D4 - réanimation et urgences

Question 1

causes d’une réaction anaphylactique

Answer 1

protéine:

• venins hyménoptères,
• crt aliments,
• pollens,
• latex,
• vaccins,
• hormones & enzymes.

polysaccharide:

• dextrans,
• HEA.

molécule:

• antiseptique & ATB,
• myorelaxants +++,
• AINS,
• PCI,
• vitamines,
• anesthésique généraux.

Question 2

tableau d’une anaphylaxie

Answer 2

cutanéo-muqueux:

• rhinite
• conjonctivite
• urticaire
• oedème de quincke

respiratoire:

• bronchospasme

digestif:

• nausées, vomissements
• crampes abdominales
• diarrhées

Question 3

gravité d’une réaction anaphylactique

Answer 3

grade 1:

• cutanéo-muqueux généralisé
• erythème
• urticaire
• +/- oedème angioneurotique

grade 2:

• atteinte multiviscérale modérée
• cutanéo-muqueux
• hyperréactivité bronchique: toux, dyspnée
• hypotension, tachycardie

grade 3:

• atteinte multiviscérale sévère
• collapsus
• bronchospasme
• cutanéomuqueux: parfois absents, parfois apparaissent après la remontée tensionnelle

grade 4:

• arrêt circulatoire et-ou respiratoire

Question 4

diagnostic d’une réaction anaphylactique

Answer 4

clinique

aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique

bilan allergologique immédiat:

• histamine plasmatique
• tryptase sérique
• ige spécifique:
  
  • venins
  • latex
  • antibiotiques
  • anesthésiques généraux

Question 5

prise en charge d’une réaction anaphylactique

Answer 5

hospitalisation en urgence

arrêt de tout traitement

éviction de l’allergène

spécifique :

adrénaline iv

• toutes les 1 à 2 min
• obj : pam > 65 mmhg
• posologie selon le grade du choc anaphylactique :

II : 10 à 20 µg toutes les 2 min

III : 100 à 200 µg toutes les 2 min

IV : 1 mg toutes les 4 min ivd, puis 5 mg à partir de la 3ème inj

corticothérapie :

• methylprednisolone
• 1 mg-kg par jour ivl

anti-histaminique :

• prométhazine 50 mg IM

salbutamol :

• nébulisation
• 5 mg toutes les 20 min
• prévention du bronchospasme

non spécifique :

• décubitus dorsal, surélévation des jambes
• libération des vas
• monitoring cardio-tensionnel, scope ecg
• 1 ou 2 vvp
• oxygénothérapie
• remplissage vasculaire

surveillance :

• constantes
• signes fonctionnels
• ecg

mesures associées :

• information du patient et entourage
• éducation patient et entourage
• éviction totale à vie de l’allergène
• carte d’allergique
• liste des médicaments et aliments ci
• conduite à tenir en cas d’urgence :

signes d’alerte

kit de secours : anapen

• puis :

origine iatrogène : déclaration à la pharmacovigilance

origine professionnelle : déclaration en mp, adaptation de poste ou reclassement

Question 6

indications et contre-indications de l’utilisation du charbon

Answer 6

Question 7

n-acétyl-cystéine:

• définition
• mécanismes d’action
• indications
• posologie

Answer 7

• Antidote du paracétamol
• Régénère le gluthathion, pour neutraliser la NAQPI, métabolite toxique du paracétamol.
• Indications : intoxication à risque d’entrainer une hépatite médicamenteuse, déterminé par le nomogramme de Rumack-Matthew : paracétamolémie mesurée au-delà de 4ème heure après l’ingestion.
• Optimal si administré dans les 8 h après l’ingestion
• Posologie :
  
  • Quand IV : 150 mg par kg la première heure ; puis, 50 mg par kg en 4 heures ; enfin, 100 mg par kg en 16 heures.
  • Per os : dose de charge de 140 mg par kg ; puis, dose d’entretien de 70 mg par kg toutes les 4 h → total de 17 doses en 72 h.
• Effets secondaires : nausées, vomissements, réactions anaphylactoides (prurit, urticaire, hypotension, bronchospasme) → réduction de la vitesse de perfusion de la dose de charge.
• Toujours intéressant si intoxication grave vue tardivement : améliore le pronostic.

Question 8

naloxone:

• mécanisme d’action
• posologie

Answer 8

• Antagoniste des récepteurs mu opiacés : compétitf réversible des morphinomimétiques.
• Posologie : IV → 0.2 à 0.4 mg en titration, jusqu’à FR = 15 par min.
• Test diagnostique : coma hypotonique, bradypnée, myosis serré → 0.4 mg. En l’absence de réveil, suspecter une prise associée de psychotropes ou un coma post-anoxique.
• Courte durée d’action 30 min → réintoxication, apnée → perfusion continue, débit adapté à la demi-vie du toxique et à la tolérance (FR, vigilance).
• Risque de syndrome de sevrage brutal en cas de surdosage de naloxone.
• Ne marche pas en cas d’intoxication à la buprénorphine : trop forte affinité.

Question 9

flumazémil:

• mécanisme d’action
• indication
• contre-indication
• posologie
• effets indésirables

Answer 9

• Antagoniste spécifique des BZD au niveau des récepteurs GABA
• Indication : intoxication non compliquée.
• Contre-indication : en cas de complication nécessitant une ventilation assistée, prise associée de produits pro-convulsivants (anti-déprésseurs +++).
• Par titration : 0.1 mg par 0.1 mg, jusqu’à réveil ; puis relais par perfusion continue.
• Risque de syndrome de sevrage en cas de surdosage.
• Surveillance attentive des patients non intubés ayant un trouble de vigilance.
• Chez le sujet âgé : réveil mais hypotonie prolongée → complications respi secondaires.

Question 10

tableau d’une intoxication aux bzd

Answer 10

• Fréquence +++
• Coma calme hypotonique et hyporéflexique. En général, rarement profond. En cas de BZD de courte durée, coma d’aggravation rapide.
• Complications respiratoires : obstruction pharyngo-laryngée.
• Potentialisation de l’effet dépresseur des autres psychotropes : alcool +++
• Chez le sujet âgé : myorésolution intense prolongée → complications respiratoires +++
• Lorazépam : agitation, hallucinations au réveil ou à la phase initiale : enfant +++

Question 11

tableau d’une intoxication aux tricycliques

Answer 11

encéphalopathie anti-cholinergique:

• sd confusionnel
• sd pyramidal aux 4 mbs
• sd atropinique

cardiovasculaire:

• à faible doses: tachycardie sinusale, tachy-arythmie supra-ventriculaire
• à haute dose, cad à dose > 1.5 g, effet stabilisant de mb
  
  • applatissement des ondes T
  • QT allongé
  • QRS élargi

coma

Question 12

prise en charge d’une intoxication aux tricycliques

Answer 12

prise en charge:

• Convulsions
  
  • BZD IV,
  • intubation du patient ;
• Cardiocirculatoire :
  
  • sels de sodium pour la régression des troubles de conduction intraventriculaire sévères : 250 mL bicarbonate + 2 g KCL en 30 min, renouvelable ;
  • collapsus : inotrope positif ; sulfate de Mg pour prévenir le risque de tachycardie ventriculaire

Question 13

quels sont les critères de sortie de réanimation dans une intoxication aux tricycliques?

Answer 13

ECG normal > 6 h

en l’absence de troubles de conscience et de signes atropiniques,

après avis psy favorable.

Question 14

tableau d’une intoxication aux isrs

Answer 14

Question 15

particularités d’une intoxication aux isrs-na?

Answer 15

Question 16

tableau d’une intoxication au lithium

Answer 16

Question 17

traitement d’une intoxication au lithium

Answer 17

Question 18

tableau d’une intoxication aux phénothiazines

Answer 18

Question 19

surdosage en opiacés: tableau, demi-vie des différents opiacés, traitement

Answer 19

• Surdosage ou mésusage chez le toxicomane, surdosage thérapeutique chez l’insuffisant respiratoire chronique ou hépatique.
• En cas d’insuffisance rénale, surdosage car éliminé par le rein sous forme inchangée.
• Tableau :
  
  • coma hypotonique, bradypnée, myosis serré en tête d’épingle.
  • Complications respi : cyanose ± oedème aigu pulmonaire, pneumopathie d’inhalation → polypnée, cyanose sous oxygène.
• Demi vie plasmatique :
  
  • morphine = 4 h ;
  • tramadol = 5 à 7 h ;
  • buprénorphine = 12 h ;
  • méthadone = 25 h.
• Opiacés naturels détectés dans les urines par dépistage immuno-enzymatique. Opioides non détectés par cette technique : dosage spécifique.
• Traitement :
  
  • symptomatique,
  • naloxone → dose totale qui a amélioré le patient = dose toutes les heures en continu à la seringue électrique.

Question 20

intoxication aux barbituriques: cinétique, tableau, prise en charge

Answer 20

• Phénobarbital GARDENAL

cinétique:

• Absorption au niveau de l’estomac, favorisée par alcool à jeun.
• Formation de métabolites inactifs par le foie, élimination des métabolites après conjugaison par le rein.
• Elimination rénale : 30 % sous forme inchangée. Peut être ↑ à 50 % par alcalinisation des urines.

tableau:

• Période pseudo-ébrieuse
• Coma calme hypotonique, abolition des ROT, hypothermie.
• EEG : grandes ondes lentes non réactives. En cas de forme grave, les grandes ondes lentes sont séparées par des périodes de silence électrique.
• Complications non spécifiques du coma +++
• Bonne corrélation profondeur du coma – barbitémie.

prise en charge:

• symptomatique,
• charbon activé à doses répétées,
• diurèse alcaline, hémodialyse.

Question 21

intoxications aux carbamates: cinétique, doses toxiques, tableau, prise en charge

Answer 21

• Méprobamate EQUANIL
• Prescrit à visée tranquilisante ou à visée hypnotique en association avec un phénotiazine.

cinétique:

• Forme des conglomérats de cp dans l’estomac → ralentissement de l’absorption digestive.

doses toxiques:

• C° sérique thérapeutique : 100 à 200 µmol par L.
• Troubles de conscience à partir de 250 µmol par L, cardiocirculatoire à partir de 450 µmol.
• Grave à partir de 10 g chez l’adulte.

tableau:

• Coma calme hypotonique le plus souvent ; dans 10 %, coma hypertonique pyramidal.
• Complication cardiocirculatoire +++ dose-dépendant :
  
  • faible dose → hypovolémie relative ;
  • fortes doses → choc cardiogénique par baisse de l’inotropisme et vasoplégie.

prise en charge:

• symptomatique.

Question 22

surdosage aux anti-arythmiques de classe 1: mécanismes, doses toxiques, tableau, prise en charge.

Answer 22

• Bloqueurs des canaux sodés rapides

mécanismes:

• Effet stabilisant de membrane : ralentissement de la conduction intracardiaque et de la contractilité, dysrythmie par réentrée.
• 3 classes : Ia → quinidine ; Ib → lidocaine ; Ic → flécaine.

doses toxiques:

• Toxique pour 3 fois la dose thérapeutique par jour.

tableau:

• Début rapidement progressif : 30 min à 2 h après l’ingestion → absorption digestive rapide.
• Troubles du rythme : bradycardie, TV, FV.
• Hypotension, état de choc cardiogénique, arrêt circulatoire par dissociation électromécanique.
• ECG :
  
  • conduction → bloc intraventriculaire, élargissement des QRS ± BAV ;
  • excitabilité → TSV, bradycardie sinusale, TV, FV, torsade de pointe à la phase tardive.

Traitement :

• conduction : sels de sodium ;
• excitabilité : CEE si TV ou FV, sulfate de Mg et isoprotérénol si torsade de pointe.

