Déficience motrice cérébrale (DMC)

Question 1

Vrai ou faux

La déficience motrice cérébrale (DMC) est la condition neurologique la plus fréquente chez les enfants. C’est un terme parapluie regroupant des présentations cliniques variées, qui affecte les extrémités et le tronc.

Answer 1

Vrai!

Synonymes:
- Paralysie cérébrale (PC)
- Encéphalopathie
- IMC : Infirmité Motrice Cérébrale

Question 2

Dites si chaque énoncé est vrai ou faux concernant la déficience motrice cérébrale

1. Condition neurologique associée à une lésion du cerveau mature
2. Non permanente
3. Évolutive
4. Atteinte caractérisée par une perturbation du tonus, des mouvements et des postures
5. Plusieurs conditions associées peuvent être présentes

Answer 2

1. Faux. Condition neurologique associée à une lésion du cerveau IMmature (avant, pendant ou après la naissance)
2. Faux. PERMANENTE
3. Faux. NON évolutive
4. Vrai
5. Vrai

Question 3

Quelle est la définition consensuelle de la DMC?

(À CONNAITRE!)

Answer 3

«La paralysie cérébrale désigne un ensemble de troubles du développement du mouvement et de la posture causant des limitations de l’activité motrice attribuées à des déficiences non progressives apparaissant au cours du développement du cerveau du fœtus ou du nouveau-né. Les déficits moteurs de la paralysie cérébrale s’accompagnent souvent de troubles de la sensibilité, de la cognition, de la communication, de la perception et (ou) du comportement, et (ou) d’épilepsie.»

• troubles du développement du mouvement et de la posture
• limitations de l’activité motrice
• déficiences non progressives apparaissant au cours du développement du cerveau
• troubles de la sensibilité, de la cognition, de la communication, de la perception et (ou) du comportement, et (ou) d’épilepsie.»-

Question 4

Comment se fait le diagnostic de DMC?
Quels sont les 3 critères qui doivent être présents?

Answer 4

3 critères doivent être présents
- Lésion survient sur le cerveau en développement
- Lésion statique au cerveau
- Présence d’un déficit neuromoteur
Anomalie : tonus, mouvements et postures

Examen médical + tests imageries médicales
- Identifier les régions du cerveau atteintes

Diagnostic est posé dans les 2 premières années de vie
- Habituellement entre 12 à 18 mois
- Lorsque l’atteinte est très discrète, Il est parfois difficile de poser un diagnostic fiable avant 4 ou 5 ans

Question 5

Vrai ou faux

1. L’incidence de DMC augmente chez les enfants de moins de 1000 grammes
2. La prévalence de DMC est stable (2 à 4 pour 1000 enfants)

Answer 5

Incidence (vrai)
- 2 à 2.5 enfants pour 1000 nés à terme avec un poids > 2500 grammes
- 5 à 6 enfants/1000 chez les enfants de moins de 1000 grammes

Prévalence = STABLE (vrai)
- Varie entre 2 à 4 pour 1000 enfants vivants d’âge scolaire (stable depuis 40 dernières années)

Question 6

Quelles sont les causes des DMC?

Answer 6

Peu comprises et inconnues pour la majorité des DMC
- Variées
- Multifactorielles
Facteurs de risque (Avant, Pendant et Après)

Question 7

Quels sont les facteurs de risques périnataux des DMC?

9

Answer 7

FACTEURS PÉRINATAUX
Ces facteurs sont les PLUS IMPORTANTS
- Prématurité: < 37 semaines
- Petit poids à la naissance : < 2500 grammes (Entre 1500 à 2400 grammes)
- Indice d’APGAR: Score bas entre 0 et 3 à 5 minutes (augmente les risques)
- Grossesse multiple (Gémellaire, Triplés, etc.)
- Difficultés liées au travail et à l’accouchement (Présentation siège, Rupture prolongée des membranes, Aspiration du liquide méconial, Compression du cordon)
- Hémorragie intraventriculaire
- Asphyxie néonatale
- Convulsions néonatales
- Détresse respiratoire

Question 8

Quels sont les facteurs de risques prénataux des DMC?

4 (9)

Answer 8

FACTEURS PRÉNATAUX
- Infections maternelles 1er et 2e trimestre
- TORCH positif
 Toxoplasmose
 Other infections (autres infections) : varicelles, zona
 Rubéole
 Cytomégalovirus (CMV)
 Herpès
- Retard de croissance intra-utérin
- Toxémie, diabète maternel, saignement

Question 9

Quels sont les facteurs de risques postnataux des DMC?

5

Answer 9

FACTEURS POSTNATAUX
- 0 à 2 ans
- Infections (Méningite, Encéphalite, Septicémie)
- AVC
- Quasi noyade
- Traumatisme crânien (Syndrome du bébé secoué, Accident d’auto)

Question 10

Le type de lésion au cerveau des DMC est lié à l’âge gestationnel (maturité du nouveau-né et des autres systèmes) Associez les lésions à l’âge

1. < 20 semaines
2. Entre 24 et 40 semaines de gestation
3. Entre 26 et 34 semaines de gestation
4. À terme 38-40 semaines

a. Noyaux gris centraux (NGC)
b. Substance blanche périventriculaire
c. Malformations cérébrales et microcéphalie
d. Fenêtre de grande vulnérabilité, la vascularisation est intense et le métabolisme élevé (sites lésionnels)

Answer 10

1. c
2. d
3. b
4. a

Question 11

Qui suis-je?

• Liée à la prématurité (entre 24 à 35 semaines)
• Une lésion ischémique de la substance blanche (pré ou postnatale)
• Lésion non hémorragique (Souvent associée à une hémorragie intraventriculaire)

Answer 11

Leucomalacie Périventriculaire (LPV)

Question 12

Qui suis-je?

• Survient toujours postnatale (0 à 2 jours de vie)
• Liée à la prématurité <34 semaines
• Accumulation de sang suite à une hémorragie intracrânienne (Grade 1 à 4)
• Causes diverses : fragilité des vaisseaux

Answer 12

Hémorragie intraventriculaire (HIV)

Question 13

Qui suis-je?

1.
- chez le bébé né à terme
- Lésions diffuses
- diminution de l’apport en O2 –> hypoxie et ischémie du tissu
- Asphyxie –> pendant l’accouchement ou immédiatement après

2.
- Il survient plutôt chez le bébé né à terme
- Nouveau-né en détresse
- Artère cérébrale moyenne gauche (Tableau hémiparésie)

Answer 13

1. Encéphalopathie hypoxique ischémique
2. Infarcissement à topographie artérielle

Question 14

Quels sont les 3 types de classifications de la DMC?

Answer 14

• Physiopathologie –> site de la lésion
  Tonus musculaire
• Topographie
• Sévérité

Question 15

Selon la localisation de la lésion (classification physiologique) quelles sont les 3 types d’atteintes possibles?

