D4 - Pédiatrie

Question 1

Prise en charge d’un nouveau-né: comment on évalue la maturité d’un nouveau-né?

Answer 1

Question 2

Prise en charge d’un nouveau-né: dépistage néonatal.

Answer 2

• Dépistage de 5 maladies:
  
  • Phénylcétonurie
  • Hypothyroidie congénitale
  • Hyperplasie bilatérale des surrénales
  • Drépanocytose
  • Mucoviscidose
• Modalités :
  • Idéalement à 72 h vie, en général avant sortie maternité.
  • Ponction face latérale talon → dépôt plusieurs goutte sang sur papier buvard avec fiche nominative
  • Information : claire et compréhensible, maladies dépistées, bénéfice d’un dépistage précoce → consentement écrit obligatoire.

Question 3

Prise en charge du nouveau-né: détailler les maladies dépistées par le dépistage néonatal:

• Phénylcétonurie
• Hypothyroidie congénitale

Answer 3

Question 4

Prise en charge du nouveau-né: détailler les maladies dépistées par le dépistage néonatal:

• Hyperplasie congénitale des surrénales
• Mucoviscidose

Answer 4

Question 5

Prise en charge du nouveau-né: détailler les maladies dépistées par le dépistage néonatal:

• Drépanocytose

Answer 5

Question 6

Puberté: quels sont les caractéristiques de la puberté normale?

Answer 6

• Réactivation de l’axe hypothalamo-anté hypophysaire, gonadique & tissus cibles périphériques.
  
  • Hypothalamus : Gn-RH pulsatile → stimule anté-hypophyse.
  • Anté-hypophyse : FSH & LH → développement gonades & sécrétions hormones stéroides sexuelles : testostérone, oestradiol puis progestérone.
• Accélération croissance staturale et maturation osseuse :
  
  • Staturale :
    
    • Fille : 5 à 8 cm par an pour total de 23-25 cm → taille finale moyenne 165 cm à 18 ans.
    • Garçon : 5 à 10 cm par an pour total 25-28 cm → taille finale moyenne 178 cm à 18 ans.
  • Maturation osseuse :
    
    • Age osseux : radiographie main gauche face → comparaison % atlas radiologique référence.
    • Sésamoide pouce : 11 ans chez fille, 13 ans chez garçon.
    • Cartilages conjugaison soudés : 15 ans chez fille, 17 ans chez garçon.
• Pilosité sexuelle
• Apparition des caractères sexuels secondaires :
  
  • Fille :
    
    • Début à 11 ans en moyenne : apparition seins.
    • Comprend :
      
      • Développement du bourgeon mammaire : 10,5 à 11,5 ans.
      • Pilosité : pubienne puis axillaire.
      • OGE : horizontalisation de la vulve & augmentation volume lèvres.
      • 1ères règles : 12,5 à 13 ans en moyenne ; normal entre 10 et 15 ans.
  • Garçon :
    
    • Début à 12 ans en moyenne : augmentation taille testicules.
    • Comprend :
      
      • Volume testiculaire : L > 25 mm ou volume > 4 mL ; normal entre 9 et 14 ans.
      • Pilosité : pubienne puis axillaire.
      • OGE : augmentation taille verge > 5-6 cm
      • Voix modifiée & gynécomastie transitoire modérée
  • Evalué par la classification Tanner

Question 7

Avance pubertaire:

• Définition
• Priincipales causes

Answer 7

Question 8

Avance pubertaire: quels sont les signes en faveur d’une cause centrale? d’une cause périphérique? isolée?

Answer 8

Centrale :

• En faveur :
  
  • Apparition précoce des caractères sexuels secondaires
  • Accélération de la vitesse de croissance
  • Avance d’âge osseux
  • Développement pubertaire harmonieux
• Bilan :
  
  • Stéroides sexuels élevés
  • Imprégnation oestrogénique utérus échographie
  • LH élevé état basal & pic LH > pic FSH après stimulation par test LHRH

Périphérique :

• En faveur :
  
  • Comme dans causes centrales : apparition précoce caractères sexuels secondaires, accélaration vitesse croissance, avance âge osseux.
  • Peut être dans le sens du sexe de l’enfant (isosexuel) ou opposé au sexe de l’enfant (contrasexuel).
• Bilan :
  
  • Stéroides sexuels élevés
  • ± imprégnation oestrogénique utérus échographie
  • LH et FSH indosables état basal & après test stimulation LHRH

Isolées :

• En faveur :
  
  • Apparition précoce d’un seul caractère sexuel secondaire isolé
  • Pas d’accélération de la vitesse de croissance, pas d’avance d’âge osseux
  • Bilan normal

Question 9

Retard pubertaire:

• Définition
• Principales causes

Answer 9

Question 10

Prématurité: principales complications.

Answer 10

Question 11

Prématurité: principales causes.

Answer 11

Question 12

Prématurité: principes de la prise en charge.

Answer 12

Question 13

Maladies des MH

• Facteurs de risque
• Tableau
• Diagnostic
• Traitement

Answer 13

• 80 % prématurés nés avant < 34 SA
• En cause : inefficacité surfactant → collapsus alvéolaire.
• Autres FDR : RCIU, diabète gestationnel, anoxie périnatale.
• Tableau :
  
  • Détresse respiratoire aigue
  • Pas d’intervalle libre % naissance
  • Geignement expiratoire si forme sévère
• Diagnostic :
  
  • RP : opacités bilatérales symétriques, bronchogramme aérien.
• Traitement :
  
  • Curatif :
    
    • Instillation trachéale surfactant exogène
    • ± ventilation mécanique
  • Préventif :
    
    • Corticothérapie prénatale si < 34 SA

Question 14

Leucomalacie péri-ventriculaire

• Définition
• Facteurs de risque
• Tableau
• Diagnostic
• Traitement

Answer 14

• Lésions destructrices substance blanche peri-ventriculaire
• Autres FDR : RPM, chorio-amniotite.
• Peu de traduction clinique
• Diagnostic :
  
  • EEG : pointes positives rolandiques.
  • Echo cérébrale trans-fontanellaire : hyperéchogénicité peri-ventriculaire, cavités substance blanche.
• Traitement :
  
  • Essentiellement préventif
  • Corticothérapie pré-natale
  • ATB si RPM
  • Eviction médicament potentiellement neurotoxiques chez grands prématurés
• Risque séquelles troubles développement psychomot.

Question 15

Entérocolite ulcéronécrosante:

• Définition
• Tableau
• Diagnostic
• Traitement

Answer 15

• 1 à 5 % prématurés.
• Plages nécrose ischémique et hémorragique à point départ muqueux ± pneumatose (infiltration gazeuse paroi intestinale) : grêle et côlon → multi-focal, extensif.
• Tableau :
  
  • Au max :
    
    • Météorisme abdominal volumineux douloureux
    • Défense
    • Résidus gastriques verts
    • Rectorragies
    • Sd infectieux sévère
• Diagnostic :
  
  • ASP : dilatation anses, pneumatose intestinale et/ou porte +++, ± pneumopéritoine.
• Traitement :
  
  • Urgence médicochir
  • En 1ère int :
    
    • Expansion volémique
    • ATB
    • Aspiration digestive + alimentation parentérale
  • Chir : se discute.

Question 16

Ictère: principales causes.

Answer 16

Question 17

Ictère: quels sont les éléments de gravité d’un ictère chez le nouveau-né? quels sont les facteurs de risque de gravité?

Answer 17

• Ictère nucléaire
• Encéphalopathie hyperbilirubinémique
• Lésion irréversible des noyaux gris centraux
• Tableau: hypertonie extra-pyramidale, choréo-athétose, surdité
• Bilirubine non conjuguée et non liée à l’albumine > 340 µmol/L
• Rapport molaire bilirubine/albumine > 0.7

Facteurs de risque:

• Prématurité
• Médicaments qui se lient à l’albumine
• Clinique: infection, déshydratation, hypothermie
• Biologique: acidose, hypoxie, hypoglycémie, hypoalbuminémie, hypoosmolalité

Question 18

Ictère: traitement.

