Dysphagie - Mme Beaupain Flashcards
Nombre de muscles dans la langue
17 muscles
Rôle des muqueuses
Donner des informations sur le goût, la température et la texture des aliments
Risques vitaux encourus lors de difficultés de déglutition
Insuffisance respiratoire chronique
Pneumopathies
Etouffement
3 phases de la déglutition
Phase buccale/orale
Phase pharyngienne
Phase oesophagienne
Seule phase volontaire
Phase buccale
Phase buccale/orale
Mise en bouche
Aliments mâchés et enrobés grâce aux mouvements de la langue
Recul de la BDL
Phase pharyngienne
Automatique
Fermeture des voies respiratoires
Bol alimentaire poussé vers l’oesophage par le péristaltisme pharyngé
Ouverture du SSO
Phase oesophagienne
Automatique
Progression des aliments vers l’estomac avec le péristaltisme oesophagien
Phase oesophagienne - liquides
+/- 2 secondes
Phase oesophagienne - solides
entre 7 et 20 secondes
Protection des voies respiratoires - 4 phénomènes
Arrêt de la respiration
Elévation glosso-hyoïdo-laryngée et l’occlusion glottique et sus-glottique
La contraction vélaire et la fermeture rhinopharyngée à l’arrière
Réflexe de toux : si un aliment parvient à passer dans le larynx
Pour pouvoir obtenir une déglutition de bonne qualité trois éléments sont capitaux
Avoir de bonnes gnosies bucco-linguales
Un positionnement adéquat de la nuque : détente du plancher buccal et montée correcte du larynx dans le pharynx
Elévation volontaire de la base de langue chez l’adulte, recul actif/passif chez le nourrisson
Premier signe d’alerte
Toux
Pendant la phase orale préparatoire les signes d’alerte sont
Un mauvais contact bilabial : fermeture incomplète de la bouche au repos
Mauvais contrôle de la motricité de la langue
Bavage, perte salivaire
Une faiblesse musculaire au niveau de la face (notamment hypotonie jugale ou labiale)
Incapacité à boire, à mastiquer
Intolérance à certaines textures
Pendant la phase buccale « dynamique » les signes d’alerte sont
Stases dans la cavité buccale
Amoncellement des aliments dans les joues
Allongement du temps et stagnation des aliments dans la cavité buccale
Mastication excessive
Difficulté à initier la déglutition
Pendant la phase pharyngée les signes d’alerte sont
Absence du réflexe pharyngé ou au contraire un réflexe excessif
Congestion, blocage
Sensation d’aliments « coincés » dans la gorge
Difficulté respiratoire au moment de la déglutition ou du temps du repas
Toux lors de l’ingestion liquide ou solide
Déglutition multiple pour un seul bol
Respiration audible, douleurs, voix mouillée
Mots mal articulés
Pendant la phase œsophagienne les signes d’alerte sont
Vomissements
Régurgitations
RGO
Conséquences cliniques - troubles de la déglutition
Étouffement Infection pulmonaire Perte de poids Déshydratation Dénutrition
Conséquences psycho-socio-émotionnelles - troubles de la déglutition
Anxiété associée au repas
Perte du plaisir de manger et de boire qui peut aller jusqu’à l’anorexie
Isolement sociale
Dépression réactionnelle
Contextes d’apparition
AVC TCC (traumatisme crânio-cérébral) Sclérose en plaque, SLA Cancers ORL MP Démences Suite d'une intubation de plus de 3 jours Suites d'une chirurgie ORL Paralysie cérébrale Maladie génétique (T21)
Atteintes centrales
Atteinte de la motricité volontaire par lésion des voies cortico-bulbaires (AVC répétés, TC, SLA)
Atteinte de la motricité automatique : lésion des systèmes extrapyramidaux (maladie de Parkinson, chorée de Huntington)
Atteinte de la motricité volontaire par lésion des voies cortico-bulbaires (AVC répétés, TC, SLA)
Phase orale impactée
Atteinte unilatérale : bavage ; retard du développement du réflexe de déglutition ; fausses routes au liquide
Atteinte bilatérale : réduction voire abolition des mouvements volontaires des lèvres, des muscles masticateurs, de la langue. Fausses routes aux liquides systématiques
Atteinte de la motricité automatique : lésion des systèmes extrapyramidaux (maladie de Parkinson, chorée de Huntington)
Réduction des mouvements coordonnés masticatoires et linguaux
Réduction de la propulsion linguale vers le pharynx
Retard du déclenchement du réflexe de déglutition
Atteintes périphériques
Lésions des nerfs crâniens : paralysie de la langue, paralysie de la propulsion pharyngée, paralysie du larynx, absence de relâchement du SSO
Atteintes musculaires : maladies neuromusculaires et maladies inflammatoires qui provoquent des atteintes du pharynx, du larynx et de l’œsophage.