Answer 15

• Pyramidale (voies corticospinales)
• Extrapyramidale (noyaux gris centraux)
• Mixte

Question 16

Décrivez l’atteinte pyramidale

Answer 16

Atteinte PYRAMIDALE
- Atteinte du cortex moteur, substance blanche (Voies corticospinales)
- Signes positifs d’une atteinte des motoneurones supérieurs
 Réflexes ostéotendineux vifs (ROT)
 Babinski positif
 Clonus

TONUS SPASTIQUE (70 à 80 %)
- Plus fréquente forme
- Augmentation anormale du tonus musculaire lors d’étirement passif
La spasticité est dépendante de la vitesse
- Atteinte unilatérale ou bilatérale

Question 17

Décrivez l’atteinte extrapyramidale

Answer 17

EXTRAPYRAMIDALE (~10 à 20 %)
- Atteinte globale (Tronc, cou, visage, et les 4 membres)
- Tonus dyskinétique (Mouvements involontaires et non contrôlés à l’activité)
- Dystonie
Mouvements involontaires en TORSION
Contractions intermittentes –> Postures anormales prolongées
- Athétose
Les mouvements sont lents et sinueux (Articulations proximales)
- Tremblements
Mouvements rythmiques de faibles amplitudes rarement isolés
Associés à de l’ataxie ou l’athétose
- Rigidité
Plutôt rare en DMC
Résistance continue au mouvement passif –>
Coactivation entre les agonistes et antagonistes
Indépendant de la vitesse

Atteinte cérébelleuse (~5 à 10%)
- Cervelet atteint
- Ataxie (mouvements incoordonnés, hypotonie)

Question 18

Décrivez l’atteinte hypotonique

Answer 18

ATTEINTE HYPOTONIQUE
- Atteinte diffuse non liée à une zone spécifique
- Diminution tonus au repos
 Tonus de base plus bas que la normale
 Faible résistance à l’étirement passif
 Peut être accompagnée de faiblesse ou non
- Hypotonie peut être présente pour plusieurs raisons
Annonciateur:
 Maladie neuromusculaire (MNM)
 Atteinte cérébelleuse
 Syndrome : T21, de Joubert, Prader-Willi
 Paralysie cérébrale

Question 19

Décrivez les atteintes mixtes

Answer 19

ATTEINTES MIXTES
- Plusieurs régions atteintes
- Retrouve une combinaison de tonus
 Spastique et dyskinétique
 Spastique et ataxique

Question 20

Quelles sont les types d’atteintes selon la classification topographique?

Answer 20

Classification selon la partie du corps affectée
- Distinguer entre les formes SPASTIQUES
- Atteintes unilatérales ou bilatérales

Monoplégie
- Atteinte d’une extrémité
- Rare

Hémiplégie
- Atteinte d’un hémicorps
- Souvent MS > MI

Diplégie
- Atteinte principalement des MI
- Atteinte légère des MS
Manque de dextérité manuelle
Utilisation des MS est fonctionnelle
- Hypotonie du tronc (Atteinte variable de légère à modérée)

Quadriplégie :
- Atteinte des 4 membres (Symétrique MS = MI)
- Atteinte du tronc

Double hémiplégie :
- Atteinte des deux hémicorps
Atteinte plus marquée aux 2 membres supérieurs ou Un hémicorps est plus marqué que l’autre

Question 21

Résumé de la classification

Diapo 32

Question 22

Quels systèmes de classification sont utilisés pour la classification selon la sévérité?

Answer 22

Gross Motor Function Classification System : E & R (GMFCS E&R)
Plus récente classification développée 1997
Système de classification
- Fonction motrice globale
Uniformiser notre langage
5 niveaux de sévérité

Manual Ability Classification Système MACS
- Classification de la fonction motrice des membres supérieurs
Classe la fonction bilatérale des membres supérieurs lors de la manipulation d’objets dans des tâches quotidiennes
- 5 niveaux
- Performance habituelle de l’enfant
- 4 à 18 ans

Question 23

À quel niveau du GMFCS correspond ces énoncés

Marche avec limitation
Difficultés à la marche à l’extérieur et dans la communauté
Utilise les rampes dans les escaliers

Answer 23

Niveau II

Question 24

À quel niveau du GMFCS correspond ces énoncés

Déplacements au sol difficiles
Utilise une marchette avec l’aide de l’adulte
FRM ou électrique dans la communauté

Answer 24

Niveau IV

Question 25

À quel niveau du GMFCS correspond ces énoncés

Dépend de l’adulte pour tous les déplacements
Contrôle de tête et mouvements contre gravité sévèrement compromis

Answer 25

Niveau V

Question 26

À quel niveau du GMFCS correspond ces énoncés

Marche avec aide technique à l’intérieur
Escaliers avec supervision
Utilisent FRM à l’extérieur

Answer 26

Niveau III

Question 27

À quel niveau du GMFCS correspond ces énoncés

Marche sans limitation
Monter et descendre les escaliers sans appui
Difficultés dans les activités de motrices globales complexes

Answer 27

Niveau I

Question 28

Que représente chaque niveau de MACS?

Answer 28

I : Manipule les objets facilement et avec succès
II: Manipule la plupart des objets mais avec une certaine diminution de la qualité et/ou vitesse de complétion
III: Manipule les objets avec difficulté; a besoin d’aide pour prépare et/ou modifier les activités
IV: Manipule une sélection limitée d’objets faciles à utiliser dans des situations adaptées
V: Ne manipule pas les objets et a une habileté sévèrement limitée pour performer même des actions simples

DÉTAILS ++ diapo 36

Question 29

Quelles sont les conditions associées chez l’enfant avec une DMC?

Answer 29

• Atteinte motrice rarement isolée
  Autres zones souvent sont touchées
• Épilepsie 25%
• Déficits sensoriels : Vision, Audition
• Problèmes de la parole et du langage 25%
• Dysphagie 20%
• Trouble oro-moteur
• Trouble perceptivo-cognitifs
• Problèmes de comportement 25%
• Problèmes de sommeil 20%
• Déficience intellectuelle 50%
• Douleurs 75%
• Incontinence 25%
• Problèmes orthopédiques (déficiences secondaires)

Question 30

Vrai ou faux

Chaque enfant DMC est unique
Les présentations cliniques sont très variées.

Answer 30

Vrai!
- Selon le type de DMC
- Patrons de mouvements et postures seront aussi variables

Question 31

Décrivez la présentation clinique de l’enfant hypotonique (neuromoteur, postures, mouvements, réflexes, réactions posturales)

Answer 31

Neuromoteur
- Tonus : Hypotonie globale
- Difficulté à initier et à soutenir une contraction musculaire
- Extenseurs et fléchisseurs se développent difficilement contre gravité (Manque de coactivation)
- Diminution force et endurance musculaire (Concentrique et excentrique)

Postures
- Pauvre stabilité posturale dans toutes les positions
Positions contre gravité sont difficiles à maintenir
Bloquer ses articulations en hyperextension
- Base de support large dans toutes les positions

Mouvements : leur répertoire est limité
- Bouge peu contre gravité (Prendre et tenir les positions = difficile)
- Reste souvent dans une même position (Bouge surtout dans le plan sagittal, Peu de rotation)

Réflexes primitifs
- Peu ou pas de réflexes qui persistent

Réactions posturales
- Lentes à développer dans les différentes positions (Pauvre activation des redressement au tronc)
- Si présentes –> souvent un délai d’activation (L’anticipation des ajustements posturaux est difficile)

Question 32

Décrivez la présentation clinique de l’enfant spastique (neuromoteur, postures, mouvements, réflexes, réactions posturales)

Et plus spécifiquement au niveau de la quadriparésie spastique et la diplégie spastique

Answer 32

Déficits communs
Tonus de degrés variables selon le:
- Type d’atteinte : hémiplégie, diplégie, quadriplégie etc…
- Niveau de GMFCS I à V

Neuromoteur
- Tonus au repos: hypotonie axiale et extrémités spastiques
- À l’activité
Extrémités : augmentation du tonus
Tronc : selon le niveau GMFCS
tronc reste hypotonique de degré variable
Surutilisation des extenseurs, poussée en extension.
* L’extension n’est pas contrebalancé par des fléchisseurs
* Souvent chez les enfants GMFCS IV et V
- Difficulté à initier, soutenir et terminer les mouvements volontaires.
- Coactivation excessive
- Mouvements stéréotypés
Lents, laborieux et dans de petites amplitudes
Il utilise des fixations — peu de rotation.
- Réactions associées
- Faiblesse musculaire sous-jacente
Muscles spastiques courts et faibles
Antagonistes trop longs et faibles

Quadriparésie spastique
Postures : GMFCS IV
- Contrôle de tête pauvre
- Développe peu ou pas l’acquisition de la ligne médiane en DD
- Difficulté à maintenir le DV avec une MEC adéquate sur les avant-bras
- Ne peuvent maintenir la position assise sans l’aide de leurs mains.
- Besoin d’aide technique à la posture (Assis, debout et pour les déplacements)
- Réactions posturales :
Redressements de la tête sont pauvres
Redressements du tronc sont absents
Réactions d’équilibre et de protection en position assise = Absentes

GMFCS V
- Absence de contrôle de tête.
Positions DV et assise :
- Les enfants sont incapables de soutenir les positions antigravitaires au niveau de leur tête et tronc

MOUVEMENTS
GMFCS IV
- Pauvre variété de mouvements (Bouge peu et toujours dans les mêmes patrons stéréotypés)
- Persistance des réflexes primaires (RTAC, RTSC, RTL, moro)
- La mobilité au sol est limitée :
Roule en bloc, Rampe sans dissociation des MI « style commando », Fait du saut de lapin
GMFCS V
- Les incapacités motrices limitent le contrôle volontaire du mouvements.
- Présence de réflexes primitifs
- Les enfants sont complétement dépendants pour se déplacer et sont transportés par l’adulte.