Question 23

surdosage en beta-bloquants: tableau, prise en charge

Answer 23

• Tableau :
  
  • Début précoce
  • Hypotension, TDR (bradycardie sinusale, BAV).
  • En cas d’effet stabilisant de membrane, TDC intraventriculaire et choc cardiogénique.
  • Pour le sotalol : QT allongé → risque de dysrythmie, ESV et torsades de pointe.
  • Autres effets : convulsions, dépression respiratoire.
• Traitement :
  
  • Symptomatique :
    
    • bradycardie ou BAV → isoprotérénol, entrainement électrosystolique ;
    • collapsus → dobutamine ± dopamine ou noradrénaline ;
    • TDC intraventriculaire → sels de sodium hypertonique ;
    • dysrythmie ventriculaire → isoprotérénol.
  • Glucagon :
    
    • bolus IV 5 à 10 mg, puis perfusion continue 2 à 5 mg par h ;
    • augmente la contractilité myocardique.

Question 24

surdosage en inhibiteurs calciques: doses toxiques, tableau, traitement

Answer 24

• Toxique pour 2 fois la dose par jour.
• Tableau :
  
  • Début rapide : dans les 2 h en général, dans les 4 h en cas de forme prolongée.
  • Etat de choc, collapsus, bradycardie, arrêt circulatoire.
  • ECG : bradycardie sinusale, BAV à rythme d’échappement jonctionnel.
• Traitement :
  
  • choc vasoplégique → alphamimétiques : dopamine, noradrénaline ;
  • choc cardiogénique → béta-mimétiques.

Question 25

surdosage en digitaliques: doses toxiques, tableau, éléments de gravité, traitement.

Answer 25

Toxique : 2 mg +++ ; létale pour 5 à 10 mg.

Tableau :

• Cardiaque : TDR +++
• Extra-cardiaque :
  
  • digestif → nausées, vomissments ;
  • neurosensoriels → vision floue, scotomes, anomalies de vision des couleurs, obnubilation.

Gravité :

• dose supposée > 5 à 10 mg,
• bradycardie sévère (inférieur à 40 par min),
• BAV complet,
• dysrythmie ventriculaire sévère,
• cardiopathie associée ;
• hyperkaliémie > 5.5 mmol par L.

Traitement :

spécifique :

• Immunothérapie → fragment Fan anti-digoxine DIGIDOT.
  
  • Indiqué si signes de gravité.
  • En urgence : 160 mg en 20 min, répétée si pas d’amélioration dans les 60 min.

symptomatique:

• Bradycardie : atropine ;
• arythmie ventriculaire : lidocaine ;
• BAV : isoprénaline, entrainement électrosystolique.

Question 26

définition de l’état de choc

Answer 26

Définition :

• ensemble des signes en rapport avec une baisse brutale du volume sanguin effectif
• conséquences :
  
  • altération de l’oxygénation tissulaire
  • métabolisme anaérobie : acidose lactique

Question 27

tableau d’un état de choc

Answer 27

hypotension artérielle :

• pas < 90 mmhg ou baisse de 30 % de la pas habituelle si hta

vasoconstriction :

• cyanose
• marbrures
• trc > 3 sec

hypoperfusion :

• oligurie < 20 mL par h, voir anurie
• troubles neuro

Question 28

mécanismes des états de choc

Answer 28

• hypovolémique
• distributif
• cardiogénique
• obstructif

Question 29

causes et éléments en faveur d’un choc hypovolémique

Answer 29

• réduction du volume vasculaire

causes :

• pertes :
  
  • hémorragies massives
  • brûlures
  • diarrhées profuses
• augmentation de perméabilité :
  
  • infection
  • choc anaphylactique

en faveur :

• réduction des pressions droite et gauche
• augmentation des résistances vasc systémiques
• baisse du débit cardiaque +++

Question 30

causes et éléments en faveur d’un choc distributif

Answer 30

• vasodilatation périphérique massive

causes :

• infectieuse : choc septique, toxi-shock sd
• neurogénique : trauma médullaire
• autres : toxique, brûlures étendues

en faveur :

• choc hypovolémique avant remplissage
• après remplissage :
  
  • augmentation du débit cardiaque
  • baisse des résistances vasc syst
  • pressions de remplissage normales

Question 31

définir le toxi-shock syndrom

Answer 31

• staph doré prodructrice d’une exotoxine
• rash cutané typique
• conjonctivite
• porte d’entrée vaginale: tampon

Question 32

causes et éléments en faveur d’un choc cardiogénique

Answer 32

• insuffisance de la pompe cardiaque

causes :

• idm +++
• insuffisance mitrale aigue
• perforation septale
• embolie pulmonaire
• tamponnade
• décompensation d’une insuffisance cardiaque chronique
• valvulopathies
• myocardite aigue, myocardiopathie chronique

en faveur :

• augmentation des pressions de remplissage
• augmentation des résistances vasc périph
• baisse du débit cardiaque

Question 33

causes et éléments en faveur d’un choc obstructif

Answer 33

• obstacle brutal ou compression cardiaque

causes :

• tamponnade
• embolie pulmonaire grave

en faveur :

• débit cardiaque diminuée
• tamponnade : égalisation des pressions droites et gauches → dip plateau
• embolie pulm : htap pré-capillaire

Question 34

diagnostic d’un état de choc

Answer 34

• clinique
• aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique

Question 35

prise en charge d’un état de choc

Answer 35

• en urgence
• hospitalisation en réanimation

symptomatique :

• remplissage vasculaire
• vasopresseur ou inotrope, selon le choc
• assistance respiratoire

traitement de la cause :

• cardiogénique :
  
  • revascularisation en urgence
  • dans l’attente : ballon de contre-pulsion intra-aortique
• anaphylactique :
  
  • éviction de l’allergène
  • adrénaline
  • corticothérapie
• distributif :
  
  • choc septique : bi-antibiothérapie, drainage et chirurgie
• hypovolémique :
  
  • pertes : transfusion, geste hémostatique
• obstructif :
  
  • tamponnade : drainage en urgence
• surveillance

mesures associées :

• prévention complications décubitus
• prévention insuffisance surrénale aigue
• si choc anaphylactique :
  
  • éducation patient et entourage
  • éviction allergène à vie
  • carte
  • conduite à tenir en cas de crise :
    
    • signes d’alerte
    • kit de secours
  • si professionnel : maladie pro, reclassement ou adaptation

Question 36

quelles sont les modalités du remplissage vasculaire dans un état de choc?

Answer 36

• cristalloide NaCl 0,9 %
• 500 mL sur 15-20 min
• objectif : pam > 65 mmHg

Question 37

quelle conduite symptomatique tenir en cas de choc selon le mécanisme?

Answer 37

hypovolémique :

• remplissage vasculaire massif
• vasopresseurs
• inotrope positif

cardiogénique :

• inotrope positif
• ballon de cpia
• vasopresseur

distributif :

• remplissage vasc massif
• dopamine ou noradré
• ajout dobutamine ou introduction de l’adrénaline

obstructif :

• remplissage vasc massif ; prudent si EP
• dopamine ou noradré
• ajout dobutamine ou introduction adré

Question 38

complications immédiates et tardives d’une brulure

Answer 38

immédiates :

• troubles hydro-électrolytiques
• hypothermie
• dénutrition
• sepsis
• complications de décubitus
• autres :
  
  • syndrome des loges
  • insuffisance rénale aigue
  • détresse respiratoire aigue : sdra ou intoxication

tardives :

• séquelles :
  
  • fonctionnelles
  • esthétiques
  • psychologique
• cancer cutané

Question 39

éléments de gravité d’une brulure

Answer 39

terrain à risque de gravité :

• âges extrêmes
• comorbidités graves pré-existante

type de brulure :

• chimique
• électrique

localisation :

• circulaire des membres
• face
• mains
• périnée
• articulations

degré : deuxième degré profond ou troisième degré

surface cutané totale : > 10 % surface cutanée totale

lésions associées :

• intoxication au co
• inhalation de fumée
• polytraumatisé
• sdra

Question 40

définir une brulure du premier degré, deuxième degré superficiel et profond, troisième degré

Answer 40

1^er degré :

• erythème
• coup de soleil

2ème degré :

• superficiel :
  
  • phlyctène
  • aspect rosé
  • douleur intense
• profond :
  
  • aspect rose pâle
  • douleur modérée
  • hypoesthésie

3ème degré :

• peau cartonnée
• anesthésie
• absence de saignement

Question 41

comment calcule t-on la surface cutanée totale brulée?

à partir de quelle surface considère t-on que c’est grave?

Answer 41

• chez l’adulte :
  
  • règle des 9 de wallace
  • paume de main : 1 % surface cutanée totale
• chez l’enfant :
  
  • tables de berkow et broder
• gravité :
  
  • > 10 % surface cutanée totale

Question 42

devant une brulure, quels sont les premiers secours à réaliser?

Answer 42

• sécuriser les lieux et extraire le patient
• enlever les vêtements brûlés
• traitement de la lésion :
  
  • refroidir la surface cutanée
  • pansement occlusif stérile

Question 43

quelle est la prise en charge médicale d’une brulure?

Answer 43

pré-hospitalier :

• condition :
  
  • 2 vvp
  • libération des vas
  • oxygénothérapie adaptée à la saturation ± intubation si nécessaire
  • sondage urinaire
• antalgie
• transport médicalisé :
  
  • si gravité
  • vers un centre des brulés si surface brulée profonde > 10 %

hospitalier :

• hospitalisation
• condition :
  
  • réchauffement
  • nutrition entérale ou parentérale hypercalorique : si nécessaire
• traitement local de la plaie
• antalgie
• ± incision de décharge
• symptomatique :
  
  • respiratoire
  • remplissage vasculaire
• mesures associées :
  
  • vérification du statut anti-tétanique
  • prévention des complications de décubitus
  • CMI descriptif
• surveillance

Question 44

détailler le remplissage vasculaire dans le cadre d’une plaie

Answer 44

• cristalloides
• selon le protocole de percy
• 20 ml par kg la première heure
• si la surface cutanée totale est supérieure à 10 %

Question 45

détailler la prise en charge locale de la plaie?

Answer 45

premier degré et deuxième degré superficiel :

• médical
  
  • détersion
  • excision des phlyctènes
  • antiseptique local
  • cicatrisation dirigée +++

> deuxième degré profond :

• chirurgical
  
  • excision-greffe de peau mince dans les 7 jours

Question 46

quelles sont les indications de l’intubation orotrachéale chez un patient brûlé?

Answer 46

• intubation + ventilation mécanique si :
  
  • altération profonde de la vigilance
  • brulures étendues
  • brulures du visage ou du cou circulaire

Question 47

quel est le protocole antalgique dans la prise en charge d’une plaie?

Answer 47

• palier 1 + palier 3 avec PCA
• ± sédation : midazolam, morphinique

Question 48

définition des termes suivants:

• bactériémie
• sris
• sepsis
• sepsis sévère
• choc septique

Answer 48

bactériémie :

• présence de bactéries viables dans le sang

sris :

• au moins 2 des signes suivants
• T° > 38,3 ou < 36
• FC > 90
• FR > 20
• leuco > 12 000 ou < 4000 ou > 10 % cellules immatures
• glycémie > 7,7
• altération des fct sup
• trc > 2 sec
• lactatémie > 2 mmol par L

sepsis :

• sris lié à une infection présumée ou indentifiée

sepsis sévère :

• sepsis associé à :
  
  • lactates > 4 mmol par L
  • hypotention artérielle avant remplissage
  • dysfonoction d’au moins un de ces organes :
    
    • encéphalopathie septique
    • respi : paO2/FiO2 < 300
    • rénal : créatinine > 176 µmol par L
    • hépatique : INR > 4, bilirubine > 78 µmol, transaminases x 2 normale

choc septique :

• sepsis sévère
• hypotension artérielle malgré remplissage vasculaire : 20 à 40 mL par kg

Question 49

quelles sont les principales portes d’entrée dans un choc septique?

