D3 - Psychiatrie Flashcards
1
Q
Agitation et état délirant aigu: principales causes?
A
Causes :
-
Organique :
- Neurologique : confusion, épilepsie, HTIC, infection cérébro-méningée.
- Extra-neurologique :
- Toxique
- Médicamenteux
- Sevrage
- Métabolique : hypoglycémie, hypercalcémie, hyperthyroidie, encéphalopathies.
- Toutes les causes de sepsis.
-
Psychiatrique :
- Manie
- Psychose
- Anxiété
- Bouffée délirante aigue
- Troubles de personnalité.
2
Q
Agitation et état délirant aigu: prise en charge d’un patient agité?
A
- Urgence médicale
- But : calmer le patient.
- Non médicamenteux :
- Isoler le patient dans une chambre calme et éclairé
- Le rassurer, le calmer
- Médicamenteux :
- Sédatif :
- BZD à demi-vie courte, per os ou IM si refus, clorazépate TRANXENE 20 mg
- Ou neuroleptique sédatif, per os ou IM si refus, cyamémazine TERCIAN 50 mg.
- Hydratation, vitaminothérapie
- Contention si nécessaire
- Sédatif :
- Surveillance
- Traitement de la cause
3
Q
Agitation et état délirant aigu: prescription d’une contention.
A
- Médicale
- Après sédation médicamenteuse
- Par un personnel en nombre suffisant et qualifié
- Avec du matériel homologué
- Anticoagulation préventive si > 24 h
- Surveillance : efficacité, tolérance (constantes, points de contention).
4
Q
Bouffée délirante aigue: tableau.
A
- Adolescent ou jeune adulte, prise de toxique ou stress.
- Syndrome délirant aigu d’apparition brutale :
- Mécanismes et thèmes multiples
- Non systématisé
- Adhésion totale au délire
- Participation affective intense
- Autres signes : humeur altérée +++, angoisse, troubles du sommeil +++, pas de confusion, variations des spt dans la journée.
5
Q
Bouffée délirante aigue: complications immédiates.
A
- Fugue
- Suicide +++
6
Q
Bouffée délirante aigue: prise en charge.
A
- Urgence médicale
- Hospitalisation en psychiatrie, sous contrainte : SPDT
- Mise en chambre seule, inventaire à l’entrée, évaluation et prévention du risque suicidaire.
- Symptomatique :
- Sédatif : BZD à courte demi-vie ou neuroleptique sédatif.
- Correction des troubles hydro-électrolyiques
- Spécifique :
- Neuroleptique atypique anti-productif : par ex, olanzapine ZYPREXA per os 20 à 30 mg par jour, IM si refus, pendant au moins 1 an après normalisation.
- Psychothérapie : soutien, TCC.
- Si échec, ECT
- A long terme :
- Prise en charge par le secteur
- Poursuite du neuroleptique
- Suivi en consultation au moins 12 mois après arrêt du traitements
7
Q
Bouffée délirante aigue: évolution.
A
- Favorable sous neuroleptiques : guérison en quelques semaines.
- Le plus souvent, épisode unique : 40 %
- Complications :
- Récidive
- Trouble bipolaire
- Schizophrénie +++
- Facteurs de risque de schizophrénie :
- Terrain : personnalité pré-morbide : schizotypique, schizoide ; ATCD familiaux de schizophrénie.
- Délire peu riche, syndrome dissociatif associé, évolution subaigue
- Mauvaise réponse thérapeutique, critique incomplète de l’épisode délirant.
8
Q
Attaque de panique: tableau.
A
- Début brutal, intensité maximale en < 10 min
- Psychique: anxiété massive, sensation de malaise vague, peur de mourir, dépersonnalisation et déréalisation, hypersensibilité aux stimuli sensoriels.
-
Physique:
- Respi: polypnée, sensation d’etouffement.
- Cardio: palpitations, tachycardie, douleurs thoraciques, pic tensionnel.
