Diagnóstico y tratamiento de Cetoacidosis diabética en niños y adultos. Flashcards
1
Q
Qué es CAD?
A
Emergencia endocrinológica que consiste en la triada bioquímica:
- hiperglucemia
- cetonemia
- acidosis metabólica
Caracterizada por insulinopenia absoluta o relativa
2
Q
factores precipitantes en el desarrollo de CAD
A
procesos infecciosos(más común)
otros: descontinuación o tx inadecueado de insulina, deshidratación, estrés psicológico, pancreatitis, embarazo, traumatismo, enf. de cushing, ingesta abundante de bebidas etílicas, IAM, AVC, fármacos. uso de dispositivos de infusión continua de insulina subcutánea
3
Q
fármacos que afectan el metabolismo de los carbohidratos asociados con hiperglucemia o CAD
A
corticoesteroides, diuréticos tiazídicos, simpaticomiméticos, pentamidina (antiprotozoario; neumonia por p. carinii), inhibidores de proteasas (antirretroviral), antipsicoticos atípicos y convencionales
4
Q
a que edad es más común la CAD
A
en niños <5años de edad
5
Q
monitoreo
A
diario de los niveles de betahidroxibutirato en sangre capilar
6
Q
niveles capilares de betahidroxibutirato (cuerpo cetónico predominante en los casos graves de cetoacidosis diabética)
A
sirve como prueba de tamiz en dm1
niveles >1.5mmol/l indican necesidad de confirmar dx de CAD
7
Q
diagnóstico
A
el proceso evoluciona en un período corto ≤24hrs
cuadro clinico: poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vómitos, deshidratación, debilidad y cambios en el edo. mental
8
Q
hallazgos en EF
A
taquicardia, hipotensión, mucosa oral seca, disminución de la turgencia de la piel, edo. mental( edo. alerta, letargo o coma)
9
Q
signo de mal pronóstico en CAD
A
hipotermia grave
10
Q
signos útiles para evaluar deshidratación en niños menores de 5 años
A
llenado capilar prolongado, hiperpnea, pérdida de la turgencia de la piel ( signo del lienzo húmedo), presencia de pulso débil o no pérceptible, hipotensión y oliguria
otros datos: mucosas secas, ojos hundidos, llanto sin lágrimas, pulso débil y extremidades frías
11
Q
edema cerebral
A
generalmente se desarrolla dentro de las primeras 12 hrs después de iniciar tx. se correlaciona con el grado de deshidratación y con la hiperventilación.
*signo de alarma: cefalea grave después de iniciado el tratamiento
12
Q
criterios diagnósticos para edema cerebral
A
2 mayores ó 1 mayor +2 menores
13
Q
criterios mayores para dx de edema cerebral
A
- alt. del edo. mental
- desaceleración del ritmo cardíaco(disminución de más de 20 latidos por minuto) no atribuible a depleción de vol. intravascular
- incontinencia inapropiada para la edad
14
Q
criterios menores para dx de edema cerebral
A
- vómito
- cefálea
- letargo
- presión diastólica >90mmHg
- edad <5años
15
Q
vigilancia
A
se recomienda vigilar el edo. neurológico cada hora
16
Q
valores normales de brecha aniónica
A
adultos entre 7 y 8 mEq/l
niños debe ser menor de 12mEq/l
- una brecha entre 15 y 20 generalmente indica la presencia de CAD y ácidosis láctica si es mayor a 35mmol/l
17
Q
no descartar CAD si el px. se encuentra euglucémico
A
10% de los px son euglucémicos(<250mg/dl)
px. embarazadas con CAD suelen presentar niveles más bajos de glucosa que las no embarazadas
18
Q
leucocitosis
A
> 20 000 y fiebre o neutrófilos en banda ( descartar proceso infeccioso)
* leu de 10 000-15 000 es una condición frecuente en CAD
19
Q
Incremento de sodio e incluso concentración normal en presencia de hiperglucemia , indica:
A
Inidica un grado importante de de deshidratación por perdida de agua libre.
20
Q
Durante estado hiperglucemico
Para evaluar deficit de sodio serico debe corregirse:
A
Debe corregirse agregando 1.6 mg/dl al sodio serico medido por cada 100 mg/dl de glucosa por arriba de 100 mg/dl.