Answer 18

Question 19

Ictère simple

Ictère au lait de mère

Answer 19

Ictère simple

• Le plus fréquent : diagnostic d’élimination
• 30 à 50 % des enfants sains
• En cause : défaut physiologique néonatal de maturité de la glucuroconjugaison de la bilirubine.
• En faveur :
  
  • Début après 24 h de vie
  • Isolé : examen clinique rigoureusement normal
  • Intensité modéré
  • Décroissance après J5-J6

PEC :

• Abstention thérapeutique
• Surveillance accrue chez le prématuré : ictère plus fréquent, plus prolongé et plus intense → risque neurologique plus élevé.

Ictère au lait de mère:

• 3 % des enfants nourris au sein
• Nouveaux-nés à terme, lactation maternelle abondante
• Mécanisme :
  
  • Activité lipoprotéine-lipase excessive du lait maternel
  • Libération importante d’acides gras
  • Inhibition de la glucuroconjugaison
• En faveur :
  
  • Début vers J5-J6
  • Isolé
  • Intensité modérée
  • Persistance plusieurs semaines
• PEC :
  
  • Abstention thérapeutique
  • Evolution : disparition de l’ictère 4 à 6 semaines après naissance.

Question 20

Ictère hémolytique

Maladie de Gilbert

Atrésie biliaire

Answer 20

Ictère hémolytique

• 1ère cause d’ictère pathologique
• Mécanisme :
  
  • Lyse des GR
  • Production anormalement élevée de bilirubine
• Causes :
  
  • Incompatibilité sanguine materno-foetale :
    
    • Système ABO +++ : mère de groupe O, nouveau-né groupe A ou B ; test de Coombs négatif. Système Rhésus : plus rare. Ictère plus intense. Combs positif.
    • Prévention : allo-immunisation anti-D.
  • Hémolyse constitutionnelle :
    
    • Maladie de Minkowski-Chauffard ou sphérocytose héréditaire
    • Déficit en G6PD
• En faveur :
  
  • Début avant 24 h de vie
  • Intense
  • Si hémolyse sévère : syndrome anémique, hépatosplénomégalie
  • Anémie normo ou macrocytaire, réticulocytose.

Maladie de Gilbert

• mutation de l’enzyme bilirubine glucuronyl-transférase
• Le plus souvent : subictères récidivants, déclenchés par le stress et le jeune.
• Rarement : révélation néonatale, souvent associé à une sténose du pylore.
• Dgc : biologie moléculaire.
• Pas de traitement nécessaire.

Atrésie biliaire

• 1 nouveau-né sur 10 000
• syndrome de cholestase
  
  • Hépatomégalie ferme
  • Urine foncée
  • Selles décolorées
• Traitement :
  
  • Chirurgical : intervention de Kasaï, au plus tard avant la 6ème semaine.
  • Administration de vitamine K IV

Question 21

Ictère néonatal: diagnostic.

Answer 21

• Bilirubinomètre transcutané :
  
  • Appliqué sur le front et le sternum de nouveau-né
  • Evalue la concentration de bili totale par mesure optique
• Bilirubinémie libre et conjuguée
• Albuminémie

Question 22

Ictère néonatal: bilan étiologique.

Answer 22

• Incompatibilité MF : groupe sanguin mère et fœtus, coombs direct, NFS et réticulocytes.
• Infection : CRP, ECBU.
• Hépatique : transaminases, PAL, GGT, facteurs d’hémostase.
• Echo abdo : recherche de signes de cholestase extrahépatique (obstacle et/ou dilatation des voies biliaires), de signes en faveur d’une atrésie biliaire (absence de VB).
• Déficit en G6PD : dosage G6PD, pyruvate kinase.
• Hypothyroidie : TSH, T4.

Question 23

rougeole:

• tableau
• complications
• diagnostic

Answer 23

Question 24

rougeole: prise en charge.

Answer 24

Question 25

tableau d’une rhinopharyngite de l’enfant

Answer 25

• Rhinite : écoulement nasal antérieur ou postérieur +/- toux.
• Pharyngite : muqueuse pharynx rouge +/- oedémateuse.
• Fièvre modérée < 38.5,
• ADP sous-angulo-maxillaire bilat,
• Otite congestive d’origine virale.

Question 26

complications d’une rhinopharyngite de l’enfant

Answer 26

complications:

• OMA purulente
• conjonctivite purulente,
• sinusite.

fdr de complications:

• OMA récidivante (> 3 épisodes/an),
• otite séreuse,
• ID.

Question 27

prise en charge d’une rhinopharyngite aigue de l’enfant

Answer 27

Ambulatoire

Eviction scolaire non obligatoire mais souhaitable pendant la phase aigue.

Sympto :

• Désobstruction rhinopharyngée :
  
  • lavage des FN au sérum phy enfant allongé dos et tête penchée d’un coté puis l’autre bouche fermée par main (mucosité expulsé par autre narine ou dégluties),
  • techniques de mouchage.
• PEC fièvre, si nécessaire :
  
  • mesures physiques,
  • anti-pyrétiques.

Antibiothérapie :

• Indiqué si : OMA purulente, rhinosinusite aigue (rare chez l’enfant).
• Per os, ciblant les germes en cause dans l’OMA (pneumocoque, haemophilus) : amox-clav.

Question 28

indications de l’adénoidectomie

Answer 28

obstruction chronique VAS,

troubles respiratoires : troubles fct persistants, en rapport avec hypertrophie végétations.

Question 29

germes rencontrés dans la sinusite de l’enfant

Answer 29

• pneumocoque,
• haemophilus influenzae,
• moraxella catarrhalis.
• staph aureus et anaérobies souvent dans les formes compliquées.

Question 30

quels sont les différents sinus de l’organisme? quelle est leur chronologie d’apparition?

Answer 30

• ethmoidal: premiers mois de vie
• maxillaire: 3-4 ans
• frontal: 5-10 ans
• sphénoidal: 10-15 ans

Question 31

sinusite de l’enfant: tableau d’une éthmoidite aigue de l’enfant

Answer 31

• complication bactérienne d’une rhinosinusopharyngite aigue

initialement:

• signes de rhinosinusopharyngite aigue
• enfant < 2 ans et demi
• oedème de paupière :
  
  • paupière supérieure
  • angle interne de l’oeil

au stade supurée:

• fièvre élevée
• douleur intense
• chémosis majeur
• ouverture palpébrale impossible

Question 32

autres diagnostics devant un tableau d’éthmoidite aigue de l’enfant

Answer 32

• abcès sous-périosté
• phlegmon orbitaire
• cellulite orbitaire

Question 33

tableau d’une sinusite maxillaire de l’enfant

Answer 33

• enfant > 3 ans
• persistance des signes de rhinosinusopharyngite aigue après 10 jours sans amélioration
• fièvre élevée
• rhinorrhée purulente
• céphalées
• oedème péri-orbitaire

Question 34

prise en charge d’une sinusite aigue de l’enfant

Answer 34

• ambulatoire
• avis orl
• symptomatique
• antibiothérapie

indications de l’antibiothérapie:

• ethmoidite aigue
• sphénoidite aigue
• sinusite aigue maxillaire

modalités de l’antibiothérapie:

• probabiliste
• amoxicilline acide clavulanique
• 7 à 10 jours
• alternatives: pristinamycine

symptomatique:

• drp
• fièvre:
  
  • mesures physiques
  • anti-pyrétiques

Question 35

prise en charge d’une ethmoidite aigue

Answer 35

• hospitalisation
• avis orl
• antibiothérapie
• symptomatique
• surveillance

antibiothérapie:

• probabiliste
• bi-antibiothérapie
• parentérale iv
• C3G + vancomycine + métronidazole si forme sévère

Question 36

angine de l’enfant: formes d’angine

Answer 36

• erythémato-pultacée
• pseudomembraneuse
• vésiculeuse
• ulcéro-nécrotique

Question 37

angine de l’enfant: germes de l’angine erythémato-pultacée

Answer 37

• viral +++:
  
  • adénovirus
  • influenzae et parainfluenzae
  • vrs
• streptocoque beta-hémolytique du groupe A

Question 38

angine de l’enfant: tableau d’une angine erythémato-pultacée

Answer 38

• fièvre
• oropharynx:
  
  • amygdale congestive
  • enduit blanchâtre détachable à l’abaisse langue
• adp cervicales sensibles

Question 39

angine de l’enfant: éléments en faveur du sbgha?

