D3 - cancérologie Flashcards
traitement d’un cancer du testicule?
1) Orchidectomie :
- Systématique : 1er temps opératoire.
- Par voie inguinale, avec ligature première cordon.
- Après consentement écrit patient
- Prélèvement sang veineux cordon → dosage AFP.
- ± prothèse testiculaire.
2) Complémentaire :
- Séminome :
- I : 3 possibilités → surveillance, radiothérapie adj 25 gys lombo-aortique ± iliaque homolatérale ou chimio adj.
- II A et II B : radiothérapie 30 gy lombo-aortique et iliaque homolatérale ou chimio 3 cycles BEP.
- IIC et III : chimio 3 cycles BEP ou 4 cycles EP.
- Non séminomateux :
- I : 3 possibilités → chimio, surveillance, curage gg rétropéritonéaux lombo-aortiques.
- II et III : chimio.
évaluation de la réponse au traitement d’un cancer du testicule?
- 4 semaines après chimio
- Clinique, marqueurs, TDM TAP ± TEP-scan si séminome.
- Si séminome : masse résiduelle après chimio → curage gg rétropéritonéale bilatéral si masse > 3 cm, surveillance si < 3 cm.
- Si non séminome : masse résiduelle après chimio → curage gg rétropéritonéale bilatéral si masse > 1 cm.
- Progression sous chimio : orientation centre expert pour chimio intensive.
éléments révélateurs d’un cancer du testicule?
- nodule dur du testicule
- grosse bourse chronique
- grosse bourse aigue douloureuse:
- hémorragie
- nécrose intra-tumorale
éléments physiques évoquant un cancer du testicule?
- Masse intra-scrotale dure
- Conservation du sillon épididymo-testiculaire: signe Chevassu
extension du cancer du testicule?
- Locale : albuginée, épididyme, cordon.
- Gg : chaines lombo-aortiques.
- Méta : poumon, foie, cerveau, os.
Facteurs de risque du cancer du testicule?
- ATCD cancer testicule
- Cryptorchidie
- Autres facteurs :
- ATCD familial cancer testicule
- Atrophie testiculaire : toute cause.
- Trauma testiculaire
- Infertilité, sd Klinefelter
Types anapath de cancers testiculaires?
Tumeurs germinales :
- Cellules germinales anormale primitive
- Ressemble au tissu germinal → séminome.
- Ne ressemble pas → non séminomateuse:
- extra-embryonnaire: choriocarcinome, tumeur sac vitellin
- intra-embryonnaire: tératomes
Non germinales :
- tumeurs mésenchyme
- tumeurs canaux.
diagnostic d’un cancer du testicule?
Echo-doppler testiculaire :
- Lésion solide intra-testiculaire hétérogène hypervascularisée.
- Surtout utile pour les tumeurs infra-cliniques.
Marqueurs tumoraux : AFP, HCG, LDH et PLAP.
Confirmation : orchidectomie pour analyse anapath.
bilan d’extension du cancer du testicule?
clinique:
- si tumeur volumineuse :
- épididyme,
- cordon spermatique,
- enveloppes scrotales ;
- masse abdo, hépatomégalie, gynécomastie.
- Atteinte controlatérale
paraclinique:
- Echo testiculaire et explo chir : bilan local.
- TDM TAP
- ± écho abdo si doute TDM méta abdo.
Types histologiques du cancer de la prostate?
- Epithélial :
- ADK +++ : 95 %.
- Carcinome épidermoide
- Autres :
- Mesenchymateux : sarcome.
- Autres : lymphomes, méta autres tumeurs.
Extension du cancer de la prostate?
- Locorégionale :
- Vésicules séminales
- Organes voisinage pelvis : base vessie, rectum.
- Gg : ilio-obturateurs → iliaques primitifs → latéro-aortiques et latéro-caves.
- Méta :
- Os +++ : vertèbres, bassin, côtes, os longs et crâne.
- Autres : poumon, foie, cerveau.
Quels sont les facteurs de risque du cancer de la prostate?
- Généraux : homme, âge > 50 ans, ethnie (afro-américaine, antillaise).
- Génétique :
- ATCD fam +++. Forme héréditaire suspectée si :
- 1er degré : 3 cas.
- 2 cas < 55 ans.
- ATCD fam +++. Forme héréditaire suspectée si :
- Androgénothérapie (= ATCD dysfonction érectile).
Eléments révélateurs d’un cancer de la prostate?
1) Sd masse
* Tb urinaires : douleurs, signes obstructifs ou irritatifs, hématurie ou hémospermie.
* Tb dig
2) Lié aux ADP
* Compression veineuse ou lymphatique : thrombophlébite, oedème asymétrique mb inf.
* Uretère : dilatation urétéro-pyélocalicielle et IR.
3) lié aux méta
* Os : douleurs osseuses, fracture patho, compressions radiculaires ou médullaire, dyscalcémie.
* Pulm : dyspnée.
4) Généraux : AEG.
Eléments physiques en faveur d’un cancer de la prostate?
Nodule +++ :
- dur
- indolore
- irrégulier
parfois : simple asymétrie consistance glande.
Bilan diagnostic devant un cancer de la prostate?
1) Bio : PSA.
* > 10 : biopsies prostatiques.
* Entre 4 et 10 :
* 1 : PSA à 6 mois.
* 2 : PSA libre pour rapport PSA libre/PSA total
* 3 : Biopsies prostatiques.
2) Echo prostatique
* Par voie endorectale
* Nodule +++ : en zone périph, hypo-échogène.
Confirmation diagnostic du cancer de la prostate?
Biopsies prostatiques trans-rectales :
- Echoguidées : par voie endorectale.
- En ambu, sous AL.
- Conditions :
- Information patient : objectifs, risque → recueil consentement.
- Prévention risque infectieux :
- ECBU stérile
- Préparation rectale : lavement.
- ATBpx : FQ.
- Prévention risque hémo :
- Contrôle hémostase
- Si AVK : relais héparine.
- Technique :
- Multiples : au moins 12 → chaque lobe biopsié = base, partie moyenne, apex ; centrale et périphérie.
- +/- dirigées si zone suspecte TR ou écho.
- Envoi en anapath pour analyse histo.
Quels sont les complications des biopsies prostatiques?
Infectieuses :
- local (= prostatite),
- général (= bactériémie, septicémie).
Hémorragique :
- rectorragie,
- urétrorragie,
- hémospermie.
Bilan d’extension du cancer de la prostate?
IRM pelvienne ou TDM pelvien.
- T1, T2 & gado.
- Tumeur : nodule hypoT2, réhaussement précoce.
- Envahissement capsule, vésicules séminales.
- ADP ilio-obturateurs.
A distance :
- si T > T2a, PSA > 10 ET G > 7.
- Scinti osseuse :
- Méta : hyperfixation foyers.
- Guide radio pour dépister méta.
- IRM corps entier (= squelette axial + AP) → méta osseuses et gg. Ou TDM AP si IRM pas possible.
Quels sont les éléments pronostics du cancer de la prostate?
- PSA initial > 10 ng/mL
- Cinétique PSA
- Histo :
- Grade : Gleason > 8, présence dominante contingents grade 4-5.
- Autres : gd nb biopsies positives, % élevé tissu tumoral biopsies.
- Post-traitement :
- Marges R1 ou R2
- PSA 2 mois toujours détectable.
critères de la classification d’Amico?
Critères:
- TNM
- Gleason
- PSA
Faible:
- T1c ou T2a
- G < 6
- PSA < 10
Intermédiaire:
- T2b
- G = 7
- PSA entre 10 et 20
Elevé:
- T2c ou
- G > 8
- PSA > 20
Classification T du cancer de la prostate?
- T1: non palpable et non visible à l’imagerie
- T2: limité à la prostate
- T2a: < moitié d’un lobe
- T2b: > moitié d’un lobe
- T2c: plus d’un lobe
- T3: dépasse la capsule:
- T3a: vésicules séminales intactes
- T3b: atteinte des VS
- T4: atteinte des organes de voisinage
Prise en charge du cancer de la prostate localisé?
I. Modalités
- Chirurgie
- prostatectomie radicale par voie rétropubienne (autres: périnéale, laparotomie)
- +/- curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral et iliaque interne-externe si Amico intermédiaire ou élevé
- en préservant les bandelettes vasculo-nerveuses si Amico faible ou intermédiaire
- envoi en anapath des pièces opératoires pour examen histologique
- complémentaire:
- radiothérapie adjuvante: pT3
- hormonothérapie adjuvante: N+
- Radiothérapie externe:
- 70 Gy en 7 à 8 semaines
- Technique conformationnelle
- Hormonothérapie associée:
- courte: Amico intermédiaire
- longue: Amico élevé
- Curiethérapie:
- Iode 125 radioactif
- par voie transpérinéale écho-guidé en endorectal
- Surveillance active:
- Comprend:
- PSA tous les 3 à 6 mois
- TR tous les 6 à 12 mois
- Biopsie à 1 an puis tous les 2 à 3 ans
- PEC si:
- T2a
- PSA x 2 en moins de 3 ans ou PSA > 10 ng-mL
- > 2 biopsies + ou longueur tumorale > 3 mm ou G > 7
- Abstention:
- Paliatif
- Surveillance clinique
- PEC si apparition des symptômes
II. En pratique
Faible risque:
- Curatif: chirurgie +++, radiothérapie, curiethérapie ou surveillance active.
- Paliatif: abstention thérapeutique.
Intermédiaire:
- Curatif: chir, radio
- Paliatif: abstention
Elevé:
- Chir
- radio
Prise en charge du cancer de la prostate localement avancé?
- Localement avancé: T3-T4
- Radio + hormonothérapie +++ :
- Radio : Prostate + ADP.
- Hormono : 3 ans.
Prise en charge d’un cancer de la prostate métastatique?
- N+ ou M+
- PEC paliative
- En 1ère intention, hormonothérapie.
- En 2ème intention, si échec:
- Chimiothérapie de 1ère ligne
- Hormonothérapie de 2ème ligne
- Chimiothérapie de 2ème ligne
- Hormonothérapie:
* Analogue LH-RH SC :- triptoréline DECAPEPTYL, leuproréline ENANTONE, goséréline ZOLADEX.
- Modalités : anti-androgènes pdt 15 jours au début (= prévention effet flare-up), puis monothérapie.
* Anti-androgène per os - si échec analogue LH-RH.
- 2 types : stéroidien (acétate cyprotérone ANDROCUR), non stéroidien (= bicalutamide CASODEX, flutamide EULEXINE).
* Echec de l’hormonothérapie: - Echappement hormonal
- Elévation PSA sous ttmt hormonal bien conduit (= après éliminé mauvaise observance → anamnèse, testostéronémie).
* PEC: Progression blocage andro complet : arrêt anti-androgène (= car échec peut être due à mutation récepteur qui fait que anti-androgène active récepteur).