- Digestif: nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées.
- Généraux: tremblements, sueurs, hyperthermie, vertiges, bouffées de chaleur.
- Comportementaux: de l’agitation extrême à la stupeur.
- Durée brève de la crise: < dizaines de minutes.
- Arrêt brutal
9
Q
Attaque de panique: principales causes.
A
- Peut être spontanée, liée à une pathologie psychiatrique, à une prise de toxiques, à une cause organique.
- En 1er, toujours éliminer une cause organique :
- Cardiovasc : causes de DT, crise hypertensive, troubles de rythme.
- Respi : causes de dyspnée.
- Neuro : épilepsie, AVC et AIT, crise migraineuse, Ménière.
- Métabo : hypoglycémie, hyperthyroïdie, phéochromocytome, ISA
- Autres : cause de douleur aiguë et intense, hémorragie, spt violent et brutal
- Toxiques :
- Prise : alcool, cannabis, cocaïne, LSD, amphétamines
- Iatrogène : anti-dépresseurs, L-dopa, corticoïdes, dérivés nitrés, hormones thyroïdiennes, caféine.
- Sevrage : tabac, BZD, opiacés, alcool
- Psy :
- Anxieux : trouble panique, phobies, état de stress post-trauma
- Confusion :
- Trouble de conscience.
- Dépression :
- Idées dépressives
- Angoisse durable
- BDA ou schizophrénie :
- Eléments délirants
- Angoisse psychotique de morcellement
- Spontanée :
- Pas de pathologie psy
- En réaction à une situation extrême : agression physique ou psy, accident, deuil.
10
Q
Attaque de panique: prise en charge.
A
- Isolement en box, présence constante à l’intérieure.
- Anxiolyse :
- Non médicamenteux : rassurer le patient, relaxation par contrôle de la respiration, éloignement les éléments anxiogènes.
- En 2ème intention si la crise n’a pas cédé, ou d’emblée si les symptômes sont très intenses :
- Anxiolytique : BZD de courte demi-vie et d’action rapide, per os ou IM si refus, alprazolam 0.5 mg.
- Si l’angoisse est psychotique, neuroleptique sédatif et anxiolytique, per os ou IM si refus, cyamémazine 50 mg.
- Retour au domicile après la crise, BZD pendant 48 h, consultation psy au décours.
- Hospitalisation si : cause organique, cause psy aigue, échec au traitement, raptus suicidaire.
11
Q
Troubles psychothiques chroniques: quels sont les critères du diagnostic de schizophrénie?
A
- Au moins 2 spt parmi les 5 spt, pdt plus d’1 mois :
- Discours désorganisé
- Comportement catatonique ou désorganisé
- Idées délirantes
- Hallucinations
- Spt négatifs
- Dysfonctionnement social ou des activités
- Persistance des signes pdt au moins 6 mois, dont au moins 1 des 5 signes
- Pas de trouble schizo-affectif ni de trouble de l’humeur
- Absence d’argument pour une cause médicale générale ou toxique
12
Q
Troubles psychotiques chroniques: quels sont les différentes formes cliniques de la schizophrénie, leur caractéristiques?
A
Le plus souvent, le délire est prédominant dans la présentation de la schizophrénie : c’est la forme paranoïde.
- Bonne sensibilité aux neuroleptiques
- Evolution : enkystement du délire si sensible au ttmt ; sinon, repli autistique et apragmatisme.
Elle peut aussi se présenter de 3 autres manières :
- Signes déficitaires prédominants : forme hébéphrénique.
- Forme grave : faible réponse thérapeutique
- Evolution : repli autistique, dissociation.
- En faveur :
- Début vers 15-20 ans
- Apparition progressive : d’abord, désinvestissement scolaire et social associée à une bizarrerie des pensées et des actes ; puis, déstructuration du discours et raisonnements abstraits.