Answer 39

terrain:

• pic à 5 ans
• automne-hiver

clinique:

• début brutal
• fièvre élevée
• odynophagie intense
• erythème pharyngée intense
• purpura du voile du palais
• adp sensibles

Question 40

complications d’une angine à sbgha?

Answer 40

• phlegmon péri-amygdalien
• abcès rétro-pharyngien
• rhumatisme articulaire aigu
• glomérulonéphrite aigue
• fasciite
• choc toxique streptococcique

Question 41

phlegmon péri-amygdalien: tableau, prise en charge

Answer 41

clinique:

• Odynophagie importante,
• fièvre élevée,
• trismus
• otalgie.

A l’examen ORL :

• tuméfaction unilatérale du voile du palais, refoulant la luette oedématiée.

Prise en charge :

• Ponction du phlegmon pour analyse bactériologique
• ATB IV +/- chirurgie.

Question 42

prise en charge d’une angine à sbgha

Answer 42

Ambulatoire

Eviction scolaire jusqu’à 48h d’ATB si angine à SGA

Curatif :

• Antibiothérapie :
  
  • Indiqué si : TDR ou culture positif.
  • Amoxicilline CLAMOXYL 50 mg/kg/jour 2 fois par jour pdt 6 jours.
  • Si allergie aux pénicilline, C3G orale : céfpodoxime-proxetil ORELOX pdt 5 jours ou céfuroxime-axétil ZINNAT pdt 6 jours.
  • SI CI aux BL, macrolides :
    
    • Azithromycine ZITHROMAX 20 mg/kg/jour 1 fois/jour pdt 3 jours
    • Clarithromycine ZECLAR 15 mg/kg/jour 2 fois/jour pdt 5 jours
    • Josamycine JOSACINE 50 mg/kg/jour 2 fois /jour pdt 5 jours.

Symptomatique :

• Fièvre et douleur : paracétamol 15 mg/kg toutes les 6h.
• Rhinopharyngite, si nécessaire : DRP.

Question 43

causes d’échec de l’antibiothérapie dans l’angine à streptocoque du groupe A?

Answer 43

• Réinfection à partir de l’entourage
• Mauvaise compliance
• Interférence bactérienne :
  
  • Souches à beta-lactamase
  • Diminution de l’effet barrière de la flore
• Portage chronique de SGA

Question 44

mesures préventives de l’angine à sbgha

Answer 44

• Environnement :
  
  • Arrêt du tabagisme passif
  • Reconsidération du mode de garde si épisodes d’angine : trop fréquents, entravent la vie socioprofessionnelle des parents.
• Amygdalectomie

Question 45

indications de l’amygdalectomie dans l’angine à sbgha

Answer 45

• Amygdalite aigue récidivante,
• amygdalite chronique,
• abcès récidivants.
• Hypertrophie bilatérale symptomatique :
  
  • Troubles du sommeil : au maximum, SAOS.
  • Troubles de la déglutition, difficulté de phonation.
• Autres : Sd post-streptococcique sauf le GNA, amygdalectomie à chaud après drainage d’un abcès.

Question 46

complications de l’amygdalectomie

Answer 46

Primaires :

• respiratoires,
• nausées et vomissements,
• hémorragie.

A distance :

• hémorragie retardée,
• dysphagie douloureuse prolongée,
• persistance d’une obstruction respiratoire.

Question 47

angine: quels sont les causes d’angine pseudomembraneuse?

Answer 47

MNI :

• Adolescent ou adulte jeune
• Tableau :
  
  • Fausses membranes non adhérentes,
  • respect de la luette,
  • ADP cervicales postérieures,
  • splénomégalie.

Diphtérie :

• Non vacciné pour le DTP
• Tableau :
  
  • Fausses membranes adhérentes
  • Envahissement de la luette
  • ADP sous-angulo-maxillaire

Question 48

angine: quels sont les causes d’angine vésiculeuse?

Answer 48

Herpès :

• Enfant 1 à 4 ans
• Tableau :
  
  • Vésicule sur muqueuse inflammatoire
  • Gingivostomatite aigue
  • Ulcérations
  • ADP sous-angulo-maxillaire

Herpangine :

• Enfant 1 à 7 ans
• Epidémie estivale
• Tableau :
  
  • Vésicule en région angulomaxillaire seulement.

Question 49

angine: quels sont les causes d’angine ulcéronécrotique?

Answer 49

Angine de Vincent :

• Mauvaise hygiène BD
• Haleine fétide, odynophagie latéralisée
• Ulcération profonde, membranes grisatres

Agranulocytose, hémopathies :

• Tout âge
• Médicamenteux +++
• Tableau : syndrome d’insuffisance médullaire, douleurs osseuses, hépatosplénomégalie.

Question 50

otite de l’enfant: quels sont les différentes formes?

Answer 50

Congestive :

• Congestion bénigne des tympans
• Origine virale le plus souvent, souvent associé à une rhinopharyngite.
• Evolution :
  
  • Spontanément résolutive, en général
  • Peut évoluer vers un tableau d’OMA purulente

Purulente :

• Surinfection bactérienne de l’oreille moyenne
• Présence d’un épanchement purulent collecté

Séromuqueuse :

• Epanchement rétro-tympanique
• Pas de signe d’inflammation aigue
• Evolution depuis plus de 2 mois : constatation à 2 reprises, à 3 mois d’intervalle.

Question 51

otite de l’enfant: quels sont les principaux germes?

Answer 51

• pneumocoque,
• haemophilus influenzae non typable.
• moraxella catarrhalis,
• virus respiratoires.

Question 52

Otite de l’enfant: quels sont les signes cliniques d’une OMA, d’une otite séro-muqueuse et d’une otite externe?

Answer 52

OMA :

• Début brutal
• Signes fonctionnels :
  
  • Otalgies :
    
    • Exprimées à partir de 3 ans.
    • Equivalents : irritabilité, pleurs, insomnie chez le nourrisson.
  • Généraux :
    
    • Fièvre
    • Réduction de l’appétit, vomissements alimentaires, douleurs abdominales.

Otite séromuqueuse :

• Hypoacousie +++ : non réponse à l’appel, augmentation du volume sonore, difficultés scolaires.

Otite externe :

• Otalgie sans fièvre, provoquée à l’effleurement de l’auricule

Question 53

prise en charge d’une otite moyenne aigue de l’enfant

Answer 53

Ambulatoire

Antibiothérapie :

• Buts :
  
  • prévention de la diffusion locorégionale ou systémique,
  • réduction des douleurs de l’enfant.
• Pour une OMA :
  
  • Indiqué si : enfant < 2 ans ou enfant > 2 ans à spt bruyante (otalgie, fièvre élevée).
  • Amoxicilline CLAMOXYL 80 mg/kg/jour 3 fois/jour ou Amoxicilline-clav AUGMENTIN en 3 prises si syndrome otite-conjonctivite.
  • Si allergie aux pénicillines :
    
    • En 1er, C3G orales : cefpodoxime-proxétil, céfuroxime-axétil.
    • Si CI aux BL : erythromycine-sulfafurazole PEDIAZOLE ou sulfaméthoxazole-triméthoprime BACTRIM.
  • Pendant 8 à 10 jours chez enfant < 2 ans, 5 jours si enfant > 2 ans.
  • Si enfant > 2 ans à spt modérée :
    
    • Pas d’ATB possible
    • Réévaluation clinique à 48-72h si persistance des spt sous traitement symptomatique
• Pas nécessaire pour otite congestive, otite séromuqueuse et otite externe.