Signes : allongement du temps du repas / difficulté à coordonner la déglutition / le mouvement d’élévation du larynx est empêché au niveau cutané. La protection laryngée devient impossible, et par conséquent, l’alimentation par voie orale.
FR directe
Se produit avant même le réflexe de déglutition
FR indirecte
Le bol alimentaire n’a pas été entièrement avalé et une partie du bol stagne dans les réservoirs
5 catégories de fausses routes
Sans réflexe de déglutition
Avant la déglutition (retardé)
Pendant la déglutition (défaut de fermeture du larynx)
Après la déglutition (stases importants dans le pharynx)
Extra-laryngées (dues à des fistules trachéo-oesophagiennes)
Déglutition - Examens
Nasographie (ORL)
Vidéo-déglutition (radiologie)
Test de capacité fonctionnelle de la Déglutition
PEC - 3 axes
Compenser
Faciliter
Protéger
PEC - pendant le temps du repas
Adaptation de la posture et des aides techniques :
Position assise ou semi-assise
Tête et cou stabilisés en légère flexion
Nettoyage des voies aériennes avant le repas pour éviter les stases
Adaptation des outils à la situation de la personne
Adaptation des quantités
Adaptation de la durée du repas
PEC - en séance de rééducation
Réactivation des programmes neuromoteurs :
Les sollicitations sensitives
- Extéroceptives (massage, glaçage – utilisation de la cryothérapie = alternance chaud- froid)
- Proprioceptives (mobilisations, étirements, vibrations mécaniques)
- Gustatives (côté croustillant des textures si possible)
- Visuelles (couleurs et présentations variées)
- Auditives
Rééducation motrice de la sphère bucco-faciale
- Le contrôle postural de la tête et du cou
- L’ouverture et la fermeture de la bouche
- La mobilité de la face et des lèvres
- La mobilité de la langue
- L’élévation du larynx
- La mobilité du voile du palais et du pharynx
- Le contrôle respiratoire et laryngé
Contre-indications au maintien de l’alimentation orale
Broncho-pneumopathies graves
FR laryngées massives
Altération de l’état nutritionnel
Si pas d’amélioration
Sonde nasogastrique (courte durée) Gastrostomie
Glandes salivaires principales
Glandes parotides
Glandes sub-mandibulaires ou sous-maxillaires
Glandes sub-linguales
Drainage glandes parotides
Face interne des joues
Drainage glandes sub-mandibulaires ou sous-maxillaires
Sous la langue
Drainage glandes sub-linguales
Sur le plancher buccal
Glandes salivaires accessoires ou mineures
Suppléent les manques de production des glandes principales
Sous la muqueuse
Au niveau de la cavité buccale
3 types de cellules
cellules zymogènes
cellules à mucus
cellules myoépithéliales
Commande de la sécrétion salivaire
Contrôlée par le système nerveux autonome (végétatif)
Commande hormonale
Facteurs environnementaux
Système nerveux autonome
système nerveux parasympathique : cholinergique, production abondante et très fluide
système nerveux orthosympathique : noradrénergique, salive peu abondante et très visqueuse
Commande hormonale
Contrôlée par :
La posthypophyse : (située à la base du cerveau) diminution de la sécrétion salivaire
Les glandes surrénales (aldostérone) : augmentation de la sécrétion salivaire
Facteurs environnementaux - salive
• Informations descendantes du cortex cérébral
- Emotions violentes, stress : inhibition de la sécrétion salivaire
- Stimulations sensorielles (odorat, goût, vision) : augmentation de la production salivaire
• Informations périphériques (qui viennent de la région bucco-pharyngienne ou de l’œsophage)
- Mécanorécepteurs qui détectent les mouvements
- Chémorécepteurs sensibles au contenu alimentaire
Toutes ces informations sont véhiculées principalement par trois paires de nerfs crâniens
- Vème paire (trijumeau)
- IXème paire (glosso-pharyngien)
- XIIème paire (hypoglosse)
La salive s’accumule dans deux réservoirs
Réservoir central
Réservoir périphérique ou vestibule buccal
Réservoir central
Situé sous la langue. C’est le plancher de la bouche, il est incliné vers l’avant et peut atteindre 3 cm de profondeur quand les muscles du plancher sont bien relâchés. La capacité est de l’ordre d’1 mL, mais dès 1/4 de mL il aura besoin d’être vidé. Il va se vider dans le réservoir périphérique. Nous effectuons un effort conscient lors de la parole pour éviter le débordement. Il est vidé par le muscle génioglosse au cours de la phonation.
