30 min
metas terapeuticas en emb con dmg
si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas de glucemia:
-≤80mg/dl en ayuno
-≤110mg/dl 2hrs postprandial
cuando considerar tratamiento farmacologico
considerarlo cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta( <95mg/dl en ayuno y 120mg/dl 2hrs postprandiales) en un periodo de 2 semanas
tratamiento farmacologico
uso de metformina
que hacer en caso de embarazadas con dm pregestacional con adecuado control metabolico, que esten utilizando metformina
no suspenderlo.
en caso de usar otros hipoglucemiantes orales, considerar el cambio a metformina
contraindicaciones para el uso de metformina en la px. embarazada con dm
deterioro de la función renal, deterioro de la fución hepática, pacientes con afecciones o circunstancias que pudieran cursar con hipoxia, ya que esto incrementa el riesgo de desarrollar acidosis láctica
factores pronósticos para falla en el tx. con metformina en px. con DMG
DX. de DMG <20SDG
necesidad de terapia farmacologica >30 SDG
GPA >110mg/dl
G Postprandial 1h >140mg/dl
ganancia de peso durante el emb >12kg
uso en metformina en DMG con emb >20sdg
considerarse como opción de tx. médico cuando la px rechace la terapia con insulina, no presente un descontrol metabolico que ponga en riesgo al binomio y bajo consentimiento informado por escrito de la misma
insulina como tx. durante el emb en px con dm
tx. de elección en cualquier tipo de dm durante el embarazo
*si la px presenta dm2 preexistente y esta siendo tratada con hipoglucemiantes orales, sin adecuado control, iniciar terapia con insulina
INSULINA DE ACCION INTERMEDIA NPH / BASAL
NPH (ÚNICA APROBADA COMO BASAL) ESTANDAR DE CUIDADO PARA DIABETES Y EMBARAZO
consideraciones a tomar en cuenta con la dosis de insulina
calcularla dependiendo si presenta sobrepeso, edad gestacional, administración de esteroides o enfermedad que modifiquen la glucemia como la hiperemesis gravídica o infecciones
con que insulina se puede combinar la NPH (en emb)
con insulina de acción rápida ( evitar hiperglucemia postprandial) solo usarl cuando no se alcanza meta terapeutica postprandial
insulina glargina
clasificación C de la FDA
vigilancia materna y fetal
priscila white- dmt1 y 2
freinkel- dmg
que solicitar en primera visita prenatal
Historia clinica completa, exámenes ( bh, gluc, ego , VDRL, grupo y rh , urea y creatinina)
usg obstetrico
que estudios adicionales solicitar en evaluación de comorbilidades en embarazadas con diabetes pregestacional
-depuración de creatinina con cuantificación de proteínas en orina de 24 hrs.
-determinación de TSH
-EKG
-Exámen oftalmológico en cada trimestre y durante 1 año después del parto
en que situaciones solicitar usg doppler para pronóstico de bienestar fetal
en pacientes con: hta, retinopatía, nefropatía, sospecha de RCIU, daño vascular
toda paciente embarazada con DMG que no cumpla metas terapeúticas posterior al tx. médico, nutricional, ejercicio e inicie con terapia con insulina
se recomienda su hospitalización para ajuste de dosis, control glucémico y educación a la paciente
embarazo con buen control glucémico y peso estimado aparentemente apropiado para la edad gestacional
el feto debe continua hasta la semana 40
casos en los que la estimación del peso fetal es de 4000g
debe considerarse la posibilidad de un parto por cesárea electiva
cuando no haya madurez fetal
puede acelerarse con corticoesteroides (recordar el aumento de la insulina para evitar descompensación metabólica)
hiperglucemia materna durante el trabajo de parto
incrementa el riesgo de hipoglucemia neonatal, distrés fetal, hipoxia y anormalidad en la fc al nacimiento
mujeres embarazdas con DM2 Y DMG
producen suficiente insulina endógena para mantener la euglucemia durante la fase latente de trabajo de parto y suelen no requerir suplemento exógeno de insulina ( a diferencia de la px con DM1)
metas control durante el trabajo de parto
72-140mg/dl
indicaciones para px.programadas para inducción del TP
-noche previa al procedimiento, recibirá dosis habitual de insulina intermedia o hipoglucemiante oral
- en la mañana de la inducción recibirá la mitad de la dosis habitual de insulina intermedia con la finalidad de disminuir la cantidad de infusión de insulina que reciba
monitorización de glicemia
en DM1 y 2 : cada 2 a 4hrs durante fase latente y cada 2 en fase activa y 1hr si inicia con infusión de insulina
DMG: al ingreso y cada 4-6hrs
*pacientes con <50mg/dl o >180mg/dl monitorización más frecuente
si se utiliza anestesia general
la glucemia debe ser vigilada cada 30min desde la inducción de a anestesia hasta después del nacimiento del bebé.
realizar usg doppler para pronóstico de bienestar fetal
solo en px. con hta, retinopatía, nefropatía, sospecha de RCIU, daño vascular
En periodo posparto, medir glucemia
Medir glucemia en ayuno 24 a 72 hrs posteriores al nacimiento
Durante puerperio: Paciente con nivel de glucosa bajo y tx hipoglucemiante
Suspender tratamiento hipoglucemiante inmediatamente después del nacimiento (valorar su continuación).