21
Q
Para establecer metas en seguimiento de hiponatremia e hiperglucemia
A
Se debe calcular el deficit de sodio y la osmolaridad efectiva (como parte de la estrategia diagnóstica).
22
Q
Formula para calcular osmolaridad efectiva
A
2 veces el sodio (mEq/l) + glucosa (mg/dl) / 18
23
Q
Efectos y riesgos del tratamiento con insulina en infusión continua en pacientes con CAD
A
*Disminuye aun más el potasio
*Puede provocar arritmias cardiacas
24
Q
Como se debe medir el potasio serico durante el tratamiento de un px con CAD:
A
En intervalos que permitan evidenciar cambios dinámicos y complicaciones secundarias derivadas de hiper o hipokalemia.
25
EN NIÑOS CON CAD: Si no se encuentra disponible medición directa de potasio serico...
Monitorear con electrocardiograma cambios dinámicos complicaciones secundarias derivadas de hiper o hipokalemia.
26
Con que parámetro podemos **identificar** de forma rápida a los **pacientes con hiperglucemia** en **riesgo** desarrollar **CAD:**
Con la **medición serica de B-hidroxibutirato.**
***Un nivel ≥ 3 mmol/l es diagnostico de CAD.**
*SIEMPRE que este DISPONIBLE debemos realizar medición serica de B-hidroxibutirato.
27
Se prefiere medir cetonas sericas (B-hidroxibutirato)
Cuando no esta disponible, la medición de cetonas en orina es la prueba ALTERNATIVA.
28
**Criterios de diagnostico y clasificación CAD en adultos.**
**Glucemia > 250 mg/dl**
* **LEVE:** pH 7.25 a 7.30, HCO3 15 a 18 mEq/l, cetonas urinarias +, cetonas sericas + 3 a 34 mmol/l, brecha anionica > 10, alerta.
* **MODERADA:** pH 7 a 7.24, HCO3 10 a 15 mEq/l, cetonas urinarias +, cetonas sericas + 4 a 8 mmol/l, brecha anionica > 12, alerta u obnubilado/somnoliento.
* **GRAVE:** pH < 7, HCO3 < 10, cetonas urinarias +, cetonas sericas + > 8 mmol/l, brecha anionica > 12, estupor o coma.
29
**Criterios diagnosticos para CAD en niños**
* **Glucemia** > 200 mg/dl
* **pH** < 7.3
* **Bicarbonato actual** < 15 mEq/l
* **Cetonemia positiva** (+++)
30
**Clasificacion de gravedad de CAD en niños**
**LEVE: ** pH venoso < 7.3 o bicarbonato < 15mmol/l
**MODERADA:** pH < 7.2, bicarbonato < 10 mmol/l
**GRAVE:** pH < 7.1, bicarbonato < 5 mmol/l
31
Cetosis por inanicion (pacientes con ingestión de carbohidratos reducida), CAD alcoholica y CAD.
* Las diferentes tipos de cetosis o CAD se distinguen por la historia clinica y las concentraciones de glucosa.
* Van desde elevacion leve hasta hipoglucemia.
* CAD alcoholica puede resultar en acidosis profunda.
* En CAD por inanicion, la concentracion de bicarbonato serico, usualmente no es <18 mEq/l.
32
Otras causas de acidosis metabolica con brecha anionica elevada:
* Ingesta de farmacos como: salicilatos, metanol, etilenglicol y paraldehido.
* Insuficiencia renal cronica.
33
CAD debe ser tratada en unidades especializadas
* Preferentemente en UTI/UCI
* Pacientes con CAD leve o moderada, sin complicaciones: pueden tratarse en hospitalizacion o en area de urgencias, utilizando analogos de insulina (con adecuado monitoreo estrecho; glucosa capilar, balance liquidos, electrolitos plasmaticos, brecha anionica, osmolaridad plasmatica, constantes corporales, edo. neurologico).
34
Objetivos del tratamiento de la CAD
* Restaurar volumen intravascular, extravascular y perfusion celular.
* Resolucion de la CAD.
* Correccion del desequilibrio hidroelectrolitico.
* Correccion de hiperglucemia.
* Evitar complicaciones asociadas al manejo.
35
Perdida aproximada de agua en CAD
Es de alrededor de 100 ml/kg, que resulta en disminuir el volumen intravascular con un deficit aproximado de 7 a 10 mmol/kg de sodio.
