Escalas Flashcards
Escala de Aldret kroulik
Avaliar a recuperação pós-anestésica de pacientes submetidos a anestesia e pode ser aplicada por profissionais de saúde treinados, mas a sua interpretação e tomada de decisão é ato médico.
Avalia Atividade muscular
Respiração
Circulação
Consciência
Saturação de O2
Pontos Max 10
Alta da SRPA 8
Escala de Glasgow
Avalia nível de consciência por abertura ocular, melhor resposta verbal, melhor resposta motora e reação pupilar ( subtrai se -1, -2 e -3 ). ATLS 2018. Usado para obter medida clínica objetiva da gravidade da lesão cerebral.
Se nenhuma área puder ser testada sua pontuação é zero
Mínimo 1 pontos
Máximo 15 pontos
De 13 a 15 lesão leve
De 09 a 12 lesão moderada
De 03 a 08 lesão grave
Escala analgésica da dor da OMS
Utilizar a escala analgésica da dor da OMS ao lado para manejo de dor e utilizar a via oral sempre que possível. Deve-se considerar drogas e/ou intervenções adjuvantes de acordo com a natureza da dor.
Essa escala é formada por quatro graus progressivos.
O 1 grau - consiste em analgésicos como tratamento por
serem suficientes para o controle da dor com intensidade.
O 2 grau - perante a permanência da dor, ou
insucesso da terapêutico instituída no grau 1 e, neste caso, deverão usar-se os opióide fracos, que poderão ser associados
aos não-opioide e aos fármacos adjuvantes.
O 3 grau - na persistência da dor, ao qual se utiliza os opióides
de maior potência analgésica, com quadro terapêutico que permite a utilização de outras drogas com finalidade de
potencializar efeito
O 4 Grau - Bloqueio do neuroestímulo.
Analgésicos - dipirona e paracetamol
AINES - Cetorolato, Cetoprofeno, Iburofeno, Diclofenaco e Tenoxican
Opiódes Fracos - Tramadol, Codeína e Paracetamol+Codeína.
Opióides Fortes - Morfina, Metadona e Fentanil.
Escala Visual Analógica - EVA
A Escala Visual Analógica - EVA consiste em escore de aferição da intensidade de dor pelo paciente. Trata-se de uma 0 significa ausência total e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.
Solicite ao paciente que fale/aponte a intensidade da dor em uma escala de 0 a 10, correspondendo o zero a ausência de dor e o 10 a pior dor imaginável.
SENDO SUBDIVIDIDA EM:
1 A 3 DOR LEVE,
4 A 7 DOR MODERADA,
8 A 10 DOR INTENSA.
Escala de Dor de Lanss
A sua dor de parece com uma sensação estranha e desagradável na pele? Palavras como “agulhadas”, “choques elétricos” e “formigamento”
são as que melhor descrevem estas sensações.
2) A sua dor faz com que a cor da pele dolorida mude de cor? Palavras como “manchada” ou “avermelhada ou rosada” descrevem a aparência
da sua pele.
3) A sua dor faz com a pele afetada fique sensível ao toque? A ocorrência de sensações desagradáveis ou dolorosas ao toque leve ou mesmo
ao toque da roupa ao vestir-se descrevem esta sensibilidade anormal.
4) A sua dor inicia de repente ou em crises, sem nenhuma razão aparente, quando você está parado, sem fazer nenhum movimento? Palavras
como “choques elétricos”, “dor em pontada” ou “dor explosiva” descrevem essas sensações.
5) A sua dor faz com que a temperatura da sua pele na área dolorida mude? Palavras como “calor” e “queimação” descrevem estas sensações.
EXAME DA SENSIBILIDADE (preenchido pelo médico)
A sensibilidade da pele pode ser examinada comparando-se a área dolorida com a área contra-lateral ou nas áreas adjacentes não doloridas
avaliando a presença de alodinia a alteração do limiar de sensação ao estímulo da agulha (LSA).
6) ALODINIA
Examine a resposta ao toque leve com algodão sobre a área não dolorida e, a seguir, ao toque da área dolorida. Caso sensações normais
forem percebidas no lado não dolorido e, ao contrário, se dor ou sensações desagradáveis (sensação tipo “picada” ou “latejante”) forem percebidas na
área afetada, então a alodinia está presente.
7) ALTERAÇÃO DO LIMIAR POR ESTÍMULO DE AGULHA
a) Determine o limiar por estímulo de agulha pela comparação da resposta a uma agulha de espessura 23 (cor azul) conectada a uma
seringa de 2ml – sem a parte interna – suavemente colocada nas áreas doloridas da pele e depois nas não doloridas.
b) Caso uma sensação de agulhada normal for sentida na área da pele não dolorida, mas uma sensação diferente for sentida na área
dolorida como, por exemplo, “nenhuma sensação” ou “somente sensação de toque” (LSA aumentado) ou “dor muito intensa” (LSA diminuído), isso
significa que há um LSA alterado.
c) Caso a sensação de agulhada não for percebida em nenhuma área, conecte a parte interna da seringa à agulha para aumentar o peso e
repita a manobra.
