Diagnostic hypernatrémie

Question 1

L’hypernatrémie (Na > 145 mEq/L) est secondaire à quoi ?

Answer 1

• Une perte nette en eau et/ou
• Une anomalie des mécanismes de compensation (ex : soif, accès à l’eau)

Question 2

L’hypernatrémie se développe quand ?

Answer 2

• Lorsque l’apport est inférieur aux pertes
• Il y a ingestion de sel ou administration de solutés salins hypertoniques (rarement)
• La quantité ou l’effet de l’ADH est insuffisant (diabète insipide)

Question 3

Nommer des exemples où l’apport en eau est inférieur aux pertes en hypernatrémie

Answer 3

• Pertes insensibles, digestives ou rénales
• Brûlures, diaphorèse, diarrhée, diurétiques, diurèse osmotique

Question 4

Comment se nomme l’hypernatrémie secondaire aux pertes rénales en H2O de façon inappropriée ?

Answer 4

Diabète insipide
Peut soit être d’origine centrale ou néphrogénique

Question 5

À quel moment un diabète insipide central survient-il ?

Answer 5

Survient lorsqu’il y a destruction de > 80% des neurones sécrétant l’ADH a/n de l’hypothalamus/hypophyse postérieure
- Idiopathique
- Secondaire à : trauma crânien, chirurgie, néoplasie

Question 6

À quel moment un diabète insipide néphrogénique survient-il ?

Answer 6

Survient lorsque les tubules collecteurs ne répondent pas de façon appropriée à l’action de l’ADH
- Causes héréditaires
- Causes acquises

Question 7

Quelles sont les causes acquises d’un Db insipide néphrogénique ?

Answer 7

• IRC
• HyperCa
• Post-obstruction des voies urinaires
• Post-insuffisance rénale aiguë
• HypoK
• Lithium

Question 8

Comment se manifeste le Db insipide ?

Answer 8

Par une polyurie (plusieurs litres/jour)

Question 9

Quels sont les sx d’hypernatrémie ?

Answer 9

• Irritabilité neuromusculaire
• Myoclonies
• Hyperréflexie
• Convulsions
• Coma
• Mort

Question 10

Comment distinguer le Db insipide central et néphrogénique ?

Answer 10

Est faite par l’administration exogène d’ADH (DDAVP ou desmopressine)

Question 11

Db insipide central au test de DDAVP

Answer 11

Une augmentation de l’OsmU >/= 50% témoigne d’une cause centrale

Question 12

Db insipide néphrogénique au test de DDAVP

Answer 12

OsmU inchangée témoigne d’une cause néphrogénique

Question 13

Que veut dire une OsmU intermédiaire (300-600 mOsm/kg) au test de DDAVP ?

Answer 13

Une OsmU intermédiaire (300-600 mOsm/kg) peut être secondaire à un Db insipide central ou néphrogénique partiel.
Un test de déshydratation pourra être nécessaire pour préciser le dx

Question 14

Quelle approche doit-on utiliser pour dx une hypernatrémie ?

Answer 14

1. Déterminer la volémie du patient
2. Est-ce que la soif est présente ? Est-ce que le patient a accès à un apport d’eau ? (La soif devrait être présente avec Na > 147 mEq/L)
3. Évaluation de l’axe hypothalamo-hypophyso-rénal (Un axe normal stimule l’ADH lorsque le Na > 147 mEq/L. Ceci résulte en OsmU > OsmP, souvent > 700 mOsm/kg)

Question 15

1. Déterminer la volémie du patient
   Ddx

Answer 15

Hypovolémique : pertes rénales ou extra-rénales (digestives, insensibles)
Euvolémique (avec accès normal à l’eau) : diabète insipide
Hypervolémique : apport élevé en sel

Question 16

Déterminer la cause

• Hypernatrémie hypovolémique
• OsmU > OsmP (souvent > 700 mOsm/kg)
• NaU < 10 mEq/L

Answer 16

Pertes d’eau extra-rénales

Question 17

Déterminer la cause

• Hypernatrémie hypovolémique
• OsmU >/= OsmP (souvent > 300 mOsm/kg)
• NaU > 20 mEq/L

Answer 17

Phase tardive (persistante) des pertes rénales par diurèse osmotique (glucose, mannitol)

Question 18

Déterminer la cause

• Hypernatrémie hypovolémique
• OsmU </= OsmP
• NaU > 20 mEq/L

Answer 18

Pertes rénales par diurétiques

Question 19

Déterminer la cause

• Hypernatrémie euvolémique
• OsmU < OsmP
• NaU > 20 mEq/L (variable)

Answer 19

Pertes d’eau d’origine rénale : diabète insipide

Question 20

Déterminer la cause

• Hypernatrémie hypervolémique
• OsmU > OsmP
• NaU > 20 mEq/L

Answer 20

Apports élevés en sel que le rein tente d’éliminer

Question 21

Comment corriger l’hypernatrémie ?

Answer 21

• Traiter d’abord la cause sous-jacente
• Corriger le déficit en eau
• Par exemple, administrer des solutés hypotoniques ou encore augmenter l’apport per os en eau

Question 22

Quelle est la vitesse de correction de l’hypernatrémie ?

Answer 22

Éviter l’oedème cérébral
Il est recommandé de ne pas corriger la natrémie plus rapidement que 8-10 mEq/jour

Question 23

Expliquer l’effet osmotique de l’hyperglycémie sur la natrémie

Answer 23

• Sortie d’eau des cellules vers le LEC qui dilue le Na et diminue la natrémie
• La natrémie diminue d’environ 1 mmol/L pour chaque tranche d’augmenter de la glycémie de 3 mmol/L

Question 24

Comment calculer la concentration plasmatique corrigée de Na ?

Answer 24

Formule :
Concentration plasmatique corrigée de Na = Na mesurée + [3/10 x (glycémie-5)]

Question 25

Un patient Db se présente en hyperglycémie.
Natrémie mesurée = 133 mmol/L
Glycémie = 30 mmol/L

Calculer sa natrémie réelle.

Answer 25

Na = 133 + (3/10 x 25)
= 140,5 mmol/L

Alors qu’on pourrait penser que le patient est hyponatrémique avec Na mesurée = 133 < 135, sa natrémie réelle est à 140, 5 mmol/L et le patient est normonatrémique

Question 26

Expliquer pourquoi la diurèse osmotique entraîne une hyponatrémie, puis une hypernatrémie

Answer 26

• Lorsque la glycémie > 10-12 mmol/L, glucose excédentaire demeure dans le tubule = glycosurie
• Polyurie, le glucose dans la lumière tubulaire et attire l’eau
• On retrouve du Na -> la présence de glucose entrave la réabsorption de Na au tubule proximal
• Perte de Na urinaire, mais la perte d’eau > perte de Na (perte hyponatrique)
• Perte corporelle d’eau entraîne une hypernatrémie

Question 27

Quels sont les deux effets qui s’opposent dans la diurèse osmotique ?

Answer 27

• Sortie osmotique d’eau des cellules qui a tendance à abaisser la natrémie
• Perte d’eau urinaire par diurèse osmotique hyponatrique qui a tendance à augmenter la natrémie

La diurèse osmotique par hyperglycémie (ou autre) cause donc initialement une hyponatrémie, et si elle persiste, elle provoque par la suite une hypernatrémie.