- Ttt : neuroleptique désinhibiteur
- Dissociation psycho-motrice prédominante : forme catatonique.
- En faveur : présence d’un sd catatonique
- Négativisme : opposition à toute proposition.
- Passivité
- Inertie psycho-motrice, voir catalepsie
- Evolution : phases résolutives, mais récidives.
- En faveur : présence d’un sd catatonique
- Troubles de l’humeur associée : trouble schizo-affectif.
- Succession d’épisodes dépressifs ou maniaques atypiques :
- Au cours des phases aiguës du trouble de l’humeur, présence d’éléments délirants, dissociatifs.
- Entre les phases aiguës thymiques : éléments dissociatifs à minima.
- Evolution : périodique.
- Terrain : ATCD familiaux de troubles thymiques ; facteur déclenchant !
- Bon pronostic : répond bien au ttt par thymorégulateur.
- Succession d’épisodes dépressifs ou maniaques atypiques :
Autres présentations de la schizophrénie :
-
Simple :
- Peu ou pas de délire
- Evolution lente et progressive
-
Héboïdophrénique :
- Episodes dissociatifs ; entre ces épisodes, périodes stables avec tbs du comportement
- Pseudo-névrotique
- Forme de l’enfant
13
Q
Troubles psychotiques chroniques: quels sont les complications de la schizophrénie?
A
- Dépression
- Suicide
- Toxicomanie
- Retentissement socio-professionnel
14
Q
Troubles psychotiques chronique: détailler la prise en charge d’un patient schizophrénique.
A
Anti-psychotique :
-
Médicamenteux :
- Neuroleptique atypique :
- Après bilan pré-thérapeutique et en l’absence de CI
- Début par monothérapie
- Augmentation progressive des doses puis maintien à dose minimale efficace
- Au long cours, voir à vie
- Surveillance : efficacité et tolérance
- Spécificités :
- Selon la forme clinique :
- Catatonie : sismothérapie puis neuroleptique.
- Dysthimique : association à un anti-dépresseur si épisode dépressif ; puis, thymorégulateur au long cours.
- Agitation extrême : si échec du ttmt de 1ère ligne, sismothérapie puis relais par neuroleptique sédatif.
- Si inobservance : neuroleptique retard IM
- Si résistance : clozapine (LEPONEX)
- En dernière ligne : sismothérapie.
- Selon la forme clinique :
- Neuroleptique atypique :
-
Non médicamenteux :
- Psychothérapie
Mesures associées :
- Psycho-éducation du patient et de l’entourage
- Mesures socio-thérapeutiques :
- Soins sur le secteur géographique du patient
- Soutien financier
- Soutien professionnel
15
Q
Troubles psychotiques chroniques: quelle est l’évolution de la schizophrénie?
A
- Dépend de la forme clinique et de la précocité de la PEC
- De manière générale,
- Favorable dans 25% : persistance de qqes signes discrets.
- Evolution par accès recurrents entrecoupés de période d’amélioration : 50%
- Forme gravement déficitaire, avec dégradation sociale et intellectuelle : 25%
16
Q
Troubles psychotiques chroniques: détailler le tableau d’une PHC.
A
- Terrain : Femme ; début après 40 ans ; isolement social et vie affective pauvre.
- Clinique:
- Début brutal ou plus insidieux
- Etat :
- Souvent vue à cette phase, les troubles évoluant depuis plusieurs mois.
- 3 caractéristiques du délire : mécanisme hallucinatoire, thèmes sexuels et automatisme mental.
- Hallucinations : auditives, cénesthésique, olfactive.
- Automatisme : anticipation de la pensée avec une impression de vol, de devinement ; sd d’influence : impression de pensées ou sentiments imposés.
- Signes associés : troubles du comportement réactionnels aux hallucinations, déménagements à répétition.
17
Q
Troubles psychotiques chroniques: quel est le traitement d’une PHC?