Answer 49

• pulmonaire : 40 %
• hépato-digestif : 30 %
• urinaire : 10 %
• cathéter : 5 %
• cutanée et méningée : 5 %

Question 50

lésions possibles dans un traumatisme fermé du thorax

Answer 50

pariétal :

• fracture de côte
• fracture du sternum
• rupture diaphragmatique

pleuropulmonaire :

• pneumothorax
• hémothorax
• contusion pulmonaire

cardiaque :

• contusion myocardique
• rupture traumatique de l’aorte
• rupture cardiaque
• lésion coronaire

autres :

• rupture trachéo-bronchique
• rupture oesophagienne

Question 51

fracture de cote:

• tableau
• complications
• traitement

Answer 51

tableau:

• douleur exquise à la palpation des côtes
• le plus souvent, entre K2 et K10

complications:

• K1 et K2 : lésion des vaisseaux sous-claviers
• K basses : lésion hépatique ou splénique

embrochement des organes thoraciques :

• plèvre : pneumothorax, hémothorax
• parenchyme pulmonaire : contusion pulmonaire

traitement:

• repos
• antalgie
• kiné respi
• surveillance :
  
  • fr
  • saturation
  • eva

Question 52

fracture du sternum:

• tableau
• complications
• diagnostic
• traitement

Answer 52

tableau :

• marche d’escalier à la palpation
• haute vélocité du traumatisme

complications :

• contusion myocardique

diagnostic :

• radio standard sternum profil
• tdm thoracique
• traitement :
  
  • ostéosynthèse

Question 53

rupture diaphragmatique:

• tableau
• diagnostic
• traitement

Answer 53

tableau :

• coupole diaphragmatique gauche :
  
  • déchirure
  • rupture complète
  • désinsertion
• bruits hydro-aériques à l’auscultation thoracique

diagnostic :

• radio standard :
  
  • poche à air gastrique intra-thoracique
  • disparition de la coupole diaphragmatique gauche
  • niveau hydro-aérique intra-thoracique
  • sonde ng dans le thorax
• tdm thoracique

traitement :

• chirurgical
• thoracotomie
• exploration
• repositionnement des organes digestifs
• suture de la paroi diaphragmatique

Question 54

pneumothorax:

• tableau
• complications
• diagnostic
• traitement

Answer 54

tableau :

• diminution de l’ampliation thoracique
• tympanisme
• baisse des vibrations vocales
• baisse du mv

complications :

• bilatéral
• compression des organes médiastinaux
• lésions parenchymateuses associées

diagnostic :

• radio pulmonaire

traitement :

• pnt mineur : abstention, o2 à haut débit
• tous les autres cas : drainage thoracique
• en cas de dra :
  
  • exsufflation à l’aiguille
  • relais par drain thoracique
• surveillance :
  
  • bullage
  • fr
  • saturation
  • fc, pa
• persistance du bullage à j7 : thoracoscopie de contrôle

Question 55

hémothorax:

• tableau
• diagnostic
• traitement

Answer 55

tableau :

• lésion d’un vaisseau :
  
  • artère intercostale
  • vaisseaux pleuraux
  • bronchique
  • gros vaisseaux intra-thoraciques
• matité

diagnostic :

• radio standard pulmonaire

traitement :

• drain thoracique en 1^er
• thoractomie d’hémostase :
  
  • drain > 1,5 L d’emblée
  • débit supérieur à 150 mL-h
  • instabilité hd
• surveillance

Question 56

indications de la thoractomie d’hémostase dans la prise en charge d’un hémothorax

Answer 56

• drain qui ramène > 1,5 L d’emblée
• débit > 150 mL-h
• instabilité HD

Question 57

contusion pulmonaire:

• tableau
• diagnostic
• complications
• traitement

Answer 57

tableau :

• douleur
• polypnée
• hémoptysie
• syndrome de condensation
• fractures de cotes associé

diagnostic :

• radio standard pulmonaire : sd alvéolaire

complications :

• surinfection
• sdra : > 20 % volume pulmonaire

traitement :

• médical
• o2, ventilation non invasive autant que possible
• kiné respi
• surveillance :
  
  • fr, saO2
  • T°
  • eva

Question 58

contusion myocardique

• mécanismes
• tableau
• diagnostic
• traitement

Answer 58

mécanismes :

• compression par le sternum
• cisaillement
• augmentation brutale de la pression intra-thoracique

tableau :

• pas de signes cliniques spécifiques

diagnostic :

• ecg
• echo coeur : plages hypokinétiques

traitement :

• abstention thérapeutique
• en cas de traumatisme de haute vélocité : monitoring cardio-thoracique

Question 59

rupture traumatique de l’aorte:

• mécanismes
• tableau
• diagnostic
• traitement
• pronostic

Answer 59

mécanisme :

• décélération brutale
• rupture au niveau de l’asthme

tableau :

• asymétrie tensionnelle
• asymétrie des pouls périphériques

diagnostic :

• eto
• angio-tdm
• traitement :
  
  • en urgence
  • chirurgical
  • thoractomie ou endovasculaire

pronostic :

• très sombre

Question 60

rupture trachéo-bronchique:

• tableau
• diagnostic
• traitement

Answer 60

tableau :

• pneumothorax
• emphysème cervico-médiastinal

diagnostic :

• rp
• fibro trachéo-bronchique

traitement :

• en urgence
• chirurgical

Question 61

rupture oesophagienne

• tableau
• diagnostic
• complications
• traitement

Answer 61

tableau :

• emphysème sous-cutané pré-cervical

diagnostic :

• opacification digestive
• tdm

complications :

• médiastinite
• choc septique

traitement :

• en urgence
• chirurgical

Question 62

trauma de la rate:

• mécanismes
• lésions possibles
• tableau
• diagnostic
• traitement

Answer 62

mécanismes :

• avp :
  
  • choc latéral gauche
  • trauma de ceinture
• coup de guidon de vélo ou de moto dans l’hypochondre gauche

lésions possibles :

• selon la classification de butain
• I : contusion
• II : hématome sous-capsulaire d’étendue < 50 % de la surface splénique
• III : rupture de l’hématome sous-capsulaire
• IV : éclatement de la rate

tableau :

• douleur scapulaire gauche
• hémopéritoine

diagnostic :

• écho
• tdm

traitement :

• chirurgical
• laparotomie exploratrice
  
  • conservateur :
    
    • stabilité HD
    • ET lésion de type I ou II
  • splénectomie d’hémostase + mesures associées à la splénectomie :
    
    • instabilité HD
    • OU lésion de type III ou IV

Question 63

trauma du foie

• tableau
• lésions possibles
• diagnostic
• traitement

Answer 63

tableau :

• douleur scapulaire droite
• hémopéritoine
• fractures de cotes basses

lésions possibles :

• selon la classification de moore
• I : contusion hépatique, fissure superficielle ou hématome intra-hépatique
• II : hématome sous-capsulaire entre 10 et 50 mm de diamètre
• III : hématome > 50 mm ou rupture d’hématome
• IV : destruction parenchymateuse < 75 %
• V : destruction parenchymateuse > 75 %
• VI : éclatement complet

diagnostic :

• écho
• tdm
• traitement :
  
  • conservateur
  • chirurgical :
    
    • instabilité HD
    • hémostase par packing

Question 64

hypokaliémie: tableau clinique

Answer 64

digestifs : constipation

neuro :

• myalgies
• crampes

ECG :

• dépression du ST, puis affaissement voir inversion de l’onde T
• ↑ amplitude de l’onde U
• conduction :
  
  • allongement du QT
  • élargissement du QRS
• rythme :
  
  • supra-ventriculaire : FA
  • ventriculaire : ESV, TV, FV, torsade de pointe

Question 65

hypokaliémie: diagnostic

Answer 65

kaliémie sans garrot

k+ < 3,5 mmol par L

Question 66

hypokaliémie: causes

Answer 66

carences d’apport :

• anorexie mentale
• nutrition artificielle exclusive n’apportant pas les 3 g-jour de k+

transfert excessif :

• alcalose métabolique ou respi
• insuline
• iatrogène : beta-adrénergiques
• forte stimulation de l’hématopoiese :
  
  • après administration d’acide folique ou de vit B12
• paralysie périodique familiale

augmentation des pertes de k+ :

• digestif :
  
  • diarrhées
  • fistule
  • laxatifs
• cutanées : brulures étendues
• rénal :
  
  • avec hta : hyperaldo primaire ou secondaire
  • sans hta :
    
    • acidose métabolique : acidocétose diabétique, acidose tubulaire rénale
    • alcalose métabolique : vomissements, diurétiques, néphropathie avec perte de sel

Question 67

hypokaliémie: prise en charge

Answer 67

• hospitalisation
• traitement spécifique : supplémentation en k+
  
  • aliments riches en k+ :
    
    • chocolat
    • viandes
    • légumes
    • fruits frais et secs
  • sels de potassium per os : Diffu-K
  • perfusion de kcl en iv lente :
    
    • débit max < 1,5 g par h
    • veinotoxicité
  • objectif : > 3 mmol par L
• traitement de la cause
• prévention des complications de décubitus
• surveillance

Question 68

hyperkaliémie: tableau

Answer 68

digestif :

• nausées
• vomissements

neuro :

• paresthésies
• parésie

ecg :

• ondes T amples, pointues et symétriques
• conduction :
  
  • allongement du PR : BAV
  • élargissement des QRS
  • bloc de branche complet
• rythme :
  
  • ESV
  • TV
  • fibrillation auriculaire

Question 69

hyperkaliémie: causes de fausses hyperkaliémies

Answer 69

• hémolyse
• centrifugation tardive du tube
• thrombocytose ou hyperleucocytose majeure > 100 000 mm³

Question 70

hyperkaliémie: hyperkaliémie menaçante

Answer 70

• > 6,5 mmol-L
• signes ECG

Question 71

hyperkaliémie: causes

Answer 71

excès d’apport :

• doses massives de k+ per os ou iv

transfert excessif :

• acidose métabolique ou respi
• catabolisme cellulaire :
  
  • rhabdomyolyse
  • lyse tumorale
  • brûlures étendues
• exercice physique intense
• déficit en insuline :
  
  • iatrogène
  • décompensation diabétique
• iatrogène :
  
  • beta-bloquants non sélectif
  • intoxication aux digitaliques
  • agonistes a-adrénergiques

réduction de l’excrétion rénale :

• insuffisance rénale
• déficit en minéralocorticoide

Question 72

hyperkaliémie: prise en charge

Answer 72

• hospitalisation
• traitement spécifique :
  
  • antagonistes membranaires directs :
    
    • gluconate de ca2+ 10 %
    • renouvellable 5 min après si inefficace
    • ci : digitaliques +++
  • transfert :
    
    • insuline + soluté glucosé G10
    • salbutamol
    • alcalinisation plasmatique : si acidose métabolique
  • élimination de la surcharge en k+ :
    
    • diurétique de l’anse
    • résine échangeuse d’ions Kayexalate
    • épuration extra-rénales
• traitement de la cause
• prévention des complications de décubitus

Question 73

hyperkaliémie: indications de l’épuration extra-rénale

Answer 73

• ira oligo-anurique
• hyperkaliémie menaçante

Question 74

pneumothorax: tableau

Answer 74

anamnèse :

douleur thoracique :

• brutale
• unilatérale
• latéro-thoracique ou postérieure
• +/- irradiant à l’épaule
• bloquant l’inspiration profonde

dyspnée

toux sèche déclenchée par :

• inspiration
• changement de position

physique :

• hémithorax immobile lors de la respiration
• baisse du MV
• abolition des vibrations vocales de l’hémithorax
• tympanisme
• souffle amphorique

Question 75

pneumothorax: principales causes.