Symptomatique :

• Fièvre et otalgie : paracétamol +/- ibuprofène si douleur intense.
• Rhinopharyngite, si nécessaire : DRP, techniques de mouchage.

Question 54

complications d’une otite moyenne aigue

Answer 54

• Mastoidite :
  
  • décollement du pavillon oreille vers l’avant et le dehors,
  • tuméfaction rétroauriculaire douloureuse et rénitente.
• PFP
• Labyrinthite,
• abcès cerveau,
• thrombophlébite cérébrale.
• Bactériémie
• Méningite purulente +++ : surtout chez le jeune nourrisson.

Question 55

quels sont les mesures préventives de l’otite moyenne aigue?

Answer 55

• Environnementales :
  
  • Arrêt du tabagisme passif
  • Reconsidération du mode de garde si épisodes : trop fréquents, genants pour la vie socioprofessionnelle.
• Adénoidectomie
• Aérateur trans-tympanique

Question 56

quelles sont les indications de l’amygdalectomie dans l’otite moyenne aigue?

Answer 56

OMA récidivante :

• Après échec des autres thérapeutiques : ATB répétées des épisodes aigus, supplémentation en fer.
• Récidives mal toléré : retentissement familial, scolaire, social.

OSM chronique :

• D’emblée compliquée : perte d’audition, surinfection fréquente, rétractioni tympagnique
• Après échec du traitement médical

Question 57

comment définit-on l’échec de l’antibiothérapie dans la prise en charge d’une otite moyenne aigue? quelle est la conduite à tenir?

Answer 57

• Définition :
  
  • Persistance ou aggravation des spt > 48h après début de l’ATB
  • Ou réapparition dans les 4 jours suivant la fin de l’ATB
• Conduite à tenir :
  
  • Rechercher une complication
  • Modification de l’ATB selon le choix initial
  • Si 2ème échec thérapeutique : paracentèse.

Question 58

aspects otoscopiques d’une otite?

Answer 58

• Otite congestive :
  
  • Hypervascularisation
  • Pas d’épanchement rétro-tympanique
• OMA :
  
  • Aspect inflammatoire
  • Epanchement extériorisée ou non
• Otite séromuqueuse :
  
  • Epanchement : niveau liquidien
  • Pas d’inflammation : tympan ambré, mats et rétractés
• Otite externe :
  
  • Tympans normaux
  • Aspect inflammatoire et oedématié du MAE, parfois recouvert de sécrétions purulentes.

Question 59

quel sont les germes de la bronchite aigue de l’enfant?

Answer 59

• virale surtout :
  
  • VRS,
  • influenzae et parainfluenzae,
  • adénovirus,
  • myxovirus,
  • rhinovirus.
• Bactérienne primitive parfois :
  
  • mycoplasma,
  • bordetella.

Question 60

quel est la tableau d’une bronchite aigue de l’enfant?

Answer 60

• Toux
• Fièvre modérée < 38.5°
• Auscultation anormale : ronchis, rales humides bilatéraux.
• En faveur d’une bronchite :
  
  • Progressif
  • Rhinopharyngite initiale
  • Ronchi bilatéraux

Question 61

hernie inguinale étranglée: tableau.

Answer 61

• Pleurs et agitation
• Tuméfaction inguinale douloureuse, fixée et irréductible
• Signes d’occlusion digestive :
  
  • Vomissements,
  • Arrêt des matières et des gaz.

Question 62

hernie inguinale étranglée: prise en charge.

Answer 62

• Urgence thérapeutique
• Intervention chirurgicale en urgence si :
  
  • Hernie de l’ovaire chez la fille
  • Hernie inguinale étranglée très évoluée
• Taxis : réduction manuelle après prémédication.
  
  • Indications : Hernie inguinale étranglée du garçon sans signes inflammatoires locaux notables.
  • Succès : intervention chirurgicale différée (2-3 jours).
• Traitement symptomatique

Question 63

hernie inguinale étranglée: principale cause.

Answer 63

• Persistance du canal péritonéo-vaginal
• Contenu :
  
  • Le plus souvent intestinal
  • Hernie de l’ovaire chez la fille < 1 an.

Question 64

colique du nourrisson: tableau.

Answer 64

• Nourrisson < 4 mois
• Clinique :
  
  • Pleurs prolongés inconsolables et/ou phases d’agitation inexpliquées en post-prandial
  • Faciès vultueux, abdomen tendu, membres inférieurs repliés
  • Interruption de la crise : émission spontanée ou provoquée de gaz intestinaux.
• Pas d’arguments organique :
  
  • Appetit conservé, croissance pondérale normale, transit normal
  • Eveil normal, périodes de calme
  • Caractère paroxystique de la crise
  • Répétition de plusieurs épisodes

Question 65

colique du nourrisson: prise en charge.

Answer 65

• Rassurer les parents :
  
  • Caractère bénin et transitoire des spt
  • Absence d’organicité sous-jaçente
• Conseils pour calmer l’enfant :
  
  • Prise dans les bras,
  • Emmaillotage,
  • Trajet en voiture,
  • Berceuse,
  • Massage abdominal.
• En 2ème intention:
  
  • Médicamenteux : trimébutine DEBRIDAT.
  • Régime : lait pauvre en lactose, hydrolysats sans lactose.

Question 66

appendicite aigue de l’enfant: tableau.

Answer 66

• Enfant > 3 ans,
• Absence d’ATCD appendicectomie
• Pour la forme commune :
  
  • Douleur abdominale aigue spontanée en FID, parfois épigastrique.
  • Fièvre modérée, altération du faciès, langue saburrhale
  • Nausées ou vomissements, voir diarrhées
  • Examen physique :
    
    • Point de McBurney : douleur provoquée en FID, défense à la palpation profonde.
    • Signe de Bloomberg : douleur décompression brutale FIG.
    • TR : douloureux, mais aspécifique.
• Pour les autres formes anatomiques :
  
  • Rétrocaecale : douleur FID sans défense, attitude psoitis.
  • Sous-hépatique : douleur hypochondre droit.
  • Pelvien : douleur sus pubienne, signes fonctionnels urinaires rectaux (ténesme)
  • Mésocaeliaque : sd occlusif avec fièvre précoce.

Question 67

appendicite aigue de l’enfant: principal diagnostic différentiel à éliminer?

Answer 67

Adénolymphite mésentérique :

• Episode viral ORL ou respiratoire précédant
• Douleur aigue diffuse ou prédominant en FID
• Echo :
  
  • ADP
  • Appendice : diamètre normal.

Question 68

appendicite aigue de l’enfant: diagnostic.

Answer 68

Bio :

• NFP, VS, CRP → sd inflammatoire bio : hyperleuco, CRP élévation retardée.
• Bilan préopératoire

Imagerie :

• Echo abdo :
  
  • Par un opérateur entrainé
  • Montre :
    
    • Appendice > 6 mm diamètre, douleur exquise passage sonde.
    • Complications : abcès, épenchement péritonéal.
• ASP :
  
  • Stercolithe appendiculaire, iléus du carrefour iléocaecal, nvx hydroaérique.
  • Pneumopéritoine
• TDM AP :
  
  • En dernière intention
  • Enfant obèse

Question 69

appendicite aigue de l’enfant: prise en charge.