Diplégie spastique (GMFCS I, II, III)
POSTURES
- Acquisition de position assise indépendante à l’âge de 2 ans
L’enfant atteindra une forme de marche indépendante avec ou sans aide technique
- Contrôle postural variable dans les différentes positions selon le niveau GMFCS (Les bases de support sont réduites et instables et mains souvent utilisées pour tenir les positions)
- Réflexes primaires : il est rare qu’ils persistent ou dominent
RTAC ou RTSC (GMFCS III)
Agrippement plantaire +++ pour tous les niveaux
- Réactions d’équilibre assis
GMFCS III : présentes, mais souvent partielles et inefficaces au tronc (Il utilise rapidement ses protections aux MS +++.)
- Réactions d’équilibre debout
 GMFCS I : présentes et fonctionnelles en terrain accidenté
 GMFCS II : présentes, mais partielles et lentes en terrain plat
 GMFCS III : Absentes
MOUVEMENTS : en fonction du niveau GMFCS
- GMFCS I : il marche, court et saute (Sa vitesse, son équilibre et sa coordination sont diminués dans les activités motrices avancées)
- GMFCS II : il marche (Les activités motrices avancées ne sont qu’amorcées, pauvres ou absentes)
- GMFCS III : Pas de motricité globale avancée, Utilise une aide technique en position debout
- Niveau II et III utilise beaucoup ses MS pour se tirer debout
- Il préfère bouger dans le plan sagittal (les plans frontal > transverse sont possibles, mais sont plus rares)

Question 33

Décrivez la présentation clinique de l’enfant hémiplégique (postures, mouvements, réflexes, réactions d’équilibre et protection)

Answer 33

Hémiplégique

Postures
- Alignement et MEC souvent asymétriques assis et debout
Favorise le côté sain
Retrait de l’hémicorps (Souvent assis de côté sur la fesse saine)

Mouvements
- Les mouvements sont initiés par le côté sain = crée une asymétrie (Retrait de l’hémicorps.)
- La majorité des enfants atteignent une marche indépendante sans aide à la marche.

Réflexes primaires
- Très rare qu’ils persistent

Réactions d’équilibre et protection
- Côté sain : Habituellement présentes et efficaces
- Côté hémi : diminuées et moins efficaces

Question 34

Décrivez la présentation clinique de l’enfant ataxique (neuromoteur, postures, mouvements, réactions posturales)

Answer 34

Neuromoteur
- Hypotonie globale
Pauvre coactivation tronc
Pauvre coordination des mouvements (Manquent de gradation et de précision, Dysmétrie)

Déficit sensoriel +++
- Proprioception : diminuée +++ dans tout le corps.
- Vestibulaire : Ils ont souvent peur de bouger. (Insécurité gravitationnelle)
- Vision : diminution perception des profondeurs et nystagmus

Posture
- Base de support est élargie
- Fixation des articulations distales –> la stabilité
- Position assise est plus fonctionnelle que la position debout

Mouvements
- Incoordonnés
- diminution fluidité
- Tremblements

Réactions posturales
- Réactions d’équilibre assis sont présentes (Il utilise rapidement ses réactions de protections)
- Debout
Pauvre contrôle postural debout +++ (Il sort peu de sa base)
Réactions d’équilibre sont absentes ou de pauvres qualités (Réactions exagérées et peu efficaces)

Question 35

Décrivez la présentation clinique de l’enfant athétosique (neuromoteur, sensoriel, postures, mouvements)

Answer 35

Atteinte motrice est globale = touche tout le corps
* Je pense que ça touche les noyaux gris?…

Neuromoteur
- Tonus de base : Hypotonie –> hypertonie
Fluctuation tonus
Souvent, il présente une atteinte mixte (Spasticité)
- Mouvements involontaires, excessifs de grandes amplitudes
Bouge dans les fins d’amplitudes d’un extrême à l’autre (Difficulté à contrôler les amplitudes moyennes)
Pauvre coactivation et inhibition réciproque (Fluctuation)

Sensoriel
- Le traitement de l’information sensorielle fluctue (Sensibilité et labilité émotionnelle)

Posture
- Difficulté à contrôler la ligne médiane
Persistance des réflexes primaires RTAC
- Alignement asymétrique de la tête et du tronc
Il se stabilise avec la tête en extension et Fixation visuelle est vers le haut en supérolatéral
- Le contrôle postural est pauvre
Pauvres réactions d’équilibre
Surutilisation des réactions de protection
- Base de support est élargie
Articulations sont bloquées en hyperextension

Mouvements
- Aime bouger, cependant les mouvements sont :
Désorganisés et non contrôlés
Imprévisibles
Initiés par une extension asymétrique de la tête et du cou

Question 36

Diapo 54

Question 37

Dites si ces énoncés sont vrai ou faux concernant les enfants avec une DMC

1. Lésion qui se produit au cerveau (cortex moteur)
2. Difficulté avec l’initiation et la planification du mouvement
3. Bébé DMC présente souvent une hypertonie axiale, du cou et des extrémités
4. L’activité des muscles fléchisseurs devient anormale, l’extension ne se développe pas
5. L’extension est insuffisante pour contrebalancer la flexion, le bébé se retrouve avec une qualité de mouvement déficitaire
6. L’enfant se fixe, car il ne peut pas avoir une base de support (difficulté de stabilisation) ce qui entraine des compensations et une diminution du contrôle postural dans les différentes positions (développement des acquisitions motrices seront limitées et les postures et les mouvements seront atypiques)

Answer 37

1. Vrai
2. Vrai
3. Faux. Bébé DMC présente souvent une très importante HYPOTONIE axiale et du cou et une HYPERTONIE des extrémités (extension aux MI et ceintures et flexion aux MS)
4. Faux. L’activité des muscles extenseurs devient anormale, la flexion ne se développe pas
5. La flexion est insuffisante pour contrebalancer l’extension, le bébé se retrouve avec une qualité de mouvement déficitaire
6. Vrai

Question 38

Décrivez la motricité globale en DD et DV des enfants DMC hypotoniques

Answer 38

Positions de décubitus DD et DV :
- Base de support est élargie
MI en « grenouille » FLEX ABD et RE exagérées des hanches
MS en « chandelier » ABD et RE des épaules et flexion des coudes
- Le centre de gravité est bloqué empêchant
Transferts de poids efficace
Mobilité au sol sera limitée

Question 39

Décrivez la motricité globale en DD et DV des enfants DMC spastiques

Answer 39

En DD
Si le RTL persiste : augmentation du tonus en extension
- Poussées en hyperextension de la tête et des talons
 Hyperlordose cervicale et lombaire
 Bascule antérieure du bassin
 MI en ADD et RI

En DV
- Tête en hyperextension; le cou stabilisé par les épaules.
- La base de support étroite aux MI (ADD et RI hanches)
- Les coudes sont derrière les épaules (Pas d’allongement des muscles scapulo-huméraux)
Si le RTL persiste : augmentation du tonus en flexion

Question 40

Décrivez la motricité globale de la mobilité au sol des enfants DMC hypotoniques et spastiques

roulade,ramper, 4 pattes

Answer 40

*Mobilité au sol sera limitée (hypotonique et spastique)
- Prérequis à la mobilité au sol sont déficitaires (Redressements tête, base de support, transferts de poids, dissociation)

Roulades : roule en bloc sans dissociation
- DV à DD : initié par l’extension de la tête
- DD à DV : dans les 2 cas, plus difficile car pauvre activation des fléchisseurs*

Ramper (spastique)
- Style commando : Il se tire avec les MS, Sans dissociation des MI (EXT ADD et RI hanches ; FP des chevilles)

Déplacement à 4 pattes (hypotonie)
- Difficile de tenir la position,
- Parfois, l’enfant saute l’étape du 4 pattes
Lordose lombaire exagérée (par manque d’activation abdominaux)
Élévation de la de c. scapulaire pour se stabiliser
Genoux sont plus larges que les hanches

L’enfant spastique (déplacement 4 pattes)
- GMFCS I et II : dissociation des ceintures est présente
- GMFCS III ou IV : si RTSC persiste
Il se déplace en sauts de lapin sans dissociation des MI (MI sont en triple flexion)
- L’enfant hémiplégique
Se déplace souvent sur 3 points d’appui, il ne met pas de MEC sur le bras hémi.