Answer 75

primitifs :

• jeune, longiligne, homme +++
• tabac, canabis
• après un effort à glotte fermée

spontané secondaire :

• obstructive :
  
  • BPCO, emphysème
  • asthme
• restrictive :
  
  • PID
• infectieux :
  
  • tuberculose : rupture de caverne
  • staphylococcie pulmonaire : rupture de bulle
• néoplasique : cancer bronchique
• endométriose pleurale

traumatique :

• fracture costale
• plaie pénétrante
• iatrogène :
  
  • ponction veineuse sous-clavière
  • ponction pleurale
  • biopsie transpariétale

Question 76

pneumothorax: diagnostic.

Answer 76

radio standard : thorax FP en inspiration

• hyperclarté homogène avasculaire, limitée par la ligne pleurale apicale ou périphérique
• rétraction hilaire du poumon

tdm thoracique :

• doute diagnostic

Question 77

pneumothorax: élements de gravité.

Answer 77

• complications
• terrain:
  
  • personne âgée
  • maladie chronique lourde

Question 78

pneumothorax: principales complications.

Answer 78

clinique :

• respi :
  
  • détresse respiratoire aigue
  • tamponnade gazeuse
• hd :
  
  • choc hypovolémique : hémopneumothorax massif
• neuro :
  
  • confusion
  • agitation
  • asterixis

radio :

• compressif : déviation médiastinale
• bilatéral
• brides pleurales
• niveau hydro-aérique

Question 79

pneumothorax: prise en charge d’un pneumothorax mal toléré ou grave.

Answer 79

• hospitalisation
• repos au lit ½ assise
• traitement spécifique : évacuation de l’air
  
  • exsufflation
  • drainage
• traitement symptomatique :
  
  • o2
  • antalgie
  • rééquilibration hydro-électrolytique
• traitement de la cause
• surveillance

exsufflation :

• indications :
  
  • en extrême urgence, si détresse respiratoire aigue ou mauvaise tolérance hd
  • en ambulatoire :
    
    • pneumothorax > 2 cm
    • bien toléré
• modalités :
  
  • 2ème espace intercostal ligne médio-claviculaire
  • aiguille ou cathlon

drainage :

• indications :
  
  • échec de l’exsufflation
  • ptx abondant ou signes de gravité radio : en 1ère intention
• modalités :
  
  • après vérification du bilan d’hémostase +++
  • sous anesthésie locale
  • 2ème espace intercostal ligne médio-claviculaire
  • drain vers le haut
  • radio standard thorax de contrôle

Question 80

pneumothorax: qu’est-ce qu’un pneumothorax mineur? comment le prend t-on en charge?

Answer 80

définition:

• ptx < 2 cm
• idiopathique
• bien toléré
• patient compliant, vivant à proximité de l’hopital

prise en charge:

• surveillance aux urgences pdt au moins 6 h
• symptomatique :
  
  • repos
  • antalgie
• contre-indication pendant 1 mois :
  
  • sports à glotte fermé
  • voyage en avion
• surveillance : consultation à 24 h

Question 81

pneumothorax: mesures préventives de la récidive?

Answer 81

• pas de voyage en avion pdt 1 mois post-épisode
• traitement des fdr :
  
  • sevrage total et définitif : tabac, canabis
  • arrêt des efforts à glotte fermée
  • CI absolue et définitive de la plongée
• traitement de la cause
• pleurodèse

Question 82

pneumothorax: indications et modalités de la pleurodèse.

Answer 82

indications :

• 1ère récidive controlatérale ou 2ème homolatérale

modalités :

• sous pleuroscopie, sous anesthésie générale
• chimique : talcage
• physique : abrasion pleurale

Question 83

hypercalcémie: définition

Answer 83

• calcémie totale > 2.6 mmol en l’absence d’hypo ou d’hyperprotidémie
• en cas de dysprotidémie, correction de la calcémie : Ca observé + (40 – albumine) x 0.02.

Question 84

hypercalcémie: principales causes

Answer 84

• hyperpara primaire
• néoplasique :
  
  • solide : sein, poumon, rein, thyroide, testicule.
  • Hémopathie : myélome +++, leucémie, lymphome.
• Médicamenteux :
  
  • calcium per os
  • hypervitaminose D exogène
  • hypervitaminose A
  • lithium
  • diurétiques thiazidiques
• granulomatose :
  
  • sarcoidose
  • tuberculose
  • coccidiodomycose
  • histoplasmose
  • hodgkin et 1-3 lymphomes non hodgkiniens
• endoc :
  
  • hyperthyroidie
  • phéochromocytome
  • insuffisance surrénale
  • acromégalie
• hypercalcémie hypocalciurique familiale
• immobilisation prolongée complète

Question 85

hypercalcémie: tableau

Answer 85

aigue :

• digestif :
  
  • anorexie
  • nausées
  • vomissements
  • pancréatite aigue
• neuropsy :
  
  • asthénie
  • déficit cognitif
  • tb humeur
  • si très élevée : confusion, hallucinations, psychose.
• Cardio :
  
  • hta
  • baisse QT, tb du rythme
• rénal :
  
  • polyuro-polydipsie
  • tendance à la deshydratation extracellulaire
  • insuffisance rénale aigue fonctionnelle

chronique :

• lithiase rénale
• irc
• cardiovasc : dépôts calciques coronaires, valves et fibres myocardique
• osseux :
  
  • douleurs osseuses diffuses
  • déminéralisation
  • ostéite fibreuse kystique

Question 86

hypercalcémie: modalités thérapeutiques.

Answer 86

• baisse de l’absorption intestinale :
  
  • corticoides
  • phosphore per os
• augmentation élimination urinaire du calcium :
  
  • chlorure de sodium 9 g par L : diminue la réabsorption proximale.
  • Diurèse provoquée : furosémide → compensé par nacl 9 g-L + supplémentation en Mg et K
• inhibition résorption osseuse :
  
  • biphosphonates
  • calcitonine de saumon
• épuration extra-rénale

Question 87

hypercalcémie: prise en charge en pratique.

Answer 87

• traitement de la cause
• arrêt des traitements inducteurs :
  
  • calcium et vit D
  • diurétiques
  • lithium
  • digitaliques

ensuite, selon la gravité:

• modérée < 3 mmol + asymptomatique :
  
  • hydratation
  • si hypervitaminose d : prednisone 10 à 20 mg par jr.
• > 3 mmol ou sympto :
  
  • hydratation
  • 3 voies possibles :
    
    • furosémide + sérum salé isotonique
    • calcitonine ttes les 12 h
    • biphosphonates
• sévère > 4.5 mmol :
  
  • épuration extra-rénale en urgence
  • hydratation

Question 88

hypercalcémie: principes d’utilisation des biphosphonates.

Answer 88

• pamidronate
• dilué dans 500 mL de ssi isotonique
• passé en 4h
• selon la calcémie :
  
  • 30 mg si calcémie < 3 mmol-L
  • 60 mg si calcémie entre 3 et 3.5 mmol-L
  • 90 mg si > 3.5
• délai : 48h.
• Seconde inj pas avant 2 à 4 jrs.

Question 89

hypercalcémie: principes d’utilisation de la calcitonine.

Answer 89

• voie sc
• 4 unités kg toutes les 12 h
• efficace plus rapidement

Question 90

hypercalcémie: éléments en faveur d’une hyperpara 1re.

Answer 90

• hypercalcémie modérée < 2.75
• phosphorémie basse +++
• hypercalciurie (> 0.1 mmol-kg-jr) présente dans 40 %

causes:

• adénome simple dans 80 %
• hyperplasie des 4 glandes dans 15 %
• rechercher une nem 1 :
  
  • hypophyse
  • pancréas

Question 91

hypercalcémie: prise en charge de l’hyperpara 1re.

Answer 91

• adénomectomie
• par une équipe chir entrainée
• indic :
  
  • calcémie > 2.75 mmol par L
  • lithiase
  • ostéopénie
• ci chirurgie : calcimimétiques.

Question 92

acidose métabolique: tableau.

Answer 92

• dyspnée de kussmaul
• troubles de conscience, en cas d’acidose majeure

Question 93

acidose métabolique: diagnostic.

Answer 93

• gaz du sang artériel :
  
  • pH < 7,38
  • PaCo2 < 36 mmhg
  • hco3 diminué

Question 94

acidose métabolique: principales causes.

Answer 94

trou anionique augmenté :

• accumulation d’un acide fixe indosé
• principales causes :
  
  • acido-cétose diabétique
  • acidose lactique :
    
    • collapsus cardiovasculaire
    • insuffisance hépatique majeure
    • biguanides
  • cétose de jeune, cétose de l’alcoolique
  • intoxication :
    
    • méthanol
    • éthylène glycol
    • aspirine
  • insuffisance rénale aigue ou chronique

trou anionique normal :

• perte de bicarbonates rénal ou digestif
• principales causes :
  
  • pertes digestives :
    
    • trou anionique urinaire < 0
    • diarrhées, dérivations ou anastomoses digestives
  • pertes rénales : acidose tubulaire
    
    • type 1 : défaut d’excrétion d’ions h+
      
      • ph urinaire > 5,5
      • causes héréditaires
    • type 2 : défaut de réabsorption des bicar
      
      • ph = 5 à 5.5
      • myélome
    • type 4 : hypoaldostéronisme
      
      • hyperkaliurèse
      • ph urinaire < 5,5
      • ara 2, iec

Question 95

acidose métabolique: prise en charge thérapeutique.

Answer 95

• hospitalisation en réanimation si acidose sévère :
  
  • ph < 7.25
  • HCO3 < 15 mmol par L
• alcalinisation parentérale :
  
  • bicarbonate de sodium isotonique 0,14 %
  • ± recharge en potassium
• élimination du Co2
• épuration extra-rénale :
  
  • insuffisance rénale aigue + acidose sévère
  • hyperkaliémie menaçante > 6.5 mmol par L
  • toxique dialysable
• traitement de la cause

Question 96

alcalose métabolique: tableau.

Answer 96

• asymptomatique +++
• hypoventilation : rarement décelée
• confusion
• hyperexcitabilité neuromusculaire : crise de tétanie
• signes ecg d’hypokaliémie

Question 97

alcalose métabolique: diagnostic.

Answer 97

• gaz du sang artériels :
  
  • hco3 augmenté
  • ph > 7,42
  • pa Co2 > 42 mmhg

Question 98

alcalose métabolique: principales causes.

Answer 98

• alcalose de contraction :
  
  • hémoconcentration
  • accumulation d’alcalins d’origine rénale :
    
    • résorption accrue de bicarbonate au cours d’une hypovolémie
    • déficit en chlore et potassium : diurétiques
• pertes de h+ et de cl- :
  
  • digestifs :
    
    • vomissements
    • aspiration gastrique prolongée
  • rénal : diurétiques
• hyperaldostéronisme :
  
  • primaire :
    
    • adénome de conn
    • hyperplasie bilatérale des surrénales
  • secondaire :
    
    • sténose des artères rénales
    • hta maligne
• excès d’apport alcalin
• tubulopathie héréditaire :
  
  • bartter
  • gittelman
  • liddle

Question 99

alcalose métabolique: prise en charge thérapeutique.