A
- Hospitalisation si 1er accès, si troubles du comportement ou si délire sévère. Sinon, PEC ambulatoire.
-
Médicamenteux :
- Neuroleptique atypique à visée anti-productive ;
- Si agitation, associé à un neuroleptique à visée sédative.
- But : diminuer l’activité délirante, sans tenter à tout prix de l’éliminer.
-
Non médicamenteux :
- Psychothérapie
- Mesures socio-thérapeutiques : soutien financier, soutien professionnel.
18
Q
Troubles psychotiques chroniques: quelle est l’évolution de la PHC?
A
- En général, favorable sous ttt neuroleptique : amélioration des troubles.
- Parfois :
- Evolution cyclique : alternance rémissions et phases de délire.
- Enkystement du délire
- Vie sociale et professionnelle plutôt bien conservé
19
Q
Troubles psychotiques chroniques: quel est le tableau d’une paraphrénie?
A
- Terrain : Homme ; début après 40 ans ; fonctionnement préservé.
-
Délire :
- Mécanisme imaginatif prépondérant
- Thèmes multiples : fantastique, mystique ; grandeur, mégalomanie, messianique.
- Fonction de la systématisation, 2 types de paraphrénies :
- Systématisé en secteur : paraphrénie confabulante ; s’agit le plus souvent de thèmes sociaux, avec enrichissement progressif du délire au cours de l’entretien.
- Peu systématisé : paraphrénie fantastique.
-
Fonctionnement préservé :
- Juxtaposition des 2 mondes : l’une empiète peu sur l’autre.
- Délire peu communiqué à l’entourage
- Pas de dissociation, pas de repli autistique
20
Q
Troubles psychotiques chroniques: traitement et évolution d’une paraphénie?
A
Traitement:
- Ambulatoire
- Médicamenteux :
- Neuroleptique atypique à visée anti-productive si retentissement important
- Sinon, abstention thérapeutique
- Non médicamenteux :
- Psychothérapie
- Mesures socio-thérapeutiques
Evolution:
- Cyclique, avec enkystement du délire
- Peut évoluer vers une schizophrénie tardive
21
Q
Troubles psychotiques chroniques: définir le tableau d’un délire d’interprétation de Serieux & Capgras?
A
- Appellé aussi paranoia
- Terrain : homme, > 40 ans, personnalité paranoïaque ou obsessionnelle.
-
Délire chronique :
- Thèmes de persécution (se dit victime d’un complot, de médisance), réaction mégalomaniaque (je suis persécuté donc je suis important).
- Mécanisme : interprétation +++ de tous les éléments anodins, intuitif, imaginatif.
- Fortement systématisé, en réseau, avec enrichissement progressif du délire : le délire est cohérent, ce qui peut entrainer la conviction de l’entourage : dans le domaine affectif, professionnel, social.
- Participation affective : forte, avec retentissement sur la vie sociale, qui peut aller à l’isolement social.
- Adhésion : totale ; risque d’acte hétéro-agressif.
22
Q
Troubles psychotiques chroniques: définir le tableau du délire de relations des sensitifs.
A
- Terrain : personnalité sensitive, cad présence de trait à la fois paranoïaque (orgueil, méfiance mais pas d’hypertrophie du moi) et psychasténique (timidité, dépressicité, hyperesthésie relationnelle).
- Au départ du délire : conflit, déception amoureuse, déception professionnelle.
-
Délire chronique :
- Thèmes : persécution, référence, culpabilité, hypocondriaque.
- Mécanismes : interprétatif.
- Systématisé en secteur.
- Adhésion : totale.
- Participation affective : forte mode dépressif.
23
Q
Anxiété généralisée: tableau.
A
- Anxiété > 6 mois
- Indépendante d’un contexte, phobie, pathologie psychiatrique ou médicale, médicament.
- Anxiété anticipatoire
- Sensation d’insécurité
24
Q
Anxiété généralisée: prise en charge?