Requerimientos calóricos durante el puerperio DMT1
25 kcal/kg/dia
Lactancia 27 kcal/kg/dia
Durante puerperio
Iniciar via oral lo mas pronto posible
Paciente con DMG disminuir requerimientos insulinicos
Px con cesarea programada
Realizarla en las primeras hrs de la mañana:
*suspender dosis de insulina matutina
*admin. sol. glucosa al 5% (6 a 10 gr x hora)
*mantener nivel de glucosa entre 70 y 120 mg/dl.
Px con cesarea programada
Realizarla en las primeras hrs de la mañana:
*suspender dosis de insulina matutina
*admin. sol. glucosa al 5% (6 a 10 gr x hora)
*mantener nivel de glucosa entre 70 y 120 mg/dl.
En que momento reclasificar a las pacientes con diabetes gestacional
A las 6 a 12 posteriores al parto con una CTGO con 75 gr con medición de 2 hrs y utilizando criterios para DMT2
Cada cuanto realizar CTGO en px que cursaron con DMG y tengan factores de riesgo
En intervalos de 1 a 3 años
Todas las px con dx de DM (de cualquier tipo) en el embarazo serán referidas a 2do nivel
Si cuentan con infraestructura para seguimiento de no ser así, referir a 3er nivel.
Anticonceptivos en pacientes con antecedente de DMG o DM Pregestacional SIN RESTRICCIONES DE USO
Oral combinado, parche o anillo, píldora de progesterona, inyección, implantémoslas DIU LNG, DIU cobre.
Anticonceptivos en px con antecedente de DMG o DM pregestacional Insulino dependientes y no insulina dependientes donde los beneficios son mayores que los riesgos:
Oral combinado, parche o anillo, píldora de progesterona, inyección, implantémoslas DIU LNG, DIU cobre.
Anticonceptivos en px con antecedente de DMG o DM pregestacional en pacientes con nefropatia/retinopatia/neuropatia:
Beneficios son mayores que riesgos: píldoras progesterona, implante, DIU LNG,
Sin restricciones de uso: DIU cobre.
*Riesgo gradiente es mayor que el beneficio(3) o riesgo para la salud no aceptable(4): Oral combinado, parche o anillo, inyección(3).
Anticonceptivos en px con antecedente de DMG o DM pregestacional en pacientes con otra enfermedad vascular o diabetes >20 años de duración
Beneficios mayores que riesgos: Pildora progesterona, implante, DIU LNG,
Sin restricciones de uso: DIU cobre.
Riesgos mayores que los beneficios: Inyección
Riesgos mayores que los beneficios o riesgo para la salud no aceptable: Oral combinado, parche o anillo.
En caso de px con DM preexistente y daño a órgano blanco
Enviar a 3er nivel
Criterios diagnósticos en un paso para DM gestacional
Glucosa plasmatica en ayuno ≥ 92 mg/dl
Glucosa plasmatica 1 hr post carga ≥ 180 mg/dl, a las 2 hrs ≥ a 153 mg/dl.
Cuanta glucosa metaboliza la insulina
Cada unidad de insulina metaboliza alrededor de 30 a 50 mg de glucosa.
Criterios de hospitalizacion
*Glucosa en ayuno > 140 mg/dl
*Glucosa posprandial a la hr ≥ 180 mg/dl
*Sospecha de desarrollo de complicaciones materno-fetales no obstétricas con cifras de glucosa en ayuno o postprandial descontroladas (cetoacidosis y estado hiperglucemia hiperosmolar)
*Hipoglucemia en ayuno <60mg/dl con o sin datos de neuroglucopenia
*Inestabilidad metabólica manifestada por episodios de hipoglucemia (<60mg/dl) seguidos de hiperglucemia postprandial >300 mg/dl.
Prevalencia de Diabetes Gestacional a nivel mundial
7% en todos los embarazos
Prevalencia de Diabetes Gestacional en Mexico
Entre 8.7% y 17.7%
Prevalencia de todas las formas de diabetes en el embarazo (Tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional)
Se reporta a nivel mundial entre 5% y 20%
Mujeres que desarrollan diabetes gestacional y riesgo de DMT2
Estas px tienen ALTO RIESGO de desarrollar DMT2 en los 10 años posteriores al embarazo
Tratamiento de elección en cualquier tipo de diabetes durante el embarazo
Insulina
Riesgo mayor de RCIU
En mujeres diabéticas con daño vascular.
La Asociación Americana de Diabetes sugiere exámenes oculares
Cada trimestre del embarazo y durante un año después del parto, según lo indicado por el grado de retinopatía.
Como se calcula la dosis de insulina en embarazadas
paso 1: 0.2 UI/Kg
paso 2: *Dividir dosis total 2/3 matutino y 1/3 vespertino