Answer 99

• hospitalisation
• arrêt d’un médicament responsable
• traitement spécifique :
  
  • apport de chlore : nacl-kcl
  • indications : alcalose sévère > 7,60 ou symptomatique
• traitement de la cause

Question 100

acidose respiratoire: tableau.

Answer 100

• hypoventilation alvéolaire
  
  • hypoxie : cyanose, pâleur
  • hypercapnie : céphalées, hta, sueurs
  • neurologique : confusion, astérixis, coma

Question 101

acidose respiratoire: diagnostic.

Answer 101

• gaz du sang artériels :
  
  • ph < 7,38
  • pa Co2 > 42 mmhg
  • pa O2 < 80 mmhg : hypoventilation
  • hco3 :
    
    • en aigu : normaux, n’ont pas eu le temps de s’adapter
    • en chronique : hco3 augmentée

Question 102

acidose respiratoire: principales causes.

Answer 102

• causes d’hypoventilation alvéolaire
• respi :
  
  • insuffisance respiratoire chronique obstructive
  • troubles ventilatoires restrictifs
• neuromusc :
  
  • myasthénie
  • avc
  • guillain-baré
  • sclérose latérale amyotrophique

Question 103

acidose respiratoire: traitement.

Answer 103

• hospitalisation
• traitement spécifique :
  
  • intubation oro-trachéale et ventilation mécanique
  • indications : acidose sévère
  • pas d’alcalins +++
• traitement de la cause
• surveillance

Question 104

alcalose respiratoire: tableau.

Answer 104

• hyperventilation alvéolaire
• polypnée
• hyperexcitabilité neuromusculaire
• neuro :
  
  • troubles de conscience
  • tremblements

Question 105

alcalose respiratoire: diagnostic.

Answer 105

• gaz du sang artériels :
  
  • ph > 7,42
  • pa Co2 < 36 mmhg
  • hco3 diminué

Question 106

alcalose respiratoire: traitement.

Answer 106

• central :
  
  • anxiété
  • hystérie
  • intoxication à l’aspirine
  • tumoral cérébral
• toutes les causes d’hypoxémie :
  
  • embolie pulmonaire
  • oap
  • pneumopathie
  • altitude
• iatrogène :
  
  • hyperventilation mécanique chez le patient intubé

Question 107

troubles de l’hydratation et de la natrémie: définition de l’osmolalité et de l’osmolarité.

Answer 107

osmolalité :

• somme des c° de toutes les molécules dissoutes dans 1 kg d’eau plasmatiques
• 2 types :
  
  • totale : 2(na + k) + glycémie + urémie = 290 à 300 mosm-kg
  • efficace : 2(na plasmatique) + glycémie = 285 à 295 mosm-kg

osmolarité :

• somme des c° de toutes les molécules dissoutes dans un litre de solution

Question 108

déshydratation extra-cellulaire: définition.

Answer 108

• baisse du volume extra-cellulaire
• perte d’eau et de sodium en quantité iso-osmotique
• pas de modification de l’osmolalité

Question 109

déshydratation extra-cellulaire: tableau.

Answer 109

• perte de poids
• pli cutané
• applatissement des veines superficielles
• oligurie
• sécheresse cutanée
• soif
• hypotension artérielle
• tachycardie compensatrice
• chute de pression veineuse centrale

Question 110

déshydratation extra-cellulaire: principales causes.

Answer 110

pertes rénales :

• fonctionnelle :
  
  • polyurie osmotique
  • hypercalcémie
  • diurétiques
  • insuffisance surrénale aigue
• rénal intrinsèque :
  
  • néphropathie interstitielle avec perte de sel
  • sd de levée d’obstacle

pertes extra-rénales :

• digestif :
  
  • vomissements
  • diarrhées
  • aspirations digestives non compensées
  • abus de laxatifs
• cutanée :
  
  • sudation importante
  • fièvre prolongée
  • brûlures
• séquestration :
  
  • occlusion digestive
  • ascite
  • péritonite

Question 111

déshydratation extra-cellulaire: comment évalue t-on le déficit extra-cellulaire?

Answer 111

estimation du déficit extracellulaire :

0,2 x poids actuel x ((ht/0,45) -1)

Question 112

déshydratation extra-cellulaire: traitement

Answer 112

• hospitalisation :
  
  • signe de gravité
  • choc hypovolémique
• traitement spécifique :
  
  • ↑ ration sel ou bouillons salés
  • apports sodés isotonique : nacl 0,9 % en iv lent
• traitement de la cause
• surveillance

Question 113

déshydratation extra-cellulaire: éléments en faveur d’une cause rénale.

Answer 113

• diurèse augmentée ou normale : > 1000 ml par 24 h
• natriurèse élevée > 20 mmol-L
• rapport Na-K > 1
• urines diluées :
  
  • u/p urée < 10
  • u/p créatinine < 30

Question 114

déshydratation extra-cellulaire: éléments en faveur d’une cause extra-rénale.

Answer 114

• oligurie : diurèse < 400 mL par 24 h
• natriurèse effondrée < 20 mmol par L
• rapport na/k < 1
• urines concentrées :
  
  • u/p urée > 10
  • u/p créatinine > 30
  • osmolalité > 500 mosmol-kg

Question 115

hyperhydratation extra-cellulaire: définition.

Answer 115

• augmentation du volume extra-cellulaire
• rétention iso-osmotique de na+ et d’eau

Question 116

hyperhydratation extra-cellulaire:

tableau

complications

diagnostic

Answer 116

tableau:

• oedèmes
  
  • blancs mous prenant le godet
  • déclives bilatéraux et symétriques
• élévation de la pression artérielle

complications :

• anasarque
• oap
• oedème cérébral

diagnostic :

• nfs : hémodilution
  
  • anémie
  • hypoprotidémie
  • ht < 37 %

Question 117

hyperhydratation extra-cellulaire: causes.

Answer 117

• principales causes :
  
  • insuffisance cardiaque
  • insuffisance hépatocellulaire
  • syndrome néphrotique
  • dénutrition
• autres causes :
  
  • glomérulonéphrite aigue
  • vasodilatation périphérique excessive :
    
    • grossesse
    • paget
    • fistule artérioveineuse

Question 118

hyperhydratation extra-cellulaire: traitement.

Answer 118

• hospitalisation
• repos au lit
• traitement spécifique :
  
  • régime désodé < 2 g par jour
  • réduction modérée des apports hydriques
  • diurétiques de l’anse en 1^er + supplémentation en potassium ; thiazidique et-ou spironolactone si insuffisant
• prévention des complications de décubitus
• traitement de la cause
• surveillance

Question 119

déshydratation intra-cellulaire: définition.

Answer 119

• hyperosmolalité plasmatique
• hypernatrémie par perte d’eau

Question 120

déshydratation intracellulaire:

tableau

complications

diagnostic

Answer 120

tableau:

• soif
• sécheresse muqueuse
• hypotonie des globes oculaires
• sd polyuro-polydipsique
• perte de poids modérée
• troubles neuro :
  
  • somnolence
  • asthénie
  • irritabilité
  • fièvre centrale

complications :

• crise convulsive
• coma
• hémorragie cérébro-méningé
• hématome sous-dural

diagnostic :

• osmolalité plasmatique élevée > 300 mosm par kg d’eau
• hypernatrémie > 145 mmol-L

Question 121

déshydratation intra-cellulaire: principales causes.

Answer 121

avec hypernatrémie (HIC)

• perte d’eau non compensée :
  
  • insensible :
    
    • cutanée : coup de chaleur, brûlure
    • respi : polypnée, hyperventilation prolongée, hyperthermie
  • rénal :
    
    • polyurie hypotonique ou osmotique :
      
      • diabète
      • mannitol
    • diabète insipide : central, néphrogénique
• apport massif de na+ :
  
  • bain de dialyse trop riche
  • soluté hypertonique en réa
• déficit d’apport en eau :
  
  • hypothalamique : hypodipsie primitive
  • absence d’accès libre à l’eau :
    
    • âgé, nourrisson
    • coma

sans hypernatrémie :

• présence d’un soluté autre que le na+, osmotiquement actif :
  
  • mannitol
  • ethylène glycol

Question 122

déshydratation intra-cellulaire: traitement

Answer 122

• hospitalisation
• traitement spécifique :
  
  • si hypernatrémie aigue symptomatique :
    
    • na+ baissée de 1 mmol-L jusqu’à 145 mmol-L
    • sinon : risque d’oedème cérébral secondaire à une correction trop rapide
  • estimation du déficit d’eau : 0,6 x poids actuel x (na+/140)-1)
  • forme :
    
    • déshydratation pure : per os +++
    • déshydratation globale : soluté salé hypotonique 0,45 % en iv lente
    • hyperhydratation ec : diurétiques + eau pure per os
• traitement de la cause
• surveillance

Question 123

hyperhydratation intracellulaire: définition.

Answer 123

• hypo-osmolalité plasmatique
• hyponatrémie < 135 mmol-L
• bilan d’eau positif

Question 124

hyperhydratation intracellulaire:

tableau

complications

diagnostic

Answer 124

tableau :

• pas de soif, voir dégout de l’eau
• prise de poids modérée
• signes neuro :
  
  • non spécifiques
  • corrélées au degré d’hyponatrémie
  • nausées, vomissements
  • anorexie
  • céphalées
  • obnubilation

complications :

• crise convulsive
• coma
• htic
• crampes musculaires
• hypertonie extra-pyramidale

diagnostic :

• osmolalité plasmatique diminuée
• hyponatrémie < 135 mmol-L

Question 125

hyperhydratation intra-cellulaire: causes de fausses hyponatrémies?

Answer 125

• iso-osmotique :
  
  • hyperprotidémie
  • hypertriglycéridémie
• hyper-osmotique :
  
  • perfusion hyperosmolaire
  • intoxication
  • élévation rapide de l’urée

Question 126

hyperhydratation intracellulaire: principales causes.

Answer 126

pure :

• excès d’apport d’eau :
  
  • potomanie
  • buveurs de bière
• réabsorption excessive :
  
  • siadh
  • hypothyroidie

déshydratation ec : perte de sel

• rénal :
  
  • pertes rénales
  • insuffisance surrénalienne
• extra-rénal :
  
  • digestif
  • cutané
  • séquestration

hyperhydratation ec : rétention de sel et d’eau

• insuffisance cardiaque
• sd néphrotique
• insuffisance hépato-cellulaire
• insuffisance rénale

Question 127

hyperhydratation intracellulaire: traitement.

Answer 127

• hospitalisation
• traitement spécifique :
  
  • progressive +++ :
    
    • max 8 à 12 mmol-L les 24 premières heures
    • risque de myélinolyse centro-pontine
  • restriction hydrique : 500 à 700 cc par 24h
  • si hyponatrémie compliquée :
    
    • chlorure de na+ hypertonique ivse
    • puis restriction hydrique
• traitemet de la cause
• surveillance

Question 128

1. Détresse respiratoire aiguë: quelles sont les indications de l’intubation oro-trachéale?

Answer 128

Respiratoire :

• Epuisement musculaire respiratoire : FR supérieur à 35 par min, tirage important, ventilation paradoxale abdominale, hypopnée.
• Apnées, troubles du rythme ventilatoire

Cardiocirculatoire :

• Etat de choc
• Troubles du rythme cardiaque mal supportés.

Neuro :

• Trouble sévère de conscience, c’est à dire un Glasgow inférieur à 11.

Question 129

1. Détresse respiratoire aiguë: éléments de gravité d’une DRA?

Answer 129

Terrain

• Insuffisance respiratoire chronique et O2 à domicile
• Insuffisance cardiaque
• Tare (éthylisme, diabète, immunodépression).

Clinique :

• Cardiocirculatoire : état de choc.
• Neuro : troubles de conscience, flapping tremor.
• Multiviscéral : foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aigue, oligurie.