A
- Au long cours
- Antidépresseurs ISRS pendant 6 mois au moins
- Anxiolytique BZD pour les exacerbations
- Psychothérapie: soutient, TCC, analytique.
- Règles hygiéno-diététiques: arrêt des excitants, activité physique.
25
Anxiété généralisée: évolution?
* Chronique, avec exacerbations.
* Parfois, guérison.
26
Agoraphobie: tableau?
* Peur d'un endroit d'où il pourrait être difficile de s'échapper ou d'être secouru.
* Anxiété anticipatoire
* Conduite d'apaisement:
* Réduction des sorties
* Isolement majeur
* Objet contraphobique
* Réassurance
27
Agoraphobie: prise en charge?
* Psychothérapie +++: soutien, cognitivo-comportementale.
* RHD: arrêt des excitants, activité physique régulière.
* En 2ème intention:
* Anti-dépresseurs: si compliqué ou échec, ISRS.
* BZD: si exacerbation ou avant d'affronter la situation phobogène.
28
Phobie sociale: tableau?
* Terrain:
* Femme, ado
* Personnalité évitante
* Autres troubles anxieux associés
* Peur du regard et du jugement des autres, de rougir.
* Anxiété anticipatoire
* Conduites d'évitement
* Intensité variable:
* Très intense: peut aller jusqu'à l'attaque de panique.
* Mineure: anxiété de performance.
29
Phobie sociale: prise en charge?
* Antidépresseurs: ISRS.
* Anxiolytiques si exacerbation
* BB si anxiété de performance
* Psychothérapie: soutien, CC.
* RHD: arrêt des excitants, activité physique régulière.
30
Trouble obsessionnel compulsif: tableau?
* Terrain: début à l'adolescence ou adulte jeune.
* Obsessions:
* Idées, images ou sentiment qui s'impose à l'esprit de manière répétée et incontrolable.
* Idéative, phobique ou impulsive.
* Egodystonie: reconnaissance du caractère pathologique de l'obsession.
* Compulsions et rituels:
* Mentaux ou extérieurs
31
Trouble obsessionnel compulsif: prise en charge?
* Ambulatoire si non compliquée, hospitalisation sinon.
* Antidépresseurs: ISRS en 1er, pendant 1 an au moins; tricycliques en 2ème intention.
* Anxiolytiques: BZD, pendant 4 semaines.
* Psychothérapie
* RHD
32
Etat de stress aigu: tableau?
* Stress exceptionnel:
* Brutal et inattendu
* Intégrité physique ou vie d'individus menacés
* Victime ou témoin de l'évènement
* Senti impuissant d'agir
* Dans les instants qui suivent:
* Hébétude, sidération
* Comportement automatique et incohérent
* Symptômes dissociatifs
* A distance de l'évènement:
* Anxiété
* Syndrome de répétition
* Conduite d'évitement de tout ce qui rapelle
33
Etat de stress: prise en charge?
* Pas de traitement validé à ce jour
* Debriefing dans les 72 h pour:
* Dépistage des déstabilisés
* Verbalisation des affects
* Consultation psy à distance
34
Etat de stress post-traumatique: tableau?
* 28 jours après l'évènement
* Secondaire à un état de stress aigu
* Syndrome de répétition
* Hypervigilance anxieuse
* Conduite d'évitement
* Dépression
* Facteurs de risque:
* Femme
* Evènements stressant en lien avec des traumatismes précoces
* ATCD psychiatriques
35
Etat de stress post-traumatique: prise en charge?
* Antidépresseurs ISRS
* Anxiolytiques en cure courte
* Psychothérapie
* **Hypnose**
36
Dépression: tableau?
* **Tristesse de l'humeur:**
* Sidération des envies et des émotions: anhédonie, aboulie, anesthésie affective, voir athymormie.
* Pessimisme: perte de l'estime de soi, auto-dévalorisation, incurie.