ESCORE TOTAL (máximo 24) …………………………
Se o escore for inferior a 12, (são improváveis de) estejam contribuindo para a dor do paciente.
Se o escore for igual ou superior a 12, provavelmente mecanismos neuropáticos estejam contribuindo para a dor do paciente.
ESCALA DE CINCINATTI
Na escala de Cincinatti, utilizamos a avaliação de 3 achados físicos em menos de um minuto,
sendo:
1- Queda facial (desvio de rima)
2- Debilidade dos braços
3- Fala anormal
Caso seja observado 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isquêmico, se
os 3 achados estiverem presentes a probabilidade se eleva para mais que 85%.
ESCALA FACE-ARMS-SPEECH-TIME CONHECIDO COMO (FAST)
A American Stroke Association sugere, como meio de “popularizar” a triagem precoce de AVCs, o mnemônicoFace-Arm-Speech-Time (FAST). Ele basicamente recorda os principais pontos descritos na escala de Cincinnati.
FACE - UM LADO CAIDO
ARMS - BRACOS OU PERNAS FRACOS
SPEECH - DISLALIA
TIME - ACIONAR O SOCORRO RAPIDAMENTE
ESCALA DE MORSE
A escala de Morse é composta por seis critérios para a avaliação do risco de quedas.
Cada critério avaliado recebe uma pontuação que varia de zero a 30 pontos, totalizando um escore de risco, cuja classificação é a seguinte:
risco baixo, de 0 – 24;
risco médio, de 25 – 44 e
risco alto, IGUAL OU SUPERIOR A 45.
SÃO AVALIADOS OS 06 CRITÉRIOS:
(1) história anterior de queda;
(2) existência de um diagnóstico secundário;
(3) apoio para caminhar;
(4) terapia intravenosa;
(5) postura no andar e na transferência;
(6) estado mental
Segundo Morse (2009), as quedas têm diferentes causas e por isso devem ser
classificadas como:
QUEDAS ACIDENTAIS: que ocorrem por fatores externos à pessoa,
acontecendo a clientes sem risco de queda, não se podendo prever ou antecipar. Este tipo de quedas não pode ser previstas pela escala e as estratégias para a sua prevenção passam por
minimizar os riscos ambientais (MORSE, 2009).
QUEDAS FISIOLÓGICAS ANTECIPÁVEIS: ocorrem em indivíduos com alterações
fisiológicas e que apresentam risco de queda. Este tipo de quedas constituem quase 80% do
total de quedas e são as potencialmente preveníveis com a utilização da EQM (MORSE,
2009).
QUEDAS FISIOLÓGICAS NÃO ANTECIPÁVEIS: ocorrem em indivíduos sem fatores de risco
para a queda. Não sendo, portanto, possíveis de prever, até que a primeira ocorra de fato.
Estas podem ocorrer devido a fatores fisiológicos como convulsões, perda de força, ou
fraturas patológicas (que ocorrem pela primeira vez). Correspondem a cerca de 8% do total
das quedas (MORSE, 2009).
Os Princípios básicos para a avaliação do risco de queda através da Escala de
Quedas de Morse são:
a escala deve ser vista como um todo e preenchida na sua totalidade; a escala deve de ser aplicada a todos os clientes com mais de 18 anos;
o resultado obtido é
indicativo do risco de queda, quanto maior o score maior o risco; considera-se alto risco de
queda quando o resultado obtido, através da aplicação da escala, é igual ou superior a 45
pontos (BARBOSA, CARVALHO e CRUZ, 2015).
A nível institucional a avaliação do risco de queda através da EQM deve ser efetuada no momento da admissão assim como quando existe alteração da condição clínica do
cliente ou quando existe uma queda. A autora recomenda que a periodicidade para aplicação
da escala seja uma vez por turno (BARBOSA, CARVALHO e CRUZ, 2015).
Considerando o exposto, o Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina
conclui que a Avaliação de risco de queda pela Escala de Quedas de Morse (EQM) deve ser
realizada pelo Profissional Enfermeiro na admissão do paciente e delegada aos Técnicos de
Enfermagem no decorrer do Processo de Enfermagem. Salienta-se que esta avaliação de risco
deve ocorrer no contexto da Sistematização da Assistência de Enfermagem com aplicação do
Processo de Enfermagem.
ESCALA DE BRADEN
Escala de Braden avalia e contabiliza os fatores etiológicos que contribuem para a redução da tolerância tecidual por meio de suas seis subescalas:
percepção sensorial,
umidade,
atividade,
mobilidade,
nutrição,
fricção e
cisalhamento.