Question 41

Décrivez la motricité globale assise des enfants DMC hypotoniques et spastiques

Answer 41

HYPOTONIQUE:
Position assise
- Tête est basculée en arrière et tronc vers en avant (Cou en hyperextension)
- Cyphose lombaire
- MI en position de « grenouille »
- MS élevés
Fixations de la ceinture scapulaire
Rétractions des omoplates et épaules
- Ils adoptent souvent la position « W »
Position stable permet de libérer les mains
Ça élargie la base de support
- Sort peu de sa base

SPASTIQUE:
Position assise
- Bascule postérieure du bassin, MEC est sur le sacrum
- Base étroite : hanches ADD et FLEX et genoux en FLEX
- Pour éviter de tomber vers l’arrière ou les côtés
Il se « fixe » vers l’avant avec les fléchisseurs du tronc et des épaules
Les mains sont souvent utilisées pour tenir la position
Les réactions de protections aux MS’s sont précoces et surutilisées.
- Pauvre réaction d’équilibre
- Utilise souvent la position « W »
- Triple flexion aux MI’s (Favorise raccourcissement ischio-jambiers)

Question 42

Décrivez la motricité globale debout des enfants DMC hypotoniques et spastiques

Answer 42

HYPOTONIQUE
Debout : se tire debout avec les bras
- Base de support élargie :
Hanches sont en ABD et RE : pieds > larges que le bassin
Pronation des pieds
- Genoux
Bloqués en hyperextension ou
Flexion des genoux pour abaisser le centre de gravité
- Fixation des MS en chandelier (rétraction scapulaire)

SPASTIQUE
Debout
- Base de support est très étroite
Hanches : ADD et en RI
Genoux : Extension ou flexion
Chevilles : Flexion plantaire ou dorsiflexion
Le tronc est souvent fléchi vers l’avant plaçant les hanches en flexion
Souvent besoin d’un support externe pour tenir
- Fixation des MS en chandelier
Pour maintenir leur équilibre

Dans les deux cas (hypo ou spastique)
- Posture en triple flexion peut être observée
Mais pas pour les mêmes raisons.
 Hypotonique : manque d’activation, faiblesse musculaire
 Spastique : coactivation excessive

Question 43

Décrivez la motricité globale du patron de marche des enfants DMC

Answer 43

Les patrons de marche sont atypiques
- Démarche dandinante
- Transferts de poids latéraux sont immatures
- Base de support est inadéquate (trop large ou étroite)

Pour effectuer le transfert de poids
- L’enfant incline la tête et le tronc du côté de la MEC
Le tronc du côté de la MEC n’est donc jamais allongé.
Ceci décharge la jambe opposée de la MEC, et permet de l’avancer.

Patron de marche chez l’enfant DIPLÉGIQUE
- « Crouch gait »
Démarche en triple flexion: Hanches, genoux et chevilles sont en flexion
- «En Cisaillement »
Démarche avec croisement des pieds
 Hanches : RI et ADD; FLEX ou EXT
 Genoux : extension
 Chevilles : flexion plantaire
- Souvent un mixte des 2 patrons

HÉMIPLÉGIQUE
Boiterie hémiplégique
- Retrait de l’hémicorps
- Bassin : élévation et rotation postérieure
- Hanche : RI
- Genou :
Souvent recurvatum en phase d’appui
Il peut y avoir une flexion du genou
- Cheville : souvent en équin-varus

Patron de marche ATAXIQUE
Démarche ataxique
- Titubante (Démarche « ivre »)
- Incoordonnée

Question 44

Quels tests peuvent être utilisés pour faire l’évaluation objective de la marche?

Answer 44

Test de la Marche (VOIR CODEX ÉVALUATION ET TRAITEMENT)
- Time Up and Go (TUG)
- Test de 6 minutes de marche ou version abrégée

Évaluation du patron de marche
- Souvent une vidéo pré-post intervention est fait
- Existe des échelles de marche pour quantifier : Visual Gait Assessment (GAS)

Dans certains centres de réadaptation
- Laboratoire de marche : analyse de la marche complexe
 Cinématique
 Cinétique
 EMG

Functionnal Mobility Scale (FMS) ÉCHELLE FONCTIONNELLE DE LA MARCHE
- Validé avec clientèle DMC
- Enfants âgés de 4 à 18 ans
- Classer la mobilité fonctionnelle sur 3 distances distinctes :
 5 mètres –> maison
 50 mètres –> école
 500 mètres –> communauté
- 6 niveaux : avec description
Niveau 6: L’enfant se déplace de manière indépendante sur toutes les surfaces dans la communauté
Niveau 1: Enfant qui se déplace avec un fauteuil ou fait quelques pas avec marchette avec l’aide de l’adulte.
- Utilisations :
Évaluation «pré-post» interventions chirurgicales
Lors d’une évaluation d’orientation scolaire : démonter l’autonomie à la marche dans différents contextes.
VOIR DIAPO 70

Question 45

Que comprend l’évaluation objective de la motricité globale?

Answer 45

Évaluation de
MOTRICITÉ GLOBALE DE BASE
- Description dans toutes les positions de base selon l’âge (Postures (alignement), Mouvements, Transitions)
Éléments à inclure dans votre description
- Comment l’enfant prend-il la position : seul ? Avec aide ?
- Comment l’enfant tient-il : avec ou sans appui des MS ? Décrire son alignement postural?
- Comment l’enfant bouge-t-il : transfert de poids ? Quels plans de mouvements  il utilise ?

Activités motrices globales avancées :
- Courir et sauter
- Activités de ballon (attraper /lancer/ coup de pied)
- Escaliers : Time Up and Down Stairs (TUDS)
- Déplacements : voiturette, tricycle, vélo

Course :
- Test de navette pour les différents niveaux GMFCS I, II ou III

Test d’équilibre fonctionnel debout (VOIR CODEX THÉORIQUE ÉVALUATION ET
TRAITEMENT)
- Pediatric Functional Reach Test
- Pediatric Berg Balance Test
- PDMS-2 : sous test d’équilibre
- BOT-2 : sous test #5 d’équilibre

TESTS STANDARDISÉS (VOIR COURS THÉORIQUE ÉVALUATION ET TRAITEMENT)
- Gross Motor Function Measure (GMFM-66)
motricité globale < 5 ans
- Peabody Developmental Motor Scales 2e édition (PDMS-2)
- Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
Non recommandé s’il y a présence de spasticité importante ou patron très atypique
- Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency 2ième édition (BOT-2)
Pour les enfants de niveau GMFCS I
- Test of Gross Motor Development 2ième édition (TGMD-2)
Attention moins recommandé pour enfant DMC, car le test évalue la qualité vs quantité de la performance motrice

Question 46

Dites si ces énoncés sont vrai ou faux concernant l’évaluation objective du tonus

1. Le tonus est influencé par le stress et les émotions
2. Le tonus est évalué seulement au repos
3. Pour évaluer le tonus au repos, la tête peut être en rotation

Answer 46

1. Vrai! Donc l’enfant doit être calme, interactions avec une voix douce, peu de distractions autour
2. Faux! Également à l’activité. Il est important de distinguer les 2. Commencer par le tonus actif (observation de l’enfant dans ses postures et mouvements spontanés)
3. Faux! La tête doit être centrée en position neutre car les réflexes primitifs peuvent influencer le tonus

Question 47

Quels sont les tests et outils disponibles pour évaluer le tonus?

