Descolamento de retina e lesões predispostas Flashcards
Quais são os estadios do descolamento posterior do vitreo?
Estadio 1 - Separação perifoveal com adesão vitreofoveolar
Estadio 2 - Separação vitreo-macula completa
Estadio 3 - Separação generalizada EXCEPTO margem do Disco optico
Estadio 4 - Descolamento posterior completo
Descolamento do vitreo - proporção para cada idade?
- DPV ocorreu em:
10% dos doentes com 50 anos
63% dos doentes com 70 anos
Que % de doentes com descolamento sintomático vão ter rasgaduras da retina?
7-8%
Vitreosquisis - o que é?
Com que outra patologia da interface estão relacionadas?
- Quando há separação do vítreo com manutenção de camada de vítreo ainda aderente à macula
- Presente em 50% dos casos de Membranas Epirretinianas :O
Pode originar: - Membranas por vector centripeto
- Buraco macular por vector centrifugo
Degeneração lattice: Em que % de doentes está presente?
Quais são os 2 quadrantes mais frequente?
Caracteriza-se pelo que a nivel tecidual?
6-10% da população, mais frequente em ALTOS MIOPES
- Temporais e Superiores
[Quadrante tempo-superior é onde ocorre uma oclusao de ramo em 63% dos casos]
- Atrofia e irregularidade das camadas INTERNAS com pocket de vitreo liquefeito e aderencia vitrea
Degenerescencia em baba de caracol - O que é? Como é o aspecto? Em que local da retina é mais frequente?
- Variante da Deg. Lattice
- Aspecto prateado com pontos brilhantes, mal delimitados, paralela ao equador
- Mais frequente temporal e inferior [Lattice é temporal superior, tal como oclusões de ramo]
Degenerescencia branca - o que é? Que 2 variações tem? O que se ve no fundo? Em que olhos é mais frequente?
Presente em 32% dos olhos normais (:O?)
- Alteração da transparencia com retina mais branca/acinzentada
- Com pressão se necessitar de indentação
- Sem pressão se for branca já sem indentar
Tudos vitreorretinianos - O que são? Que variações há?
Áreas periféricas de hiperplasia glial, associadas a aderencia ou tração vítrea
3 tipos
- Tufos não cisticos
- Tufos cisticos
- Tufos com tração vitreorretinina
Quistos da pars plana - O que são? Em que circunstancias podem aumentar risco de DR?
- Espaços cistoides entre EPR e epitélio NÃO pigmentado da pars plana ANTERIORES à hora serrata
- São muito frequentes nos altos miopes
- Factor de risco para DR caso haja DPV, porque estão associados a adesão vitreorretiniana ANORMAL
Pregas meridionais / Complexos meridionais - o que são?
- Pregas que envolvem TODA a retina neurossensorial
- Elevações radiárias que podem levar a rasgaduras da retina
Escavações da retina periférica - porque podem aumentar risco de DR?
- Porque formam adesões vitreorretinianas mais firmes do que o normal
Quais são as principais lesões que predispoem a um maior risco de descolamento de retina? (10)
- Degenerescencia Lattice
- Degenerescencia em bava de caracol
- Degenerescencia branca
- Tudos retinianos
- Tufos neovasculares
- Cicatrizes coriorretinianas
- Enclosed ora bays
- Quistos da pars plana
- Pregas/complexos meridionais
- Escavações da retina periférica
Qual o conjunto de degenerações que NÃO predispoem a risco de descolamento da retina?
- Degeneração em pedra de calçada
- Hiperplasia do EPR
- Hipertrofia do EPR
- Degeneração cistóide periférica
Degeneração em pedra de calçada - O que é? Que camadas involve? Que proporção dos individuos tem? Qual a região mais frequente?
Degeneração que NAO aumenta risco de DR
- Areas de atrofia da retina EXTERNA na EXTREMA periferia (EPR + coriocapilar + camadas externas)
- Presentes em 22% dos indivudos com > 20 anos :O
Mais frequentes INFERIORMENTE
Hiperplasia do EPR - Aumenta risco de DR? É devido a que?