36
En el manejo de la CAD, cual es la velocidad de infusion razonable:
*Se sugiere 500 ml/h
*Px con deshidratacion grave o en estado de choque se recomienda la administracion de 1000 a 1500 ml de solucion salina al 0.9% con monitoreo continuo.
37
Manejo CAD adultos
Primera hora de manejo: utilizar solucion salina al 0.9% a una velocidad de infusion de 15 a 20 ml/kg/h, o bien 1000 ml de dicha solucion.
En horas subsecuentes: administrar solucion de cloruro de sodio al 0.9% a una velocidad de 250 a 500 ml/hora (4 a 14ml/kg/h), en las primeras 6 horas.
Al corregirse la deshidratacion y presentar eunatremia o hipernatremia se recomienda realizar el cambio a solucion salina al 0.45%.
38
Manejo CAD en pacientes en estado de choque
Px en edo. de choque pueden requerir reposicion de 1000 a 2000 ml/hora en las primeras horas.
*Pacientes con falla renal, falla cardiaca, pediatricos y geriatricos, requieren modificar la velocidad de restitucion hidrica.
39
Administracion de solucion salina segun osmolaridad plasmatica en paciente con CAD
*Si osmolaridad plasmatica disminuye mas de 3 mmol/kg/h y el sodio serico esta bajo: continuar con la adminisracion de sol. salina al 0.9%
*Si el sodio serico esta normal o alto: solucion salina al 0.45%.
40
Control glucemico y cetonemioa
***Control glucemico suele alcanzarse dentro de 6 horas aprox**: es importante agregar solucion glucosada para evitar hipoglucemia mientras se resuelve el cuadro de CAD. (Mantener glucemia entre 200 y 250 mg/dl)
***Control de cetonemia suele alcanzarse dentro de 12 hrs aprox**.
41
Manejo hidrico
Agregar solucion **glucosada al 5%** cuando la glucemia se encuentra < 200 mg/dl (11.1 mmol), para evitar hipoglucemia y **mantener la glucemia entre 150 a 200 mg/dl** (8.32 a 11.1 mmol/l).
42
Reposicion de potasio en CAD
Reponer potasio de manera inmediata con niveles normales o bajos y ministrar insulina hasta que se corrija.
Ministrar potasio en caso de niveles normales a elevados solo si hay diuresis adecuada.
43
Reposicion de potasio en pacientes SIN DAÑO RENAL
Debe iniciarse con cifras menores a 5.3 mEq/l.
Agregar 20 a 30 mEq de potasio por litro de solucion infundida para mantener la normokalemia.
44
Pacientes con HIPOKALEMIA
*Suspender terapia con insulina hasta que la concentracion de potasio sea menor o = 3.3 mEq/l
*Monitorearse por riesgo de desarrollar arritmias.
45
HIPERKALEMIA
Pacientes con hiperkalemia (> o igual a 6.0 mEq/l) pueden beneficirase del tratamiento con bicarbonato de sodio.
46
Pacientes con posibles complicaciones por hipofosfatemia
Falla cardiaca, debilidad muscular (esqueletica o respiratoria) o rabdomiolisis
47
Hipofosfatemia grave (<1 mg/dl)
Administracion de fosfato de potasio (20 a 30 mEq de KPO) con monitoreo de la calcemia
48
Deficit de sodio en CAD
Frecuentemente hay deficit de sodio en estos pacientes: 7 a 10 mEq/l
49
Hiponatremia
Solo se corrige si el nivel de sodio continua bajo a pesar de corregir los niveles de glucosa.
*En pacientes con CAD en etapas iniciales, esta casi siempre es secundaria a deshidratacion.
50
Hipomagnesemia
*<1.8 mg/dl o 0.74 mmol/l
*Algunos pacientes pueden utilizar diureticos que contribuyen a este deficit.
*Sintomas (usualmente se presentan con <1.2 mg/dl): Parestesias, temblores, espasmo carpopedal, agitacion, crisis convulsivas, arritmias cardiacas.
*Administrar magnesio: si el paciente presenta hipomagnesemia y sintomatologia.
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**Esquemas de insulina en CAD **
* *Se recomienda iniciar con un bolo de insulina de accion corta a dosis de 0.1 UI/KG.