Gaz du sang :

• pH inférieur à 7.20,
• PaO2 inférieure à 60 mmHg malgré O2 à fort débit,
• Instabilité de la PaCO2.

Question 130

1. DRA: présentation clinique de la DRA?

Answer 130

Lutte :

• Tachypnée supérieure à 35 par min,
• Tirage, dépression inspiratoire des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux.

Défaillance :

• Hypoxémie : cyanose, tachycardie, troubles de conscience (tardifs et graves).
• Hypercapnie : troubles de conscience précoces et flapping, hypertension, hypercrinie (sueurs, hypersialorrhée, encombrement).
• Multi-viscérale : coeur pulmonaire aigu, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aigue, insuffisance rénale.

Question 131

1. DRA: éléments de la prise en charge immédiate d’un patient souffrant de DRA?

Answer 131

• Position demi-assise
• Libération des voies aériennes supérieures : corps étranger, obstacle laryngé, aspiration, canule de Guédel.
• Surveillance monitorée : FC, SpO2.
• Apprécier l’indication d’une intubation immédiate
• Voie veineuse périphérique ou cathéter veineux central → mesure de la pression veineuse centrale.
• Sonde gastrique : fréquence des dilatations gastriques aigues.
• Sonde urinaire : indiqué si surveillance de la diurèse indispensable, c’est à dire en cas de défaillance cardiaque.

Question 132

1. DRA: éléments du traitement d’une DRA?

Answer 132

• Traitement de la cause
• Symptomatique :
  • Désobstruction bronchique: bronchodilatateurs ± corticothérapie.
  • Oxygénothérapie
  • Correction des troubles hydroélectrolytiques et cardiovasculaires
  • Anticoagulation préventive.

Question 133

1. DRA: principes de l’oxygénothérapie dans le traitement d’une DRA?

Answer 133

• SpO2 est inférieure à 90 %, soit PaO2 inférieure à 60 mmHg.
• But : SpO2 supérieure à 92 %.
• Modalités : par lunettes, sonde nasale ou masque.
• Surveillance : SpO2.
• Aggrave l’hypercapnie mais n’est pas une contre-indication :
  
  • Surveillance accrue
  • Assistance ventilatoire au masque ou après intubation.

Question 134

1. DRA: causes d’échec de la VNI? quelle est la conduite à tenir?

Answer 134

Causes:

• Cardiocirculatoire : apparition de troubles de rythme.
• Neuro : aggravation de l’état de conscience.
• Respiratoire :
  
  • Epuisement musculaire respiratoire
  • Gaz du sang : pH inférieur à 7.20, PaO2 inférieur à 60 mmHg sous O2, PaCO2 instable en augmentation.

CAT:

• Intubation du malade et ventilation mécanique invasive.

Question 135

2. Infections broncho-pulmonaires: quels sont les germes les plus fréquents?

Answer 135

• Pneumocoque :
  
  • 20 % de sensibilité diminuée, c’est à dire une CMI inférieure à 0.1 µg par mL.
  • Moins de 10 % sont résistant, c’est à dire une CMI suprérieure à 1 µg par mL.
  • 6 facteurs associés : âge supérieur à 65 ans, β-lactamines dans les 3 mois, éthylisme chronique, immunodépression, exposition à des enfants séjournant en crèche, multiples comorbidités.
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Autres :
  
  • Entérobactéries
  • Germes intracellulaires (chlamydia pneumoniae, legionella pneumophila, mycoplasma pneumoniae)
  • Virus à tropisme respiratoire.

Question 136

2. Infections broncho-pulmonaires: quels sont les facteurs de risque d’IBP à :
3. entérocoque?
4. staph aureus?
5. pseudomonas?

Answer 136

1. Entérocoque

• Maison de retraite,
• Maladie cardiopulmonaire,
• Multiples comorbidités,
• Antibiothérapie récente

2. Staph aureus
   * Diabète,
   * Grippe récente,
   * Insuffisance rénale chronique
3. Pseudomonas
   * SIDA,
   * Pneumopathie constitutionnelle (mucoviscidose, bronchectasie),
   * Corticothérapie prolongée,
   * Antibiotiques à large spectre pendant au moins 7 jours dans le dernier mois,
   * Malnutrition sévère.

Question 137

2. IBP: quels sont les critères de gravité d’une IBP?

Answer 137

• En gros, elle est liée à l’âge du patient (supérieur à 65 ans), à l’existence de comorbidités et à la sévérité du tableau clinique, biologique et radiologique. Enfin, à la non-amélioration malgré les 1ères mesures thérapeutiques.
• Scores disponibles :
  
  • Score de Fine,
  • Score CURB-65.
  • En pratique, les patients ayant entre 3 et 5 au score de Fine et ceux ayant > 2 au score CURB-65 doivent être hospitalisés.
• Autre critère :
  
  • Socio-économique : entourage familial ou non pouvant surveiller le patient et assurer la continuité des soins.
  • Troubles digestifs compremettant la prise du traitement per os.

Question 138

2. IBP: définir le score CURB-65?

Answer 138

• C pour confusion.
• U pour urée supérieure à 7 mmol par L.
• R pour Respiratory rate : FR > 30 par min.
• B : Blood Pressure : inférieure à 90 mmHg de systolique ou 60 mmHg de diastolique.
• 65 : âge supérieur à 65 ans.

Question 139

2. IBP: quels sont les critères de réanimation d’une IBP?

Answer 139

1. Cardiocirculatoire

• pression artérielle inférieure à 90/60 mmHg,
• débit urinaire inférieur à 20 mL par h ou inférieur à 80 mL par 4 h sans autre explication (ou insuffisance rénale aigue nécessitant la dialyse),
• besoin de vasopresseurs pendant plus de 4 h.

2. Respiratoire
   * FR supérieure à 30 par min
   * PaO2 / FiO2 inférieur à 250 mmHg
   * Besoin d’une ventilation mécanique
   * Radio thoracique :
   
   • Atteinte bilatérale
   • Plusieurs lobes atteints
3. Détérioration clinique sous traitement ou progression des images radiologiques > 48 h dans les 48 h suivant l’admission.

Question 140

2. IBP: quels sont les éléments du traitement d’une IBP?

Answer 140

Traitement :

• Antibiothérapie
• Symptomatique.

Antibiothérapie :

• Urgence thérapeutique.
• En règle générale :
  
  • β-lactamine, c’est à dire amoxicilline-acide clavulanique ou C3G, associée à un macrolide ou à une fluoroquinolone
  • Pour couvrir : pneumocoque, même celui de sensibilité diminué, entérobactérie, germe intracellulaire comme chlamydia pneumoniae, mycoplasma pneumoniae ou legionella pneumophila.
• Si la pneumonie est sévère :
  
  • Posologies élevées, voie intraveineuse ;
  • Amoxicilline et céfotaxime 2 g toutes les 8 h (si ceftriaxone, 2 g par 24 h)
  • Pour couvrir : pneumocoque sensibilité diminué à l’amoxicilline avec une CMI inférieure à 2 µg par mL.
• Secondairement adapté au germe identifié et à l’antibiogramme.

Question 141

2. IBP: échec clinique dans le traitement d’une IBP?

Answer 141

• Non régression ou aggravation des signes après 48-72 h d’une antibiothérapie bien menée.
• Conduite à tenir :
  
  • Bilan clinique complet pour rechercher : erreur diagnostique, micro-organisme non intégrée dans l’antibiothérapie, résistance de la bactérie, erreur de posologie, complication ;
  • Prélèvements microbiologiques sous fibroscopie.

Question 142

3. Asthme aigu grave: éléments cliniques d’un AAG?

Answer 142

1. Respiratoire :
   * Inspection : FR, signes de lutte et de défaillance, activité et parole.
   
   • FR supérieure à 30 par min.
   • Tension permanente visible de la corde des SCM
   • Cyanose et ou sueurs
   • Agitation et ou délire
   • Difficultés à parler ou à tousser.
   • Impossibilité de s’allonger.
     * Auscultation : intensité des sibilants, silence auscultatoire.
     * DEP : inférieur à 30 % de la valeur théorique ; sinon, inférieur à 150 L par min.
     * Gaz du sang : hypoxémie inférieure à 65 mmHg en air ambiant, normocapnie ou hypercapnie.
2. Cardiocirculatoire : pouls paradoxal supérieur à 18 mmHg.

Question 143

3. AAG: quels sont les facteurs de risque d’AAG?

Answer 143

• Hospitalisation ces 2 dernières années à plusieurs reprises ; encore plus à risque de gravité si en réanimation et si ventilation.
• Patient jeune, instable psychiquement, refusant sa maladie, prenant ses traitement de façon anarchique.
• Intolérance à l’aspirine et aux AINS
• DEP très variable entre le matin et le soir
• Gros fumeur, mauvaises conditions socio-économiques.

Question 144

3. AAG: qu’est-ce qu’un asthme instable?

Answer 144

• Evolution de l’asthme au cours des dernières semaines.
• Crises répétitives ± rapprochées et ± graves, se répétant malgré l’intensification du traitement
• Elément de gravité : majoration de l’inflammation bronchique.

Question 145

3. AAG: éléments du traitement d’un AAG?

Answer 145

1. Bronchodilatation :
   * B2 mimétique de courte durée d’action : 4 modes d’utilisation.
   
   • Spray : 2 bouffées x 4 à 1 minute d’intervalle → soit 8 bouffées : séquence. La séquence peut être répétée 3 fois, soit 24 bouffées.
   • Nébulisation : aérosol par masque facial ; 5 mg de salbutamol ou terbutaline sur 10 à 15 minutes : séquence. La séquence peut être répétée 3 fois la 1ère heure.
   • Autres :
     
     • Sous-cutané : 1 ampoule, soit 0.5 mg de salbutamol ou de terbutaline.
     • IV continue : 1 mg par h de salbutamol, que l’on peut monter de 0.5 à 1 mg par h toutes les 5 minutes si pas assez efficace, sans dépasser 8 à 12 mg par h. Indications : échec de la voie inhalée, ventilation mécanique.
       
       • Anticholinergiques : bromure d’ipratropium ; en spray : 8 bouffées x 2 la première heure ; en nébulisation : 0.15 mg sur 10 à 15 minutes x 2 la 1ère heure.
2. Anti-inflammatoire : corticothérapie.
   * Dans toute crise à signe de gravité
   * Par voie orale ou parentérale
   * 50 à 100 mg d’hémi-succinate d’hydrocortisone x 4 par jour.
   * Relais per os : dès que possible, pendant 8 à 10 jours, 20 à 40 mg par jour, arrêt brutal sous couvert d’un corticoide inhalé débuté le 3ème jour.
3. Oxygénothérapie :

• pour SpO2 ≈ 94 à 95 %;
• En général, 4 à 6 L par min,
• Sonde nasale ou masque.

4. Correction des troubles hydroélectrolytiques :

• 3 L par 24 h,
• surveillance kaliémie +++ et glycémie.

5. Surveillance :
   * clinique toutes les 15 minutes, plus complète toutes les h (clinique + DEP).

Question 146

3. AAG: réévaluation d’un patient souffrant d’un AAG?

Answer 146

• Signes de gravité initial et non ou faible amélioration sous traitement :
  
  • Unité de surveillance continue,
  • Unité de soins intensifs respiratoires,
  • Réanimation.
• Signes de gravité et amélioration rapide: hospitalisation en secteur spécialisé pour surveillance pendant 12 à 24 h.

Question 147

4. Décompensation de BPCO: indications de la ventilation invasive?

Answer 147

Majeurs :

• Respiratoire : pause respiratoire ou gasp, arrêt respiratoire.
• Neurologique : agitation psychique.
• Cardiocirculatoire :
  
  • FC inférieure à 50 par min avec perte de vigilance,
  • pression artérielle systolique inférieure à 70 mmHg.

