Doenças congénitas estacionarias e Distrofias Progressivas da Retina, Distrofias progressivas da retina, Distrofias da Coroide e Distrofias maculares Flashcards
Quais os padrões de discromatopsias sugestivos de patologia congénita / adquirida
- Bilateral e Estacionária é geralmente congénita
- Unilateral e Progressiva é geralmente adquirida
Alterações do azul - Tritanomalia são quase sempre adquiridas
Discromatopsia congénita estacionária - Onde está o defeito genético? Qual o padrão mais frequente de transmissão? Como é o padrão de discromatopsia?
- Defeito nos CONES
- X-linked (dai afectar quase sempre homens)
- Tricromatismo anómalo - estão presentes os 3 tipos de cones, mas 1 deles tem espectro de absorção anormal
Como funcionam tricromatismo, dicromatismo e acromatopsia?
- Tricromatismo - 3 cones presentes, mas 1 deles com espectro de absorção anormal
- Dicromatismo - 2 cones presentes
- Monocromatismo - apenas 1 tipo de cones presentes
Tricromatismo - padrões mais frequentes de discromatopsia?
- Variam muito em termos de gravidade
- 5% dos homens tem deuteranomalia
- 1% dos homens tem protanomalia
- Tritanomalia é quase sempre adquirida
Dicromatismo - Qual é o padrão de transmissão mais frequente? Padrões mais frequentes?
- Também é X-linked (tal como Tricromatismo)
- 1% Deuteranomalia
- 1% Protanomalia
Acromatopsia / Monocromatismo, quais podem ser os padrões e como é a sua transmissão? Que outras manifestaçoes acarretam? Qual é mais grave?
- Monocromatismo de Bastonetes - AR
- Monocromatismo de cones s (azuis) - X-linked
- Apresentam-se AMBAS como Nistagmus congénito + diminuição AV marcada + fotofobia
- Monocromatismo de bastonetes é mais GRAVE porque não há função detectável de cones
Como se diferencia o nistagmus de uma acromatopsia do nistagmus motor ou do albinismo ocular?
ERG ajuda a diferenciar porque é NORMAL no motor ou no albinismo
Monocromatismo de bastonetes VS monocromatismo de cones-s - Qual é mais grave? Alterações no ERG?
Monocromatismo de bastonetes é muito mais grave
- Ambas tem bastonetes NORMAIS
- ERG flicker marcadamente diminuido no de cones-S, mas AUSENTE no de bastonetes
- AV no de cones-s é em média 3/10 (muito melhor do que na de bastonetes)
Congenital stationary night-blindness - É progressiva? Como é o fundo? Quais são os padrões de transmissão?
- É NÃO-progressiva (tal como o nome indica!)
- Fundo é NORMAL :O
- Tem todos os padrões de transmissão (X-linked é o mais comum, mas pode ser AR ou AD)
Congenital stationary night-blindness - Como são as AVs? A que erro refractivo levam? Associados a que outras alterações oculares? O que pode acontecer com a pupila?
- Podem ir desde 1/10 a normais
- Maioria dos casos desenvolvem MIOPIA ALTA
- Nistagmus e alterações na visão escotopica
- Pode haver resposta pupilar paradoxal (pupila dilata em ambientes de baixa luz)
Congenital stationary night-blindness - Qual o padrão na electrofisiologia?
Faz diagnóstico diferencia com que outra doença importante? Porque?
- ERG tem padrão ELECTRONEGATIVO!! (onda-a presente com onda-b marcadamente diminuida!) - permite distinção de distrofias progressivas como Retinite pigmentar
- Forma X-linked pode ser completa ou incompleta (dependendo se há ou não resposta no ERG-DA)
- Diagnóstico diferencial importante é com retinopatia associada ao melanoma porque mostra um padrão do ERG semelhante!
Fundos albipunctatus- O que é? Diferença principal para CSNB? O que codifica a mutação?
- É uma forma de night-blindness que faz DDx com CSNB
- Diferença principal é ter fundo ANORMAL - pontos amarelados desde o nascimento na mácula e periferia, que poupam fovea por ter muito poucos bastonetes!
- Defeito genético RDH5 (cis-retinol desidrogenase) que está envolvida na regenração da RODOpsina
Fundus albipunctatus - Como é o fundo?
Como é a resposta ao ERG? Com o que é que faz DDx? Diferença no ERG com esse diagnóstico diferencial?