- Chimiothérapie de 1ère ligne:
- En association avec l’hormonothérapie
- Si K résistant au blocage androgénique complet, cad: 2 PSA > référence antérieure
- Taxane + corticoides
- Hormonothérappie de 2ème ligne:
- Si progression sous chimiothérapie
- Abiratérone ZYTIGA + corticoides
- Chimiothérapie de 2ème ligne:
* Taxane cabazitaxel
Prise en charge des métastases osseuses?
- biphosphonates,
- radiothérapie (= antalgique & consolidation).
Particulier :
- si fracture patho, chir : ostéosynthèse, cimentoplastie ;
- si compression médullaire : immobilisation stricte, corticoides, chir (= laminectomie décompression urgence).
Quels sont les complications de la prostatectomie radicale?
- PRECOCE :
* INFECTIEUX, HÉMO (= HÉMATOME), PHLÉBITE.
* INCONTINENCE URINAIRE : TRANSITOIRE. - A DISTANCE :
* URINAIRE : INCONTINENCE URINAIRE DÉFINITIVE.
* SEXUELS : DYSFONCTION ERECTILE, ANEJACULATION.
* DOULEURS PELVIENNES
* STENOSE ANASTOMOSE VESSIE-URÈTRE.
Quels sont les complications de l’hormonothérapie?
- ANDROPAUSE +++
- EFFET FLARE-UP :
- PIC TESTO 2-3 JOURS APRES 1ERE INJ AGONISTE LH-RH
- TABLEAU : MAJORATION SPT META : DOULEURS, FRACTURES META OSSEUSE +++.
Quel est le suivi d’un cancer de la prostate?
- 1ère visite à 3 mois.
- Puis, tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans.
- Clinique
- Bilan:
- PSA total
- Tolérance si anti-androgènes: TA à M1, M3 et M6
Quels sont les critères d’efficacité d’une hormonothérapie?
- PSA < 1 ng/mL
- Testo TOT < 0,50 ng/mL.
Quels sont les critères de rechute?
Quel est la PEC en cas de rechute?
- PSA > 0,2 ng/mL : prostatectomie.
- PSA > nadir + 2 ng/mL : radio.
- PSA > 1,5 x nadir : hormono.
Prise en charge:
- PSA à 3 mois.
- Si anormal : bilan clinique et radio.
Principes du dépistage du cancer de la prostate?
- PAS DE DÉPISTAGE DE MASSE
- AFU : DEPISTAGE INDIVIDUEL :
- TR + PSA SERIQUE TOUS LES ANS.
- INDIC : HOMME 50 À 75 ANS, ESPÉRANCE VIE > 10 ANS. SI FDR (FAMILLE, ETHNIE) : A PARTIR 45 ANS.
- APRÈS INFORMATION : BENEFICE & RISQUES, CONSÉQUENCES SI DÉPISTAGE POSITIF.
- DÉCONSEILLÉ SI ESPÉRANCE VIE < 10 ANS.
Tumeur du rein: quels sont les principaux types histologiques?
Tumeur du rein: extension du cancer du rein?
LOCORÉGIONALE :
- LYMPHATIQUE :
- GG HILE RÉNAL PUIS :
- LOMBO-AORTIQUES, LATÉRO-AORTIQUES, LATÉRO-CAVES & INTER-AORTICO-CAVES.
- VEINE : THROMBUS VEINE RÉNALE DROITE PUIS VEINE CAVE ET/OU VEINE GONADIQUE.
A DISTANCE : OS, POUMON, FOIE, CERVEAU.
Tumeur du rein: quels sont les facteurs de risque du cancer du rein?
- ATCD FAM K REIN : SUSPECTER MALADIE VON HIPPEL LINDAU.
- TABAC, HTA, OBÉSITÉ
- CARCINOGÈNES INDUSTRIELS : AMIANTE, CADMIUM.
- DIALYSE RÉNALE > 3 ANS → DYSPLASIE MULTIKYSTIQUE RÉNALE : PEUT DÉGÉNÉRER EN K TUBULO-PAPILLAIRE.
Tumeur du rein: quels sont les éléments révélateurs d’un cancer du rein?
- HÉMATURIE NÉPHRO
- DOULEURS LOMBAIRES OU FLANC : UNILATÉRALE, SANS FIÈVRE +++ (ÉLIMINE PYÉLO).
- MASSE LOMBAIRE UNILATÉRALE
- SD PARANÉO :
- FIÈVRE PROLONGÉE
- POLYGLOBULIE (PAR SÉCRÉTION EPO), HTA (PAR SÉCRÉTION RÉNINE), HYPERCALCÉMIE (PAR SÉCRÉTION PTH-RP).
- SD STAUFFER : HÉPATOMÉGALIE, CHOLESTASE ANICTÉRIQUE.
Tumeur du rein: quels sont les éléments physiques en faveur d’un cancer du rein?
- MASSE LOMBAIRE UNILATÉRALE, CONTACT LOMBAIRE.
- VARICOCÈLE : THROMBUS TUMORAL VEINE GONADIQUE. EXAMEN : DEBOUT PUIS APRÈS VASALVA.
- SIGNES OBSTRUCTION VEINE CAVE INF : OEDÈME MB INF, IC DROITE.
Tumeur du rein: bilan diagnostic d’un cancer du rein?
- ECHO DOPPLER RÉNALE :
- BILAT ET COMPARATIVE
- ORIGINE INTRA-RÉNALE +++
- LESION SOLIDE, MAL LIMITÉE, CONTOURS IRRÉGULIERS, NÉO-VASCULARISATION ANARCHIQUE.
- LIMITES : FAIBLE SENSIBILITÉ & SPÉ, OPÉRATEUR-DÉPENDANT ET PATIENT DÉPENDANT (OBÈSE +++).
- TDM ABDOPELV S/A INJ :
- MASSE RÉNALE, ISODENSE SPONTANÉMENT, HYPERVASCULARISÉE APRÈS INJ (= INTENSE ET HÉTÉROGÈNE).
Tumeur du rein: confirmation diagnostic d’un cancer du rein?
- PIÈCE OPÉRATOIRE NÉPHRECTOMIE +++ : ANALYSE ANAPATH.
- PBR
PBR: quels sont les indications de la PBR dans la confirmation diagnostic du cancer du rein?
- TUMEUR RÉNALE 2NDAIRE : LYMPHOME, MÉTA.
- K RÉNAL NON RÉSÉCABLE : TROP LOCALEMENT AVANCÉ OU MULTI-MÉTA.
- HAUT RISQUE CHIR
- QUAND MASSE RÉNALE ASSEZ PETITE POUR TTMT MINI-INVASIF : RADIOFQ, CRYOABLATION.
- FCT RÉNALE PRÉCAIRE : REIN UNIQUE, IRC.
- JEUNE ADULTE : SUSPI NÉPHROBLASTOME.
PBR: modalités de la PBR dans la confirmation diagnostic du cancer du rein?
- APRÈS INFORMATION : BÉNÉFICE, RISQUE, CONSENTEMENT ORAL ÉCRIT.
- CONTROLE : HTA, HÉMOSTASE, PRÉ-TRANSFU.
- ECBU STÉRILE.
- APRÈS ÉCHO POUR RECHERCHER MALFORMATIONS RÉNALES
- EN COURTE HOSPIT, SOUS AL, RESPECT STRICT ASEPSIE.
Tumeur du rein: quels sont les complications de la PBR?
- HÉMO : HÉMATURIE MACRO, HÉMATOME RÉTROPÉRITOINE OU SOUS-CAPSULE.
- AUTRES : FISTULE ARTÈRE VEINE, PONCTION ORGANE VOISINAGE.
Tumeur du rein: classification T du cancer du rein?
- T1 : INTRARÉNALE : < 7 CM.
- 1A : < 4 CM.
- 1B : ENTRE 4 ET 7 CM.
- T2 : INTRARÉNALE : > 7 CM.
- 2A : ENTRE 7 ET 10 CM.
- 2B : > 10 CM.
- T3 : EXTRA-RÉNALE :
- 3A : VEINE RÉNALE OU BRANCHES SEGMENTAIRES OU GRAISSE PÉRIRÉNALE OU GRAISSE SINUS RÉNAL.
- 3B : VEINE CAVE, MAIS DESSOUS DIAPHRAGME.
- 3C: VEINE CAVE INFERIEURE SUS-DIAPHRAGMATIQUE
- T4 : AU DELA FASCIA GEROTA.
Tumeur du rein: quel est le bilan d’extension d’un cancer du rein?
- TDM TA S/A INJ :
- MÉTA PULM +++, FOIE.
- LOCAL :
- GRAISSE PÉRI-RÉNALE, VOIE EXCRÉTRICE, SURRÉNALE, 2ÈME REIN.
- THROMBUS VEINEUX TUMORAL : HYPERVASCULARISÉ.
- ADP PROFONDES : HILE, LOMBO-AORTIQUE.
- SI CI IODE : IRM ABDO → THOMBUS VEINEUX VCI +++
- SI SIGNES APPEL OU MÉTA :
- OS : SCINTI OS CORPS ENTIER TC 99M & RADIO ZONES DOULOUREUSES.
- SNC = IMAGERIE CÉRÉBRALE : TDM OU IRM CÉRÉBRALE.
- BIO :
- OS : CALCÉMIE, PHOSPHATÉMIE, PAL.
- FONCTION RÉNALE : CRÉAT, CALCUL CLAIRANCE.
- FOIE : BILAN FOIE.
Tumeur du rein: quels sont les éléments pronostics propre au cancer du rein?
- GRADE NUCLÉAIRE FUHRMAN +++ :
- CRITÈRES : TAILLE NOYAU & NUCLÉOLE.
- 4 STADES
- GRADE MOTZER :
- DÉTERMINE TTT 1ÈRE INTENTION SI K MÉTA
- 6 FDR : EG, BIO (HB, CALCÉMIE CORRIGÉE, LDH SÉRIQUE), NB SITES MÉTA, INTERVALLE DGC-DÉBUT TTT.
Tumeur du rein: quelle est la prise en charge d’un cancer du rein non métastatique?
- CURATIF.
1. CHIRURGICAL: NEPHRECTOMIE +++ - A CIEL OUVERT (ANTÉRIEURE TRANS-PÉRITONÉALE OU RÉTROPÉRITONÉALE) OU PAR COELIOSCOPIE.
- PARTIELLE : < 4 CM ET EN DEHORS HILE RÉNAL.
- SINON, ÉLARGIE (T > 4 CM, SIÈGE SINUSAL) = REIN + GRAISSE PÉR-RÉNALE JUSQUE FASCIA GEROTA.
- AUTRES GESTES :
- CURAGE GG : STAGING N, MAIS PAS D’INTERÊT THÉRAPEUTIQUE.
- SURRÉNALECTOMIE HOMOLATÉRALE : TUMEUR PÔLE SUPÉRIEURE TAILLE ÉLEVÉE OU THROMBUS VEINEUX.