Answer 69

Urgence chirurgicale

Modalités :

• Voie d’abord de McBurney
• Coelioscopie
• Laparotomie

Protocole :

• Préopératoire :
  
  • A jeun, VVP, antalgiques IV, antibiothérapie IV, consultation d’anesthésie
  • Autorisation parentale d’opérer
• Chirurgie :
  
  • Explorateur : inspection, prélèvements bactériologiques.
  • Curateur : appendicectomie, envoi pièce anapath.
  • Fonction du tableau clinique : drainage si abcès, lavage péritonéal si péritonite.
• Surveillance

Question 70

appendicite aigue de l’enfant: complications post-opératoires.

Answer 70

Infectieuses :

• Abcès (paroi, cul-de-sac de Douglas, sous-phrénique),
• Péritonite (par lachage du moignon appendiculaire, autres).

Occlusif :

• Précoce postopératoire,
• Sur bride.

Question 71

invagination intestinale aigue de l’enfant : tableau.

Answer 71

• Nourrisson en bonne santé
• Douleurs abdominales paroxystiques répétées
• Au décours des crises :
  
  • Hypotonie et pâleur (malaise),
  • Vomissements alimentaires puis bilieux/intolérance alimentaire (refus du biberon),
  • Rectorragies : plus tardives.
• Examen physique :
  
  • FID inhabitée,
  • Boudin d’invagination,
  • Sang et boudin d’invagination au TR.

Question 72

invagination intestinale aigue de l’enfant: principales causes.

Answer 72

Primitive +++ :

• Circonstances :
  
  • Nourrisson,
  • Pic à 9 mois,
  • Garçon,
  • Automne-hiver.
• En cause :
  
  • Hypertrophie plaque de Peyer,
  • Hyperplasie lymphoide

Secondaire :

• A tout age
• Pathologie sous-jaçente :
  
  • Purpura rhumatoide,
  • Mucoviscidose,
  • Diverticulite Meckel,
  • Tumeurs.

Question 73

invagination intestinale aigue de l’enfant: diagnostic.

Answer 73

Echo abdo :

• Par un opérateur entrainé
• Boudin : cocarde en transversal, sandwich en longitudinal
• Epanchement intrapéritonéal, étude des flux artériels et veineux

ASP :

• Absence d’aération du caecum en FID
• Image directe boudin, +/- dilatation en amont

Lavement opaque :

• Utile en cas de doute à l’écho
• Arrêt de progression au contact du boudin : cocarde de face, pince de crabe de profil.

Question 74

invagination intestinale aigue de l’enfant: prise en charge.

Answer 74

Urgence thérapeutique

Désinvagination :

• Lavement opaque thérapeutique
• Chirurgie

Lavement opaque thérapeutique :

• Indications:
  
  • HD stable,
  • abdomen non chir,
  • pas de pneumopéritoine.
• Principes:
  
  • Sous contrôle scopique, en présence d’un radiologue et d’un chirurgien
  • Information des parents de la possibilité du traitement chirurgicale
• Critères d’efficacité :
  
  • Clinique : disparition douleurs abdos.
  • Paraclinique :
    
    • Opacification ensemble cadre colique,
    • Inondation franche et massive dernières anses grêles,
    • Absence réinvagination sur cliché en évacuation.

Chirurgie :

• Indications:
  
  • Formes compliquées (choc, abdomen chir, pneumopéritoine),
  • Echec lavement opaque thérapeutique,
  • Récidives multiples.
• Principes :
  
  • Expression manuelle du boudin d’invagination
  • Appendicectomie de principe
  • +/- résection intestinale si échec ou nécrose apparente

Question 75

reflux gastro-oesophagien de l’enfant: définition.

Answer 75

• Passage involontaire du contenu gastrique vers l’oesophage

Question 76

reflux gastro-oesophagien de l’enfant: tableau.

Answer 76

RGO physiologique :

• Régurgitations banales : expulsions soudaines ss effort petite qté liquide gastrique alimentaire par bouche, spontanée ou contemporaines éructation.
• Per os post-prandiaux, aux chgts position, alimentation liquidienne.
• ≠ vomissements : contraction abdo ou musc.
• Eliminer suralimentation si < 6 mois

Pathologique :

• Oesophagite :
  
  • Pas de signes spé
  • Refus biberons après qqes succions, pleurs, agitation en per prandial ou sommeil.
  • Plus évocateur : hématémèse, sgt occulte révélé par anémie microcytaire.
  • Dgc : FOGD.
• Manif extra dig :
  
  • ORL : dyspnée laryngée, dysphonie, rhinopharyngite ou otite répétition, érosions dentaires.
  • Respi : toux chronique nocturne, bronchiolites ou pneumopathies récidive.
• Malaise :
  
  • Typiquement : perte de contact, pâleur, cyanose, hypotonie ± apnées ou bradycardie.

Question 77

reflux gastro-oesophagien: diagnostic.

Answer 77

RGO clinique: diagnostic clinique.

RGO non évident ou formes extra-digestive: bilan.

pH métrie oesophage 24h :

• En 1ère intention
• Objective RGO acide, apprécie efficacité ttmt, éliminer rsp RGO acide sur spt si échec clinique.
• Sonde 3 cm dessus cardia.
• pourcentage cumulée temps où pH oesophage < 4.
• Positif si pH < 4 plus de 5% du temps.

Fibro oesogastroduo :

• Dgc oesophagite peptique ulcérée, recherche hernie hiatale
• Positif : témoin RGO, pas de pH métrie nécessaire. Inverse : pas de signes = nélimine pas RGO.

Autres :

• TOGD si RGO résistant au ttmt, en 2eme intention.
• Manométrie oesophagienne, écho, impédancemétrie.

Question 78

reflux gastro-oesophagien de l’enfant: prise en charge.

Answer 78

• Ambulatoire
• Mesures HD :
  
  • Epaississement lait artificiel,
  • Réduction volume biberon,
  • Surélévation tête lit.
• Médicamenteux
• Chirurgie

Médicamenteux :

• IPP :
  
  • Antisécrétoire puissant dose-dépendante
  • Plateau activité entre 3ème et 5ème jour
  • Prise avt premier repas de jounée
  • Oméprazole MOPRAL, esoméprazole INEXIUM
  • Indiqué si : oesophagite prouvée EOGD, RGO pathologique pH métrie.
• Autres médocs : métoclopramide PRIMPERAN : risque sd extr-pyramidal.

Chirurgie :

• fundopicature de Nissen,
• indications:
  
  • RGO comliqué et rebelle ttmt médical
  • RGO compliqué et enfant céphalopothie.

Question 79

vomissements de l’enfant: principales causes de vomissements aigus et chroniques.

Answer 79

Aigu :

Extra-abdo :

• Neuro : méningite aigue, hématome sous dural, tumeur.
• Infectieux : gastroentérite aigue, OMA, angine aigue, pyélo aigue, pneumopathie aigue et coqueluche, hépatite aigue, pancréatite aigue.
• Piège dgc : intox aigue, acidocétose diabétique, ISA, HTA majeure.

Abdominal :

• Nouveau-né :
  
  • Atrésie duodénum ou grêle,
  • Malrotation anse intestinale primitive,
  • Iléus méconial,
  • Maladie Hirschprung.
• Nourrisson & enfant : IAA, appendicite aigue et abcès appendice ; hernie inguinale étranglée, torsion testicule ou ovaire, volvulus mésentère commun ou grêle, diverticule Meckel.

Chronique :

Abdo :

• Sténose pylore,
• origine alimentaire : excès apports, APLV, TIAC.

Extra-abdo :

• Neuro : migraine, épilepsie.
• Gé : intox chronique, maladie métabolique, grossesse.
• Psychogène

Question 80

vomissements de l’enfant: éléments de gravité des vomissements.