Cada subescala tem
pontuação que varia entre 1 e 4, com exceção do domínio fricção e
cisalhamento. A somatória total fica entre os valores 6 e 23. Escore igual ou
menor que 16 denota que o paciente adulto tem risco para o
desenvolvimento de UP, entretanto, na presença de outros fatores como
idade maior que 65 anos, febre, baixa ingestão de proteína, pressão
diastólica menor que 60 mmHg e/ou instabilidade hemodinâmica os
pacientes com escores 17 e 18 também são considerados como pacientes
de risco. Para pacientes críticos, o risco pela escala de Braden é
estabelecido como sendo: risco baixo - escores entre 15 e 18; risco
moderado - escores entre 13 e 14; risco elevado - escores entre 10 e 12;
risco muito elevado - escores de 9 ou menor.
- A avaliação de risco para lesão por pressão por meio da Escala de Braden,
compete privativamente ao Enfermeiro, no âmbito da equipe de Enfermagem.
ESCALA DE ASHWORTH
A Escala de Ashworth é uma ferramenta usada para medir espasticidade pela
quantificação da resistência quando os músculos são passivamente alongados
(KONG et al., 2012). A escala original foi composta de cinco pontos para graduação de resistência durante o movimento passivo, onde o grau 0 (zero) corresponde ao
tônus normal e o 4 (quatro) equivale à rigidez em flexão ou extensão dos membros.
Posteriormente foi acrescentado o grau “1+” (um mais) e algumas alterações nas
definições em relação à escala original, sendo denominada de Escala Modificada de
Ashworth (EMA) (KHALILI; PAHLEVANIAN, 2010).
- A Escala Modificada de Ashworth é considerada subjetiva, pois depende
da interpretação do examinador na definição do escore obtido, assim sendo, sua
aplicação compete privativamente ao Enfermeiro no âmbito da equipe de
Enfermagem.
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DOR NO RN E LACTENTE - NIPS
LACTENTE - CRIANÇA QUE MAMA ATÉ A PRIMEIRA DENTIÇÃO (24 MESES)
A Escala de Avaliação de Dor no RN e no Lactente (NIPS) é descrita como
uma dentre as inúmeras escalas de avaliação da dor do recém-nascido (RN) que
podem ser aplicadas na prática clínica, de acordo com a publicação do Ministério da
Saúde: Atenção à Saúde do Recém-Nascido - Guia para os Profissionais de Saúde
– volume 2. No texto, é considerado consenso que a abordagem da avaliação da dor
no RN deve ser feita por meio de escalas que englobem vários parâmetros e
procurem uniformizar os critérios de mensuração das variáveis. Devem ser avaliados
simultaneamente parâmetros fisiológicos e comportamentais, a fim de se conseguir
mais informações a respeito das respostas individuais à dor e de possíveis interações com o ambiente.
A NIPS é composta por cinco parâmetros comportamentais e um indicador
fisiológico, avaliados antes, durante e após procedimentos invasivos agudos em RN
a termo e pré-termo. Seu escore total pode variar de zero a sete (com pontuação de
zero, um e dois). Para a pontuação obtida têm-se os seguintes significados: zero,
sem dor; um e dois, dor fraca; três a cinco, dor moderada; e seis a sete, dor forte. A
maior dificuldade reside na avaliação do parâmetro choro em RN intubado. Nesse
caso, dobra-se a pontuação da mímica facial, sem avaliar o item choro. A escala
deve ser aplicada sempre que se registrem os sinais vitais (BRASIL, 2011).
- A aplicação da Escala de dor NIPS poderá ser realizada por Enfermeiros,
Técnicos e Auxiliares de Enfermagem devidamente capacitado.
AVALIAÇÃO GERIATRICA AMPLA (AGA)
Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) é um termo utilizado para descrever o
exame das diversas funções do paciente idoso. Este conceito se apoia no
conhecimento da complexa variedade de fatores médicos, psicossociais e
ambientais relacionados à saúde do idoso, constituindo-se num processo de
diagnóstico multidimensional. Identificar as doenças crônicas, o nível de
independência e autonomia, os recursos financeiros disponíveis para aquisição de
serviços e a existência, ou não, de suporte familiar e social, fazem parte da AGA.
Seu objetivo é quantificar os problemas e as capacidades nas áreas referidas
anteriormente, a fim de se elaborar um plano terapêutico de longo prazo. A AGA
deve ser realizada idealmente por equipe multidisciplinar, de forma a orientar a
tomada de decisões para ações preventivas, terapêuticas e de reabilitação, visando
a retardar o declínio funcional do idoso (FREITAS; MIRANDA, 2006).
Para a realização da AGA são utilizadas escalas específicas, que abordam os
seguintes domínios: atividades de vida diária e atividades instrumentais de vida
diária; saúde mental: humor e estado cognitivo; audição e visão; estado nutricional;
equilíbrio e mobilidade; suporte social e familiar, podendo também ser incluído o uso
de medicações (PAIXÃO JUNIOR; REICHENHEIM, 2005).