- Fundo com pontos amarelados dispersos que poupam a fóvea (onde há muito poucos bastonetes)
- Resposta com actividade ausente de bastonetes, que pode NORMALIZAR com adaptação NOCTURNA PROLONGADA :O
- DDx principal é com Retinite Punctata Albescens - Mutação RLBP1 (codifica retinaldeide-binding-protein) - é uma distrofia PROGRESSIVA
- Retinite punctata albescens também pode ter melhoria com dark-adaptation, mas NUNCA NORMALIZAM
Doença de Ogushi - o que é e que que pais afecta? Qual é o fenómeno caracteristico?
- Doença RARA que afecta sobretudo JAPONESES
- Fenómeno de Nakamura - Fundo NORMAL após adaptação à escuridão, mas ALTERADO após breve exposição à luz
Que considerações genéticas importam considerar nas distrofias progressivas da retina?
- Têm heterogeneidade genética - Multiplos genes dão origem aos mesmos fenótipos
- Têm expressividade variável - os mesmos genes podem dar fenotipos com diferentes gravidades
- Pleiotropia - o mesmo gene pode dar origem a fenótipos diferentes
De forma geral, como é o acometimento das distrofias hereditarias progressivas em termos de lateralidade?
Bilateral e simétrico, salvo em raras excepções
Envolvimento UNILATERAL deve levar à suspeita de outras causas
Quais os diagnosticos diferenciais principais adquiridos das Distrofias Progressivas da retina?
- Def vitamina A
- D. Autoimunes
- S. Paraneoplasicos
- Retinopatias infecciosas
- Toxicidade medicamentosa
A que se devem as alterações pigmentares difusas que ocorrem na maioria das distrofias progressivas da retina?
À degradação dos fotorreceptores
Qual é a diferença das Distrofias progressivas da retina Sindromicas e não-Sindromicas?
Não-sindromicas - Envolvimento APENAS dos olhos
Sindromicas - Envolvimento de OUTROS ORGAOS/sistemico
Que associações oculares devem ser procuradas por rotina na presença de uma distrofia progressiva da retina? Em que proporção ocorrem?
- Edema macular cistóide - Ocorre em 10-20% das distrofias, sobretudo Retinite pigmentar
- Cataratas (com taxas mais altas de insuficiencia zonular e de edema macular pos faco)
- Drusas do Nervo Optico (sobretudo na Retinite pigmentar)
- Glaucoma
- Membrana epirretiniana
- Fenomeno de Coats - hiperpermeabilidade e exsudação dos vasos da retina, que pode levar a descolamentos exsudativos
Retinite pigmentosa - que tipo de doenças inclui?
Retinite pigmentosa é o nome dado a Distrofias bastonetes-cones (com acometimento dos cones antes dos bastonetes)
Retinite pigmentosa - quais as principais queixas iniciais?
Queixas INICIAS são NICTALOPIA e alterações do CAMPO VISUAL
Rerinite pigmentosa - Caracteristicas do fundo?
- ESTREITAMENTO ARTERIOLAR
- Com ou sem palidez do disco optico
- Quantidades variáveis de ESPICULAS PIGMENTARES
De que resultam as espiculas pigmentares da retinite pigmentosa?
- Deposito de pigmento intrarretiniano por macrófagos que vão comer os fotorreceptores em degeneração
Em que outras condições para além da retinite pigmentar podem estar presentes as espiculas pigmentares? Está sempre presente na retinite pigmentar?
- Não são especificas
- Podem ocorrer em Doenças inflamatórias da retina ou após descolamento da retina
- Não ocorrem sempre, Retinite pigmentar sem espiculas pode ocorrer e chama-se RP sine pigmento
Quais as caracteristicas que se vem no fundo de uma Retinite pigmentar sine pigmento?
- EPR atrofico
- Perda do reflexo foveal
Como são geralmente os escotomas das distrofias bastonete-cone?
Escotomas em anel PARACENTRAL, com ilha central pequena nao afectada (pensar na menor concentração de bastonetes no centro)
Como é o padrão ERG na retinite pigmentar?
- Diminuição marcada nas respostas dos bastonetes (mais do que dos cones)
- Dimuição marcada da onda-a e onda-b (ao contrário do padrão electronegativo da CSNB, onde onda-a está geralmente preservada)
- ATRASO (e não so diminuição da amplitude) das ondas, o que faz DDx com patologia inflamatória, onde só há perda amplitude !!
É possível haver Retinite pigmentosa sectorial?
Sim, pode envolver apenas 1-2 quadrantes do fundo, e é geralmente SIMETRICA
Retinite pigmentosa - qual é o tratamento?