Answer 47

• Évaluation neurologique d’Amiel-Tison
  Utiliser pour évaluer le tonus passif chez les enfants de moins de 2 ans
  Manoeuvres du tonus passif:
• MS = signe du foulard
• MI = angle des adducteurs, angle poplité, dorsiflexion
• Tronc: Manoeuvre d’enroulement du tronc (flexion et extension) (Normale = flexion > extension, mais pas excessive sinon hypotonique)
• Échelle d’Ashworth modifiée (MAS)
• Échelle modifiée de Tardieu
• Hypertonia Assessment Tool (HAT)

Question 48

Comment se fait l’évaluation objective du tonus axial?

Answer 48

• Suspension verticale : prise sous les aisselles
  Tonus DLN : il y aura une résistance sous les épaules qui empêche l’enfant de glisser, l’enfant glissera minimalement.
  L’enfant hypotonique glissera sous nos mains
• Suspension ventrale : landau
• Tiré assis (Attention risque de subluxation chez l’enfant hypotonique)

Question 49

Quels sont les muscle à tester lors de l’évaluation du tonus segmentaire?

Answer 49

MS:
- Biceps
- Fléchisseurs poignets + doigts
- Rond pronateur
- Adducteur du pouce
- Grand dorsal

MI:
- Tous les adducteurs de hanche
- Les rotateurs internes de hanche
- Ischio-jambiers
- Triceps suraux (gastroc et soléaire)
- Quadriceps
- Psoas
- Tibial postérieur

Question 50

Quel est le but, l’âge, la clientèle, l’utilité, le mode d’évaluation, l’interprétation et la cotation de l’échelle d’Ashworth modifiée?

Answer 50

ÉCHELLE D’ASHWORTH MODIFIÉE
BUT : Quantifier la spasticité
Âge : Tous âges
Clientèle : DMC, AVC, TCC
Utilité : Valider la présence de spasticité
MODE D’ÉVALUATION
- Mobilisation passive des segments
- Vérification de l’amplitude disponible
- Bouger le segment rapidement 3 fois
- Coté selon l’apparition de la spasticité
INTERPRÉTATION
Chez l’enfant DMC :
- La fidélité inter évaluateur est basse
- Il ne tient pas compte de la vitesse et la contracture musculaire
Cotations de 0 à 4
VOIR DIAPO 82

Question 51

Quel est le but, l’utilité et le mode d’évaluation de l’échelle modifiée de Tardieu?

Answer 51

BUT
- Identifier la présence de spasticité
Déterminer l’angle auquel la spasticité apparaît
Nous recherchons le « catch »

UTILITÉ
- Guider notre prise de décision dans le traitement de la spasticité
- Déterminer l’angle fonctionnel
- En pratique, surtout utilisée pour mesurer la spasticité des muscles
 Gastrocnémiens
 Ischio-jambiers

Manœuvres faites à 2 vitesses
- Vitesse rapide (R1) et vitesse lente (R2)
- Nous obtenons 2 angles : R1 et R2
Vitesse rapide (R1)
- Angle du R1 : donne la mesure de la spasticité du muscle
 R1 = l’angle de la première résistance
 C’est où le « catch » est ressenti
 Représente l’angle fonctionnel
 Amplitude de mouvement que l’enfant sera en mesure d’utiliser
Vitesse lente (R2)
- Angle du R2 : donne la mesure de la souplesse du muscle
 Longueur réelle du muscle
 Souplesse
- Avec les interventions : on veut rapprocher la valeur du R1 au R2

Question 52

Quel est le but, l’âge, l’utilité et le mode d’évaluation de l’hypertonia assessment tool (HAT)?

Answer 52

But
- Distinguer entre les différentes formes d’hypertonie (Spastique, Dystonique et Rigidité)

Âge : 4 ans à 19 ans

Utilité
- Déterminer la présence d’un tonus mixte
- Déterminer le cours des interventions : choix de traitements médicaux

MODE D’ÉVALUATION
- Mobilisation passive des segments
- Stimulation tactile
- Mouvement volontaire
- 7 épreuves
 Dystonie (3)
 Spasticité(2)
 Rigidité (2)

VOIR DIAPO 86

Question 53

Décrivez les réflexes ostéotendineux selon si c’est une atteinte pyramidale (tonus spastique) ou enfant hypotonique ou ataxique, dyskinétique?

Answer 53

Atteinte pyramidale (tonus spastique)
- Les réflexes seront vifs
- Rotulien : 4/4
- Clonus variable aux chevilles
Quelques secousses (épuisable)
10 + secousses (inépuisable)

Enfant hypotonique ou ataxique, dyskinétique
- Les réflexes sont souvent diminués ou normaux

Question 54

Comment se fait l’évaluation objective du tonus actif?

Answer 54

TONUS ACTIF : observation de l’enfant
- Noter toute augmentation du tonus au tronc ou aux extrémités
- Observation des postures et patrons de mouvements atypiques
 En DD : des poussées en extension du tronc
 Démarche avec cisaillement aux MI
 Démarche avec les pieds en équin
 Base de support élargie dans les positions de base
 Mouvements imprévisibles, peu contrôlés, incoordonnés
- Réactions associées
Inscrire toutes réactions associées observées aux MS et MI à l’activité (Exemple : flexion du coude, main fermée, etc.)

Question 55

Associez les types de tonus à leur caractéristique

• Spasticité
• Hypotonie
• Dyskinésie
• Dystonie
• Ataxie
• Rigidité
  ↓
• Dépendant de vitesse
• Cocontraction
• Diminution du tonus
• Dysmétrie et incoordination des mouvements
• Posture en torsion ou contractions intermittentes
• Mouvements involontaires, incoordonnés

Answer 55

• Spasticité: Dépendant de vitesse
• Hypotonie: Diminution tonus
• Dyskinésie: Mouvement involontaires, incoordonnés
• Dystonie: Posture en torsion ou contractions intermittentes
• Ataxie: Dysmétrie et incoordination des mouvement
• Rigidité: Cocontraction

Question 56

Comment est fait l’évaluation objective de la force/contrôle moteur?

Answer 56

Il est important d’évaluer la force et le contrôle moteur isolé
- Chez les enfants ambulants de niveau GMFCS I, II et III: Faiblesse musculaire sous-jacente

Contrôle moteur
- Selective Control Assessment of the Lower Extremity «SCALE»
 Évalue les mouvements isolés : hanches, genoux, chevilles et aux orteils
 Exemples : Extension du genou avec la hanche en flexion, Flexion du genou avec la hanche en extension et Flexion dorsale de la cheville avec le genou tendu et la hanche fléchie

• Cotation fonctionnelle VOIR COURS ÉVALUATION ET TRAITEMENT
  Observations des activités fonctionnelles
• Bilan musculaire manuel VOIR COURS ÉVALUATION ET TRAITEMENT
• Protocole d’évaluation avec dynamomètre (IRDPQ) VOIR COURS ÉVALUATION ET TRAITEMENT

Question 57

Dites si ces énoncés sont vrai ou faux concernant l’évaluation musculosquelettique des enfants DMC

1. Paralysie cérébrale = condition non progressive (lésion statique). Ses effets sur le système musculosquelettique ne progressent donc pas.
2. Les enfants sont à haut risque de développer des rétractions musculaires
3. Avec le temps, les rétractions peuvent évoluer vers des contractures articulaires ou déformations osseuses
4. Condition musculosquelettique doit être surveillée sur une base régulière, et il est important de bien documenter

Answer 57

1. FAUX. Ses effets sur le système musculosquelettique peuvent être progressifs
2. Vrai!
   Les rétractions peuvent être dues en raison : Du manque de variétés et d’amplitudes de mouvements, Maintien d’une position statique prolongée, Spasticité ou Hypotonie ou une faiblesse
3. Vrai!
   Les déformations osseuses apparaissent en raison d’une traction musculaire anormale et répétée sur les os dus aux déséquilibres musculaires et la spasticité.
4. Vrai!