* **Ralentissement psychomoteur:**
* Asthénie
* Moteur:
* Visage: hypomimie voir amimie, oméga mélancolique.
* Phonation: bradyphémie et hypokinésie, clinophilie voir état stuporeux.
* Psy: bradypsychie, troubles du comportement et réflexion, troubles de la mémoire, apragmatisme.
* **Somatique:** sommeil, alimentation, sexuelle.
37
Dépression: traitement?
* Urgence thérapeutique
* Hospitalisation
* **Antidépresseurs:**
* Léger ou modérée: ISRS en 1er.
* Sévère ou mélancolie simple: ISRS Na ou tricycliques.
* Délirante: tricyclique, neuroleptiques ou ECT.
* Catatonie: ECT.
* Modalités:
* Attaque: début à dose efficace, augmentation progressive.
* Entretien: 6 mois au minimum après disparition des symptômes.
* Anxiolytiques
* Hypnotique
* Psychothérapie: soutien, CC, analytique.
38
Dépression: évolution?
* Récidive: 50%. On parle de rechute quand les symptômes reviennent 4 mois après arrêt des AD.
* Trouble bipolaire
* Chronicité
* Résistance:
* Echec au moins 2 antidépresseurs, dont 1 tricyclique, à dose efficace pendant au moins 6 semaines.
* Prise en charge: bithérapie, adjuvant potentialisateur (thymorégulateur, hormones thyroidiennes), IMAO, ECT.
39
Dépression: diagnostic?
* Rupture avec l'état antérieur
* Au moins 5 de ses symptômes:
* Humeur dépressive, anhédonie
* Dévalorisation, culpabilité
* Idées ou tentative de suicide
* Asthénie
* Ralentissement psychomoteur
* Troubles de concentration et indécision
* Perte de poids|appétit, trouble du sommeil quotidien
* Pas de critère d'épisode mixte
* Altération de la fonction social ou professionnelle
* Pas de cause toxique ou organique
* Pas de deuil \< 1 mois
40
Dépression: autres formes cliniques?
* Episode dépressif mineur: présence de symptômes dépressifs mais ne répondant pas aux critères.
* Mélancolie
* EDM atypique
* Selon l'âge:
* Enfant
* Adolescent
* Personne âgée
* Saisonnière
41
Dépression: définir la mélancolie.
* EDM d'intensité sévère
* Diagnostic:
* A: perte intérêt/plaisir dans toutes les activités OU perte de réaction aux stimuli agréables.
* B: au moins 3 critères parmi:
* Humeur dépressive intense
* Culpabilité excessive et inappropriée
* Ralentissement PM important
* Réveil matinal précoce
* Anorexie ou perte de poids
* Aggravation matinale
* 3 formes cliniques:
* Stuporeuse
* Anxieuse
* Délirante
42
Dépression: qu'est-ce que la mélancolie délirante?
* Délire aigu d'apparition brutale ou rapidement progressif
* Thèmes multiples:
* Triade mélancolique: indignité, incurabilité, grande culpabilité (ruine, catastrophe, deuil).
* Syndrome de Cotard: négation de sa personne ou d'organe, damnation, immortalité ou déjà mort.
* Mécanismes: imaginatif +++, interprétatif, hallucinatoire.
* Adhésion totale
* Participation affective forte
* Pas de systématisation
43
Dépression: qu'est-ce qu'un EDM atypique?
* Syndrome dépressif remplissant les critères de l'EDM
* Présence d'éléments atypiques:
* Syndrome dissociatif
* Délire non congruent à l'humeur
* Froideur affective
* TS inhabituel
44
Dépression: quelle sont les particularités de la dépression chez l'enfant et l'adolescent?
**Enfant:**
* Tableau:
* Somatique
* Anxiété
* Troubles cognitifs: baisse du niveau scolaire, troubles de mémoire.
* Traitement: psychothérapie, guidance parentale.