Réservoir périphérique
Bordé par les muqueuses des joues et de la lèvre inférieure. Sert surtout de trop plein au réservoir central lors des mouvements de la mâchoire et de la langue. Il faut qu’il soit évacué rapidement afin que la lèvre inférieure puisse conserver sa liberté de mouvement. Ce sont les muscles buccinateurs et du menton qui vont être sollicités pour vider le réservoir.
Adulte production de salive en 24h
1,5 L
La vidange salivaire procède de deux mécanismes conjoints
Diminution du volume des réservoirs pour chasser la salive
Aspiration vers le haut de la salive pour la collecter sur la langue
Déglutition salivaire par jour
1500 à 2000 fois/jour
Rôle de la salive
Fonction PROTECTRICE de la sphère buccale, rôle antiseptique. Nettoyant par sa viscosité. Humidifie l’intérieur de la bouche.
Fonction DIGESTIVE
Fonction GUSTATIVE
Fonction LUBRIFIANTE (indispensable pour la déglutition mais aussi pour la parole)
Physiopathologie
Hyposialie ou asialie
Hypersialorrhée
Pertes salivaires
Hyposialie
Diminution de la sécrétion salivaire
Conséquences - hyposialie
Perturbation des capacités d’élocution
FR, dénutrition
Infections buccales
Hypersialorrhée
Augmentation anormale de la sécrétion salivaire
Causes hyposialie
Consommation de médicaments ou lors de la destruction des organes effecteurs
Causes hypersialorrhée
Liée à des prises médicamenteuses lors d’épilepsie, maladie d’Alzheimer, douleurs
Causes pertes salivaires
Pas un problème de production excessive mais un défaut de contrôle de la motricité de la production salivaire
Trouble neurologique
Perturbation de la boucle sensori-motrice
Pertes salivaires - troubles moteurs
o Hypotonie ou paralysie des organes bucco-phonateurs
o Dystonie
o Dyspraxie bucco-faciale
o Pas d’occlusion bilabiale
o Perturbation de la phase buccale de la déglutition
o Pas de coordination des mouvements de la langue
Pertes salivaires - troubles sensitifs
Hypoestésie intra-buccale : déficience du fonctionnement de capteurs sensoriels intra-buccaux (perte de la sensation de mouillée, la personne ne se rend plus compte que de la salive coule de sa bouche), feedback sensori-moteur défectueux, réduction du nombre de déglutitions spontanées, accumulation de la salive dans la cavité buccale
Hypoesthésie péri-buccale souvent associée à une hypersensibilité tactile
Etiologie - pertes salivaires
MP
SLA
Paralysie cérébrale
Lésion moelle épinière, tétraplégie
Conséquences - pertes salivaires
Complications physiques
- Irritation de la sphère buccale
- Surinfections (peau, bouche, poumons)
- Déshydratation
- Aggravation du risque de fausses routes
Complications psycho-sociales
- Détérioration de l’image corporelle
- Gêne sociale
- Isolement
Pertes salivaires - traitements alternatifs à la PEC
Traitements médicamenteux
Injection de toxine botulique
Irradiation
Traitement chirurgical
Traitement médicamenteux
La scopolamine
Les bêtabloquants
L’atropine
Indications : Injection de toxine botulique
Pertes salivaires excessives entraînant des conséquences sur l’état de santé ou l’intégration sociale après échec, intolérance ou insuffisance des thérapeutiques non chirurgicales.