- SI THROMBUS VEINEUX : THROMBECTOMIE CAVE.
- RADIOFQ ET CRYOABLATION
- TUMEUR PÉRIPH,
- < 3,5 CM,
- PATIENT À HAUT RISQUE CHIR,
- PATIENT NÉPHRONIQUE (REIN UNIQUE, MALADIE VHL).
Tumeur du rein: prise en charge d’un cancer du rein métastatique?
- Paliatif
- CHIR +++ : NÉPHRECTOMIE ÉLARGIE, SURRÉNALECTOMIE & CURAGE GG.
- ASSOCIÉ : FCT GROUPE MOTZER.
- IMMUNOTHÉRAPIE : CYTOKINE IFN ET IL2
- THÉRAPIE CIBLÉE :
- INHIB TK : SORAFENIB, SUNITINIB.
- INHIB PRT MTOR : TEMSIROLIMUS, EVEROLIMUS.
- AC ANTI-ANGIOGÉNIQUE : ANTI-VEGF BEVACIZUMAB.
- MÉTA :
- MÉTASTASECTOMIE : SI ACCESSIBLE ET MALADIE CONTRÔLÉE.
- RADIO MÉTA OS OU SNC.
Tumeur du rein: quel est le suivi d’un cancer du rein?
FRQ :
- LOCALISÉ (T1-T2) : TOUS LES ANS PDT 5 ANS PUIS TOUS LES 2 ANS À VIE.
- LOCALEMENT AVANCÉ (T3-T4) : TOUS LES 6 MOIS PENDANT 3 ANS, PUIS TOUS LES ANS PDT 2 ANS, PUIS TOUS LES 2 ANS À VIE.
- MÉTA : TOUS LES 3 MOIS PDT 5 ANS, PUIS TOUS LES 2 ANS À VIE.
CLINIQUE :
- RÉCIDIVE, 2ÈME K
- MASSE RÉNALE, THROMBUS VEINEUX, ADP, MÉTA.
BILAN :
- CRÉAT + DFG.
- TDM TA INJ.
Maladie de VHL: définition, présentation clinique, prise en charge.
- MUTATION DU GENE VHL : GÈNE SUPPRESSEUR TUMEUR.
TABLEAU :
- RÉNAL :
- ADK CELLULES CLAIRES RÉNALES BILATÉRAL
- TUMEURS RÉNALES : 1ER DEGRÉ, 2 CAS.
- K RÉNAL < 40 ANS.
- KYSTES RÉNAUX
- EXTRA-RÉNAL :
- HÉMANGIOBLASTOME RÉTINE ET SNC : 60 À 80 %
- KYSTE PANCRÉATIQUE
- PHÉOCHROMOCYTOME
PEC :
- CONSULT ONCOGÉNÉTIQUE : RECHERCHE MUTATION VHL, ENQUÊTE GÉNÉTIQUE AUTOUR CAS INDEX (IDENTIFIER SUJETS PRÉDISPOSÉS).
- DÉPISTAGE : A PARTIR 5 ANS, ÉCHO RÉNALE ANNUELLE.
Tumeur de vessie: quels sont les types histologiques du cancer de la vessie?
- EPITHÉLIAL :
- K CELLULES TRANSITIONNELLES +++: 90 %
- AUTRES : K CELLULES SQUAMEUSES, K INDIFFÉRENCIÉE, ADK.
- MÉSENCHY : SARCOME TISSUS MOUS, LÉIOMYOMES.
Tumeur de la vessie: quelle est l’extension d’un cancer de la vessie?
LOCAL :
- ATTEINTE CHORION = HAUT RISQUE RÉCIDIVE.
- MUSCLE VÉSICAL DÉTRUSOR : HAUT RISQUE MÉTA. PUIS AUTRES COUCHES VESSIE.
GG : ILIO-OBTURATEUR, LOMBO-AORTIQUE.
MÉTA : POUMON +++, FOIE, OS & CERVEAU, PÉRITOINE.
Tumeur de vessie: quels sont les facteurs de risque d’un cancer de vessie?
- AGE > 50 ANS, HOMME.
- GÉNÉTIQUE :
- ATCD PERS K URO HAUT APPAREIL.
- ATCD FAM SD HNPCC.
- ATCD :
- BILHARZIOSE URINAIRE
- INFECTIONS URINAIRES RÉPÉTITION
- RADIOTHÉRAPIE PELVIENNE
- CHIMIO CYCLOPHOPHAMIDE
- MODE VIE :
- TABAGISME CHRONIQUE +++
- EXPO PRF CARCINOGÈNES INDUSTRIELS : COLORANTS, HYDROCARBURES, CHARBON, FER, ALUMINIUM.
Tumeur de vessie: quels sont les signes révélateurs d’un cancer de vessie?
- HÉMATURIE MACRO
- IRRITATION VÉSICALE : POLLAKIURIE, URGENTURIE/IMPÉRIOSITÉ, BRULURE MICTIONNELLE.
- CYSTITE INFECTIEUSE À RÉPÉTITION.
- RAU SUR CAILLOTAGE VÉSICAL.
Tumeur de vessie: éléments physiques en faveur d’un cancer de vessie?
- GLOBE VÉSICAL : RAU CAILLOTAGE VÉSICAL OU RÉTENTION CHRONIQUE.
- CONTACT LOMBAIRE, GROS REIN : URÉTÉRO-HYDRONÉPHROSE → ENVAHISSEMENT URETÈRE PAR TUMEUR OU COMPRESSION TUMEUR PAR ADP MÉTA.
- NODULES CARCINOSE,
- BLINDAGE PELVIEN.
Tumeur de vessie: quel est le bilan diagnostic d’un cancer de vessie?
1: ECHO VÉSICALE
* SUS PUBIENNE
* EN FAVEUR :
* TUMEUR = POLYPE VÉSICAL APPENDU PAROI.
* DIFF : CAILLOT, CALCUL, TUMEUR.
2. CYTO URINAIRE SUR 3 JRS
* RECHERCHE CELLULES UROTHÉLIALES DÉSQUAMÉES
* FAIBLE SENSIBILITÉ : 50 %
3: CYSTOSCOPIE AU FIBROSCOPE URÈTRE-VESSIE SOUPLE
- EN AMBU, SOUS AL
- TUMEUR VÉGÉTANTE OU BOURGEONNANTE, SAIGNANT AU CONTACT.
- CARAC : NB, TAILLE, LOCALISATION.
Tumeur de vessie: confirmation diagnostic d’un cancer de la vessie?
CYSTOSCOPIE TUBE RIGIDE :
- BIOPSIES = COPEAUX RÉSECTION VÉSICALE, QUI DOIVENT ÊTRE ASSEZ PROFONDE POUR PRENDRE DÉTRUSOR.
- SOUS AG, AU BO, ECBU STÉRILE PRÉ-OP.
- ENVOI ANAPATH POUR ANALYSE HISTO.
Tumeur de vessie: classification T d’un cancer de vessie?
- TA : NON INVASIF.
- TIS : IN SITU.
- T1 : CHORION.
- T2 : DÉTRUSOR.
- 2A : DÉTRUSOR SUPERFICIEL (= MOITIÉ INTERNE).
- 2B : DÉTRUSOR PROFOND (= MOITIÉ EXTERNE).
- T3 : TISSU PÉRI-VÉSICAL.
- 3A : MICRO.
- 3B : MACRO.
- T4 : ATTEINTE ORGANE EXTRA-VÉSICAL :
- 4A : PROSTATE, VAGIN, UTÉRUS.
- 4B : PAROI PELVIENNE, PAROI ABDO.
Tumeur de vessie: quel est le bilan d’extension d’un cancer de vessie?
1: TDM TAP S/A INJ
* SLMT SI K VESSIE INFILTRANT (= T2).
* LOCORÉGIONAL :
* URETÈRES : DILATATION CPC
* GRAISSE PÉRI-VÉSICALE
* ORGANES VOISINAGE : PROSTATE, RECTUM, PAROI PELVIENNE.
* ADP PROFONDES : ILIO-OBTURATEUR.
* MÉTA : PULM +++, FOIE.
2. URO-TDM :
* RECHERCHE 2ÈME TUMEUR UROTHÉLIALE ASSOCIÉE = LACUNE VOIE EXCRÉTRICE.
3. SI SIGNES APPEL :
- SCINTI OS,
- IMAGERIE CÉRÉBRALE.
- BIO : FCT RÉNALE.
Tumeur de vessie: quels sont les éléments pronostics d’un cancer de vessie?
- COMPLICATION URO : RAU, IRA OBSTRUCTIVE.
- K INFILTRANT +++ : T > T2.
- AUTRES :
- N+, RUPTURE CAPSULAIRE.
- GRADE ÉLEVÉ
- EMBOLS VASCULAIRES PÉRITUMORAUX
- MARGES NON SAINES : R1 OU R2.
Tumeur de vessie: quelle est la prise en charge d’un cancer de vessie non métastatique?
- NON INFILTRANT :
* RTUV +++
* EN ADJ :- INDIC : TUMEUR T1 (= CHORION) OU MAUVAIS PRONOSTIC.
- INSTILLATIONS ENDOVÉSICALES :
- IMMUNOTHÉRAPIE : BCG.
- CHIMIO : MITOMYCINE C.
- INFILTRANT :
* RTUV +++
* CHIR :- HOMME : CYSTO-PROSTATECTOMIE RADICALE (PROSTATE, VÉSICULE SÉMINALE) + CURAGE GG ILIO-OBTURATEUR BILAT ÉTENDU.
- FEMME : PELVECTOMIE ANTÉRIEURE (= CYSTO-URÉTRECTOMIE + HYSTÉRECTOMIE + ANNEXECTOMIE + PAROI ANTÉRIEURE VAGIN) + CURAGE GG ILIO-OBTURATEUR BILAT ÉTENDU.
- DÉRIVATION URINES : 3 TECHNIQUES.
- STOMIE : TRANSILÉALE (= BRICKER).
- PLASTIE = VESSIE SUBSTITUTION : À PARTIR INTESTIN.
- ENVOI PIÈCES OPÉRATOIRES ANAPATH : ANALYSE HISTO.
* TTMT COMPLÉMENTAIRE : - CHIMIO ADJ +/- NÉOADJ :
- INDIC : MAUVAIS PRONOSTIC.
- M-VAC.
Tumeur de vessie: quelle est la prise en charge d’un cancer de vessie métastatique?
- ANTI-TUMORAL :
- CHIMIO +++ SEULE : CISPLATINE.
- RADIO SI TUMEUR SYMPTOMATIQUE.
- MÉTA : PEC SYMPTO.
Tumeur de vessie: quel est le suivi d’un cancer de vessie traité?
- TOUS LES 3 MOIS PDT 1 AN PUIS TOUS LES ANS À VIE.