* *Administrar insulina de accion corta hasta resolucion de la cetosis y normalizacion de la brecha anionica.
* *La resolucion rapida aumenta riesgo de edema cerebral e hipoglucemia en NIÑOS.
52
Crisis hiperglucemicas
Punto angular del tx: dosis bajas o fisologicas de insulina regular.
*Dosis bajas de insulina IV produce mayor reduccion de hiperglucemia y cetonia en las primeras 2 hrs de tratamaiento.
53
Se puede recuperar la funcion de la celula beta en CAD?
Si, se da con la resolucion de la CAD.
54
Administracion de insuliuna en infusion IV y efectos adversos
Està asociada con mayor frecuencia de eventos de hipocalemia e hipoglucemia.
55
Evitar hipoglucemia durante tx CAD
* Mantenerniveles de glucosa entre 150 y 200 mg/dl.
* Administrar soluciones con glucosa para evitar hipoglucemia.
* Ajustar infusion IV de insulina para evitar que glucosa plasmatica disminuya a mas de 150 mg/hora.
56
Cuando suspender Infusion de insulina IV
* Hasta que la cetosis se resuelva o la brecha anionica sea < 12
* Esperar al menos 15 minutos despues de la primera administracion de insulina subcutanea
* Se debe suspender la infusion de insulina IV solo despues de administrar la primera dosis de insulina subcutanea.
57
Cuando iniciar insulina subcutanea
Cuando existen criterios de resolucion de CAD
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Inicio de insulina una vez resuelta la CAD
* Px con tx previo de insulina bien controlados: usar su dosis de insulina previa.
* Px de reciente dx iniciar con esquema basal de 0.5 a 0.8 UI/kg/dia.
* Los pacientes pueden iniciar la via oral, esquema de insulina basal y corregir con insulina de accion rapida a requerimentos preprandiales.
* Px que no toleran via oral: continuar con infusion de insulina y reemplazo hidrico.
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Paciente en estado de choque
Solo en px con edo. de choque y pH < 6.9:
*Administrar via IV: bicarbonato de sodio a dosis de 50 mEq diluido en sol. glucosada o agua libre.
* Con dosis repetidas cada 1 a 2 hrs hasta que el pH sea mayor a 7.0.
* **EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES**: Hipokalemia y Alcalosis metabolica.
60
Dosis de bicarbonato de sodio en px adultos con pH <6.9 (acidosis grave)
*Iniciar tratamiento con 100 mmol de bicarbonato de sodio en 400 ml de agua inyectable con 20 mEq de KCI a una velocidad de 200 ml/h, durante 2 hrs hasta que el pH sea >7.0.
* Si el pH se mantiene x debajo de 7.0, repetir infusion cada 2 hrs hasta alcanzar la meta de pH >7.0.
* La terpia con bicarbonato puede causar hipokalemia: los px deben recibir pitasio y monitoreo mas estrecho.
61
Condiciones asociadas a crisis hiperglucemicas
* Estas predisponen a estas inflamatorios y procoagulantes; esto puede aumentar la incidencia de eventos tromboticos,
* Condiciones protromboticas como: coagulacion intravascular diseminada contribuyen a la morbimortalidad en px con crisis hiperglucemica.
* HEPARINA: Su uso puede ser util en CAD si no hay evento hemorragico o contraindicacion.
62
Tratamiento pediátrico y monitoreo
* Al inicio del tx (primeras 4 a 6 hrs) se debe realizar monitoreo estricto cada hora
* Posteriormente, al menos cada 2 hrs.
63
Paciente pediatrico con CAD donde debe tratarse
*Deberan tratarse en UTI
*Considerar cuadro clinico leve y entrenamiento de los padres para determinar si el tx puede otorgarse de manera ambulatoria.
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Protocolo tratamiento niños CAD
* Niños con CAD moderada y grave: seguir con protocolo de soporte avanzado en pediatria.
* Asegurar via aerea; en caso de deterioro de estado de conciencia, colocar succion gatsrica continua para evitar broncoaspiracion.
* Siempre pesar al paciente al ingreso.
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Que debe incluir el monitoreo en niños con CAD
* Realizar monitoreo electrocardiografico
* Signos vitales con mayor frecuencia.
* Valoracion neurologica
* Cantidad de insulina administrada
* Balande hidrico
* Glucemia capilar y corroborar glucemia central
-Proporcionar oxigenos suplementario a pacientes ccon daño circulatorio grave o estado de choque..