Traitement de seconde intention
Renouvellement toxine botulique
Tous les 6 mois
Lieu de l’injection
Glandes parotides et/ou sous-maxillaires
Irradiation locale des glandes salivaires - indications
Intolérance aux traitements par la bouche ou en patch
Alternative à l’injection de toxine botulique
Traitement chirurgical - indications
Après évaluation pluridisciplinaire et refus ou échec des autres thérapeutiques non chirurgicales
Traitement chirurgical - 2 principes
L’ablation des glandes sous maxillaires et sublinguales. PAS GLANDES PAROTIDES
La ligature ou dérivation des canaux de Wharton (sous maxillaire) ou de Sténon (parotide)
Trois échelles validées traduites en français évaluent le bavage et ses conséquences sociales
Blasco Index to measure drooling (Blasco, 1992)
Drooling Rating Scale-DRS (Suskind, 2002)
Drooling Impact Scale questions for carers (Reid, 2008)
Blasco Index to measure drooling (Blasco, 1992)
Quatre niveaux de cotation : 0 pas de bavage 1 bavage léger 2 bavage moyen 3 bavage important
Drooling Impact Scale questions for carers (Reid, 2008)
Questionnaire destiné aux parents concernant l’évaluation de l’impact des pertes salivaires.
Pertes salivaires - 4 objectifs de la prise en charge orthophonique
Réduire le flux salivaire
Améliorer l’estime de soi et les interactions sociales
Améliorer l’hygiène corporelle
Réduire les irritations et le nombre d’infections pulmonaires liées à l’inhalation de la salive
Les 3 préalables à la mise en place de la rééducation des pertes salivaires
Avoir un maintien de tête suffisant
Maîtriser la respiration nasale
Obtenir la fermeture bilabiale
Contenu de la PEC
Stimulations multi-sensorielles et éducation au goût
Renforcement des informations péribuccales
Stimulations intra-buccales pour réduire les effets de l’hypoesthésie buccale
Exercices bucco-faciaux
Cryothérapie
Stimulations sensorielles
- Thermiques avec des contrastes chaud/froid
- Perceptions intrabuccales : boissons pétillantes, saveurs acidulées (sorbets), épicées
- Sensation « mouillée » : sur le menton et sur les lèvres, avec une éponge humide
- Vibrateurs
Réduire l’hypoesthésie buccale
Massages d’abord exobuccal puis intrabuccal
Renforcer le tonus labial
Praxies jugales et labiales
Praxies jugales et labiales
- Gonfler les joues
- Résister à la pression sur les joues quand elles sont gonflées
- Étirer les lèvres
- Pousser les lèvres en avant
- Retenir un bouton coincé entre les lèvres et les dents
- Tous les bruitages produits par la bouche
Déclencher les déglutitions salivaires
Méthode Crunelle
Méthode de Rood
Cryothérapie
Méthode Crunelle - modalités
- Contrôlez la fermeture de bouche en s’assurant que l’enfant peut respirer par le nez
- Stimulez ses gencives, son palais : passer le doigt en aller-retour sur la gencive droite supérieure
- Attendre que l’enfant déglutisse
- Procéder selon la même démarche sur la gencive gauche supérieure, puis sur la gencive droite
inférieure, la gencive gauche inférieure, au milieu du palais, sur le côté gauche puis le côté droit. - Stimulez la langue par 3 pressions d’avant en arrière, au milieu, puis à droite et à gauche.
- Entre chaque point de stimulation, attendez que l’enfant déglutisse en maintenant sa bouche fermée
Méthode Crunelle - récurrence
2 fois par jour, tous les jours de 3 à 10 mois
Dysphagie - Questionnaire sur le déroulement des repas et de la déglutition
- Vous arrive-t-il de tousser quand vous mangez ? Quand vous buvez ? A quelle fréquence en moyenne ?
- Pouvez-vous me décrire ce qui s’est passé exactement ? Avec quel(s) aliment(s) ?
- Avez-vous déjà eu des difficultés à reprendre votre respiration après une fausse route ?
- Avez-vous parfois l’impression que les aliments se coincent dans votre gorge, pendant en en dehors des repas ?
- Eprouvez-vous le besoin de boire pour faire descendre les aliments ?
- Est-ce que vous mangez de tout ? Pour quelle raison avez-vous retiré tel aliment ?
- Avez-vous des problèmes de reflux, de vomissements ?
- Eprouvez-vous davantage de difficultés en début ou en fin de repas ?
- Comment êtes-vous installé pour manger ? Regardez-vous la télé en mangeant ? A quelle hauteur se trouve-t-elle ?