- CLINIQUE
- PARACLINIQUE:
NON INFILTRANT :
- CYSTOSCOPIE SOUPLE + CYTO URINAIRE : TOUS LES 3 MOIS PDT 1 AN PUIS TOUS LES ANS PDT 10 ANS.
- URO-TDM : SI CYTO URINAIRE +.
INFILTRANT :
- IDEM + TDM TAP : À 3 MOIS, PUIS TOUS LES 6 MOIS.
Tumeur de vessie: quels sont les complications des instillations endovésicales?
- COMMUN : IRRITATION VÉSICALE, HÉMATURIE, FIÈVRE.
- SPÉ BCG : BCGITE GÉNÉRALISÉE.
Tumeur du poumon: bilan diagnostic d’un cancer du poumon?
1: RP
* TUMEUR : OPACITÉ PULMONAIRE > 1 CM (> 3 CM = K), DENSE, CONTOURS IRRÉGULIERS & SPICULÉS.
* ATÉLECTASIE
* OPACITÉ EXCAVÉE : DIFF → ABCÈS, CAVERNE TUBERCULEUSE.
2: TDM THORACIQUE INJ
* COUPES HÉPATIQUES ET SURRÉNALIENNES
* TUMEUR : IDEM OPACITÉ
3: MARQUEURS
* CBP PC : NSE.
* CBP NPC : CYFRA 21.
Tumeur du poumon: confirmation diagnostic d’un cancer du poumon?
- HISTOLOGIQUE
- BIOPSIE TUMEUR, ADP OU MÉTA ACCESSIBLE
- APRÈS VÉRIFICATION BILAN HÉMOSTASE ET +/- ARRÊT TTMT ANTICOAGULANT.
- EN 1ER : FIBRO BRONCHIQUE + BIOPSIES TOUTE LÉSION VISIBLE ET ÉTAGÉES SYSTÉMATIQUE.
- SI NÉG, AUTRES POSSIBILITÉS :
- PÉRIPH :
- PONCTION BIOPSIE TRANSPARIÉTALE TDM-GUIDÉE.
- VIDÉOTHORACOSCOPIE
- THORACOTOMIE EXPLO
- PAS TUMEUR :
- ADP MÉTA : ÉCHO BRONCHIQUE, MÉDIASTINOSCOPIE.
- ÉPANCHEMENT : PONCTION-BIOPSIE PLEURALE, THORACOSCOPIE.
- MÉTA : PONCTION BIOPSIE.
- PÉRIPH :
Tumeur du poumon: quel est le bilan d’extension d’un cancer du poumon?
- IMAGERIE :
- TDM TA : MÉTA FOIE SURRÉNALES.
- IMAGERIE CÉRÉBRALE (= TDM OU IRM CÉRÉBRALE) : MÉTA SNC.
- SCINTI OS : SI SIGNES APPEL.
- BOM : SI SUSPI ATTEINTE MÉDULLAIRE.
- BIO :
- POLYGLOBULIE : NFS.
- SIADH : IONO SG → HYPONATRÉMIE.
- HYPERCALCÉMIE : CALCÉMIE, PTHRP.
Tumeur du poumon: quel est le bilan pré-thérapeutique d’un cancer du poumon?
- PRÉ-OPÉRATOIRE :
- PULM : EFR (= SPIRO, VEMS, VEMS/CV & DCLO), VO2MAX, GDS, SCINTI VENTILATION/PERFUSION.
- CARDIO : ECG, ETT, ÉPREUVE EFFORT.
- GÉNÉRAL : RÉNAL, HÉPATIQUE, HÉMOSTASE, NUTRITIONNEL.
- PRÉ-CHIMIO :
- MUTATION EGFR ET ALK → K NPC NON ÉPIDERMOIDE, TUMEUR LOCALEMENT AVANCÉE OU MÉTA.
- MUTATION KRAS
Tumeur du poumon: éléments pronostics propre au cancer du poumon?
- Type : CBP PC = moins bon pronostic.
- Contre-indication opératoire
Tumeur du poumon: quelle est la prise en charge d’un CBPNPC?
- Localisé
- curatif.
- En 1er, chirurgical +++ :
- Résection carcinologique complète R0 + curage ganglionnaire médiastinal
- Segmentectomie, lobectomie, voir pneumectomie.
- Par voie thoracique postéro-latérale, par section muscles larges paroi thoracique.
- Si CI à chirurgie :
- radio externe à visée curative
- +/- chimiothérapie concommitante (à discuter).
- Associé :
- Chimiothérapie adjuvante :
- Indiqué : tumeur localement avancé, cad stade II.
- Cisplatine-vinorelbine.
2. Localement avancé, cad stade III
- Chimiothérapie adjuvante :
- Tumeur résécable (= stade IIIA) :
- Chirurgical : pneumectomie + curage ganglionnaire médiastinal.
- Associé :
- Chimiothérapie adjuvante +++, +/- chimio néo-adj.
- Si atteinte résiduelle ganglionnaire ou pariétale : radiothérapie médiastinale et/ou pariétale post-opératoire.
- Tumeur non résécable (= IIIB) :
- Radiochimio concomitante : sels platine.
- Métastatique (= IV) : palliatif.
- Radiochimio concomitante : sels platine.
- Chimiothérapie :
- Doublet à base sel platine : carboplatine ou cisplatine.
- Thérapies ciblées :
- Inhibiteurs tyrosine kinase :
- Indiqué si mutation activatrice EGF-R.
- Monothérapie : gefitinib, erlotinib.
- Anti-angiogéniques :
- Bevacizumab
- Indiqué si : ADK, pas d’ATCD hémoptysie +++
- Inhibiteur ALK : si réarrangement ALK.
- Inhibiteurs tyrosine kinase :
Tumeur du poumon: quelle est la prise en charge d’un CBPPC?
- Localisé : 33 %
- Radiochimio concomitante
- Chimio : doublet cisplatine + étoposide VP16.
- Radio externe
- +/- irradiation prophylactique cérébrale 20 Gy : si bonne réponse ttmt initial.
Disséminé : 66 %:
- Chimio seule +++ : cisplatine + étoposide.
- Radio SNC prophylactique : si réponse tumorale.
Tumeur du poumon: suivi d’un cancer du poumon traité?
- Tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
- Efficacité : récidive (locale, distance).
- Tolérance : complications, qualité de vie, tb psycho-sociaux.
- Complications liées au terrain : 2ème K bronchopulmonaire, K métachrone lié FDR.
Tumeur du poumon: présentations radiologiques de métastases pulmonaires?
- Nodules pulmonaires :
* Multiples, taille variable.
* Arrondis, réguliers, aspect en lacher ballon.
* Micronodules : tableau miliaire diffuse pulmonaire. - Lymphangite carcinomateuse :
* Sd interstitiel réticulo-nodulaire
* En cause : obstruction voies lymphatiques pulm par tumeur. - Epanchement pleural : uni ou bilatéral.
- ADP : hilaire, médiastinales.
Tumeur du poumon: CAT devant une ou des méta pulmonaires?
- Recherche K primitif si inconnu ou ancien :
- examen clinique orienté principux K à méta pulmonaires,
- TDM TAP & TEP-TDM,
- PSA chez l’homme,
- coloscopie ou EOGD si signes d’appel.
- Si K primitif connu, récent et évolutif : pas besoin de preuve histologique +++.
- PEC paliative
Cancer pleural: bilan diagnostic?
- RP :
* Epanchement pleural unilatéral
* Epaississement pleural : plèvre épaissie, mamelonnée, festonnée.
* Rétraction hémithorax - TDM thoracique :
* Idem RP
* ADP - Ponction pleurale :
* Liquide exsudatif
* Cellules malignes
Cancer pleural: confirmation diagnostic?
- Histologique
- Biopsie :
- Vidéo-thoracoscopie +++ : multiples biopsies orientés zones pathologiques & zones d’apparence saine.
- A l’aveugle : si thoracoscopie non réalisable.
Cancer pleural: traitement d’un cancer de la plèvre?
- Tumoral : chimiothérapie +++ (sels platine).
- Sympto :
- Si douleur pariétale : radiothérapie.
- Si épanchement récidivant & symptomatique : talcage sous thoracoscopie.
Cancer pleural: mesures associées à la prise en charge du cancer?
- Déclaration en MP : CMI au patient → CPAM.
- FIVA : dédommagement financier.
Tumeurs osseuses: éléments révélateurs d’un cancer primitif des os?
- Douleurs osseuses :
- Localisées
- Persistantes, d’intensité croissante, non soulagées par antalgiques & repos.
- Tuméfaction osseuse, déformation.
- Fractures
Tumeurs des os: éléments physiques en faveur d’un cancer primitif des os?
- Tuméfaction
- Douleur provoquée
- Signes inflammatoires
Tumeurs des os: éléments cliniques particuliers à l’ostéosarcome et au sarcome d’Ewing?
Ostéosarcome :
- Terrain :
- Adulte jeune, enfant et adolescent
- Homme
- Localisation :
- Os longs (= près du genou, loin du coude) → extrémité inférieure fémur, extrémité sup/inf tibia, extrémité sup humérus.
- Métaphyse os longs +++
- Autres signes :
- Méta pulm +++
- ATCD tumeur bénigne os si adulte.
Sarcome Ewing :
- Terrain : enfant +++, adolescent & adulte jeune.
- Pas de localisation préférentielle : peut toucher tout le squelette, & toutes les parties os.
- Autres signes : douleur +++, AEG, sd inflammatoire.
Tumeurs osseuses: bilan diagnostic en cas de suspicion d’un cancer primitif des os?
- Radio osseuses FP
* Signes malignité
* En faveur :- Ostéosarcome :
- Lésion hétérogène = lytique et/ou condensante.
- Périoste en « feux d’herbe ».
- Ewing :
- Périoste en bulbe oignon
- Ostéosarcome :
- Bio :
* VS, CRP : sarcome Ewing +++
* Bilan phospho-calcique : hypercalcémie.
Tumeurs osseuses: quels sont les signes de malignité radiologiques d’une tumeur osseuse?
- Lyse osseuse, lésion métaphysaire.
- Limites floues, mal limitée.
- De l’intérieur vers l’ext :
- Rupture corticale
- Réaction périoste : triangle Codman, image en feux d’herbe (= ostéosarcome), apposition périostée bulbe oignon (= sarcome Ewing).
- Atteinte parties molles
Tumeurs osseuses: confirmation diagnostic d’un cancer primitif des os?
- Histologique
- Biopsie osseuse chirurgicale
- En urgence, dans un centre spécialisé, par le chirurgien qui fera l’exérèse chir.
- Par voie d’abord la plus courte possible & pouvant être réséquée après : prévention dissémination tumorale & irradiation voie d’abord.
- Envoi anapath → analyse histo & bactério (élimine ostéite ou ostéomyélite).
Tumeurs osseuses: quel est le bilan d’extension d’un cancer primitif des os?