Mineurs :

• FR supérieure à 35 par min et supérieure à celle de l’admission ;
• augmentation de la PaCO2 de l’admission ↑ 1 kPa ;
• PaO2 inférieure à 6 kPa malgré l’O2 ;
• pH inférieur à 7.30 et au pH de l’admission.

En présence d’un de ces critères, intubation trachéale.

Sinon, indication à la ventilation non invasive : masque facial.

Question 148

4. Décompensation de BPCO: mesures préventives des décompensations?

Answer 148

1. Médicaments :
   * Vaccinations : contre la grippe, contre le pneumocoque.
   * Corticoides inhalés
   * Autres : extraits bactériens immunostimulants, mucorégulateurs.
2. Réhabilitation respiratoire :

• Education: arrêt du tabac, apprentissage de l’évaluation de l’état respiratoire ;
• Prise en charge psychosociale,
• Rééducation physique.

3. Renutrition +++
4. O2 au long cours, c’est à dire au moins 15 h par jour :
   * Indications :
   
   • PaO2 inférieure à 55 mmHg
   • Ou si PaO2 entre 55 et 60 mmHg associé à une polyglobulie ou une désaturation artérielle nocturne
   • Coeur pulmonaire chronique
     * Si IRC restrictif: ventilation mécanique intermittente par trachéotomie ou par masque.

Question 149

4. Décompensation de BPCO: facteurs de décompensation?

Answer 149

• Respiratoire :
  
  • Surinfection bronchique : bactérienne ou virale.
  • Pneumonie bactérienne ou virale
  • Embolie pulmonaire
  • Pneumothorax
  • Oxygénothérapie excessive
  • Aggravation du SAS
• Extra-respiratoire :
  
  • Infection ou autre affection extrarespiratoire,
  • Pollution,
  • Insuffisance cardiaque gauche,
  • Médicaments → anxiolytiques, diurétiques, anti-tussifs ;
  • Post-opératoire.

Question 150

5. OAP: éléments de gravité d’un OAP?

Answer 150

• Respiratoire :
  
  • FR supérieure à 30 par min,
  • Bradypnée.
• Cardiocirculatoire :
  
  • Etat de choc,
  • Pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg.
• Troubles de conscience
• Détérioration clinique rapide

Question 151

5. OAP: Prise en charge thérapeutique.

Answer 151

• Urgence thérapeutique
• Hospitalisation en USIC ou en réanimation.
• Position demi-assise
• Surveillance monitorée : ECG, PA, FC, SpO2 et FR.
• Insuffisance respiratoire aigue :
  
  • Oxygénothérapie : à fort débit, c’est à dire 6 à 8 L ; en continu ; par masque.
  • VNI ou VI
• Regression de l’oedème :
  
  • Vasodilatation veineuse : Trinitrine → en intraveineux ou en sublingual ; Dinitrate d’isosorbide.
  • Diurétiques de l’anse : furosémide +++ ou bumétanide.
  • Augmentation du débit cardiaque :
    
    • ↓ postcharge : vasodilatateurs artériels : nitroprussiate, phentolamine, inhibiteurs calciques.
    • ↑ inotropisme : cathécolamines, lévosimendan.

En pratique:

1. Pour la détresse respiratoire :
   * Oxygénothérapie dès la prise en charge immédiate. Mais le relais avec la ventilation non invasive doit être le plus rapidement possible.
   * VI si : troubles de conscience, hypotension artérielle, échec de la VNI.
2. Pour l’oedème pulmonaire :
   * Si la pression artérielle est normale ou augmentée, c’est à dire supérieure à 100 mmHg de systolique : dérivés nitrés, diurétiques de l’anse.
   
   • Dérivés nitrés : dinitrate d’isosorbide RISORDAN 2 mg IVD toutes les 5 min.
     * Si la pression artérielle est basse, c’est à dire inférieure à 100 mmHg de systolique, on recherche 3 choses :
   • Trouble du rythme, à réduire immédiatement → amiodarone.
   • Trouble de conduction → isoprénaline, sonde d’entrainement électrosystolique.
   • Choc cardiogénique → dobutamine 10 µg par kg par min en perfusion continue.

Question 152

6. Epanchements pleuraux: devant une pleurésie, quels sont les éléments de gravité?

Answer 152

• Insuffisance respiratoire aigue :
  
  • Compression du parenchyme pulmonaire sous-jaçent ;
  • Pleurésie aigue bilatérale ;
  • Sous ventilateur.
• Choc : choc septique, hémorragique si hémothorax.
• Infection grave :
  
  • En cas de pleurésie purulente ou d’empyème pleural : indication à drainage thoracique +++ : contrôle sepsis, réduction risque symphyse pleurale ;
  • En cas de pleurésie parapneumonique → pas toujours de drainage : indiqué si pH < 7.20, glucose < 0.4 g par L, LDH > 1000 UI par L.

Question 153

6. Epanchements pleuraux: devant un pneumothorax, quels sont les éléments de gravité?

Answer 153

• Insuffisance respiratoire aigue : dyspnée, cyanose, hypoxémie, hypercapnie.
• Choc : tachycardie +++, chute de la pression artérielle, extrémités froides marbrures TRC allongé, oligurie ; signes droits.
• ECG : déviation QRS vers la droite ou la gauche selon le côté, alternance électrique, micro-voltage, inversion des ondes T en précordial.
• En cause :
  
  • Pneumothorax compressif
  • Bilatéral
  • Insuffisance respiratoire chronique

Question 154

7. EP: éléments de gravité?

Answer 154

Terrain:

• Insuffisance cardiaque,
• Insuffisance respiratoire chronique,
• Cardiopathie ischémique.

Signes fonctionnels:

• syncope ou lipothymie,
• douleur angineuse.

Physique:

• cardiocirculatoire (signes périphériques de choc, hypotension artérielle, turgescence jugulaire, tachycardie > 100 par min, galop droit, éclat du B2 au foyer pulmonaire),
• respiratoire (cyanose, sueurs).

Paraclinique:

• ECG: bloc de branche droit, inversion ondes T en dérivation du VD (V1 à V3).
• GDS: PaCO2 < 60 mmHg en air ambiant, acidose métabolique.
• Biomarqueurs : ↑ BNP, témoignant d’une dilatation du ventricule droit, et ↑ troponine, témoin d’une ischémie myocardique.

Question 155

7. EP: quelle est la prise en charge d’une EP grave?

Answer 155

• Hospitalisation en réanimation ou en USIC ou en USIP
• Surveillance monitorée: scope, saturomètre, pression artérielle non invasive.
• Echographie en 1ère intention si le patient est instable, TDM spiralé sinon.

Symptomatique:

• Correction de l’hypoxémie → oxygénothérapie +++, intubation si nécessaire.
• Augmentation de la précharge ventriculaire → remplissage vasculaire: 500 mL colloide artificiel;
• Si hypotension et/ou signes de choc persistants malgré remplissage, inotrope positif: dobutamine 5 à 20 µg par kg par min à adapter à la pression artérielle, à la fréquence cardiaque et aux signes de choc.
• Si hypotension artérielle persistante malgré remplissage et sous dobutamine: noradrénaline.

Spécifique:

• Anticoagulants:
  
  • Prévention de la récidive;
  • Dès suspicion diagnostique;
  • Héparine non fractionnée +++: pas d’AVK ni d’HBPM.
• Fibrinolyse:
  
  • Amélioration HD rapide → baisse des résistances artérielles pulmonaires, augmentation du débit cardiaque.
  • Indications: embolie pulmonaire avec état de choc ou hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg ou baisse > 40 mmHg par rapport à la PAS de référence).
  • Arrêt de l’héparinothérapie au début de la thrombolyse, puis reprise dès que TCA redevient inférieur à 2 fois le témoin.
• Embolectomie:
  
  • Chirurgicale sous circulation extracorporelle.
  • Indications:
    
    • Embolie pulmonaire massive, état de choc non contrôlé sous traitement symptomatique, si la thrombolyse est un échec ou est contre-indiqué.
• Interruption cave:
  
  • Indiqué si: contre-indication formelle aux anticoagulants, embolie pulmonaire au cours d’un traitement anticoagulant bien conduit, embolectomie chirurgicale.

Question 156

7. EP grave: éléments positifs d’une EP grave à l’écho coeur?

Answer 156

• Dilatation du VD : rapport des surfaces TD droite et gauche supérieur à 0.6
• Dyskinésie septale : aplatissement ou mouvement septal paradoxal, c’est à dire bombement septal vers la gauche en protodiastole.
• Mesure de la pression artérielle pulmonaire systolique, grâce à l’insuffisance tricuspidienne.
• Thrombi dans les cavités droites
• ETO :
  
  • Thrombi dans les gros troncs artériels pulmonaires.
  • S’ils les thrombi sont mobiles, cela confirme le diagnostic d’embolie pulmonaire massive.
  • Indiqué uniquement si le patient est sous ventilation mécanique.

Question 157

Coma: quels sont les critères de définition de la mort cérébrale?

Answer 157

• Clinique :
  
  • Perte de conscience totale
  • Absence de réactivité des nerfs crâniens
  • Respiration spontanée abolie : épreuve d’hypercapnie.
• Paraclinique :
  
  • Tracé EEG nul : 2 EEG plats à 4 heures d’intervalle
  • Ou arrêt de la circulation cérébrale : angiographie des axes vertébraux et carotidiens.
• Etiologie : pas d’hypothermie, ni d’intoxication aux drogues sédatives.

Question 158

Coma: décrire l’épreuve d’hypercapnie?

Answer 158

• Sujet en ventilation libre avec un fort débit d’O2 dans la sonde d’intubation.
• Capnie à 10 min sans ventilation spontanée
• Abolition de la ventilation spontanée si absence de reprise de la ventilation malgré PCO2 = ou > 50 mmHg.

Question 159

Coma: principales causes de coma?

Answer 159

• Pas de signe de localisation mais syndrome méningé :
  
  • hémorragie sous-arachnoidienne,
  • méningite.
• Signes de localisation :
  
  • ischémie cérébrale,
  • hématome intracrânien,
  • contusion cérébrale,
  • tumeur cérébrale,
  • abcès cérébral,
  • encéphalite,
  • méningoencéphalite.
• Pas de signes de localisation, pas de signe méningé, pas de fièvre :
  
  • ischémie cérébrale diffuse,
  • anoxie cérébrale,
  • hypoglycémie,
  • hyponatrémie,
  • intoxications.

Question 160

Coma: principaux diagnostics différentiels?

Answer 160

• Obnubilation
• Delirium
• Stupeur
• Etat végétatif

Question 161

Intoxication aiguë: quels sont les principaux syndromes toxiques?