**Adolescent:**
* Haut risque de complications +++
* Traitement:
* Psychothérapie en 1er
* Antidépresseurs si épisode sévère: ISRS en 1er, tricycliques en 2ème si échec.
45
Dépression: quels sont les causes secondaires?
Neurologique:
* Parkinson
* SEP
* Alzheimer
* Tumeur cérébrale
Métabolique:
* Hypothyroidie
* Hyperparathyroidie
* ISC
* Cushing et hypocorticisme
* Amaigrissement rapide et important
* Avitaminose: PP, acide folique.
Toxique:
* Stupéfiants: cocaine, amphétamines, canabis.
* Iatrogène: neuroleptiques, antiviraux, anti-hypertenseurs (BB, clonidine), immunosuppresseurs, isotrétinoine, corticothérapie au long cours.
* Intoxication au CO
Psychiatrique:
* Troubles anxieux
* Schizophrénie et délire chronique
* TCA
* Toxicomanie, alcoolisme chronique
* Troubles de la personnalité
46
Manie: diagnostic?
* **Accès maniaque:**
* Humeur élevée depuis plus de 7 jours : persistante, expansive, irritable.
* Au moins 3 symptômes :
* Optimisme excessif : augmentation de l'estime de soi, idées de grandeur.
* Communicabilité accrue, désir de parler.
* Accélération PM :
* Distractibilité
* Agitation psychomotrice
* Fuite des idées
* Somatique :
* Réduction du besoin de sommeil
* Pas de critères d'épisode mixte
* Altération marquée du fonctionnement social ou professionnel ou hospitalisation nécessaire
* Pas de cause toxique ou organique
47
Manie: autres formes cliniques?
**Hypomaniaque :**
* Mêmes critères que l'accès maniaque mais :
* Durée supérieure ou égale à 4 jours
* Pas assez sévère pour altérer le fonctionnement socio-pro ou pour nécessiter une hospitalisation.
* Symptômes manifestes pour l'entourage.
**Manie délirante :**
* Délire aigu d'apparition brutale ou très rapidement progressif, après l'altération de l'humeur.
* Thèmes multiples :
* Grandeur, mégalomanie
* Filiation grandiose, mystique, messianique
* Erotomanie, thèmes sexuels.
* Mécanismes : intuitif, imaginatif, interprétatif, hallucinatoire.
* Forte participation affective, congruente à l'humeur
* Adhésion totale
* Systématisation absente
* Pas d'élément dissociatif
**Mixte :**
* 2 grands tableaux :
* Humeur maniaque avec éléments dépressifs
* Humeur dépressive avec aspects maniaques
* En parallèle ou en alternance rapide
* Risque suicidaire élevé, résistance thérapeutique fréquente.
**Fureur maniaque :**
* Excitation PM et aggressivité
* Position mégalomaniaque, idées de persécution.
* Urgence thérapeutique
**Atypique :**
* Eléments inhabituels :
* Syndrome dissociatif
* Délire non congruent à l'humeur
* Froideur affective
* Absence d'exaltation
* Doit faire suspecter une structure psychotique : schizophrénie, trouble schizo-affectif.
48
Manie: quelles sont les causes secondaires?
**Neurologique :**
* Confusion
* Epilepsie partielle
* Syndrome frontal : vasculaire, tumoral, traumatique, dégénératif.
* Tumeur cérébrale
* Infectieux : encéphalite, toxoplasmose cérébrale, neurosyphilis.
**Métabolique :**
* Hyperthyroidie
* Hypoparathyroïdie
* Hypoglycémie
* Hypercorticisme
* Trouble hydro-électrolytique
**Toxique :**
* Stupéfiants : cocaine, amphétamines, ecstasy, LSD.
* Iatrogène : virage maniaque aux AD, corticoides (bolus), L-dopa, oestroprogestatifs, hormones thyroidiennes, B mimétiques, certains anti-paludéens, cimétadine, sevrage ou intoxication à produit addictogène.