- En urgence, AVANT LA BIOPSIE.
- Locorégio :
- TDM os : atteinte intra-osseuse.
- IRM os : parties molles.
- BOM : atteinte médullaire.
- A distance :
- TDM TAP : Méta : pulm, foie.
- Scinti os : 2ème K, lésion fixante ou non.
Tumeurs osseuses: quel est le traitement d’un cancer primitif des os?
- En urgence, en centre de référence.
- Schéma :
- Chimio néoadj : pour réduction tumorale max possible.
- Chir : exérèse tumorale.
- La plus conservatrice possible, en emportant trajets biopsie.
- Envoi anapth : analyse histo.
- Chimio adj :
- Idem néoadj si bon répondeur ; sinon, chgt.
- Répondeur :
- nécrose post-chimio > 95 % tumeur.
- Sinon, mauvais répondeur.
Tumeurs osseuses: principaux cancers primitifs responsables de métastases osseuses?
- prostate
- poumon
- rein
- sein
- thyroide
Tumeurs osseuses: éléments révélateurs de métastases osseuses?
- Douleurs osseuses :
- Intenses
- Horaire inflammatoire (= nuit & début journée)
- Non soulagées par repos & antalgiques classiques.
- Fractures, tassements vertébraux.
- Neuro (= si méta rachidiennes) : compression médullaire, sd queue cheval, compression racine.
- Hypercalcémie aigue
- Tuméfaction osseuse
- AEG
Tumeurs osseuses: bilan diagnostic de métastases osseuses?
- RADIO OSSEUSE FACE PROFIL
* LESIONS MULTIPLES
* LYSE OSSEUSE +++ ou ostéocondensante (prostate +++, sein).
* SI LÉSION VERTÉBRALE, EN FAVEUR DE MÉTASTASES OSSEUSES:- Siège > T4
- Rupture corticale osseuse, recul mur postérieur
- Atteinte arc postérieur (= lyse pédicule = vertèbre borgne).
- Tassement : asymétrique, unique.
- SI MÉTASTASES VERTÉBRALES, IRM RACHIS:
* EPIDURITE +++,
* LESION HYPO T1 ET HYPER T2 - BIO:
* Ca2+ et P : hypercalcémie +++, dyscalcémie.
Tumeurs osseuses: confirmation diagnostic de métastases osseuses?
- Histologique
- Non systématique +++
- Indic :
- K primitif inconnu
- Suspicion 2ème K :
- Intervalle libre trop long en K et lésions osseuses.
- K primitif connu mais peu ostéophile.
- A l’endroit le plus accessible
Tumeurs osseuses: prise en charge des métastases osseuses?
- Douleur = antalgiques.
- Analgésiques : palier adapté.
- Biphosphonates IV, corticothérapie.
- Radiothérapie locale flash
- Si tassement vertébral ou cotyle : cimentoplastie.
- Fracture :
- Biphosphonates IV tous les mois.
- Immobilisation corset : si lésion rachidienne
- Compression médullaire :
- Repos, immobilisation
- Corticoides IV
- Chir : décompression médullaire ou queue de cheval.
- Radio : si chir non indiquée.
Tumeurs osseuses: ostéome ostéoide: tableau, prise en charge
- Os longs mb
- Terrain : adulte jeune, homme.
- Douleur :
- localisée,
- continue, nocturne,
- soulagée par aspirine +++
- Imagerie :
- lacune (= nidus) bien limitée, entourée d’un halo d’ostéocondensation
- +/- calficiation nidus → aspect cocarde.
- Prise en charge:
- Chir : éxérèse chir +++
- Destruction laser ou RFQ
Tumeurs osseuses: chondrosarcome
- Adulte > 30 ans
- Imagerie :
- Localisation :
- Os longs ou bassin
- Jonction métaphyse-diaphyse
- Lésion : lytique, calcifications intra-tumorales +++
- Localisation :
- PEC : chir +++ (chimio & radio-résistant).
- Pronostic : 70 % guérison.
Mélanome: quels sont les principaux facteurs de risque de survenue d’un mélanome?
- Constitutionnels :
- Antécédants personnels ou familiaux de mélanome
- Phototype 1 ou 2
- Nombre de naevus > 50
- Sd des naevus dysplasiques
- Exposition solaire :
- Intense et intermittente
- Régions habituellement couvertes
- Pendant l’enfance : avant 15 ans.
Mélanome: caractéristiques cliniques générales d’un mélanome?
- 2/3 cas de novo, 1/3 cas sur naevus pré-existant
- Topographie préférentielle :
- Tronc chez l’homme
- Jambes chez la femme
- En général :
- Lésion pigmentée ayant une ou plusieurs des critères ABCDE
- Lésion pigmentée différente des autres naevus
Mélanome: quels sont les formes cliniques du mélanome?
- Le plus souvent, mélanome à extension superficielle qui évolue en 2 temps :
* Croissance horizontale lente pdt 2 à 5 ans : a la forme d’une tache pigmentée ressemblant à un naevus mais à critères ABCDE → bon pronostic.
* Puis, croissance verticale : nodule ou ulcération → mauvais pronostic. - Les autres formes de mélanome :
* Nodulaire : 20 %.- Bouton de couleur variable (noir, marron, parfois rosé si mélanome achromique), infiltré
- Tendance à s’ulcérer et saignoter
* Dubreuilh : 5 à 10 % - Mélanome du sujet > 60 ans qui siège sur le visage (temporo-malaire +++)
- Evolue en 2 temps :
- Croissance horizontale lente pdt 5 à 15 ans : a l’aspect d’une tache brun noir, avec tendance au polychromisme.
- Invasion dermique tardive : apparaît un nodule infiltré, qui peut s’ulcérer.
- Lentigineux acral :
- 5 à 10 % chez le caucasien mais 50 % chez le noir et l’asiatique
- Mélanome qui se développe au niveau : plantes, paumes et extrémités digitales.
- Souvent achromique +++
* Muqueux
* Unguéal
Mélanome: confirmation diagnostic du mélanome?
- Exérèse totale de la lésion
- pour analyse histologique et immuno-histochimique (anticorps HMB45)
Mélanome: quel est le bilan d’extension d’un mélanome?
1. Clinique +++ :
- Examen cutané complet :
- 2ème mélanome
- Métastase cutané en transit
- Palpation des aires ganglionnaires :
- ADP métastatiques
- Anamnèse et examen général :
- Signes fonctionnels et physiques méta viscérales
2. CAT en l’absence d’anomalies cliniques :
- Stade I : rien.
- IIA et IIB : échographie des aires gg.
- IIC : écho gg, TDM.
- III : écho gg, TDM et TEP-FDG.
Mélanome: éléments pronostics du mélanome?
- Selon la classification AJCC
- En 4 stades :
- 1 et 2: localisé
- 3: localement avancé
- 4: métastases à distance
Stade I et II : mélanome localisé.
- IA : < 1 mm épaisseur, mitose < 1 mm², pas d’ulcération.
- IB :
- < 1 mm épaisseur, avec ulcération ou mitose > 1 mm²
- OU : épaisseur entre 1 et 2 mm, sans ulcération.
- IIA :
- Epaisseur entre 1 et 2 mm, avec ulcération
- OU : épaisseur entre 2 et 4 mm, sans ulcération
- IIB :
- Epaisseur entre 2 et 4 mm, avec ulcération
- OU : > 4 mm épaisseur, sans ulcération
Stade III : localement avancé (ganglionnaire, cutané)
- IIIA : < 3 méta ganglionnaires microscopiques, pas d’ulcération.
- IIIB :
- < 3 méta gg MACROSCOPIQUE ou méta cutané en transit, sans ulcération
- OU : < 3 méta gg MICROSCOPIQUE, avec ulcération
- IIIC :
- < 3 méta gg MACRO ou méta cutanée en transit, avec ulcération
- OU : > 4 gg MACRO ou association gg macro et méta cutanée en transit, avec ou sans ulcération
Mélanome: quelle est la prise en charge d’un mélanome localisé?
- Exérèse chirurgicale élargie, comprenant :
- Reprise chirurgicale avec marge de sécurité latérale proportionnelle à l’indice de Breslow.
- ± IFN alpha si : mélanome > 1.5 mm d’épaisseur, encore plus si ulcération.
Mélanome: quelle est la prise en charge d’un mélanome métastatiques?
-
Métastases gg régionales :
- Exérèse chirurgicale élargie
- Curage ganglionnaire à visée thérapeutique
- ± IFN alpha
-
Métastases viscérales :
- Chirurgical si : lésion unique OU en nombre limité et mono-viscéral
- Sinon,
- Médical : chimiothérapie → décarbazine fotémustine ; thérapies ciblées → Ac anti-CTLA4, inhibiteur BRAF.
- Radiothérapie :
- En complément traitement systémique
- Surtout si méta osseuses et cérébrales
Mélanome: quels sont les mesures préventives du mélanome?
-
Primaire :
- Campagne d’information : effets nocifs du soleil.
- Mesures photoprotection individuelle
- Mesures prévention expositions professionnelles
-
Secondaire :
- Education du patient : auto-surveillance, protection solaire.
- Examen clinique : rythme adapté à l’importance du risque.
Mélanome: quel est le suivi d’un mélanome traité?
-
Clinique :
- Examen complet
- Fréquence :
- I : tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans.
- II et III : tous les 3 mois pendant 5 ans, puis tous les ans.
-
En l’absence d’anomalies cliniques :
- Pas d’examen systématique
- Ce qui est possible, si doute :
- IIA et IIB : écho aire gg.
- IIC et III : écho gg, TDM, TEP-FDG (si stade III).
CBC: quelle est la présentation la plus fréquente? quelles sont les autres présentations?
- Le plus souvent, l’aspect est polymorphe. Mais élément sémio majeur : perle épithéliomateuse.
* Papule translucide rose à surface télangiectasique
* Taille tête d’épingle
* En général, en périphérie lésion. - Peut aussi se présenter :
* Nodulaire : la papule est volumineuse, peut parfois être un nodule.
* Plan cicatriciel : plaque à centre atrophique entourée d’une couronne de petites perles.
* Superficiel : plaque érythémateuse bien limitée finement squameuse, souvent au tronc et multiples, extension lentement centrifuge.
* Sclérodermiforme : plaque blanchâtre mal limitée (ressemble à une cicatrice blanche), souvent sans perle. Forme rare.
CSC: quelle est la présentation du CSC?
- Tumeur bourgeonnante, surface ulcérée et saignante
- Dure et infiltrée à la palpation
- Siège :
- Zones découvertes ++ : visage, crâne, dos mains, dos avant-bras.
- Muqueuse buccale et génitale, semi-muqueuse.
Carcinomes cutanés: quels sont les lésions pré-cancéreuses des carcinomes cutanés?