66
Metodo para obtener muestras sanguineas en niños con CAD
*** Colocar cateter IV (Limitar punciones dolorosas)**
* Evitar uso de lineas centrales debido al estado de hipercoagulabilidad de los pacientes.
* Generalmente no se requieren sondas vesicales, pero se pueden usar en px que no controlan esfinteres o que estan inconscientes.
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Clasificacion de la gravedad de las deshidratacion en niños con CAD
Datos clinicos mas sensibles:
* Mucosas, piel, respiracion, estado mental, llenado capilar, ojos hundidos, temperatura de extremidades y ausencia de lagrimas.
* Deshidratacion moderada: deficit de agua entre 5 a 7%.
* Deshidratacion grave: deficit de agua entre 7 a 10%.
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Signos mas utiles para predecir deshidratacion de mas del 5% en niños:
* Llenado capilar prolongado.
* Turgencia de la piel alterada (signo del pliegue).
* Patron respiratorio alterado (taquipnea).
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¿Cual es una de las complicaciones màs graves de la CAD en niños?
**EDEMA CEREBRAL**
70
Tratamiendo de edema cerebral en niños con CAD
* Disminuir a una tercera parte la infusion de liquidos.
* ** Manitol 0.5 a 1 g/kg ** para pasar IV en 10 a 15 min, repetir si no hay respuesta inicial en 30 min a 2 hrs.
* Sol salina hipertonica (3%) 2.5 a 5 ml/kg para pasar IV en 10 a 15 min, como alternativa al manitol o como terapia de segunda linea si no hay respuesta al manitol.
* Elevacion de la cabeza a 30 grados.
* Intubacion en caso de compromiso ventilatorio.
* Realizar TAC de craneo despues de haber iniciado el tx para descartar otras causas de deterioro neurologico (trombosis o hemorragia).
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Manejo de liquidos en pacientes pediatricos con CAD
* Px pediatrico con choque: restaurar volumen con sol. salina al 0.9% a dosis de 20 ml/kg lo mas rapido posible.
* Px sin edo. de choque con deficit moderado o grave de vol. intravascular: el vol. y la velocidad de infusion dependen del edo. circulatorio; cuando este indicado, el vol. a administrar sera de 10 a 20 ml/kg, en 1 a 2 hrs, repitiendose si es necesario.
* Manejo posterior de liquidos sera con sol. salina al 0.9% o Ringer lactato durante 4 a 6 hrs, seguido de solucones con osmolaridad igual o mayor a la solucion salinaal 0.45%, añadiendo KCI o KPO4.
* Cantidad de liquidos (IV y Orales) se calcularan para completar la hidratacion en 48 hrs sin exceder 1.5 a 2 veces los liquidos de mantenimiento para la edad y el peso o superficie corporal.
72
Efecto adverso relacionado con el uso de grandes cantidades de solucion fisiologica
Acidosis metabolica hiperclorèmica
73
Deficit de potasio en niños con CAD
*Deficit de potasio: generalmente 3 a 6 mmol/kg.
** Causas: **
* Salida de agua y potasio intracelular debido a incremento de osmolaridad plasmatica
* salida de potasio intracelular debido al incremento en gluconeogenesis y proteolisis secundarias a deficiencia de insulina
* Vomitos y diuresis osmotica
* Hiperaldosteronismo secundario debido a deplecion de volumen
* La administracion de volumen condiciona la entrada de potasio a la celula que conlleva a disminuir el potasio serico; cuando el descenso es abrupto predispone a arritmias cardiacas.
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Tratamiento en niños con CAD; recomendaciones
* Vigilar de forma estrecha la concentracion de potasio serico.
* Considerar que el tratamiento con insulina ocasiona disminucion de potasio.
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Reposicion de potasio en niños con CAD
* Hiperkalemia: Diferir administracion de potasio.
* Hipokalemia: Añadir a las soliciones en cuanto se inicia la restitucion hidrica, antes o junto con el inicio de la administracion de insulina.
* Hiperkalemia: iniciar una vez que el paciente presente uresis.
* Si no se tiene determinacion inmediata de potasio serico, el ECG puede ayudar a determinar casos de hiperkalemia.
