Endocardite Flashcards
conceito
Processo infeccioso grave caracterizada pela colonização ou invasão das válvulas cardíacas ou do endocárdio por um microorganismo, podendo em alguns indivíduos acometer também tecidos extracardíacos
morfologia:
presença de vegetações volumosas, friáveis e potencialmente destrutivas, que contêm fibrina, fibrinogênio, plaquetas, células inflamatórias e MO sobre as válvulas cardíacas.
epidemiologia
- mitral
2 aortica - tricuspide
- pulmonar
s. aureus (tem adesina, é grande agregante, patogenicidade)
ligado endocardite usuarios de drogas e assistencia ventilatoria -> principal valva é a TRICUSPIDE
Fatores hemodinâmicos PREDISPONENTES à endocardite (VALVA NATIVA)
um jato de alta velocidade, fluxo de uma câmara de alta pressão para uma de baixa pressão e um orifício que separa estas câmaras e gera um gradiente de pressão.
- Cardiopatia congênita- 10 a 20% - Valvopatia reumática- 20 a 25% - Valvopatia degenerativa - Uso de dispositivos cardíacos - Uso de drogas ilícitas.
qual camara tem pior prognostico?
O pior prognóstico da endocardite em câmaras esquerdas foi reconhecido à várias décadas e pode ser devido à uma menor penetração da vegetação por antibióticos, tensão de oxigênio maior, menor participação de células fagocíticas, etc…
Endocardite aguda
sinais de toxemia
infecção de válvulas cardíacas normais causada por organismos virulentos como o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pneumoniae, com destruição rápida das válvulas e disseminação hematogênica.
Endocardite subaguda:
dificl dx, sinal e sintoma pouco identificavel - criterio de duck
acometimento de válvulas previamente danificadas por organismos de baixa virulência, como estreptococos do grupo viridans, enterococos, estafilo coagulase negativo, bacilos gram negativos, grupo HACEK
tempo de infeccao em valvas proteticas
Uso de valvas protéticas – é maior nos primeiros 6 meses de substituição da valva. Acomete 7 a 25% dos casos
etiologia
cavidade oral: Streptococcus viridans.
pele: Staphilococcus aureus.
vias respiratorias sup: Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella).
TGI: Streptococcus bovis( associa-se à pólipos e tumores).
TGU: Enterococcus.
associada a cuidados assistenciais: Hemodiálise: S. aureus
valva protetica:
Até 2 meses:
- Sthaphilococcus coagulase negativo,
S. aureus, BGN, difterióides e Fungos.
Após 12 meses:
- Semelhante ao da valva nativa
Usuários de drogas injetáveis: S. aureus (principal valva acometida- valva tricúspide).
aspectos clinicos
- Febre é o sinal mais comum (de longa data, se nao chega a nenhum dx - sempre pensar ENDOCARDITE)
- Anorexia, calafrios, fraqueza e cansaço, perda de peso, mal-estar, náuseas, vômitos e suores noturnos.
- Os sopros estão presentes em 90% dos pacientes com EI do lado esquerdo.
- Esplenomegalia, manif musculoesqueleticas e perifericas
- Presença de hemorragias subungueais e nódulos de Osler, lesões de Janeway, manchas de Rot
fatores predisponentes em valvula nativa
- Infecção óbvia em qualquer lugar, um procedimento odontológico ou cirúrgico, uma agulha compartilhada por usuários de drogas intravenosas, ou rompimento das barreiras epiteliais do intestino, da cavidade oral ou da pele.
- A cardite reumática é um fator predisponente em nosso país e a válvula mitral é a mais frequentemente afetada (85%), seguida pela aórtica
- Cardiopatias congênitas: predisponente em 10% a 20% dos casos.
- Realização de aborto, parto vaginal e outros procedimentos ginecológicos
fatores predisponentes em valvala
precoce
-Acomete o indivíduo até 60 dias da inserção da prótese.
- Ocorre por contaminação da prótese durante o ato cirúrgico, ou logo após a cirurgia, em decorrência de bacteremias transitórias.
tardia
- Ocorrem após 60 dias da inserção da prótese. - Decorrente de bacteremias transitórias, assemelha-se às bacteremias de valvas nativas. - As próteses em posição aórtica são mais susceptíveis que as mitrais - Fatores de risco: sexo masculino, raça negra e maior tempo de circulação extracorpórea
criterios de DUKE
criterio patologico (id microbiologica ou histopatologica de patogenos causadoras na presenca dos sinais de endocardite)
+ criterios clinicos (maiores e menores)
manifestacoes cardiacas
- Presença de novos sopros, ou intensificação dos já pré-existentes.
- Abcessos peri-valvares.
- Insuficiência valvar.
- Pericardite
- Infarto agudo por embolização.
- Bloqueios átrio-ventriculares.
manifestacoes extra-cardiacas
Sintomas músculo-esquelético:
-Artrite inflamatória inespecífica.
-Dor lombar.
Infecção focal de origem hematogênica:
-Acomete principalmente pele, baço, rins, sistema esquelético e as meninges.
Fenomenos vasculares:
-Êmbolos arteriais – presentes em até 50% dos pacientes.
Vegetações mais prováveis para embolizar:
- > que 10mm medidos pelo ecocardiograma.
- Valva mitral.
-Embolia arterial maior: local de eleição: membros, baço, rins, intestino e cérebro.
-Infarto pulmonar séptico,
-Aneurisma micótico,
-Hemorragia intracraniana,
-Hemorragia conjuntival,
-Lesões de Janeway
-AVC
-meningite asseptica ou purulenta
-hemorragia intracraniana
-convulsoes
-encefalopatia
-glomerulonefrite
Manifestações decorrentes do estímulo antigênico e imunológico persistente
-Petéquias em mucosas e em extremidades.