- peau: kératose actinique
- muqueuse et semi-muqueuse: leucoplasie
- peau et semi-muqueuse: maladie de Bowen
- Kératose actinique:
* tâche rosée assez bien limitée,
* surface kératosique rugueuse,
* zones découvertes (visage, dose avant-bras, dos mains).
* Peut se transformer :- En CSC mais c’est rare. Signes en faveur : induration, bourgeonnement, érosion.
- Corne cutanée : pyramide de couleur jaune-brune, base infiltrée légèrement → exérèse +++ : peut être un CSC débutant.
- Leucoplasie
* Tâche couleur grisatre bien limitée,
* surface érosive ou enduit kératosique adhérent.
* Siège : lèvre inférieure +++, 1/3 antérieur cavité buccale, semi-muqueuse muqueuse génitale.
* Evolution : CEC : épaississement, érosion, saignement. - Maladie de Bowen
* Lié au soleil et arsenic
* Lésion brun-rouge bien limitée, surface surélevée et squameuse.
Carcinomes cutanés: confirmation diagnostic d’un carcinome cutané?
- Histologique
- Exérèse complète de la lésion
- Pour examen histologique
CBC :
- Prolifération tumorale épidermique à partir couche basale épiderme → destruction derme ± profondément, et ± hypoderme.
- Organisation prolifération en lobules tumoraux avec :
- Organisation en palissade des cellules tumorales en périphérie des lobules
- Fentes de rétraction entre lobules tumoraux et stroma
- Cytologiquement :
- Cellules monomorphes type basaloide.
- Pas de pont d’union intercellulaire
- En fonction de la forme, on trouve les lobules :
- Nodulaire : derme.
- Superficiel : appendus à l’épiderme.
- Sclérodermiforme : stroma très fibreux.
CSC :
- Prolifération tumorale épithéliale à partir épithélium, végétant et ulcérant
- Infiltration et destruction derme
- Organisation prolifération tumorale en lobules tumoraux centrés par globes cornés
- Négatif : pas d’organisation palissadique, pas de fente de rétraction.
Carcinomes cutanés: évolution dans le temps d’un CBC?
- Lente et locale +++
- Ulcération en profondeur → plan musculaire, osseux → risque hémorragique, infectieux et nerveux.
- Récidive, d’autant plus fréquent que :
- Siège : péri-orificiel tête, nez.
- Type : sclérodermiforme +++ > nodulaire > superficiel.
- Taille > 1 à 2 cm
- ATCD récidive
- Survenue autre CBC
Carcinomes cutanés: quelle est l’évolution d’un CSC?
- Locale infiltrante et destructrice
- Métastases :
- Gg régionales +++
- Rarement : poumon, foie, os.
- Récidive, survenue 2ème CSC.
Carcinomes cutanés: quels sont les éléments pronostics d’un carcinome cutané?
- CEC récidivant
- Siège :
- Oreilles
- Semi-muqueuse : lèvre, pénis, vulve.
- Scrotum
- Taille > 2 cm
- Facteurs liés à la cause :
- Ulcère chronique
- Cicatrice de brûlure
- Radiodermite
- ID : transplanté.
- Histologie :
- Degré indifférenciation tumeur
- Profondeur invasion tumeur
Carcinome cutané: quels sont les modalités thérapeutiques d’un carcinome cutané?
- Exérèse chirurgicale :
- Marge d’exérèse : quelques mm → 3 à 5 mm si CBC, 5 mm si CSC.
- Avantage : examen anapath complet, examen extemporané si facteurs mauvais évolution.
- Radiothérapie :
- Tumeurs radio-sensibles +++
- 3 techniques :
- Rayons X basse énergie : radiothérapie de contact.
- Electrothérapie : électrons haute énergie.
- Fils d’irridium : curiethérapie.
- Cryochirurgie : azote liquide.
- Crème à l’imiquimod
Carcinome cutané: quel est le traitement d’un CBC? d’un CSC?
Pour un CBC :
- 1ère int : exérèse chirurgicale.
- En 2ème intention:
- Radiothérapie : CI locale ou générale à la chirurgie.
- Cryochirurgie ou crème : CBC superficiel, encore plus si multiples.
Pour un CSC:
- Localisé :
- 1ère : chirurgie ± curage ganglionnaire si ADP suspecte aire drainage tumeur.
- Radiothérapie : si CI chirurgie.
- Si N+ :
- éxérèse chirurgicale +
- curage ganglionnaire +
- radiothérapie post-opératoire aire ganglionnaire concernée.
- Si M+ :
- chimiothérapie,
- anticorps monoclonal (cetuximab)
Carcinomes cutanés: quels sont les mesures préventives d’un carcinome cutané?
Primaire :
- Campagne d’information sur les effets du soleil
- Photo-protection individuelle
- Prévention des expositions professionnelles
Secondaire :
- Dépistage et destruction des lésions pré-cancéreuses
- Kératose actinique :
- Cryothérapie
- Topique : 5-FU EFUDIX ou diclofénac SOLAREZE ou imiquimod ALDARA.
- Photothérapie dynamique
- Maladie Bowen : éxérèse chirurgicale.
Tertiaire :
- Surveillance et dépistage 2nd cancer
Carcinomes cutanés: quelles sont les localisations de la maladie de Paget?
- Le plus souvent, mammaire :
- Placard eczéma-like mamelon résistant au traitement local
- Associé à un ADK mammaire
2. Parfois, extra-mammaire : - Région ano-génitale
- Placard eczéma-like
- ± associé à un ADK sous-jaçent : vessie, rectum.
Carcinomes cutanés: quels sont les principaux cancers donnant des métastases cutanés?
- digestif,
- sein,
- bronchique à petites cellules,
- ORL.
Carcinome cutané: quel cancer primitif évoquer devant une métastase cutané ombilical et nodulaire du cuir chevelu?
- Ombilical : K colon ou K estomac.
- Nodulaire cuir chevelu : ADK mammaire.
Carcinomes cutanés: quels sont les principaux facteurs de risque de survenue d’un carcinome cutané?
- Radiations :
- Ultraviolets solaires UVB et UVA1 :
- Phototype clair, profession exposant au soleil (marin, agriculteur).
- Risque dépend : dose totale reçu au cours de la vie, expositions intermittentes inteses pdt la 1ère année de vie pour les CBC.
- Ionisantes : radiothérapie.
2. Maladies génétiques : - Xeroderma Pigmentosum : CBC, CSC, mélanome.
- Albinisme : CBC, CSC.
- Epidermolys verruciforme : CSC surtout, ± CBC.
- Syndrome hamartome baso-cellulaires
3. Immunodépression acquise chronique : - Transplantation +++
- Agit en synergie avec d’autres FDR : exposition solaire antérieure, infection à HPV 5.
Tumeurs cérébrales: principales types histologiques?
- Primitive :
- Gliome :
- Grade 1 : astrocytome pilocytique.
- 2 : astrocytome bas grade.
- 3 et 4 : haut grade → 3 = anaplasique ; 4 = glioblastome.
- Autres tumeurs :
- Lymphome cérébral primitif
- Ependymome, médulloblastome, tumeur hypophysaire.
- Secondaire :
- Peau (= mélanome), poumon, rein, sein thyroide
- Colon
Tumeurs cérébrales: caractéristiques d’un gliome de bas grade et de haut grade?
Bas grade :
- Bien différenciée,
- Evolution lente vers haut grade.
- Imagerie :
- TDM : nle ou hypodensité bien limitée.
- IRM : bien limitée, hypoT1 & hyperT2, pas de prise de contraste, peu oedème péri-tumoral.
Haut grade:
- Peu différenciée → malignité élevée.
- Imagerie :
- TDM : hypodensité.
- IRM : mal limitée, hypoT1 & hyperT2, prise de contraste intense (aspect annulaire ou en cocarde +++), importnt oedème péri-tumoral et effet masse ; si glioblastome, nécrose intra-tumorale.
Tumeurs cérébrales: quel est le traitement d’un gliome de bas grade? de haut grade?
Bas grade:
- Chir : éxérèse complète.
- Si chir non indiquée ou non possible : radiothérapie.
Haut grade:
- Si possible, chir : éxérèse tumorale complète.
- Sinon : radiothérapie, chimiothérapie.
Tumeurs cérébrales: caractéristiques radiologiques du méningiome?
TDM :
- hyperdensité spontanée extra-parenchymateuse,
- bien limitée.
IRM :
- hypo ou iso T1 & iso T2,
- bien limitée,
- prise contraste intense et homogène ensemble tumeur +++,
- oedème péri-tumoral limité.
- Epaississement os en regard lésion.
Tumeurs cérébrales: quel est le traitement d’un méningiome?
- Chir en 1ère intention
- Exérèse tumorale complète +++ (sinon récidive).
- Si chir impossible (siège inacessible) : radiothérapie.
Tumeurs cérébrales: présentation clinique d’un lymphome cérébral?
- Toxo cérébrale chez patient HIV+ résistant à ATB anti-toxo bien conduite après 15 jrs.
Tumeurs cérébrales: présentation radiologique d’un lymphome cérébral?
- Lésion péri-ventriculaire
- Rehaussement modérée et homogène après injection : aspect cotonneux.
Tumeurs cérébrales: traitement d’un lymphome cérébral?
- Pas de chir +++
- Radiothérapie et chimiothérapie
Tumeurs cérébrales: présentation radiologique de métastases cérébrales?
- Multiples
- TDM :
- Le plus souvent, hypodensité arrondie ou ovalaire.
- Parfois, hyperdensité : rein, sein, mélanome.
- IRM :
- hypoT1 & hyperT2,
- prise contraste annulaire ou cocarde,
- oedème péri-tumoral et effet masse.
Tumeurs cérébrales: prise en charge de métastases cérébrales?
Si la métastase est unique
- Chir : exérèse tumorale +
- radiothérapie.
Sinon : palliatif
- chimiothérapie systémique et
- radiothérapie.
Tumeurs cérébrales: facteurs de risque de lymphome cérébral?
- Immunodépression par HIV
- Ttmt immunosuppresseur
Tumeurs cérébrales: éléments révélateurs d’une tumeur cérébrale?
- Crise d’épilepsie :
- Partielle ou généralisée
- Imagerie cérébrale pour toute crise, hors sd épileptique bénin typique.
2. Déficits focaux : - Peuvent être : moteurs ou sensitifs, atteinte paire cranienne, troubles langage ou troubles visuels (altération champ visuel, baisse acuité visuelle, diplopie).
- En faveur : évolution progressive en tâche d’huile +++
3. HTIC : - Céphalée : persistante & inhabituelle.
- Nausées matinales
- Vmissements :
- En jet, sans effort.
- Soulageant temporairement céphalée
- Diplopie : atteinte uni ou bilat nerf VI
- Tb vigilance ou comportement
4. Tb cognitifs : - Ralentissement PM
- Tb personnalité, humeur, caractère
- Tb vigilance, comportement
5. Complications
Tumeurs cérébrales: complications des tumeurs cérébrales?