* Infusion de potasio: Iniciar a 40 mmol/l y el reemplazo posterior se realiza de acuero a las determinaciones sericas de potasio.
* Si se utiliza potasio durante la expansion rapida de volumen se debe utilizar la concentracion de 20 mmol/l.
76
¿Que puede suceder en caso de prolongar el uso de soluciones parenterales y ayuno por mas de 24 hrs? (niños)
Hipofosfatemia clinicamente significativa.
*Recomendaciones:
* Vigilar niveles de fosforo y manifestaciones clinicas de hipofosfatemia.
* Hipofosfatemia grave <1mg/dl (0.32 mmol/l) o sintomatica deben corregirse.
* Administracion de KPO4 (FOSFATO DE CALCIO) puede utilizarse como alternativa o en combinacion del acetato o cloruro de potasio (manteniendo en vigilancia niveles de calcio).
77
Tratamiendo en niños con CAD
* Se recomienda iniciar la insulina 1 a 2 hrs despues de comenzar la terapia hidrica.
* Dosis recomendada: 0.05 a 0.1 U/kg/h en infusion IV sin utilizar bolos de insulina.
* Preparacion de infusion de insulina: aforar 50 unidades de insulina regular en 50 ml de solucion salina al 0.9% (obteniendo concentracion de 1 unidad por cada ml de solucion).
* Para prevenir descensos brucos de glucosa e hipoglucemia, añadir glucosa al 5% cuando glucosa plasmatica disminuya de 250 a 300 mg/dl o antes si disminuye de forma abrupta o > 90 mg/dl/hora aunque la glucemia sea mayor a 300 mg/dl.
* Se puede requerir glucosa del 10 a 12.5% para prevenir hipoglucemia.
78
Tratamiento en niños con CAD
* Si no se puede obtener via IV: Utilizar insulina regular o analogos de insulina rapida subcutanea o IM cada hora o 2 hrs (siempre y cuando no exista compromiso circulatorio).
* Dosis inicial de insulina subcutanea: 0.3 UI/Kg seguido 1 hr despues de 0.1 UI/kg cada hora o 0.15 a 0.20 U/kg cada 2 hrs.
* Si la glucosa serica disminuye <250 mg/dl antes de que se haya resuelto la CAD, reducir la insulina lispro o aspart a 0.05 UI/kg/h hasta la resolucion de la CAD.
79
Cambio de IV a via oral en pediatricos (tx de CAD)
* El cambio de insulina IV a insulina subcutanea se inicia cuando la CAD se ha resuelto y el paciente tolera la via oral. (Momento mas conveniente: 1 hr antes de la comida)
* Evitar hiperglucemia de rebote: la primera aplicacion de insulina subcutanea se administra antes de suspender la infusion de insulina subcutanea, 1 a 2 horas en el caso de insulina rapida o 15 a 30 minutos cuanod se utilizan analogos de insulina rapida.
| cad
80
Uso de bicarbonato en tx de niños con CAD
* En niños con CAD no se recomienda uso de bicarbonato a menos de que exista acidosis importante y en px con hiperkalemia grave que pone en peligro la vida.
* En caso de requerirse: dosis recomendada sera de** 1 a 2 mEq/kg en 60 minutos.**
* Una vez iniciado el tx, requier emonitoreo meticuloso: SV, cambio en estado neurologico, cefalea, signos neruologicos especificos (paralisis de N. Craneales, respuestas pupilares anormales), disminucion de SatO2, aumento rapido de sodio, cantidad de insulina administrada, balance de liquidos, clucosa capilar o serica horaria.
* Se recomienda monitoreo clinico cada hora o mas frecuente si es necesario.
* Determinacion de gluc, ES, nitrogeno ureico, calcio, magnesio, fosforo, hematocrito y gasometria; deben repetirse cada 2 a 4 horas las primeras 12 hrs.
81
Criterios de referencia pacientes con CAD
* Pacientes con CAD deben tratarse a nivel hospitalario (2do o 3er nivel)
* Debe tratarse en unidades especializadas y preferentemente en UTI.
* El tx de niños y adolescentes con CAD debe hacerse en centros especializado; buscar lo antes posible la referencia, de no contar con acceso inmediato, iniciar tx bajo supervision.
* Niños con CAD leve, sin vomito, sin deshidratacion grave y padres entrenados en manejo diario de hiperglucemia y cetosis no complicada: puede considerarse tratamiento ambulatorio.