NÃO aumenta predisposição
Devido a tensão VITREA CRONICA de baixo grau
Hipertrofia do EPR - Aumenta risco de DR? é devido a que?
NÃO aumenta predisposição
Associada ao envelhecimento
Aspecto semelhante a hipertrofia congénita do EPR (Bear Tracks)
Degeneração cistoide periférica - O que é?
Aumenta risco de DR?
É frequente?
Podem degenerar em que?
NÃO aumenta predisposição
Em QUASE TODOS os adultos com > 20 anos :O
Zonas de microquistos da EXTREMA PERIFERIA
(não confundir com quistos da par plana, esses sim associados a aumento do risco)
Que síndromes genéticos principais estao associados a um aumento de risco de DR?
- S. Stickler
- S. Wagner
- S. Marfan
- X-linked retinoschisis
- Vitreorretinopatia exsudativa familiar
S. Wagner - O que é?
Transmissão?
% de DR
Outras alterações oftalmologicas
- Doença MUITO RARA (1 em 1 milhao) por mutação que afecta proteinas de interfaces celulares
- AUTOSSOMICA DOMINANTE
- VITREO OPTICAMENTE VAZIO com fios, membranas ou veus
- Miopia + Atrofia CR + catarata precoce + Night-blindness
- DR em 75%
S. Stickler - O que é?
O que está mutado?
- Quais as associações oculares?
% de DR
- Doença hereditaria do tecido conjuntivo com expressão OCULAR, OROFACIAL, AUDITIVO e MUSCULO-ESQUELETICO
- Surdez, fenda do palato, sequencia de Pierre-Robin
- Hipermobilidade articular e artrite precoce
- Mutações do COLAGENIO II, IX e XI (mais frequente é II - que é o principal do vitreo!)
- VITREO OPTICAMENTE VAZIO (= S. Wagner)
- Associado a miopia elevada, catarata e glaucoma
- DR em 40-70%
S. Marfan - Transmissão?
Qual é a mutação?
Manifestações sistémicas?
O que acontece ao cristalino?
% de DR
- Autossimica DOMINANTE
- Mutações do gene da Fibrilina
- Manifestações sistémicas articulares, dilatação da raiz da aorta, subluxuação do cristalino supero-temporal
- DR em 25%
X-linked retinosquisis - Hereditariedade?
- Qual é a mutação?
% de DR?
X-Linked
- RS1 - Retinosquisina (proteina de adesão)
- DR em 20%
Vitreorretinopatia exsudativa familiar
- Hereditariedade?
- Genero?
- Lateralidade?
- Devido a que?
- O que pode dar a doença plus?
- AD, AR ou X-linked
- Mais comum nos HOMENS
- Bilateral mas assimétrica
- Devido a angiogenese anormal da retina, com vascularização incompleta
- Perda massa óssea, surdez e défice intelectual
Que tipos de rasgaduras da retina existem? (5)
- Rasgadura em ferradura
- Rasgadura gigante
- Diálise da retina
- Buraco operculado
- Buraco atrófico
Quando é que uma rasgadura é considerada gigante?
Extensão de pelo menos 3h
Qual a localização mais frequente para diálises da retina? (2)
Infero-temporais ou supero-nasais
DPV sintomático pode estar associado a rasgadura em que %? Na presença de hemovitreo esse valor sobe quanto?
- 14%
- 67%
Avulsão do vitreo associada a diálise é patognomonica de que?
Contusão ocular
Sinais de cronicidade de uma dialise retiniana?
- Linha de demarcação
- Depositos subretinianos?
Rasgadura / buracos, o que tratar?
E nas Lattices?
- No fundo tratar tudo excepto buracos atroficos na ausencia de historia de descolamento ou rasgaduras operculadas assintomáticas
- Nas Lattices há várias correntes, há quem trate olhos com miopias > 6 D, ou lattices que ocupem mais de 6 horas. No geral se há antecedentes de descolamento trata-se sempre
Factores de risco para descolamento após cirurgia de catarata?