-Hemorragia sub-ungueal.
- Nódulos de Osler : deposito de imunocompelxos intradérmicos dolorosos nas polpas digitais e face lateral dos dedos
- Lesões de Janeway : máculas eritematosas (hiperemicas) ou hemorrágicas inddolorosas nas regiões palmares e plantares
- Manchas de Roth: lesões hemorrágicas retinianas perilesao associado com area isquemica de palidez central
para ter endocardite, precisa ter:
fator predisponente: cardiopatia congenita, doença reumatica, >60 anos ~ maior prob de aterosclerose, valvulopatia adquirida (estenose mitral), dispositivos de assistencia (cateter, acesos venoso), alteracao de fluxo turbilhonado, deixa de ser retilineo e passa sob gradiente de pressao e fica alterado -> FLUXO TURBILHONADO
+
fator precipitante: oq causa bacteremia transitoria no paciente. Bacteremia possa fixar no local no fluxo turbilhonado
-s. aureus -> tem adesina, é grande agregante, maior patogenicidade -> endocardite aguda, nao precisa ter fator predisponente ****
usuarios de drogas/assitstenica ventilatoria: valva tricuspice
qual o impacto do fluxo de alta velocidade?
(fisiopatologia)
- lesao endotelio -> proliferacao de interleucinas, monocitos, neutrofilos -> ENDOCARDITE TROMBÓTICA NÃO BACTERIANA (pela atribulacao) *predisposicao individual
- bacteremia transitoria -> bacteria se fixa no centro dessa ventilacao, sucitando reacao inflamatoria, mas é como se estivesse escondida, pq bacterias ali sao de baixa patogenicidade
vegetacao com bacteria no centro - protegida por uma celularidade
***ttm dificil
altas doses de atb por longo intervalo de tempo (4-6 semanas)
vegetacao pode deslocar e causar embolia sistemica em qqr area mitral -> VE -> qqr area
sinais: rim (glomerulonefrite difusa), embolia pulmonar, embolia arterial global (chuverando embolo)
Criterios de DUKE menores
qqr processo inflamatorio cronico inespecifico
-febre >38
-embolias sistemicas/fenomenos vasculares: manchas de Janeway, aneurismas micoticos
-fenomenos imunologicos: glomerulonefrite, nodulo de osler, manhcas de roth
-predisposicao: doenca cardiaca pré-existente ou uso de drogas intravenosas
-hemocultura positiva que nao atendam aos criterios maiores (Hemocultura positiva para germe não típico)
Exames
hemograma (infeccao)
hemoculturas
relacao com doenca autoimunes
lupus*
endocardite trombotica nao bacteriana que pode sucitar reacao inflamatoria -> endocardite de Libman-Sacks (eLS) (faz febre igual)
tipos de endocardite não bacteriana que se caracterizam pela formação de vegetações nas válvulas cardíacas
Endocardite de Libman-Sacks - lupus e SAAF
Endocardite marântica - doenças crônicas debilitantes, coagulação intravascular disseminada, carcinomas metastáticos ou infecções crônicas
endocardite de Libman-Sacks (eLS)
paciente LUPUS ou Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídico (SAAF)
caracterizada por vegetações estéreis nas válvulas cardíacas
endocardite trombotica nao bacteriana que pode sucitar reacao inflamatoria
Dx de endocardite
2 criterios maiores
1 maior e 3 menores
5 menores
Criterios de DUKE maiores
hemocultura + (pelo menos 2 pares de amostras de sangue)
vegetacao + (evidencia de envolvimento miocardico-ecocardiograma positivo para endocardite infecciosa, mostrando vegetacao, abscesso)
-desenvolvimento de nova vegetacao valvar
Caracteristicas ttm
via IV
ATB bactericida
doses altas, garantindo niveis sericos bastante superiores a MIC
longo tempo- duração de 4 a 6 semanas
bactericidas (dificuldade de matar bacteria-centro da luz da vegetacao) kg de atb
Tratamento
maioria: S. viridans -> penicilina cristalina (nao usa mais com tanta freq, pq resistencia é alta)
CEFTRIAXONA 4 a 6 sem + GENTAMICINA 7 dias
s. aureus: OXA + genta
Ttm cirurgico:
problema emergencial (rotura ou perfuracao valvar)
normalmente se faz depois de ttm com atb
PLASTIA tem melhor prognostico que TROCA da valvula*
uma vez tendo endocardite, fazer profilaxia para outras endocardites:
se for fazer algo que possa provocar bacteremia transitoria:
-ATB profilaxia
*Para procedimentos dentrarios, orais, do trato resp ou esofago:
AMOXICICLINA 2g 1h antes do procedimento
se alergia: AZITRO OU CLINDAMICINA, CLARITROMICINA
-impossibildade VO, faz AMPICILINA 2g 30min antes procedimento
*Para procedimentos invasivos do TGI e TGU
ampicilina 2g (vancomicina 1g) + genta 30
min antes e 6h apos
Hemocultura
no minimo 3 amostras de 10ml de sangue, cada um de um sitio diferente (5ml colocados em frasco diferentes)
- tempo de colhimento de cada amostra: em EI aguda no minino 15 min e subaguda é acima de 6h (ja que o paciente esta estavel)
- HACEK requerem meio de cultura enriquecido e crescem lentamente → hemocultura pode vir negativa
Vegetacoes no criterio maior de DUKE
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL TRANSTORACICO sensibilidade vegetacoes 60%
problema: obesos
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL TRANSESOFAGICO sensibilidade aumenta 90-95% - ver se ha complicacoes
ecocardiograma-Doppler
avalia complicacoes
procediemntos com indicacao de profilaxia:
- dentarios
- do trato respiratorio
- do TGI
- do trato genitourinario