Answer 80

Deshydratation aigue :

• perte poids,
• pli cutné.
• Dénutrition si vomissements chroniques,
• signes respi si fausses routes

Lié à cause :

• Chir : vomissements bilieux, défense abdo voir contracture.
• Inf : fièvre, signes sepsis sévère.
• Neuro : signes HTIC, sd méningé, troubles conscience.

Question 81

sténose du pylore: définition.

Answer 81

• Hypertrophie fibres musc pylore
• Obstacle vidange gastrique

Question 82

sténose du pylore: tableau.

Answer 82

anamnèse:

• Nourrisson, pas de tb dig antérieur
• Intervalle libre 3 à 4 semaines
• Vomissements :
  
  • Alimentaires aspect lait caillé → jamais bilieux.
  • Post-prandial
  • En jet, abondant, hématémèse associé si oesphagite.
• cassure pondérale mais appétit conservé nourrisson affamé,
• constipation,
• ictère prolongé.

physique:

• Ondulations péristaltiques
• Olive pylorique, voussure épigastrique.

Question 83

sténose du pylore: diagnostic.

Answer 83

• ASP :
  
  • distension gastrique,
  • nvx hydroaérique,
  • rareté gaz.
• ECHO +++ :
  
  • aspect en cocarde coupe transversale,
  • hypertrophie muscle pylorique > 4 mm et allongement canal pylorique coupe longitudinale.
• TOGD si doute dgc écho.

Question 84

sténose du pylore: prise en charge.

Answer 84

• Corriger deshydratation : RHE.
• Urgence chirurgicale différée : pylorotomie longitudinale extramuqueuse.
• Réalimentation : qqes h après intervention.

Question 85

constipation de l’enfant: définition

Answer 85

• baisse de la fréquence des selles
• Le plus souvent, volumineuses et dures.

Question 86

constipation de l’enfant: complications possibles.

Answer 86

• Mécanique :
  
  • fissure anale,
  • prolapsus rectal
• Encoprésie : émissions fécales involontaires ou délibérées dans endroits inappropriés, alors qu’il a acquis le contrôle sphinctérien anal
• Perturbation de la motricité colorectale

Question 87

constipation de l’enfant: principales causes organiques.

Answer 87

médical:

• Hypothyroidie
• Mucoviscidose
• Maladie coeliaque
• Diabète insipide et hypercalcémie
• Encéphalopathie, anorexie mentale

obstructif:

• Malformations anorectales hautes ou basses
• Sténoses anales : congénitales ou acquises.

neuro:

• Hirschprung
• Pseudo-obstruction intestinale chronique

Question 88

constipation de l’enfant: principaux éléments en faveur d’une cause organique.

Answer 88

Terrain :

• age < 18 mois,
• ATCD : retard émission méconium, constipation primaire, maladie systémique connu

Clinique :

• météorisme,
• vomissements,
• débacles de selles,
• signes associées à une cause.

Cassure staturopondérale

Echec traitement symptomatique bien conduit

Question 89

constipation de l’enfant: facteurs de risque d’une cause fonctionnelle.

Answer 89

• Alimentaire : pas assez de fibres et d’eau, peu de résidus (lait de mère), mauvaise reconstitution du lait artificiel, excès farine ou épaississants.
• Défécation elle-même : douleurs anales, hypotonie pariétale abdominale, toilettes inadaptées ou difficiles d’accès.
• Terrain : ATCD familiaux constipation fonctionnelle, contexte psychosocial, handicap, période d’acquisition propreté, prise médicamenteuse (morphine).

Question 90

constipation de l’enfant: prise en charge thérapeutique.

Answer 90

Régles hygiéno-diététiques :

• Apports hydriques suffisants, apports en fibres (légumes, fruits, céréales), correction des erreurs (reconstitution lait, excès épaississant), activité physique suffisante.
• Défécation même : toilette (siège WC adapté, plots sous les pieds pour une meilleure poussée).
• Arrêt médicaments constipants : si possible.

Médicaments :

• Evacuation des selles accumulées : lavements hypertoniques (Normacol enfant) ou laxatifs suppositoires à la glycérine (Bébégel).
• Prévention de la réaccumulation des selles : Laxatifs : osmotiques +++, lubrifiants.

Autres traitements :

• Biofeedback (constipation sévère, asynchronisme abdomino-pelvien ou dysynergie anorectale).
• Si contexte psychosocial particulier ou encoprésie : prise en charge psychologique.

Question 91

maladie de hirschprung: définition.

Answer 91

• Défaut de propulsion fécale en partie distale du tube digestif.
• Absence cellules ganglionnaires plexus Meissner & Auerbach
• Toujours au niveau anal, puis extension ± haute (rectosigmoide, colon voir tout le tube digestif) ;
• fréquence: 1 nouveau-né sur 5000.

Question 92

maladie de hirschprung: tableau.

Answer 92

signes fonctionnels:

• à la naissance :
  
  • forme la plus fréquente
  • retard à l’émission du méconium et/ou syndrome occlusif.
• nourrisson :
  
  • constipation sévère d’allure organique (météorisme, vomissements, dénutrition, ralentissement staturo-pondéral).

En cas de forme anatomique courte, elle peut se révéler plus tard, chez le grand enfant :

• constipation chronique.

TR :

• ampoule rectale vide,
• débâcle selles et gaz au retrait du doigt.

ASP :

• absence aération rectum,
• distension colique (et son degré).

Lavement opaque : stagnation produit de contraste en zone dilatée.

Question 93

maladie de hirschprung: diagnostic

Answer 93

• Biopsies rectales étagées : à la pince de Noblett ou chirurgie.
• Coloration ACE acétylcholinestérase
• Mise en évidence aganglionose et hyperplasie fibres cholinergiques.

Question 94

maladie de hirschprung: prise en charge thérapeutique.

Answer 94

Chirurgical :

• exérèse de la zone aganglionnaire,
• anastomose intestin encore innervé-anus,
• préservation fonction sphinctérienne.

En attendant que l’enfant ait l’âge et l’état nutritionnel permettant une intervention chirurgicale (en 1 temps) :

• Lavements quotidiens pour évacuer selles.
• Si échec des soins d’attente ou entérocolite : chirurgical : colostomie avec rétablissement continuité ultérieur.

Question 95

diarrhée chronique de l’enfant: définition.

Answer 95

• Modification consistance selles (molles ou liquides) et/ou abondance des selles
• > 2 à 4 semaines.

Question 96

diarrhée chronique de l’enfant: les 3 diagnostics différentiels à éliminer?

Answer 96

• Fausse diarrhée de l’enfant constipé (selles molles et dures, encoprésie),
• Selles molles grumeleuses jaunes (allaitement)
• Selles vertes (préparations hydrolyées).

Question 97

diarrhée chronique de l’enfant: principales causes chez le nouveau-né.

Answer 97

Précoce :

• atrophie microvillositaire,
• dysplasie épithéliale,
• diarrhée chlorée ou sodée congénitale.

Intervalle libre :

• atrophie villositaire auto-immune,
• APLV.

Maldigestion associée :

• mucoviscidose,
• intolérance aux sucres,
• déficit en entérokinase,
• défaut de réabsorption des sels biliaires.

Question 98

diarrhée chronique de l’enfant: principales causes du nourrisson et de l’enfant.

Answer 98

Fonctionnelle :

• côlon irritable.

Organique :

• APLV,
• mucoviscidose,
• intolérance au lactose,
• giardiase,
• maladie coeliaque.

Nourrisson diversifié :

• maladie coeliaque.

Question 99

diarrhée chronique de l’enfant: principales causes chez le grand enfant et l’adolescent.

Answer 99

Organique :

• maladie inflammatoire du tube digestif,
• allergie alimentaire,
• intolérance physio au lactose.

Fonctionnelle :

• côlon irritable.