- Hémorragie intra-tumorale :
- Crises comitiales
- Aggravation déficit neuro
- Hydrocéphalie
- Engagement cérébral
- Méningite carcinomateuse :
- Paralysie NC
- Douleurs cervicales ou dorsolombaires
- Tb marche
- Cellules tumorales à la PL
- IRM : prise de contraste méninges, nodules tumoraux.
- Maladie TEV et infectieuses
Tumeurs cérébrales: bilan diagnostic en cas de suspicion d’une tumeur cérébrale?
- TDM cérébrale
- IRM cérébrale a/s injection T1, T2 et gado.
Tumeurs cérébrales: confirmation diagnostic d’une tumeur cérébrale?
- Histologique
- Biopsie pour examen histologique
- Techniques:
- Stéréotaxique ou sous neuronavigation
- Exérèse tumorale : partielle ou totale.
- Très souvent réalisée, mais pas toujours : non indiqué si imagerie typique.
Tumeur cérébrale: traitement d’une crise épileptique et d’une HTIC dans le cadre d’une tumeur cérébrale?
Epilepsie : anti-épileptique.
- En 1ère intention : valproate sodium DEPAKINE.
- Eviter anti-épileptique inducteurs enzymatiques si chimio prévue : carbamzépine, phénytoine, barbituriques.
HTIC :
- En urgence : risque engagement cérébral.
- Anti-oedémateux : corticoides fortes doses ± mannitol.
- Lutte ACSOS
Tumeurs cérébrales: principales tumeurs cérébrales de l’enfant?
- Sous-tentorielle +++
- Astrocytome du cervelet
- Médulloblastome
- Ependymome du V4
- Craniopharyngiome
Tumeurs abdominales de l’enfant: principaux diagnostics à évoquer?
- Néphroblastome
- Neuroblastome
- Hépatoblastome
- Lymphome
Tumeurs abdominales de l’enfant: éléments révélateurs d’un néphroblastome?
- Enfant 1 à 5 ans +++
- Masse abdominale unilatérale rétro-péritonéale +++
- Hématurie
- Douleur abdominale
- Autres signes : fièvre, HTA, anémie.
Tumeurs abdominales de l’enfant: bilan diagnostic devant une suspicion de néphroblastome?
- Echo-doppler abdominale :
* Lésion rétro-péritonéale, intra-rénale, déforme contours rein. - Uro-TDM :
- Lésion
- Extension
- Evaluation fonctionnement rein controlatéral
- Dosage métabolites urinaire catécholamines :
* normal → élimine un neuroblastome +++
Tumeurs abdominales de l’enfant: confirmation diagnostic d’un néphroblastome?
- Néphrectomie pour analyse anapath
- pas de PBR : vascularisée, très friable = risque rupture hémorragique et extension.
Tumeurs abdominales de l’enfant: bilan d’extension d’un néphroblastome?
- TDM-TAP ou RP + écho-abdo :
- Méta pulm +++ et foie
- Rein controlatéral : 2ème tumeur.
- Selon clinique :
- scinti osseuse (méta os),
- imagerie cérébrale (méta cerveau).
- Retentissement fonctionnel :
* créatininémie et clairance créat.
Tumeurs abdominales de l’enfant: principales caractéristiques générales d’un neuroblastome?
- Tumeur embryonnaire des cellules crête neurale, à l’origine système nerveux sympathique
- Abdominal rétro-péritonéal dans 80 %
- Autres localisations : thoracique médiastinal.
Tumeurs abdominales de l’enfant: éléments révélateurs d’un neuroblastome?
- Enfant 1 à 6 ans.
- Masse abdominale ou thoracique
- Douleur
- Liés aux méta :
- Méta os :
- douleurs osseuses, boiterie et paralysie (par compression radiculaire ou médullaire)
- ecchymose péri-orbitaire avec exophtalmie si méta osseuse orbitaire = sd Hutchinson.
- Méta foie :
- hépatomégalie
- sd Pepper : hépatomégalie majeure ± nodules méta sous-cutanées palpables.
- Méta os :
- Généraux : AEG, HTA, fièvre, anémie.
- Paranéoplasique :
- Sd opso-myoclonique : ataxie + myoclonies yeux par épisode, tb cognitifs.
- Diarrhée sécrétoire : sécrétion VIP.
Tumeurs abdominales de l’enfant: bilan diagnostic en cas de suspicion d’un neuroblastome?
- Bio :
- Métabolites catécholamines urinaires : VMA, HVA, dopamine → élevé +++
- Marqueur NSE
- Imagerie :
- ASP ou RP :
- Effet masse
- Fines calcifications
- Echo :
- Caractère solide masse
- Extension : ADP, envahissement organes voisinage.
- TDM & IRM :
- Précision écho
- IRM : extension intra-rachidienne.
Thérapeutique: mécanismes de la radiothérapie?
- Rayonnements ionisants
- 1 Gy : 40 cassures double brin, 1000 cassures simples brin & 5000 lésions bases.
- Après irradiation :
- Réparation des lésions ADN et cellulaires si supportable
- Mort cellulaire par apoptose ou sénescence si trop importantes
- Mort cellulaire causée par:
- Altération directe des molécules biologiques
- Formation de radicaux libres très oxydants par radiolyse eau → altération indirecte des molécules biologiques +++
Thérapeutique: quels sont les facteurs de radiosensibilité d’un tissu?
- Oxygénation de la cellule
- Moment du cycle cellule : max phase G2-M
- Radiosensibilité propre à chaque type cellulaires
- Capacité de réparation cellulaire
- Repopulation tumorale.
Thérapeutique: principes pratique de la radiothérapie?
- Curative ou palliative
- Détermination de la dose à appliquer à la zone par dosimétrie :
- Pour éviter au max irradiation tissus sains
- Scanner de repérage.
- 4 critères déterminés:
- Dose délivrée : en Gy, dose totale et dose par fraction, dose reçue par tumeur, dose reçue.
- Etalement : durée totale irradiation. Quand augmenté : protection tissus à renouvellement rapide → moins d’effets secondaires. Mais risque de repopulation tumorale.
- Fractionnement : nb séances nécessaires pour dose totale → protection tissus renouvellement lent.
- Volume irradiation : le plus proche possible volume tumoral.
Thérapeutique: quelles sont les mesures préventives de la toxicité de la radiothérapie?
- Etalement, fractionnement, dose totale adaptée.
- Digestive :
- Vomissements : sétrons, primperan.
- Diarrhée : ralentisseur transit.
- Dysphagie, oesophagite : IPP en préventif.
- Radiodermite :
- Aigue : crème émolliente après séances.
- Pas d’exposition solaire pendant 1 an après radiothérapie
- Radiomucite :
- Pré-thérapeutique : remise en état bucco-dentaire, bains bouche.
- Symptomatique : antalgiques, soins bouche (bicarbonate sodium, brossage dents non traumatique), nutritionnelle.
- Neurologique :
- Si risque oedème cérébral → corticothérapie préventive.
- ORL :
- Bilan pré-thérapeutique :
- Bilan stomatologique : examen clinique, panoramique dentaire.
- Remise en état bucco-dentaire
- Gouttières fluorées : environ 5 min/jour, à vie.
- Arrêt alcool & tabac : avant et pendant radiothérapie.
- Xérostomie & hyposialie : boire régulièrement ± sialologues.
- Bilan pré-thérapeutique :
- Génitale :
- Pré-thérapeutique : conservation sperme CECOS, transposition ovarienne ou cryoconservation.
- Pendant radio : protection OGE par cache.
- Ophtalmo :
- Protection oculaire pendant radiothérapie.
- Syndrome sec : collyre sérum phy.
Thérapeutique: quels sont les principes généraux de la chimiothérapie?
- Adapté à la surface corporelle & à la fonction rénale.
- Néo-adjuvant, adjuvant ou associé à la radiothérapie
- Curative ou palliative
Thérapeutique: principales toxicités communes de la chimiothérapie?
- Aigue :
- Hématotoxicité : aplasie médullaire → anémie, thrombopénie, neutropénie.
- Digestifs : nausées, vomissements, diarrhée ou constipation.
- Cutanéo-muqueuse : mucite, alopécie, xérose.
- Biologique : rénale, hépatique.
- Allergie
- Chronique :
- Génitale : stérilité transitoire ou chronique, tératogénie.
- Hémopathie secondaire : leucémie aigue, dysmyélopoiese.
Thérapeutique: effets indésirables des agents alkylants?
Sels de platine :
- Cisplatine :
- Rénale : nécrose tubulaire aigue, insuffisance rénale chronique.
- Neuro : neuropathie périphérique.
- Ototoxicité : surdité perception.
- Carboplatine :
- Hématotoxique +++
- Peu néphro, neuro et ototoxicité.
- Oxaliplatine : neuropathie périphérique surtout sensitive.
Oxazaphosphorines :
- Cyclophosphamide :
- Cystite hémorragique, cancer vessie
- Prévention : protecteur vésical MESNA.
- Ifosfamide
Autres :
- Moutarde à l’azote : alkéran MELPHALAN, chloraminophène → leucémie aigue secondaire.
- Nitroso-urée : CCNU, BCNU, méchloroéthamine.
Thérapeutique: effets indésirables des inhibiteurs de la topo-isomérase?
- TP 1 : irinotécan CAMPTO → diarrhée par sd cholinergique.
- TP 2 :
- Intercalents :
- anthracyclines: insuffisance cardiaque cumulative, nécrose cutanée si extravasation produit
- prévention : ETT pré-thérapeutique, ne pas dépasser dose maximale.
- Non intercalants : étoposide.
- Intercalents :
Thérapeutique: effets indésirables des anti-métabolites?
- Analogues purines :
- 6 mercapto purine
- Fludarabine
- Analogues bases pyrimidiques :
- 5 FU :
- Cardiaque : angor spastique, insuffisance cardiaque, mort subite.
- Cutanéo-muqueuse : mucite, sd pied main.
- Gemcitabine : allergie.
- Pemetrexed
- 5 FU :
- Antifolate : MTX.
- Néphro-toxicité : nécrose tubulaire aigue.
- Pulm : pneumopathie hypersensibilité.
- Hépatique : hépatite.
- Hématotoxicité, cutanée → risque Lyell.
- Hydroxyurée
Thérapeutique: modalités de la chimiothérapie?
- Après élimination des contre-indications :
- Syndrome infectieux clinique : fièvre, point d’appel infectieux.
- NFS : thrombopénie < 100 000/mm³, PNN < 1500/mm³
- Femme enceinte
- Pose d’une VVC, d’une chambre implantable PAC dès que possible
- Bilan pré-thérapeutique :
- Recherche de contre-indications
- CECOS chez tout homme jeune avant le 1er cycle, conservation ovarienne si risque important infertilité chez femme.
- Surface corporelle : poids et taille.