- Sexo MASCULINO
- Idade Jovem
- Miopia
- Rotura capsula posterior
- Ausencia de DPV previo à cirurgia
Como se chama o sinal que indica provavel descolamento, por pigmento na retina?
Sinal de Schafer (Tobacco dust)
Qual é a causa mais frequente de falhanço após cirurgia de descolamento? Em que é que consiste?
Proliferação vitreo-retiniana (PVRR
- Células do EPR, glia, etc crescem e migram para o vítreo, formando membranas de tração
Classificação da PVR?
Grau A - Haze vitreo, agregados de pigmento vitreo e agregados de pigmento na retina inferior
Grau B - Enrugamento da superficie interna da retina + tortuosidade vascular + bordas irregulares da rasgadura da retina + imobilidade vítreo
Grau C P 1-12 - Posterior ao equador, pregas de espessura COMPLETA focais, difusas ou circunferenciais
Grau C A 1-12 - Anterior ao equador, pregas de espessura COMPLETA focais, difusas ou circunferenciais
Regras de Lincoff (4)
Regra 1 - Descolamento SUPERIOR TEMPORAL ou NASAL tem rasgadura original na porção dentro das 1 hora e meia da borda superior desse descolamento
Regra 2 - Descolamentos superiores que cruzam meridiano vertical tem rasagadura pelas 12 horas, ou num triangulo, do qual o apex é na hora serrada e os lados extendem-se para ambos os lados das 12 horas
Regra 3 - Descolamento INFERIOR tem rasgadura no lado do descolamento que está mais alto
Regra 4 - Descolamento inferior BOLHOSO tem origem num defeito periférico superior
Quais são as causas mais frequentes de Descolamentos traccionais?
- RD Proliferativa
- Retinopatia falciforme
- Toxocaríase (a do granuloma)
- Vasculatura fetal persistente
- Vasculite
- ROP
Quais são as principais diferenças de apresentação de um descolamento Traccional?
- Associado a contornos CONCAVOS
- Geralmente resolvem se a tração for libertada
- A tração pode levar a rasgaduras dando origem a descolamentos mistos
- Um descolamento regmatogenico pode originar um descolamento traccional (PVR)
Quais são as causas mais frequentes de Descolamentos exsudativos?
- S. Vogt-Koyanagi-Harada
- Oftalmia simpática
- Uveite intermédia/posterior (Tuberculose + Sifilis!)
- Esclerite posterior
- Vasculites
- D. Coats
- Vitreorretinopatia exsudativa familiar
- Hipertensão maligna
- CID
- SHU / PTT
- Optic nerve pit
- Inibidores MEK / Topiramato / Derivados sulfonamidas
Que sinais são caracteristicos de descolamentos exsudativos?
- Aspecto Bolhoso, superficie suave, sem pregas
- Mudança de posição do descolamento é ALTAMENTE SUGESTIVA, porque são dependentes da gravidade (descolamento regmatogenio bolhoso também pode mostrar isto)
Retinosquiosis - Lateralidade? Quais os 2 tipos principais? Onde ocorre a separação em cada um dos tipos? Em que zona da regina são mais frequentes?
- É frequentemente bilateral
- Retinosquisis degenerativa tipica
- Ponto de separação é na Plexiforme externa (tal como na X-linked)
- Complicações RARAS (buracos)
- Quase NUNCA se extendem à macular
- Retinosquisis degenerativa reticular
- Separação ocorre na RFNL :O
- Progressão posterior é MAIS FREQUENTE
- 23% tem buracos
Em que % é que uma Retinosquisis forma um descolamento de espessura total? Em Quais os mecanismos em que retinosquisis formam descolamentos de espessura total? Em qual dos 2 casos a progressão é mais rapida?