Question 100

allergie aux protéines de lait de vache: tableau.

Answer 100

• Terrain : atopie parent 1er degré.
• Etape de la diversification alimentaire : introduction lait vache dans l’alimentation.

Le plus souvent, diarrhée chronique :

• diarrhée aqueuse ± glairo-sanglante,
• ralentissement croissance pondérale,
• possible tableau de malabsorption.

Autres présentations :

• Dermatite atopique, urticaire ;
• Autres plus rares : syndrome oral, asthme, rhinoconjonctivite, otite séromuqueuse.

Forme aigue :

• Rarrissime
• Dans les minutes qui suivent l’absorption PLV :
  
  • vomissements et selles liquides en jet,
  • pâleur,
  • hypotonie,
  • urticaire, oedème généralisé,
  • voir choc.

Question 101

allergie aux protéines de lait de vache: diagnostic.

Answer 101

Bilan allergologique:

• Tests cutanés en 1ère intention :
  
  • Prick-tests : hypersensibilité immédiate, + si diamètre > 3 mm et témoin négatif.
  • Patch-tests : hypersensibilité retardée (IgE indépendants), + si induration ± vésicules ou bulles.
• Tests bio en 2ème intention : hypersensibilité immédiate.
  
  • RAST alimentaire dépistage : panel d’allergènes, réponse qualitative.
  • RAST alimentaire spé lait vache : réponse quantitative.
  • Eosinophilie & dosage IgE sérique totale

Question 102

allergie aux protéines de lait de vache: prise en charge.

Answer 102

Régime d’exclusion :

• Eviction des PLV (lait, laitages et dérivés) jusqu’à 12-18 mois
• Options possibles :
  
  • allaitement maternel si non arrêté,
  • hydrolysat poussé de PLV,
  • hydrolysat protéines riz,
  • préparation à base soja si > 6 mois ;
• En cas d’allergie (exceptionnelle) : solution à base d’acides aminés.

Question 103

allergie aux protéines de lait de vache: mesures préventives de l’aplv.

Answer 103

• allaitement maternel exclusif ou allaitement artificiel (lait hypoallergénique) jusqu’à diversification alimentaire.
• indications:
  
  • nouveau-né ayant mb 1er degré atopie ;

Question 104

maladie coeliaque: définition.

Answer 104

• entéropathie chronique ;
• atrophie villositaire ;
• réponse immunitaire inappropriée à une séquence de certains prolamines (gliadine +++) ;
• chez des sujets génétiquement disposés.

Question 105

maladie coeliaque: facteurs de risque, facteurs déclenchants.

Answer 105

facteurs de risque:

• Génétique :
• HLA DQ2 dans 95 %,
• HLA DQ8 dans 5 % → 30 à 40 % population générale.

FD :

• virose digestive,
• âge intrduction prolamines (< 3 mois ou > 6 mois),
• quantité gluten ingérée.

Question 106

maladie coeliaque: tableau.

quels sont les maladies associées à la maladie coeliaque?

Answer 106

Digestif :

• Malabsorption digestive : diarrhée chronique, ballonnement abdominal.
• Cassure pondérale puis staturale.
• Général : anorexie, dénutrition progressive (avec amyotrophie), pâleur, apathie, tristesse.

Maladies associées :

• dermatite herpétiforme,
• T21 et sd Turner,
• pathologies auto-immunes (DT1),
• hypoplasie émail dentaire,
• hippocratisme digital.

Question 107

maladie coeliaque: diagnostic.

Answer 107

Anticorps :

• IgA sérique anti-transglutaminases +++ :
  
  • très bonne sensibilité et spécificité –
  • on dose IgA totaux pour éliminer déficit (2 % cas).
• Autres anticorps :
  
  • IgA anti-endomysium (si doute diagnostic),
  • IgG anti-transglutaminases ou IgG anti-endomysium (si déficit en IgA).

Biopsie duodénale :

• Indications : forte présomption clinique, sérologie positive.
• Avant régime exclusion gluten
• En faveur :
  
  • augmentation lymphocyte intra-épithéliaux et
  • infiltration lympho-plasmocyte chorion –
  • atrophie villositaire totale ou subtotale.

Test thérapeutique :

• Bonne réponse régime d’exclusion du gluten
  
  • Clinique : disparition des signes 1 à 2 semaines & reprise croissance.
  • Anticorps : négativation Ac en quelques mois.
  • Biopsie duo : régression atrophie villositaire en 6 à 12 mois.

Question 108

maladie coeliaque: prise en charge thérapeutique.

Answer 108

Régime d’exclusion :

• Eviction gluten : blé, orge & seigle ± avoine (mais plupart patients tolèrent avoine).
• ± régime sans lactose (pendant phase diarrhéique) + supplémentation en vitamine ADEK et Fer.
• A vie +++

Education thérapeutique :

• conseils diététiques,
• associations de malades,
• PAI pour l’école,
• ± soutien psy.

Suivi

Question 109

maladie coeliaque: principes du suivi.

Answer 109

principes:

• Efficacité et tolérance : après 6 à 12 mois, clinique et biologie (voir supra).
• Observance +++

Régime difficile à accepter pour enfant & entourage (repas en collectivité +++, début adolescence).

complications d’une mauvaise observance du régime :

• retard croissance,
• ostéopénie,
• augmentation risque autres maladies auto-immunes ;
• chez l’adulte : risque lymphome.

Question 110

maladie coeliaque: mesures préventives de survenue de la maladie coeliaque.

Answer 110

• Introduction gluten entre 4 et 7 mois,
• avec poursite allaitement maternel (si possible),
• en qté progressivement croissantes.

Question 111

diarrhée chronique de l’enfant: éléments en faveur d’une intolérance au sucre.

Answer 111

• chronologie introduction,
• selles acides et riches en sucres,
• test respi à l’hydrogène après charge en sucre,
• dosage activité enzymatique sur biopsie intestinale.

Question 112

diarrhée chronique de l’enfant:

éléments en faveur d’un mici chez le grand enfant?

diagnostic chez l’enfant?

Answer 112

• > 8 ans,
• signes digestifs (rectorragies, lésions anales) et
• extra-digestifs (fièvre, lésions cutanées, aphtes),
• retard de croissance et de puberté,
• sd inflammatoire.

Diagnostic :

• Ac (ANCA & ASCA),
• écho-doppler intestinal (épaississement paroi circonférentiel),
• endoscopie avec biopsie,
• entéro-TDM ou entéro-IRM.

Question 113

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation:

tableau d’une déshydratation?

facteurs de risque de déshydratation?

degré de déshydratation?

complication de la déshydratation?

Answer 113

tableau:

• perte poids +++
• Extra-cellulaire :
  
  • cernes périoculaires,
  • fontanelle déprimée,
  • pli cutané,
  • hypovolémie.
• intracellulaire :
  
  • soif,
  • sécheresse muqueuse (face intérieure langue).

facteurs de risque de déshydratation:

clinique :

• nb selles par jour important,
• évolution péjorative,
• vomissements associés,
• réhydratation per os impossible,
• fièvre élevée.

terrain :

• < 3 mois,
• prématuré,
• ID,
• pathologies chroniques (MICI, mucoviscidose),
• RCIU.

entourage :

• mauvaise compréhension (risque erreur conduite traitement),
• difficultés surveillance,
• accès restreint recours médical libéral ou hospitalier.

degré de déshydratation:

• cernes, sécheresse muqueuse : perte poids > 5 %
• pli cutané persistant : > 10 %
• hypovolémie : > 15 %

complication: choc hypovolémique

• tachycardie (non expliquée par fièvre).
• TRC > 3 sec, extrémités froides (marbrures).
• pouls périphériques mal perçus, baisse PA (tardive chez enfant).
• réduction diurèse
• troubles conscience

Question 114

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: prise en charge thérapeutique.