- Altas doses de vitamina A parecem diminuir progressão em 20%
- ALTO RISCO de toxicidade hepática, HIPERTENSAO INTRACRANIANA e teratogenicidade !!
- Omega 3 e Omega 6 com relatos anedocticos
- Evitar exposição solar?
Distrofias cones-bastonetes - Manifestações clinicas iniciais? Quando começam os sintomas? Como é o fundo inicialmente?
- Diminuição AV, Alteração da visão cromatica, Emeralopia e Fotofobia !!
- Sintomas iniciam-se na adolescencia ou adultos jovens
- Fundo inicialmente PODE SER NORMAL! - pode-se confundir com malingering
- Nos casos em que NÃO é normal, pode ter padrão simétrico em Bull’s Eye
Distrofias cone-bastonetes - qual o padrão ao ERG? e ao ERG Flicker?
- Resposta fotopica AUSENTE
- ERG Flicker invariavelmente ATRASADO
Distrofias cone-bastonetes - como estão os bastonetes?
Depende da expressividade fenotipica, envolvimento dos bastonetes pode ser maior ou menos, o que vai determinar overlap entre quadros
- Desde que acometimento dos cones seja maior, é cone-bastonetes
Amaurose congénita de Leber - a que grupo de doenças se dá este nome?
- Nome comum para as distrofias de INICIO PRECOCE !!
Amaurose congénita de Leber - Modos de transmissão?
Como estão as desde o nascimento?
Que outras manifestações oculares ocorrem?
Que reflexo tipico pode estar presente?
- 3 formas AD, 18 formas AR
- Visão GRAVAMENTE acometida desde o nascimento
- Nistagmus caracteristicamente pesente
- Pode envolver ausencia de resposta visual completa
Reflexo oculo-digital - crianças podem mexer nos olhos para criar estimulação visual
Amaurose congénita de Leber - Como é a resposta ao ERG? O que mostra o OCT?
Qual é a forma que se trata com Luxturna?
- ERG praticamente ausente ou ausente
- OCT com hipoplasia foveal e/ou edema macular
- Mutação RPE65 é a que se trata com Luxturna
S. Goldmann-Favre - qual o outro nome?
Doença Enhanced S-cone
S. Goldmann-Favre / Doença Enhanced S-cone - Qual a forma de transmissão e em que consiste? Quais os sintomas? A que erro refractivo está geralmente associado?
- AR com mutação NR2E3
- Aumento dos cones-s com diminuição dos cones M e L e AUSENCIA de bastonetes
- Apresentação com Nictalopia + AUMENTO SENSIBILIDADE A LUZ AZUL :O + degeneração pigmentar
- Alterações campimétricas com perda variável da média periferia
- Vitreo opticamente vazio :O
- Associado a HIPERMETROPIA
S. Goldmann-Favre / Doença Enhanced S-cone - Como é o fundo? Quais as alterações ao ERG?
- Polo posterior com áreas AMARELADAS ao longo das arcadas + degeneração difusa
- Isquisis macular ou periférica - faz overlap com X-linked retinosquisis
- Alterações ao ERG são patognomonicas!
- Sinal de bastonetes INDETECTAVEL + Mesma forma com Flash intenso em DA ou LA
- ERG Flicker tem amplitude mais BAIXA na onda-a do que single-flash
Quais são as distrofias com afeção primária do EPR e Coriocapilar? (4)
Que caracteristica imagiológica têm todas em comum
- Coroiderémia
- Atrofia Girata
- Distrofia cristalina de Bietti
- Toxicidade retiniana por Fenotiazidas (?)
São todas HIPOautofluorescentes pela FAF nas áreas de atrofia
Coroiderémia - Qual o padrão de hereditariedade?
Qual a mutação?
Quais os sintomas de apresentação?
- X-linked
- Mutação na CHM - Rab escorting protein
- Nictalopia + perda visual progressiva ao longo de 3-5 décadas
- Acuidade visual é boa até perderem ilhéu central de visão foveal
Coroiderémia - Como é o aspecto do fundo?
- O que se vê na AngF?
- Como é o fundo de mulheres portadoras?
- Fundo mostra areas de HIPOpigmentação na região equatorial anterior e na mácula
- Perda de EPR e coriocapilar
- Vasos maiores da coroide são preservados
- Na AngF vêm se areas de perda da coriocapilar com HIPOfluorescencia marcada, e áreas preservadas
- As mulheres portadoras podem ter areas de hipopigmentação. Portadoras mais velhas poderão mesmo ter perda do EPR e coriocapilar
Atrofia Gyrata - O que é?