49
Manie: autres diagnostics à éliminer en cas de suspicion de manie?
* **Décompensation d'une schizophrénie ou BDA :** délire beaucoup plus désorganisé, moins congruent à l'humeur, syndrome maniaque incomplet et flou.
* **Trouble schizo-affectif :** accès maniaque authentique + symptômes de schizophrénie.
* **Intoxication aigue :** alcool, autres substances.
* **Personnalité hystérique**
50
Manie: complications de la manie?
* Dépenses inconsidérées
* IST
* Déshydratation, dénutrition
* Abus de substance, alcoolisme
* Hétéro-agressifs, poursuites judiciaires, accidents.
51
Manie: prise en charge d'un accès maniaque?
* Urgence thérapeutique
* Hospitalisation en psychiatrie : SPDT souvent nécessaire
* Conditionnement : chambre simple au calme, limitation des visites.
* Correction des troubles hydro-électrolyiques
* Spécifique :
* **Thymorégulateur :**
* Lithiium TERALITHE en 1ère intention
* Autre : anti-épileptique ou anti-psychotique atypique.
* En dernier recours, ECT.
* **Symptomatique :**
* Sédation : neuroleptique sédatif : loxapine LOXAPAC.
* Hypnotique au coucher : phénothiazine THERALENE.
* Modalités :
* Attaque jusqu'à 4 mois au moins après rémission
* Maintenance au long cours
* **Psychothérapie :** soutien.
* Information patient et entourage
* Arrêt de travail
* **Surveillance :** efficacité, tolérance, dosage plasmatique, décompensation dépressive.
52
Manie: quelle est l'évolution de l'accès maniaque sans et avec traitement?
* **En l'absence de traitement**, guérison spontané en 6 à 8 mois
* **Sous traitement**, guérison entre 3 et 6 semaines : disparition progressive des symptômes : délirants d'abord, puis excitation et logorrhée, enfin sommeil +++.
* **Résistante** : sismothérapie ou bithérapie → lithium + autre thymorégulateur.
53
Trouble bipolaire: types?
* 1 : 1 épisode maniaque ou mixte.
* 2 : au moins 1 épisode hypomaniaque.
* 3 : manie ou hypomanie révélé par antidépresseur.
54
Trouble bipolaire: traitement?
* **En aigu :**
* Manie : thymorégulateur.
* Dépressif : thymorégulateur en 1ère intention, AD si forme sévère ou résistante ET en hospitalisation car risque de virage maniaque et de passage en cycle rapide (mauvais pronostic).
* **Au long cours :**
* **Thymorégulateurs à vie :**
* Lithium en 1ère intention
* En 2nde intention : anti-épileptiques (valproate-valpromide, carbamazépine, lamotrigine), anti-psychotiques atypiques.
* En dernier recours : ECT.
* **Psychothérapie :** soutien, TCC, analytique.
* PEC 100 %, association de malades & groupes de parole.
* **Information patient et entourage :** maladie, pronostic, signes d'alerte et CAT, traitement.
55
Trouble bipolaire:
Quelle est l'évolution du trouble bipolaire?
Qu'est ce qu'un trouble cyclothymique?
Qu'est ce qu'un troubles à cycles rapide?
* **Bipolaire 1 et 2 :** alternance accès maniaque ou hypomaniaque-épisode dépressif.
* **Cyclothymique :**
* Périodes avec symptômes maniaques ou dépressifs pendant 2 ans
* Sur ces 2 ans, \< 2 mois sans symptômes
* Pas de traitement thymorégulateur
* **Cycles rapides :**
* 4 épisodes thymiques en 1 an : EDM, manie hypomanie ou épisode mixte.
* Facteurs de risque :
* AD chez le bipolaire, surtout les tricycliques.
* Femme
* Alcoolisme, hypothyroidie.
* Mauvais pronostic : chimiorésistant le plus souvent.
56