- Em 3% dos casos
- 2 mecanismos principais
- Buraco na porção EXTERNA, mas NAO na interna - conteudo pode migrar posteriormente e descolar retina
- Buraco na porção externa e interna - cavidade de isquisis pode colapsar e forma-se descolamento como se fosse rasgadura normal
Como se faz o Diagnóstico diferencial entre RD e Retinosquisis?
- Superficie IRREGULAR no DR VS suave na Retinosquisis
- Hemorragia ou pigmento no DR VS Ausente na Retinoisquisis
- Escotoma RELATIVO no DR VS absuloto na Retinoisquisis :O
- Fotocoagulação NÃO se consegue fazer no DR VS consegue na Retinosquisis
- Fluido movel PODE estar presente no DR VS ausente na Retinosquisis
Quais são as 2 principais lesões maculares associadas ao desenvolvimento de descolamento de retina?
- Optic Pit
- Buraco macular na alta miopia
Optic pit - O que é?
Localização mais frequente?
Lateralidade?
Origem?
Podem ser adquiridos em que patologia?
Mecanismo?
Onde se acumula o liquido?
A que outra condição semelhante pode levar?
- Defeito colobomatoso localizado no disco optico
- Geralmente INFEROTEMPORAL
- Maioria UNILATERAIS, congénitos e assintomáticos
- PODEM ser adquiridos associados a escavação glaucomatosa :O
- Podem levar a acumulação de fluido subretiniano ou intrarretiniano
- Na maioria dos casos liquido acumula-se na CAMADA NUCLEAR EXTERNA (94%) + outras camadas (mutiplas)
- Pode originar descolamento neurosensorial da totalidade da retina
- Não se sabe se o liquido implicado é vitreo liquefeito ou LCE !!
- Pode levar a isquisis macular
Buraco macular na Alta miopia - Associados a que?
Qual o prognostico cirurgico?
- Associados a estafilomas em altos miopes
- Sucesso cirurgico muito baixo
Retinopexia pneumatica - Taxa de sucesso? Como se cria a adesão retiniana? Está indicada para que tipo de DR (5)?
- 60-90%
- Gas expansivel injectado
- Retinopexia pode-se criar antes (com ciclo) ou depois (24-48 horas) com LASER
Indicações- Rasgadura ou grupo de rasgaduras com extensão < 1 hora
- PVR não superior a grau B
- Doentes colaborantes
- Sem opacidade de meios significativa
- Sem lattice a 3 horas do defeito
Retinopexia pneumatica - Tem alguma papel em redescolamentos?
É mais ou menos eficaz em olhos pseudofaquicos?
Qual a concentração dos gases a injectar?
Qual o volume de gás que se injecta?
O que é a manobra steamroller?
- Pode ter utilidade em casos especificos que redescolamento após indentação ou VPP
- É MENOS eficaz em doentes pseudofaquciso
- SF6 ou C3F8 a 100%
- Manobra steamroller consiste em fazer posicionamento de forma a que a bolha fique na região macular, e posteriormente corra na direção do defeito
Retinopexia pneumática - Quais as complicações mais frequentes?
- Risco de aumento HTO
- Catarata por toque no cristalino
- Gás no espaco supracoroideu
- Edema macular cistóide
- Desenvolvimento PVR em 3-10%
Cirurgia clássica de indentação escleral - Resultados são comparáveis a VPP em que casos?
- Sobreponiveis a VPP em casos de rasgadura UNICA, retinas MOVEIS e praticamente sem PVR
Cirurgia clássica de indentação escleral - Porque é que são hipotese cirurgica em doentes JOVENS?
JOVENS:
- Fáquicos, com acomodação normal
- Rasgaduras mais RARAS
- Vitrectomia MAIS DIFICIL (vitreo mais denso, shaving mais complicado)
- VPP leva invariavelmente a catarata
Cirurgia clássica de indentação escleral - Grupos de doentes adequados?
- Doentes jovens
- Doentes incapazes de colaborar com posicionamento
- Descolamentos com rasgaduras inferiores
Cirurgia clássica de indentação escleral - porque é que rasgaduras inferiores priveligiam esta técnica?