Question 58

Comment est évaluée l’amplitude articulaire et la souplesse musculaire?

Comment se traduisent-elles chez l’enfant hypotonique, spastique, ataxique et athétosique?

Answer 58

Lors de la mobilisation passive du segment :
- Raideur : se réduit complètement
- Rétraction : perte de souplesse, mais pas de perte mobilité articulaire
- Contracture : perte mobilité articulaire, la capsule est atteinte
- Déformation : déformation fixe d’origine osseuse

Comparer les 2 côtés symétrie
- Souvent atteinte plus marquée d’un côté

La spasticité est dépendante de la vitesse
- Devez bouger le segment lentement

Tests utilisés pour évaluer la mobilité et la souplesse
- Mêmes qu’en orthopédie

L’ENFANT HYPOTONIQUE p.11
Maintien prolongé des postures statiques en DD ou DV
- Raideurs
TFL et psoas
Genoux, coudes : hyperextension
Pieds : pronation excessive
- À risque des déformations suivantes :
Plagiocéphalie
Instabilité aux épaules
Subluxation antérieure des hanches 

ENFANT SPASTIQUE p.12
- Tous les muscles spastiques seront à risque de rétraction
- À risque des déformations suivantes :
Subluxation de hanche
Flexum hanches, genoux, coudes
Déformations des pied

ATAXIQUE p.13
- Hypermobilité et laxité ligamentaire
Coudes et genoux
Pieds (Pronation excessive)
- Rétractions musculaires
Plutôt rare qu’elles se développent
Si elles se développent c’est surtout en distal (aux chevilles) par stabilisation des postures (Tendons d’Achille)
Si atteinte mixte avec spasticité : oui les rétractions seront présentes.

ATHÉTOSIQUE p.13
- Rétractions musculaires
Rare de développer en bas âge : PCQ l’enfant bouge dans de grandes amplitudes de mouvements
Si présence de spasticité : il développera des raideurs plus tard
- Déformations
Problèmes Temporomandibulaire fréquents
Postures asymétriques: Scoliose, Subluxation de hanche
Hypermobilité vertébrale : Occiput-C1, C6 - C7, T12- L1

Question 59

Que comprend l’évaluation objective de la hanche + interventions pour les DMC?

Answer 59

FLEXUM DE HANCHE p.16
- Déformation la plus fréquent
Diplégique
Quadriplégique
- La contracture est due à une augmentation du tonus des fléchisseurs (iliopsoas, droit fémoral) et faiblesse des fessiers
- Test orthopédiques
 Test de Thomas
 Test de Staheli
 Manœuvre d’Ely

Test de Thomas :
- Faire attention au niveau de flexion de la hanche opposée
Lordose lombaire neutre
- Contracture en flexion au genou
Mettre la jambe à l’extérieur de la table
- Psoas: Test positif = hanche reste en flexion
- Quadriceps: Test positif = genou reste en extension
- Adducteurs (spastique): Test positif = fémur va en ADDuction
- Tenseur du fascia lata (TFL) (hypotonique) : Test positif = fémur va en ABDuction

Test de Staheli
En ventral
- Genou en extension = Psoas
- Genou en flexion = Droit antérieur

Test d’Ely
- Droit fémoral

Adducteurs des hanches
- Responsable du cisaillement des hanches
Long adducteur
Court adducteur (brevis)
Grand adducteur (magnus)
Gracile
- 3 conditions d’évaluer : Identifier les adducteurs responsables
1. Abduction : Hanches et genoux fléchis = Long et court adducteurs
2. Abduction : Hanches tendues, genoux fléchis = Grand adducteur (Magnus)
3. Abduction Hanches et genoux tendus = Gracile

ANTÉVERSION FÉMORALE p.16
- Déformation plan transverse
- Augmentation de l’angle du col
Créé une torsion fémorale interne: Signes positifs = Rotation interne > 70° et Rotation externe < 20°
Patron marche affecté

SUBLUXATION de la hanche p.17
- 30 % des enfants DMC
- Risque augmente avec niveau GMFCS
GMFCS I et II : 1 à 15 %
GMFCS IV et V : 75 à 90 %
- Enfants spastiques
Subluxation postérieure
Déséquilibre musculaire (Spasticité et rétraction : ADD, RI et fléchisseurs hanches)
Antéversion fémorale > 70°
Dysplasie de la hanche
- Enfants hypotoniques
Subluxation antérieure:
Manque de stabilisation (diminution coactivation autour de la hanche)
Posture ABD et RE exagérée

Signes et symptômes
Changements musculosquelettiques:
- Diminution de la RE et ABD hanche atteinte
- Antéversion fémorale > 70°
- Inégalité de la longueur des MI (MI atteint apparaît plus court)
- Élévation du bassin ipsilatéral
- MI en coup de vent (couchée et assise): Hanche atteinte est en ADD et RI et Hanche opposée est en ABD et RE
Symptômes cliniques:
- diminution tolérance assise, debout et à la marche
- Douleur à la mobilisation passive
- Soins d’hygiène difficile

Interventions possibles en physiothérapie :
- Référé en physiatrie ou orthopédie : radiographie pour contrôler
- Conseils de positionnement aux parents : (VOIR VIDÉO ET CODEX LABORATOIRE
TRAITEMENT)
Pour l’alignement des hanches:
 En DD : utilisation d’oreiller, coussins ou serviettes roulées
 En DL : Placer un coussin ou un oreiller entre les jambes
 Proscrire la position assise en « W »
Utilisation d’une planche à station debout (PASD) prescription requise
Programme d’étirement

Question 60

Que comprend l’évaluation objective du genou pour les DMC?

Answer 60

• Les déformations sont rarement isolément.
• Le genou est étroitement relié à la hanche et cheville. (Muscles biarticulaires: Ischio-jambiers, Gastrocnémiens)
• Flexum du genou déformation la plus fréquente +++
  Enfants ambulants : À cause d’un patron de marche en triple flexion
  Enfants non ambulants: Position assise prolongée
• Causes
  Spasticité et rétraction (Ischio-jambiers et Gastrocnémien)
  Faiblesse (Quadriceps)

Souplesse des ischio-jambiers
- Les semi-tendineux et membraneux sont plus raides > biceps fémoral
- ANGLE POPLITÉ
90°/90°
 Jambe opposée stabiliser en extension
 Lordose neutre

Torsion tibiale : interne ou externe
- Voyons plus de torsion interne > externe (Enfant qui adopte la position assise en « W » selon la position des pieds)
- Cela produit une torsion tibiale interne ou externe
- Base de support réduite debout
Stabilité diminuée Debout et à la marche

Traitement torsion tibiale interne:
- Débuté en bas âge (entre 3 et 7 ans)
Remodelage osseux
- Barre de dérotation
Barre Denis Browne
Portée la nuit pendant 2 à 4 mois
Augmentation progressive de l’angle de rotation externe du tibia (selon la tolérance ~ 5° par semaine –> 90°)

Patella Alta causée par
- Spasticité ou faiblesse du quadriceps et soléaire
- Rétraction I-J
- Position de triple flexion prolongée

Question 61

Que comprend l’évaluation objective cheville-pied pour les DMC?