- Qual é o metodo de transmissão?
Qual é a mutação? Qual é o sintoma de apresentação, e com que idade aparece?
- Distrofia hereditária da coroide
- Autossomica recesiva
- Mutação OAT (ornitina aminotransferase)
- Nictalopia na PRIMEIRA década de vida e perda de campo visual e AV mais tarde
Atrofia Gyrata - o que se vê no fundo?
Como se faz o diagnostico?
Qual a abordagem terapeutica?
- Areas grandes geográficas de atrofia paving-stone like do EPR e coriocapilar que se vão juntando até dar borda em escarpa caracteristica
- Niveis séricos elevados de ornitina ou mutação OAT
- Restrição agressiva de arginina desde criança e suplementação de Vitamina B6 :O
Atrofia Gyrata
- Autossomica recessiva
- Nictalopia e diminuição AV com escotomas paracentrais nas 2-4 décadas
- Depositos intrarretinianos cristalinos na retina posterior e córnea periférica :O
- Culmina com atrofia generalizada coriorretinina
- Não há tratamento
(( 3 atrofias da coroide são AR !!)
Doença de Stargardt - o que é? Qual é a forma de transmissão? Qual é a mutação? Qual a idade de acometimento? Qual a caracteristica patológica?
- É a distrofia macular juvenil mais comum
- Autossomica recessiva
- Mutação no gene ABCA4 - codifica ATP binding cassette (proteina que participa no transporte nos segmentos externos e EPR)
- Idade de acometimento e gravidade é muito variável, geralmente crianças/adolescentes (mas perda de visão grave pode-se estabelecer só pelas 4-7 décadas) - quanto mais cedo surge mais grave será
- Acumulação progressiva de lipofuscina com manchas pisciformes maculares centrais
- Dark choroid
Dark choroid - Em que doença aparece este sinal? Em que exame? Resulta de que?
Sinal da Doença de Stargardt à AngF
- Representa a ausencia de hiperfluorescencia coroideia precoce, devido à opacidade do EPR causada pela acumulação de lipofuscina
(não é exclusivo da D. Stargardt). Ao bloqueio da coroide, associa-se o realce da circulação retiniana (por maior contraste)
Fundos flavimaculatus - O que é? Com que doença está intimamente relacionada? Qual a diferença para essa doença?
- Quando acontece o oposto que na D. Stargardt, em que as manchas pisciformes de acumulação de lipofuscina se concentram na periferia, e a macula está livre
Qual o melhor exame imagiológico para diagnosticar a D. Stargardt? Como se mostra neste exame?
FAF - EPR peripapilar poupado. HIPOautofluorescencia macular e padrão em expansão com manchas hiperautofluorescentes
O que é que acelera acumulação de lipofuscina na D. Stargardt?
Suplementação de Vitamina A !!
(ao contrário de retinite pigmentosa, onde se pode dar, apesar da toxicidade sistémica
Doença de Best - Qual a outra forma de chamar? e qual a outra parecida que NAO é a mesma doença? Qual o gene envolvido?
- Doença de Best é o mesmo que distrofia viteliforme de Best
- Bestrofinopatia é OUTRA doença devido a mutação BIALELICA do MESMO gene
Gene BEST1 que codifica a Bestrofina (canal de transporte membrana
Doença de Best - Hereditariedade?
Como é o fundo?
Como são as AV?
Qual a probabilidade de se desenvolver NV?
- AUTOSSOMICA DOMINANTE
- Mancha amarelada em gema de ovo, desde CRIANÇAS, que eventualmente desaparece e deixa área de atrofia
- AVs surpreendentemente boas para aspecto do fundo, podem ir até 8/10
- Probabilidade de NV é 20%
Doença de Best - Como é o ERG? Que outro exame é fundamental?
- ERG é caracteristicamente normal
- EOG é caracteristicamente ANORMAL, com light-rise reduzido ou ausente
Bestrofiopatia - Qual é a diferença genética para a D. de Best? Qual é mais grave? Como é o fundo?
- Mutação BIALELICA do gene BEST1
- Ao contrário da Doença de Best, está associada a DISFUNÇÃO PROGRESSIVA da retina no ERG !
- Dá lesões em manchas pontuadas, diferentes das lesões viteliformes
Lesões viteliformes de início adulto - Quais os 2 tipos principais? O que caracteriza cada um deles?