- Ordonnance : NFS en urgence si fièvre.
Cancer ORL: quels sont les différents cancers ORL?
- Cancer de l’hypopharynx
- Oropharynx
- Cavité buccale
- Cavum
- Naso-sinusien
Cancer de l’hypopharynx: qu’est-ce-que l’hypopharynx?
- En arrière du larynx et en avant du rachis cervical
- Est composé de:
- 2 sinus piriformes
- Région rétro-cricoïdienne
- Paroi hypopharyngée postérieure et latérales
- Mur pharyngo-laryngé en avant
Cancer de l’hypopharynx: principal type anapath? quel est l’extension de ce cancer?
- Carcinome épidermoide +++
- Macroscopiquement, on différencie 2 types de tumeurs:
- Superficielles
- Bien limitées
- Extension ganglionnaire +++:
- Jugulo-carotidien
- Récurentielle
Cancer de l’hypopharynx: éléments cliniques révélateurs d’un cancer de l’hypopharynx?
- Terrain :
- Intoxication OH-tabac chronique (tabac slmt pr glotte et sous-glotte)
- ATCD pers et fam K VADS
- Clinique:
- Gêne ou douleur pharyngée
- Odynophagie
- Dysphonie, dysphagie
- Otalgie
- Hypersialorrhée
- Crachat hémoptoïque
Cancer de l’hypopharynx: bilan diagnostic?
- Panendoscopie
- Fibroscopie OGD
- TDM cervico-thoracique avec PDC
Cancer de l’oropharynx: quels sont les principaux types histologiques?
- Carcinome épidermoide
- Pour les amygdales:
- Carcinome épidermoide
- Lymphome non hodgkinien
Cancer de l’oropharynx: éléments révalateurs d’un cancer de l’oropharynx?
Terrain :
- Homme
- Intoxication alcoolo-tabagique chronique
- Infection HPV 16 et 18 → K amygdale.
Clinique :
- Odynophagie, otalgie réflexe, crachats hémoptoïques.
- K synchrones : dyspnée, dysphonie, dysphagie.
- AEG, perte de poids.
Cancers de l’oropharynx: éléments physiques en faveur?
- A l’aide de 2 abaisses-langues : exploration de l’oropharynx.
- Recherche d’une lésion pré-K ou d’une masse ulcéro-bourgeonnante.
- Recherche K synchrone
- Limitation protraction linguale +++ → signe d’atteinte zone jonction pilier antérieur amygdale et langue.
Cancers de l’oropharynx: bilan diagnostic en cas de suspicion d’un cancer de l’oropharynx?
-
Panendoscopie et :
- Biopsie pr analyse anapath.
- Schéma daté et signé
- Fibroscopie : FOGD et bronchique.
-
Imagerie :
- Syst : TDM cervico-thoracique avec PDC et IRM cervicale avec PDC.
- TEP-TDM si tumeurs synchrones ou ADP méta bilat (N2C) ou suspi méta.
Cancers de l’oropharynx: classification TNM d’un cancer de l’oropharynx?
T :
- T1 = < 2 cm gd diamètre.
- T2 = entre 2 et 4 cm.
- T3 = > 4 cm.
- T4 = envahissement des structures adjaçentes.
N :
- N0 = pas ADP.
- N1 = ADP unique < 3 cm.
- N3 = ADP > 6 cm.
-
N2 :
- A = ADP homolatérale unique entre 3 et 6 cm.
- B = ADP homolatérale multiple < 6 cm.
- C = ADP bilat ou controlat < 6 cm.
M : M0 = pas méta. M1 = méta.
Cancer de la cavité buccale: sites de développement des cancers? principaux types histologiques?
Sites de tumeurs :
- voile du palais et piliers antérieurs des amygdales,
- palais osseux,
- face interne des joues et lèvres,
- trigone rétro-molaire (en arrière des molaires et en avant du piler antérieur).
Principaux types histologiques:
- Carcinome épidermoïde +++
- Lésions pré-K : leucoplasie, lichen plan.
Cancer de la cavité buccale: éléments cliniques révélateurs d’un cancer de la cavité buccale?
Terrain :
- Homme âgé (≈ 60 ans : retraite).
- Intoxication OH-tabac chronique
-
Lésions pré-K :
- Leucoplasie
- Lichen plan (ou tout autre lésion chronique).
Clinique :
- Douleur (glossodynie, odynophagie, otalgie réflexe), sgt (crachats hémoptoïques), ulcérations buccales, stase salivaire.
- K synchrones : dyspnée, dysphagie, dysphonie.
- AEG, perte de poids.
Cancer de la cavité buccale: éléments physiques en faveur?
- A l’aide de 2 abaisses-langues
-
Peut mettre en évidence :
- Tumeur ulcéro-bourgeonnante.
- limitation de la protraction linguale.
Cancer de la cavité buccale: bilan diagnostic en cas de suspicion d’un cancer de la cavité buccale?
- Panendoscopie et biopsies étagées pour analyse anatomopathologique
- TDM cervico-thoracique avec injection de PDC
- IRM cervicale avec injection de PDC (= pour l’extension aux parties molles).
Cancer de la cavité buccale: bilan d’extension d’un cancer de la cavité buccale?
- Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
- TDM cervico-thoracique avec injection de PDC
- IRM cervicale avec injection de PDC (= pour l’extension aux parties molles).
- +/- TEP TDM : si tumeurs synchrones, ADP bilatérales ou suspicion de métastase à la clinique.
Cancer de la cavité buccale: classification TNM d’un cancer de la cavité buccale?
T :
- T1 = < 2 cm de grand axe.
- T2 = entre 2 et 4 cm de grand axe.
- T3 = > 4 cm de grand axe.
- T4 = envahissement des structures adjaçentes.
N :
- N0 = pas d’ADP.
- N1 = 1 ADP homolatérale < ou égale à 3 cm.
- N2 = ADP unique homolatérale < 6 cm (N2a), ADP multiples homolatérales < 6 cm (N2b) et ADP bilatérales ou controlatérales < 6 cm (N2c).
M : M0 = pas de méta. M1 = présence de méta.
Cancer du cavum: principaux types histologiques?
- UCNT (undifferentiated carcinoma nasopharyngeal type): type le plus fréquent.
Les autres types:
- OMS 1 : K épidermoïde kératinisant → rare.
- OMS 2 : K épidermoïde non kératinisant.
- Enfant : rhabdomyosarcome, UCNT et lymphome.
Cancer du cavum: extension du cancer du cavum?
Extension locale :
- Cavités nasales, l’oropharynx et les espaces parapharyngés +++ (atteinte du V3).
- A un stade avancée, érosion de la base du crâne avec atteinte du IX, X, XI voir XII, et extension intra-crânienne.
- Possible atteinte du sinus caverneux (atteinte du III, IV et VI).
Gg : très lymphophile.
- Gg rétro-pharyngé,
- gg mastoïdien et spinal haut,
- gg sous-digastrique.
A dist : méta frq → Os +++, poumon, foie, gg à distance.
Cancer du cavum: facteurs de risque du cancer du cavum?
- Pas d’intoxication OH-tabac
-
Géo :
- Haut risque : Asie du Sud-est (Canton +++).
- Moyen risque : Afrique du Nord et pourtour méditérranéen, autres pays d’Asie du Sud-Est, eskimos du Groenland et Alaska.
- Faible risque : reste du monde.
- Viral : EBV +++
- Environnement : salaisons et fumaisons.
Cancer du cavum: éléments révélateurs du cancer du cavum?
- Obstruction nasale
- Epistasix
Cancer du cavum: éléments physiques en faveur?
- Otite séreuse : obstruction tumorale de la trompe d’Eustache.
- Déficits neurologiques
- Trismus : extension à la fosse infra-temporale.
- Nasofibroscopie
Cancer du cavum: bilan diagnostic en cas de suspicion d’un cancer du cavum?
- Nasofibroscopie (ou cavoscopie : pas la mm choz) → biopsie sous AL possible, sinon sous AG.
- On ne fait pas de panendoscopie dans le cancer du cavum +++
Cancer du cavum: bilan d’extension d’un cancer du cavum?
-
Extension :
- TDM cervico-thoracique avec PDC (= pour l’extension aux tissus osseux)
- IRM cervicale avec PDC (extension aux tissus mous).
- TEP-TDM (= tumeur très lymphophile +++).
-
Etio :
- Sérologie EBV de référence (= EA IgG et IgA).
Cancer de l’ethmoide: facteurs de risque?
- Pas de rôle de l’intoxication alcoolo-tabagique chronique +++
-
Rôles des carcinogènes professionnels :
- Professions du bois +++ : il s’agit alors d’un adénocarcinome ethmoïdal.
- Les autres carcinogènes impliqués : nickel, nitrosamines, goudrons de houille, amiante.
Cancer de l’éthmoide: éléments révélateurs d’un cancer de l’ethmoide?
-
Obstruction nasale unilatérale :
- souvent associée à une rhinorhée mucopurulente
- +/- striée de sang.
-
Epistaxis :
- spontanée, unilatérale et répétée +++,
- sans qu’aucune autre cause a pu être mis en évidence.
-
Signes en rapport avec une extension aux structures adjaçentes :
- oculaire (= œdème de la paupière supérieure, dacryocystite, exophtalmie isolée, ptôsis, paralysie oculaire, diplopie)
- atteinte du nerf VII (= névralgie faciale).
Cancer de l’éthmoide: éléments physiques en faveur?
- Examen des fosses nasales :
- elle peut mettre en évidence une masse bourgeonnante.
Cancer de l’éthmoide: diagnostic?
- **nasofibroscopie **
- biopsies pour analyse anapath.
Cancer de l’éthmoide: bilan d’extension?
- TDM et IRM du massif facial avec injection.
- TDM thoraco-abdominal : pour les métastases à distance.
Cancer du sinus maxillaire: facteurs de risque?
- Lésion pré-cancéreuse : papillome inversé.
- Exposition professionnelle : travailleurs du bois, autres toxiques.
Cancer du sinus maxillaire: éléments révélateurs?
-
A un stade précoce :
- Obstruction nasale unilat
- Rhinorhée unilat
- Epistaxis unilat
-
A un stade plus évolué, signes sinusiens :
- mobilité dentaire,
- tuméfaction des tissus mous de la face,
- voussure du voile du palais,
- dysesthésie du V2.
Cancer du sinus maxillaire: éléments physiques en faveur?
- Examen des fosses nasales : nasofibroscopie.
- polype ou une masse unilatérale du méat moyen.
Cancer du sinus maxillaire: diagnostic?
- Examen à l’endoscope rigide
- réalisation de biopsies sous AL.
- pour analyse anapath
Cancer du sinus maxillaire: bilan d’extension?
- TDM des sinus (= pour l’extension osseuse) et IRM des sinus (= pour l’extension aux parties molles).
- TDM thoraco-abdominal (= pour les métastases à distance).