- Tamponamento da VPP tem menor efeito
- Raramente se faz VPP sem adicionar indentação escleral
Cirurgia clássica de indentação escleral - complicações frequentes?
- Alteração refractiva
- Diplopia
- Hemorragia coroideia
- Extrusão do implante
- Isquemia do segmento anterior
VPP - Qual é a taxa primária de sucesso ANATOMICO?
90%
VPP - principios fundamentais para bom resultado cirurgico?
- Identificação de TODAS as rasgaduras e alívio da tração vítrea adjacente às mesmas, incluindo shaving periférico completo do cortex vitreo periférico
- Drenagem do fluido subretiniano através de rasgadura previamente existente ou retinotomia de drenagem
- Retinopexia (crio ou LASER)
- Tamponamento
- SF6 - 2 semanas
- C3F8 - 8 semanas
- Oleo de silicone - vários meses
VPP - que factores podem contribuir para o insucesso cirurgico
- Existencia de PVR Grau C
- Descolamento da coroide
- Rasgaduras multiplas envolvendo os 4 quadrantes
- Rasgaduras gigantes
VPP - Complicações principais a longo prazo?
- Incidencia de catarata de 90% a 6 meses !!
- Pior quando se usa gás ou silicone
- Aumento do risco de glaucoma de angulo aberto
(( Oleo de silicone é risco para queratopatia em banda ))
VPP - qual o prognóstico para mácula-on e macula off?
Macula on - 90% consegue obter AV previa
Macula off - 1/3 atinge AV superior a 4/10
Quais as propriedades fisicas dos gases para tamponamento?
- Tensão de superficie - capacidade de permanecer numa so bolha (importante para evitar passagem de liquido ou do proprio gás para o espaço subretiniano)
- Força de reaplicação
- Expansibilidade e longevidade
- SF6 - duplica de volume em 24-48h e dura 2 semanas
- C2F6 (entre os outros)
- C3F8 - quadriplica de volume em 24-48h e dura 6-8 semanas
Em que circunstancias se usa o SF6 e o C3F8 em 100% concentração ou em concentrações mais baixas?
- Uso a 100% é geralmente na Retinopexia pneumática
- Uso a concentrações mais baixas para tamponamento nas VPP
- SF6 - 20%
- C3F8 - 14%
Oleos de silicone - Caracteristicas fisicas distintas dos gases? Remoção após quanto tempo? Em que circunstancias se usam?
- Tem MENOR tensão superficial que os gases e MENOR força de reaplicação. A vantagem é duração de tempo
- Remoção após 3-6 meses
- Tamponamento de casos complexos
- PVR extensa
- REdescolamentos
- Rasgaduras gigantes
- DR associada a doenças graves como Retinite por CMV
Oleos de silicone caracteristicas fisicas
- Viscosidade
- Entre 1000 e 5700 cst
- Emulsionam MAIS LENTAMENTE mas são mais DIFICEIS de tirar
- Densidade
- Permitem que silicone não flutue, teoricamente melhores nos descolamentos inferiores, mas não se observa grande diferenca na pratica
Oleos de silicone - complicações principais associadas
- Hipertonia precoce - por SOBREpreenchimento ou inflamação pos op
- Hipertonia tardia - por emulsificação e migração para malha trabecular
Criopexia - Que 3 graus se pode fazer? Quandas aplicações em torno da rasgadura? O que determina risco de perfuração?
- 3 graus
- Leve
- Médio - 1 segundo de aplicação (destroi retina até RFNL e preseva EPR
- Pesado - 3 segundos aplicação
- Devem ser aplicadas 4-10 queimaduras adjacentes à retina
- Risco de perfuração é PROPORCIONAL à espessura da esclera na zona tratada
LASER intraoperatório - parametros?
- Potencia (geralmente > 200)
- Duração 0,1-0,2
- Frequencia
(SPOT NÃO EXISTE !!, depende da distancia da sonda)