- Distrofia viteliforme de inicio adulto
- AUTOSSOMICA DOMINANTE, mas NAO é pelo gene da D. Best !! (neste caso é o PRPH2 [a das outras pattern])
- Lesões mais pequenas em gema de ovo, que posteriormente também deixam atrofia
- Aparecem geralmente entre 4-6 década
- Descolamento viteliforme exsudativo macular
- Pode ocorrer em doentes com várias drusas basais laminares
- Fluido subretiniano amarelado que faz efeito de bloqueio e posteriormente stainning
Distrofias maculares drusenoides de inicio precoce - Quais as 2 variações mais frequentes?
O que caracteriza cada uma delas?
Mallatia Leventinese / Distrofia Doyne Honeycomb
- Autossomica DOMINANTE
- Gene EFEMP1
- Extensões radiárias de drusas pequenas/intermédias a emanar da fóvea
Distrofia macular de Sorsby
- Autossomica DOMINANTE
- Gene TIMP3
- Desenvolvimento bilateral e subfoveal de NVC aos 40 anos
- Regiões afectadas terminam com atrofia geográfica
Distrofias maculares drusenoides de inicio precoce - Para alem da D. Doyne Honeycomb e da D. Macular de Sorsby, que outras causas sistémicas podem levar a drusas precoces?
Sindromes sistémicos da membrana basal, como
- S. Alport
- GNMP Tipo II
- SHU
O que são as Distrofias Pattern?
Qual é o padrão habitual de hereditariedade?
Qual é o gene frequentemente afectado?
Quais são as 4 formas principais?
- São distrofias genéticas que se caracterizam pelo desenvolvimento de padrões de deposição pigmentar amarela/laranja/acinzentada no EPR, a nível da MACULA
- AUTOSSOMICA DOMINANTE
- Gene habitualmente afectado é o PRPH2
- Distrofia Viteliforme foveomacular do adulto
- Distrofia pattern em padrão butterfly
- Distrofia Pattern reticular
- Fundos pulvurulentos
Distrofias Pattern - Quais são as 4 formas principais?
- Os sintomas habitualmente são graves? Quais são?
- Qual é o risco de desenvolverem NVC e atrofia macular?
- Distrofia viteliforme foveomacular do adulto
- Distrofia pattern em butterfly
- Distrofia pattern reticular
- Fundus pulverulentus
Os doentes são frequentemente assintomáticos, mas AV pode estar diminuida e podem ter metamorfopsias - Risco de NVC é baixo, mas pode haver atrofia macular
O que é a Distrofia Coroideia Central Areolar?
Qual o padrão de transmissão?
Qual é o gene?
Em que idade começam os sintomas?
É uma distrofia hereditária que leva à atrofia (bem circunstrita) da retina neurossensorial, EPR e coriocapillar macular central
- AUTOSSOMICA DOMINANTE
- PRPH2 (o das distrofias Pattern!!)
- Sintomas iniciam-se na 2-4 década
Em que patologias está presente uma mutação Autossomica dominante do gene PRPH2? (periferina-2)
Distrofias Pattern
- Viteliforme do adulto
- Pattern butterfly
- Pattern reticular
- Fundus pulvurulentus
Distrofia coroideia central areolar
Distrofia coroideia central areolar - Quantos estadios tem? O que envolve cada um?
Tem 4 estadios de progressão
I - Alterações pigmentares EPR parafoveais
II - Área oval de hipopigmentação com limites pouco evidentes
III - 1 ou mais areas de atrofia bem delineada presentes adjacente à fovea
IV - Area atrofica bem delimitada e com a fovea totalmente envolvida (hipovisão profunda)
O que são as distrofias maculares ocultas?
- Distrofias maculares em que NÃO há acumulação de lipofuscina ou depositos drusenoides
- Achado principal costuma ser perda da Elipsoide no OCT
Qual a principal distrofia da retina INTERNA? Onde é a mutação? Como é a variabilidade fenotipica?
Qual é a zona de splitting?
Retinosquisis X-linked
- Mutação na Retinosquisina (proteina de adesão que envolve ligação da retina às células de Muller!)
- Splitting geralmente ocorre na camada PLEXIFORME EXTERNA
- Fenotipo varia consideravelmente e vai desde pequenos espaços cistóides até estrias radiarias na macula central
- Pode dar hemovitreo secundário às lesões vasculares
Onde ocorre mais frequentemente o splitting na Retinosquisis X-Linked?
Na PLEXIFORME EXTERNA