Answer 61

Déformations les plus communes
- En équin (plan sagittal)
- Déformation du calcanéum (plan frontal)
En varus
En valgus
- Équin-varus
- Équin-valgus
- Plano-valgus
- Pronation excessive

DÉFORMATION en Équin
- Déformation la plus fréquente chez les enfants spastiques
Spasticité, rétraction ou contracture des triceps suraux
Manque d’activation ou faiblesse du tibial antérieur
Démarche sur la pointe des pieds (Flexion plantaire à la marche)
- Souvent combinée avec une déformation du calcanéum dans le plan frontal
Varus du calcanéum
Valgus du calcanéum

Équin varus
- Le pied est en inversion et supination
Fréquent chez l’hémiplégique

Équin valgus
- Le pied est en éversion et pronation
Fréquent chez le diplégique et le quadriplégique

Berceau
- Rétraction gastrocnémien
Fréquent chez le diplégique

Plano valgus
- Rétraction du gastrocnémien
- Calcanéum valgus
Fréquent chez l’enfant diplégique

Pronation excessive
- Affaissement du scaphoïde
- Valgus du calcanéum
Fréquent chez l’enfant hypotonique et ataxique

Flexion dorsale
- Soléaire : Flexion dorsale genou fléchi
- Gastrocnémien : Flexion dorsale genou tendu
- Lors de la mesure
Évaluer en position DV : Permet de mieux corriger le calcanéum
Maintenir le calcanéum au neutre : Pas de valgus ni de varus. Lorsque le calcanéum est en valgus = « tricherie en valgus». Cela masque l’équin du pied, et il la flexion dorsale apparaît plus grande.

Question 62

Que comprend l’évaluation objective du rachis?

Answer 62

Déformation du tronc p. 21
Fréquente chez les enfants avec quadriparésie et hémiplégique
- Cyphose
- Scoliose
 Noter le niveau de gibbosité
Évaluée soit en position assise ou debout:
 Si en position assise : s’assurer que les 2 ischions sont en appui
 Si en position debout : attention aux inégalités des MI (placer une cale sous le pied)

Question 63

Quels sont les objectifs généraux de traitement des DMC?

Answer 63

• Maximiser le potentiel et l’autonomie fonctionnelle
• Développer ou améliorer les réactions posturales et le contrôle postural dans toutes les positions de base
• Augmenter la force, le contrôle moteur volontaire et la dissociation des mouvements
• Prévenir les problèmes musculosquelettiques
• Compenser les limitations fonctionnelles par des équipements spécialisés
• Enseigner aux parents des techniques de positionnement, comment transporter et bouger leur enfant

Question 64

Que permettent les équipements mobiles de positionnement comme les ballons, les rouleaux et les ballons peanut?

Answer 64

• Pour travailler les réactions posturales: Redressement, équilibre et protection
• Augmenter le contrôle postural
  « Bouncing » pour augmenter la coactivation au tronc.
• Donner les stimulations proprioceptives et vestibulaires
• Faciliter les transferts de poids
• Faciliter les transitions dans l’espace

Question 65

Quels sont les moyens de traitement les plus utilisés en DMC?

Answer 65

• Approche NDT +++
  Approche visant à faciliter les postures et les mouvements efficaces (Différentes positions de base, Activités fonctionnelles)
• Apprentissage moteur (Motor learning)
  Apprentissage par la répétition du mouvement
• Stimulations sensorielles
• Kinésio Taping
• Vêtements Theratogs
• Exercices d’équilibre et fonctionnels
  Planche d’équilibre, Obstacles, Circuits moteurs pour travailler la planification motrice, Activités fonctionnelles (escaliers, tricycle, grimper, etc…)
• Exercices d’étirement
  Pas d’évidences claires pour supporter leurs efficacités
  Certaines études suggèrent: Qu’un étirement soutenu est préférable à un étirement manuel peu soutenu. Techniques de positionnement, l’utilisation d’orthèses, et de plâtres sériés sont recommandés pour fournir un étirement prolongé
  Étirements passif suivi d’une élongation active: Activer le muscle antagoniste pour travailler dans la nouvelle souplesse gagnée. Ex : étirement passif des I-J –> élongation active des I-J par le travail actif du quadriceps (Renforcement du quadriceps dans une nouvelle amplitude de mouvement)
• Exercices de dissociation des MI, MS et du tronc: Brise les patrons de mouvements stéréotypés (Favoriser de nouveaux patrons de mouvements (ABD et RE)). Travailler la rotation du tronc, croiser la ligne médiane.
• Exercices de MEC : Effet proprioceptif : schéma corporel (ataxique, athétosique) et Effet inhibiteur sur les muscles spastiques
• **Exercices de renforcement +++ des agonistes et antagonistes
  Renforcement n’augmente pas la spasticité
  Favoriser les exercices en chaînes fermées&raquo_space; ouvertes, car ils favorisent l’activation de la base de support.: Assis à debout, Squat, Monter descendre d’une surface élevée
  Exercices en chaînes ouvertes: Libres, Résistés avec poids ou avec résistance progressive Thera-band ou TheraTube

Question 66

Nommez d’autres approches de traitements utilisées en DMC

Answer 66

HYDROTHÉRAPIE
L’eau à 92° :
* Apporte une stimulation tactile et proprioceptive
* Loisir familial
* Effet de détente : diminue temporairement la spasticité
*Travailler les réactions posturales: le temps de réaction est augmenté.
* Rééducation de la position debout /marche: MEC partielle et La liberté des mouvements est augmentée
* Renforcement : Résistance variable, Flottabilité
* Travailler la respiration

HIPPOTHÉRAPIE :
- Diminue temporairement l’hypertonie aux hanches
- Augmente Amplitudes articulaires
- Augmente Contrôle du tronc (augmente posture)
- Augmente Équilibre assis
- Augmente Motricité globale
- Augmente Socialisation et estime de soi

Tapis roulant avec harnais : Lite Gait
Buts :
- Améliorer composantes du patron de marche (Symétrie des pas, Transferts de poids, Vitesse)
- Améliorer force et endurance des MI
Harnais permet de contrôler:
- Quantité de MEC sur les pieds
- L’alignement
- L’équilibre

Lokomat
- Système robotisé (exosquelette)
Nouvelle technologie stimulante
- Grande diversité de clientèles
Enfants âgés > 5 ans
DMC, TCC, blessées médullaires
- Buts :
 Rééducation à la marche chez un patient ambulant
 Stimuler les connexions neuronales chez un patient non ambulant (BM)
 Améliorer la mobilité
 Réduire la spasticité
 Améliorer la circulation sanguine
- Étant donné la nouveauté de cette modalité
Des recherches sont en cours (Connaître son efficacité, Déterminer le dosage optimal)
Au CRME :
Entraînement de 30 à 45 minutes
2 x par semaines

Thérapie de contrainte du membre supérieur
- Proposée aux enfants ayant une hémiplégie
Contrainte portée sur le membre supérieur sain lors des activités de manipulation : Améliorer la fonction du membre supérieur hémiplégique

Question 67

Quelles sont les aides techniques à la fonction pouvant être utilisées en DMC?

Answer 67

ORTHÈSES
- Protéger les articulations (muscles, os, ligaments et nerfs)
Prévenir les déformations
- Favoriser un alignement optimal du membre
- Améliorer la fonction
Préhension, posture debout, patron de marche
Inhiber ou faciliter certains groupes musculaires
Amener une meilleure proprioception
- Maintenir les acquis faits en thérapie
- Plusieurs types existent
Buts :
* Contrôler l’alignement dans le plan frontal
* Plus grand soutien de la cheville dans le frontal (supramalléolaire)
Indications:
* Pied plano-valgus sans spasticité
* Pronation excessive

ORTHÈSE TIBIALE FIXE (NON ARTICULÉE)
Buts :
- Contrôler le plan sagittal : limiter les mouvements de la cheville à 0° (flexion plantaire dorsale)
- Contrôler le plan frontal : limiter les déformations en valgus et varus.
Indications:
- Présence de spasticité modérée à sévère aux gastrocnémiens
- Flexion dorsale est moins de 10°
- Pauvre contrôle du quadriceps
- Limiter l’hyperextension genou
- Planche à station debout
- Orthèse de nuit
- Post chirurgie
- Pied tombant