82
CRITERIOS DE RESOLUCION CAD
Duracion promedio de correcion despues de iniciar tratamiento:
* Glucosa de alrededor de 250 mg/dl: entre 4 a 6 hrs
* Cetosis entre 10 y 14 hrs
83
Cuando sabemos que hay resolucion de la CAD
Con la normalizacion de la brecha anionica plasmatica
84
Criterios de resolucion de CAD
Resolucion alcanzada cuando glucosa sanguinea <250 mg/dl màs dos de los siguientes criterios:
* Nivel de bicarbonato serico >15 mg/dl
* pH venoso >7.3
* Brecha anionica calculada <12 mEq/l.
## Footnote
*Buscar criterios de resolucion que incluyan al menos la correccion de la brecha anionica y la correcion del equilibrio acido base.
85
Metas de tx niños con CAD
* Corregir deshidratacion
* Corregir acidosis
* Revertir cetosis
* Restaurar brecha anionica a valores normales e identificar causas precipitantes.
| *En niños puede persistir cetonuria.
## Footnote
*En niños no se debe considerar como criterio de resolucion la ausencia de cetonuria.
86
Resolucion de CAD en niños
* Normalizacion del equilibrio acido base
* Normalizacion de brecha anionica
## Footnote
resolucion: pH >7.30, bicarbonato > 15 mmol y normalizacion brecha anionica.
87
Principales causas de muerte en pacientes con CAD
Originadas por desequilibrio electrolitico y edema cerebral.
88
Complicaciones de la CAD
* Desequilibrio hidroelectrolitico (hipo e hiperkalemia)
* Hipoglucemia (ajuste inadecuado de insulina)
* Edema cerebral
89
Edema cerebral en CAD
* Se presenta en las ptimeras 4 a 12 hrs de iniciado el tx.
* Puede aparecer antes o hasta 48 hrs despues.
* Px con mayor incidencia de edema cerebral: Niños, px de eciente dx, px conmas duracion de los sintomas.
* 10 a 25% de sobrevivientes de EDEMA CEREBRAL tienen alguna lesion residual significativa, algunos niños pueden tener deficit de mnemoria despues de recuperarse de la CAD.
90
Factores de riesgo para edema cerebral en CAD
* Hipocapnia (concentración anormalmente baja de dióxido de carbono en la sangre).
* Elevacion de nitrogeno ureico.
* Acidosis grave.
* Tratamiento con bicarbonato.
* Falta de incremento en los niveles de sodio.
* Sobrecarga hidrica en primeras 4 hrs de tx.
* Administracion de insulina en la 1ra hr de tratamiento con liquidos.
91
Recomendaciones para evitar complicaciones en px con CAD
* Vigilancia estrecha de balance hidrico, osmolaridad, edo. hemodinamico y condicion neurologica.
* Evitar uso de bicarbonato en condiciones inecesarias.
* No administrar mas de 1.5 a 2 veces los requerimentos de liquido al dia.
* Iniciar el tx con infusion de insulina 1 hr despues de iniciada la restitucion hidrica.
* No utilizar bolos de insulina.
92
Otras causas de morbimortalidad en CAD
* Hipokalemia
* Hipocalcemia
* Hipomagnesemia
* Hipoglucemia
* Trombosis del seno dural
* Trombosis de la arteria basilar
* Hemorragia intracraneal
* Infarto cerebral
* Trombosis venosa
* Embolismo pulmonar
* Sepsis
* Mucormicosis rinocerebral y pulmonar
* Neumonia por aspiracion
* Edema pulmonar
* SIRA
* Neumotorax
* Neumomediastino
* Rabdomiolisis
* Necrosis isquemica intestinal
* Lesion renal aguda
* Pancreatitis aguda
93
Mayor indice de mortalidad en CAD
Pacientes de la tercera edad y px con enfermedades graves concomitantes.
94
Principal causa de muerte en niños con CAD
EDEMA CEREBRAL
95
Calculo de osmolaridad efectiva en px con CAD
2 x sodio (mEq/l) + glucosa (mg/dl) / 18
96
paciente con CAD habitualmente que electrolito tiene disminuido
el fosfato, principalmente a nivel intracelular.
*la terapia con insulina puede disminuir aún más los niveles