Etude des réflexes oraux
D’abord les réflexes normaux : nauséeux, vélo-palatin, toux
Puis les réflexes archaïques : succion-avalement, morsure
Evaluation phase orale
- Trouble de l’initiation du temps oral
- Défaut de fermeture
- Défaut de propulsion du bolus
- Défaut d’initiation du temps pharyngé
- Troubles du déclenchement du temps pharyngé
Evaluation phase pharyngée
- Trouble de l’initiation du temps pharyngé
- Défaut de protection des voies aériennes
- Au niveau supérieur : défaut fermeture vélopharyngée (reflux nasal)
- Au niveau inférieur : défaut des mécanismes d’expulsion du bolus
- Défaut de recul de base de la langue
- Dysfonctionnement du SSO
Dysphagie - Nécessité d’adapter
Postures
Couverts
Textures
Techniques de mise en bouche
- S’asseoir au niveau de la personne
- Présenter la cuillère à hauteur de la bouche du patient
- L’introduction peut se faire de face ou de côté
- Appuyer la cuillère sur le dos de la langue
- Avant d’introduire la cuillère, on attend l’ouverture volontaire de la bouche
- On attend aussi une fermeture volontaire de la bouche
- Si problème de maintien de la sangle labio-jugale : aider au maintien de la fermeture de la bouche
- Placer son doigt pour vérifier l’élévation du larynx qui sera le signal que la déglutition s’est déclenchée
Alimentation - liquide
Alimentation composée uniquement de boissons chaudes ou froides
Alimentation - mixé-liquide
Alimentation fluide, sans morceaux, homogène pouvant être bue à la paille
Alimentation - mixé
Aliments de consistance purée, humides, pas obligatoirement homogènes
Alimentation - haché fin
Aliments de consistance crème, flan, humides, homogènes, pas de grains, de fils
Défaut de transport - bol alimentaire
Consistance : solide liquide
Volume : petites quantités
Autres caractéristiques : lisse
Défaut de protection des voies aériennes inférieures - bol alimentaire
Consistance : solide liquide
Volume : petites quantités au départ
Autres caractéristiques : homogène, lent
Défaut de contrôle du bolus dans la cavité buccale - bol alimentaire
Consistance : solide liquide
Volume : petites quantités
Défaut de fermeture oro-pharyngée - bol alimentaire
Consistance : liquide épais
Autres : homogène
Dysfonctionnement du SSO - bol alimentaire
Consistance : liquide épais
Volume : petites quantités
Défaut de transport - Postures
- Temps oral : tête en AR, inclinaison côté sain
- Temps pharyngé : flexion antérieure, rotation côté lésé, inclinaison côté sain
Défaut de protection des voies aériennes inférieures - Postures
- Flexion antérieure
- Rotation éventuelle si
défaut unilatéral - Inclinaison
Défaut de contrôle du bolus dans la cavité buccale - Postures
Flexion antérieure
Dysfonctionnement du SSO - Postures
Flexion antérieure
Défaut de fermeture oro-pharyngée - Postures
Flexion antérieure
Défaut de transport - Manoeuvres
- Temps oral : aspiration jugale, position du bolus
- Temps pharyngé : alternance liquide/solide, déglutition à vide, manœuvre susglottique
Défaut de protection des voies aériennes inférieures -Manoeuvres
- Fermeture précoce du larynx
- Manœuvre susglottique, supraglottique
Défaut de contrôle du bolus dans la cavité buccale - Manoeuvres
- Aspiration jugale
- Positionnement du bolus dans la bouche
Dysfonctionnement du SSO - Manoeuvres
Déglutition répétée à vide
Défaut de fermeture oro-pharyngée - Manoeuvres
- Fermeture précoce du larynx
- Manœuvre susglottique
Défaut de transport - Rééducation spécifique
Aucune
Défaut de protection des voies aériennes inférieures - Rééducation spécifique
Aucune
Défaut de contrôle du bolus dans la cavité buccale - Rééducation spécifique
Exercices :
- Travail musculaire sangle labio-jugale
- Travail musculature langue
- Stimulations sensitives et sensorielles
Exercices fonctionnels :
- Travail de contrôle du bolus
- Déglutition d’effort
Défaut de fermeture oro-pharyngée - Rééducation spécifique
Exercices :
- Travail vélaire
- Travail lingual
- Travail pharyngé
Exercices fonctionnels :
- Travail de contrôle du bonus
Dysfonctionnement du SSO - Rééducation spécifique
Exercices :
- Travail musculature laryngée extrinsèque
- Travail pharyngé