ORTHÈSE TIBIALE ARTICULÉE
Permet la flexion dorsale, mais empêche la flexion plantaire
Indications:
- Bon contrôle du quadriceps
- Démarche sur la pointe des pieds ou équin dynamique
- Pied plano-valgus avec ou sans spasticité
Contre-indications :
- Patron de marche en triple flexion « crouch gait »
- Contracture en équin

PLÂTRES D’INHIBITION
Fait de fibre de verre (ne va pas dans l’eau) ou en thermoplastique (Turtle Brace).
- L’étirement prolongé permet une inhibition du muscle spastique
- Plâtres sériés à dorsiflexion progressive
Séries de 3 à 5 plâtres
Changés aux semaines ou aux 2 semaines (La flexion dorsale est augmentée selon le « R1 »)
- Objectifs des plâtres sériés
Améliorer: Souplesse du muscle spastique (gastrocnémien), flexion dorsale passive, Activation du muscle antagoniste (tibial antérieur), Alignement du pied en position debout, Patron de marche
Indications :
- Spasticité mesurée de 1 à 2 sur l’Ashworth modifiée
- Flexion dorsale de 5° et moins
- Équin dynamique à la marche
- Une démarche idiopathique sur la pointe des pieds (sans spasticité)
- Après des injections de Botox aux gastrocnémiens
Orthèse de nuit = Même principe

Types d’orthèses les plus courantes en DMC POUR LES MEMBRES SUPÉRIEURS:
- Orthèses d’abduction du pouce
- Bande supinatrice
- Orthèse de repos / inhibition

Positionnement assis adapté p.27
- Prescrite à partir de 12 mois
- Fait sur mesure : Besoins fonctionnels et Respecte la biomécanique, l’alignement et le tonus
Buts :
- Développer la fonction des membres supérieurs
- Prévenir les déformations (Rachis, MI)
- Il ne doit pas être restrictif: Équilibre entre la stabilisation et l’autonomie

PLANCHE À STATION DEBOUT (PASD) p.27
- Prescrite à partir de 15 à 18 mois si l’enfant n’a pas acquis une position debout avec appui de manière indépendante
- À partir de 12 mois : si un pronostic de marche autonome est peu probable.
- Présence de rétractions musculaires aux MI
- Présence de subluxations aux hanches
- Post chirurgie
- 2 types de planches existent
 PASD ventrale
 PASD dorsale
BUTS d’une PASD:
- MEC prolongée (30-45 mins) avec alignement optimal aux MI (Favoriser la minéralisation et la croissance osseuse, Développement de l’acetabulum pour l’intégrité des hanches, Prévenir la subluxation de hanche)
- Prévenir les rétractions et contractures
- Travailler le contrôle de la tête et du tronc supérieur
- Permettre l’utilisation des membres supérieurs
- Position alternative aux positions couchées ou assises.
- Participation sociale : l’enfant à la hauteur de ses pairs
- Améliorer la fonction des autres systèmes (digestion, transit intestinal)

Aides techniques à la marche:

Marchettes
Objectifs:
- Permettre un moyen de marcher de manière autonome et sécuritaire
- L’aide à la marche doit donc offrir : sécurité, stabilité et efficacité
- Le type d’aide à la marche sera déterminé par :
 Contrôle postural debout de l’enfant (Fonction motrice globale)
 L’âge de l’enfant et son potentiel d’évolution
 Son éveil pour explorer son environnement
- 3 types existent (Plusieurs adaptations sont disponibles pour chaque marchette)
- Indications GMFCS II et III: Postérieure (Cadre derrière) et Antérieure (Cadre devant)
- Marchette sièges indications : GMCFS IV (pony, pacer gait)

CANNES
Indications GMFCS II parfois III (quadripodes, béquilles canadiennes)

Tricycles et vélos adaptés
- Couverts par le programme ministériel d’attribution des tricycles et vélos adaptés (IRGLM)
- Objectif : force, mobilité articulaire, fonction motrice mobilité, Participation sociale

Question 68

Quelles sont les interventions médicales pouvant être utilisées pour la spasticité?

Answer 68

• Baclofen (orale ou intrathécale)
• Injections de Botox
• Injections de Phénol
• Neurochirurgie (Radicellectomie)
• Chirurgie orthopédique (Allongements musculaires, Ostéotomie, transferts tendineux)

BACLOFEN p.29
- Pris de manière orale ou en pompe intrathécale
- Action globale sur tout le corps, contrôle la spasticité générale
- Un agoniste GABA
- Bloque les neurotransmetteurs « excitatoires » au niveau de la moelle agissant sur la spasticité.

INJECTIONS DE BOTOX
BUTS du BOTOX p.28
- Réduit temporairement la spasticité
- Permet de voir l’effet sur la fonction motrice AVANT de faire une chirurgie plus invasive
- Permet de repousser dans le temps les chirurgies musculaires
- Facilite les interventions en physiothérapie : Étirement, mobilisation, renforcement, patron de marche
- Souvent utilisée conjointement avec les plâtres d’inhibition
- Muscles injectés : Triceps suraux, ischio-jambiers, biceps brachial et rond pronateur, pouce
- Durée : effet est transitoire
L’effet débute 3 à 5 jours après les injections. L’effet maximal entre 10 et 15 jours, et dure jusqu’à 3 à 6 mois
- Injecté directement dans ventre musculaire : Toxine bloque la jonction neuromusculaire. Détruit les vésicules présynaptiques de libération d ’ACH. Empêche la contraction

PHÉNOL
Phénol :
- Agent neurolytique
- Destruction de la protéine cellulaire du nerf (neurolyse)
- Injecté dans le nerf ou la plaque motrice
Sites d’injection
- Nerf obturateur
- Ischio-jambiers
- Tibial postérieur
Durée :
- l’effet est immédiat
- 3 mois à 3 ans… plus souvent 10 à 18 mois

RADICELLECTOMIE SENSITIVE PARTIELLE
Neurochirurgie
- Réduction permanente du tonus spastique
- Coupe un % de radicelles sensitives de la corne dorsale
- Niveau L2 à S1
Indications:
- Enfants âgés de 3 à 10 ans
- Tonus de type spastique aux MI qui
* nuit à la fonction (GMFCS III >II)
* à risque de déformations musculosquelettiques
* le confort et l’hygiène (GMFCS IV)
- Bonne force / bon contrôle moteur volontaire sous-jacent
Contre-indications :
- Dans les atteintes extrapyramidales
- Hypertonie de type rigidité ou dystonie
- Déformations ou contractures importantes
- Pauvre contrôle du quadriceps

Oxygénothérapie hyperbare :
- Environnement hautement pressurisé
95 % à 100 % d’oxygène à 1,5 ou 2,0 atmosphères
Concentration d’oxygène augmente et pénètre directement dans les tissus
- Les effets postulés pour les enfants avec DMC
* Réduction de l’œdème/volume des artères
* Favoriser la néovascularisation
* Préservation, activation du tissu marginal à la lésion
- Aucune évidence scientifique de son efficacité à régénérer les cellules « dormantes »
- PLUSIEURS études toujours en cours pour démontrer l’efficacité
- Les changements fonctionnels rapportés par les parents sont variables: Lorsque l’atteinte motrice est importante (GMFCS IV et V) = Effets positifs au niveau de l’éveil et du sommeil et Peu de changements significatifs sur la fonction motrice globale
- Québec
Des centres offrent les traitements en chambre hyperbare proposent souvent des blocs de 40 traitements 1 ou 2 fois par jour
Location de chambre portative

Chirurgies orthopédiques :
Lorsque possible, les chirurgies sont faites vers la fin de la croissance

Allongements musculaire et tendineux
- Single Event MulitiLevel Surgery (SEMLS) («Chirurgie multisite en un seul événement»)
- Corrige en même temps les divers problèmes de tissus mous et osseux aux hanches, genoux et chevilles.
- Évite de faire plusieurs chirurgies et périodes de réadaptation

Ostéotomie de dérotation
- fémur et tibia

Transferts tendineux : « inverse » la fonction du muscle

Arthrodèse cheville : dans le cas sévère de déformation du pied.