Answer 161

Principaux syndromes :

• Cholinergique
• Opioïde
• Anticholinergique
• Adrénergique
• Sérotoninergique
• Malin des neuroleptiques
• Stabilisant de membrane
• Sevrage

Anti-cholinergique :

• Blocage des récepteurs cholinergiques
• Tableau :
  
  • Sécheresse cutanéo-muqueuse, soif
  • Rétention aiguë d’urine
  • Hyperthermie
  • Tachycardie
  • Délire, agitation
• Principales causes :
  
  • Atropine
  • Antidépresseurs tricycliques
  • Anti-histaminiques
  • Anti-parkinsoniens

Adrénergique :

• Hyperstimulation des récepteurs α et β adrénergiques
• Tableau :
  
  • HTA, tachycardie
  • Agitation, convulsion
  • Hyperglycémie, hypokaliémie, leucocytose
• Principales causes :
  
  • Caféine
  • Théophylline
  • Amphétamines, cocaïne, LSD
  • Xanthines
  • Phencyclidine

Sérotoninergique :

• Augmentation de l’activité sérotoninergique cérébrale par hyperactivité des récepteurs 5HT1A
• Tableau :
  
  • Hypertonie, troubles de conscience
  • Hyperthermie
  • Dysautonomie
  • Tachycardie
• Principales causes :
  
  • IRS
  • Agonistes spécifiques de recapture de la sérotonine

Effet stabilisant de membrane :

• Blocage des canaux sodiques
• Tableau :
  
  • Arythmie
  • Hypotension
  • Bradycardie
• Principales causes :
  
  • Tricycliques
  • Lithium
  • Beta-bloquant
• Traitement spécifique : bicarbonate de sodium molaire

Syndrome opioide :

• Agoniste des récepteurs opiacés : baisse des catécholamines cérébrales
• Tableau :
  
  • Dépression du SNC : coma calme hypotonique aréflexique
  • Hypoventilation
  • Hypotension
  • Myosis
• Principales causes :
  
  • Héroïne, morphine, codéïne
  • Propoxyphène
  • Pentazocine
• Naloxone

Cholinergique :

• Hyperstimulation des récepteurs cholinergiques
• Tableau :
  
  • Muscarinique : sueur, hypersécrétion muqueuse
  • Nicotinique : HTA, tachycardie, fasciculations musculaires
• Principales causes :
  
  • M : acétylcholine, pilocarpine, champignons
  • N : nicotine, insecticides nicotiniques
• Atropine

Question 162

Intoxication aiguë: quels sont les éléments de gravité d’une intoxication aiguë?

Answer 162

• Terrain :
  
  • Âge extrêmes
  • Comorbidités
• Toxique : type, dose, voie, association à d’autres toxiques, délai de prise en charge thérapeutique
• Clinique :
  
  • Défaillance viscérale
  • Complication
• Paraclinique :
  
  • Troubles hydro-électrolytiques
  • Anomalies ECG

Question 163

Intoxication aiguë: quel est le bilan systématique devant une intoxication aiguë?

Answer 163

• Retentissement
• Etiologique
• Pré-thérapeutique

Retentissement :

• ECG +++
• Glycémie veineuse
• RP : recherche d’une PNP d’inhalation
• GDS artériels, lactates
• Rénal : urée, créatinine, iono sanguin
• Métabolique : BHC, CPK

Etiologique :

• Prélèvements pour analyse toxicologique quantitative :
  
  • Indications :
    
    • Paracétamol, salicylés
    • Digitalique
    • Carbamazépine, lithium, phénobarbital, acide valproïque
    • Ethylène glycol, méthanol
    • Fer et métaux lourds
  • Pas en 1ère intention
  • 1 prélèvement à type conservatoire pour analyse ultérieure
• Antidotes à visée diagnostic

Question 164

Plaies des parties molles: quelles sont les complications?

Answer 164

• Infectieuses :
  
  • Dermo-hypodermite
  • Gangrène gazeuse
  • En cas de morsure : pasteurellose, rage
  • Tétanos
  • Au niveau d’une articulation : ostéo-arthrite
  • Facteur de risque : diabète, immunodépression
• Hémorragie
• Lésion nerveuse, tendineuse, d’un organe sous-jaçent
• En cas d’écrasement ou de contusion : rhabdomyolyse et ses complications
• Trophique : perte de substance +++

Question 165

Plaies des parties molles: quel est la prise en charge initiale?

Answer 165

Systémique :

• Cardiovasculaire : éliminer un syndrome hémorragique
  
  • Constantes
  • Signes de choc
• Respiratoire :
  
  • En cas de plaie thoracique
  • Lésion pulmonaire ou péricardique
• Métabolique :
  
  • Rhabdomyolyse
  • Ecrasement ou contusion d’un membre
  • Risque d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale aiguë

Local :

• Peau :
  
  • Localisation
  • Exploration sous asepsie
  • Recherche de CE
• Pouls : recherche d’une plaie vasculaire
  
  • Pouls
  • Chaleur
  • TRC
• Nerf : recherche d’une plaie nerveuse
  
  • Déficit sensitivo-moteur

Question 166

Plaies des parties molles: quelle est la prise en charge thérapeutique en l’absence de retentissement systémique?

Answer 166

• Soins locaux :
  
  • Lavage abondant de la plaie : sérum phy
  • Antisepsie rigoureuse
  • Parage & excision des tissus nécrosés
  • Ablation d’un CE éventuel
  • Cicatrisation dirigée ou suture de la plaie
• Surveillance :
  
  • Clinique : cicatrisation, constantes
  • Radio standard si suspicion d’ostéite
• Mesures associées :
  
  • CMI ± AT : si accident de travail
  • Prophylaxie anti-tétanique : si nécessaire
  • Prévention de la rage : si nécessaire

Question 167

Plaies des parties molles: quelles sont les particularités de la prise en charge d’une plaie de la main?

Answer 167

• Centre spécialisé de chirurgie de la main
• Soins locaux : lavage, antisepsie
• Exploration de la plaie au bloc opératoire :
  
  • Si suspicion de lésion tendineuse, vasculaire, neurologique ou articulaire
  • Sous AG ou loco-régionale
  • Après information et consentement préalable du patient
• Ablation d’un CE
• Antibioprophylaxie : si nécessaire
• Immobilisation de la main ± kinésithérapie de rééducation : si nécessaire

Question 168

Plaies des parties molles: dans quelles situations une prophylaxie anti-tétanique est elle-nécessaire en cas de plaie des parties molles ? Quelles sont les modalités ?

Answer 168

• Patient non immunisé ou vaccination incomplète
• Patient totalement immunisé mais dernier rappel > 10 ans

Modalités :

• Chez un patient non immunisé ou incomplètement vacciné :
  
  • Plaie mineure propre : 0.5 mL d’anatoxine anti-tétanique
  • Plaie majeure propre : 0.5 mL d’anatoxine anti-tétanique + 250 UI d’Ig anti-tétanique humaine
  • Plaie majeure tétanigène : VAT + 500 UI Ig
• Chez une patiente totalement immunisé :
  
  • Dont le rappel < 10 ans :
    
    • Plaie mineure propre : ø
    • Plaie majeure propre : rappel VAT
    • Plaie majeure tétanigène : rappel VAT + ATB
  • Dont le rappel > 10 ans :
    
    • Plaie mineure propre : rappel VAT
    • Plaie majeure propre : rappel VAT + 250 UI d’Ig
    • Plaie majeure tétanigène : rappel VAT + 500 UI d’Ig + ATB

Question 169

Plaies des parties molles: Quelle est la prise en charge d’un patient à risque d’infection par la rage ?

Answer 169

• Centre anti-rabique
• Pour la victime :
  
  • Ig anti-rabique
  • 2 IM à J0, puis 1 IM à J7 et J21
• Pour l’animal :
  
  • Contrôle vétérinaire pendant 14 jrs avec 3 certificats à J0, J7 et J14
  • Animal vivant après J14 : salive non infectante
  • Mort de l’animal : tête ou cadavre envoyé en urgence à l’Institut Pasteur pour recherche du virus

Question 170

Polytraumatisé: quelle en est la définition?

Answer 170

• patient qui souffre d’un traumatisme violent

Question 171

Polytraumatisé: quels sont les principales causes?

Answer 171

• accident de la voie publique
• tentative de suicide
• accident du travail
• plaie par arme blanche
• explosion

Question 172

Polytraumatisé: Quelle est la prise en charge pré-hospitalière d’un polytraumatisé ?

Answer 172

1. évaluation des fonctions vitales
2. bilan lésionnel
3. mise en condition
4. prise en charge thérapeutique

évaluation des fonctions vitales :

• circulatoire :
  
  • constantes : FC, PA
  • pâleur, marbrures
  • hémocue
• respiratoire :
  
  • FR, SaO2
  • Signes de lutte et de défaillance
• neurologique :
  
  • GSC
  • ROT et réflexes du tronc
  • sensibilité et motricité des 4 mbs
  • recherche d’une HTIC
  • réactivité pupillaire

bilan lésionnel:

• analyse du mécanisme lésionnel
• recherche de points d’appel traumatique : crânio-facial, rachis, thorax, abdomen, bassin, membres et peau

mise en condition :

• PAS : protéger, alerter, secourir
• Immobilisation de l’axe tête-cou-tronc :
  
  • minerve rigide
  • matelas coquille
• 1 ou 2 VVP de bon calibre
• scope cardio-tensionnel, saturomètre
• libération des VAS, O2 adaptée à la saturation +/- intubation si indication
• couverture de survie : prévention de l’hypothermie
• SNG : si nécessaire

prise en charge thérapeutique :

• prise en charge d’une défaillance vitale
• symptomatique :
  
  • antalgie
  • réduction d’une fracture déplacée
  • désinfection sommaire des plaies
  • antibioprophylaxie si nécessaire : AUGMENTIN
• transport médicalisé vers un centre de déchocage prévenu

Question 173

Polytraumatisé: Quelle est la prise en charge hospitalière d’un patient polytraumatisé ?

Answer 173

• mise en condition
• symptomatique
• vérification de la prise en charge pré-hospitalière
• bilan lésionnel
• bilan sanguin
• stratification

mise en condition :

• monitorage cardio-tensionnel, saturomètre et capnomètre :
  
  • non invasif en 1ère intention
  • si patient intubé, invasif
• KT artériel : mesure en continu de la pression artérielle
• Sondage urinaire + sonde thermique
• VVP supplémentaire si nécessaire

stratification:

• catégorie 1 : collapsus persistant après remplissage
• c2 : collapsus stabilisé après remplissage
• c3 : patient stable

En présence d’un patient de C1 :

• bilan paraclinique de débrouillage
• Thérapeutique :
  
  • Chirurgical : laparotomie, thoracotomie
  • Radio-interventionnel : embolisation

En présence d’un patient de C2 et C3 :

• Bilan paraclinique de débrouillage
• Body TDM

Qu’est-ce qu’un bilan paraclinique de débrouillage dans la prise en charge d’un patient polytraumatisé :

• Radio thoracique et radio de bassin
• Echo cœur et abdominale

Bilan lésionnel :

• Examen clinique :
  
  • Appareil par appareil
  • Schéma daté et signé
• Paraclinique :
  
  • Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique
  • Pré-transfusionnel
  • Recherche d’une défaillance d’organe
  • Imagerie
• Autres :
  
  • Hémostase d’une plaie qui saigne
  • Antibioprophylaxie : si nécessaire
  • Evaluer le statut anti-tétanique du patient

Pré-transfusionnel :

• 2 déterminations
• Groupe sanguin
• Groupe rhésus
• Recherche d’agglutinines irrégulières

Recherche d’une défaillance d’organe :

• circulatoire : lactates, ECG, enzymes cardiaques
• respiratoire : RP, GDS
• rénal : iono sanguin, urée et créatinine, BU (recherche d’une hématurie)
• hépatique : BHC complet
• CIVD : TP, Plq, D-dimères, Fg
• Métabolique :
  
  • Glycémie
  • Calcémie
  • CPK : recherche d’une rhabdomyolyse

Imagerie :

• En urgence, pour éliminer une cause d’instabilité HD :
  
  • RP : Hémothorax, PTX
  • Bassin : fracture
  • Echo abdo : FAST écho (Focused Assessment with Sonography for Traumas) : hémopéritoine
• Echo cœur trans-thoracique : épanchement péricardique
• En 2nde intention :
  
  • Body TDM, avec exploration cérébrale et du rachis cervical
  • Radio standard de tous les membres et/ou articulations douloureux