Answer 114

selon le degré de déshydratation:

• < 5 %: ambulatoire.
• entre 5 et 10 %:
  
  • essai SRO en ambulatoire ou aux urgences, et
  • réévaluation clinique.
• > 10 %: hospitalisation pour réhydratation IV.

Question 115

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: remplissage

indications

principes

surveillance

critère d’efficacité

Answer 115

indications:

• hypovolémie

principes:

• sérum physiologique :
• NaCl 20 mL/kg sur 20 min par voie IV (ou voie intra-osseuse en l’absence de perfusion) puis
• réévaluation HD ;
• ± rénouvellable.

Surveillance:

• rapprochée :
• signes d’hypovolémie (FC, TRC, chaleur extrémités, pouls périphériques, diurèse, conscience).

Meilleur critère efficacité : reprise diurèse +++.

Question 116

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: principes de la renutrition.

Answer 116

principes:

• Poursuite allaitement maternel : alternance tétées & SRO.
• Arrêt allaitement artificiel, puis reprise 4 à 6h après réhydratation exclusive.

Modalités :

> 4 mois :

• peu sévère :
  
  • reprise lait antérieurement prescrit.
  • Si diarrhée trainante avec ce lait : lait sans lactose pdt 2 semaines.
• sévère : lait sans lactose pendant 2 semaines.

< 4 mois :

• hydrolysat PLV (avec triglycérides chaine moynne et sans lactose) pdt 3 semaines.

Si période diversification :

• aliments anti-diarrhéiques
• riz, carottes, pots pommes-coings, bananes.

Question 117

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: mesures préventives de la diarrhée aigue liquidienne?

Answer 117

collective :

• hygiène mains,
• restriction fréquentation collectivité à la phase aigue ;
• si hospitalisé, isolement.

individuelle :

• hygiène mains,
• vaccination à rotavirus:
  
  • nourrison > 6 semaines,
  • per os, 9
  • 0 % efficacité,
  • ROTARIX par ex.)

Question 118

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: définition.

Answer 118

• > 3 selles liquides par jour depuis moins de 7 jours,
• d’apparition brutale,
• avec perte de poids.

Question 119

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: éléments en faveur d’une cause bactérienne.

Answer 119

• fièvre élevée,
• selles glairo-sanglantes,
• retour de zone d’endémie,
• contexte de TIAC.

Question 120

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: éléments de gravité d’une diarrhée bactérienne?

Answer 120

sepsis +++ :

• fièvre élevée et mal tolérée,
• tachycardie,
• TRC > 3 sec,
• marbrures,
• extrémités froides

terrain à risque de mauvaise tolérance:

• < 36 mois,
• ID,
• pathologies chroniques,
• dénutrition

entourage défaillant :

• mauvaise compréhension,
• difficultés surveillance,
• accès restreint recours médical

signes de déshydratation (modéré en général).

Question 121

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: diagnostic d’une diarrhée d’origine bactérienne.

Answer 121

• nfs, crp,
• hémocultures,
• coproculture pour mise en évidence germe responsable (salmonelle, shigelle, campylobacter jejuni & clostridium difficile).

Question 122

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: prise en charge thérapeutique d’une diarrhée aigue bactérienne

Answer 122

Hospitalisation

Antibiothérapie

Symptomatique

Autres mesures :

• Prévention infections nosocomiales
• Eviction collectivité
• En cas de TIAC

Question 123

diarrhée aigue de l’enfant & déshydratation: antibiothérapie de la diarrhée aigue bactérienne

buts

indications

principes

Answer 123

But :

• prévention localisations septiques extra-intestinales et complications toxiniques (SHU à shigella),
• baisse contagion.

Indications :

• diarrhée invasive sévère,
• diarrhée en retour de zone d’endémie,
• diarrhée avec patient atteint shigellose avérée dans l’entourage immédiat – si isolement de sigella ou salmonella & enfant à risque.

Modalités :

• Per os en 1ère intention:
  
  • macrolides: azithromycine pdt 3 à 5 jrs
• IV si :
  
  • per os impossible (trouble conscience, vomissements),
  • patient ID,
  • signes de sepsis ou toxiniques.
• C3G pdt 2 à 5 jrs.

Alternative : FQ (ciprofloxacine).

Question 124

trisomie 21: tableau anténatal.

Answer 124

1. Dosage marqueurs sériques maternels

• entre 15 et 18 SA : HCG et AFP.
• Résultat sous la forme d’un risque :
• seuil d’alerte = 1/250.

1. Echographie

• 12 SA : mesure de la clarté nucale, positif si > 3 mm
• 22 SA : signes indirects :
  
  • Canal atrioventriculaire,
  • atrésie duodénale,
  • fémur court,
  • anomalie rénale,
  • hypoplasie OPN.

Question 125

trisomie 21: diagnostic anténatal.

Answer 125

Caryotype foetal :

1. Indications

• âge maternel > 38 ans,
• remaniement chromosomique chez les parents ou ATCD foetus ou enfant porteur d’une anomalie chromosomique,
• risque > 1/250,
• signes d’appel échographique.

1. Modalités

• Prélèvements de trophoblaste : à partir de 12 SA.
• Amniocentèse : à partir de 16 SA.
• Ponction de sang foetal : à partir de 18 SA.

1. Conditions

• Recueil du consentement éclairé écrit mère
• Information patiente : objectif examen, conditions de réalisation, risque de perte foetale 1%.

Question 126

trisomie 21: tableau néonatal.

Answer 126

1. Dysmorphie

Craniofaciale :

• microcéphalie,
• occiput plat,
• nuque courte large et plate avec excès de peau,
• faciès lunaire,
• petites oreilles rondes mal ourlées et bas implantées,
• obliquité fentes palpébrales haut et dehors avec épicanthus et taches de Brushfield à l’iris,
• hypoplasie OPN avec racine plate,
• petite bouche souvent ouverte,
• lèvres épaisses et macroglossie.

Reste du corps :

• Mains :
  
  • larges et trapues,
  • doigts courts et hyperlaxes,
  • clinodactylie du Vème doigt,
  • pli palmaire transverse unique.
• Pieds :
  
  • larges et petits,
  • espacement exagéré des 2 premiers orteils
• Peau sèche et marbrée,
• OGE normaux.
  1. Malformations
• Cardiaque : CAV, tétralogie de Fallot, CIV, CIA, persistance du canal artériel.
• Digestive : atrésie duodénale, imperforation anale.
• Oculaire : cataracte congénitale, strabisme.
• Ostéo-articulaire : anomalie du bassin, pied-bot, scoliose.
• Urinaire : hydronéphrose.
  1. Retard psychomoteur
• Pronostic social de la maladie
• Retard des acquisitions psychomotrices :
  
  • Fonctions intellectuelles +++
  • Sociabilité et affectivité globalement conservées

Question 127

trisomie 21: diagnostic, formes cytogénétiques.

Answer 127

• Caryotype
• Formes cytogénétiques :

1. T21 libre et homogène : 92%.
2. T21 par translocation

• 5%, chromose 21 surnuméraire transloqué sur autre chromosome.
• Peut être robertsonienne (totale sur chromosome acrocentrique) ou réciproque (partielle sur chromosome non acrocentrique).
• Peut être héritée d’un des 2 parents ou de novo.

1. Autres formes :

• T21 en mosaique,
• T21 + autre aneuploidie.

Question 128

trisomie 21: complications.

Answer 128

• Susceptibilité aux infections : ORL +++
• Hypothyroidie centrale
• Leucémie aigue
• Maltraitance

Question 129

trisomie 21: prise en charge.

Answer 129

Multidisciplinaire, précoce et adaptée

Après diagnostic posé :

• Médical :
  
  • Bilan des malformations et complications : NFP, TSH T4 T3, écho coeur et rein.
  • Surveillance des complications
• Handicap :
  
  • En fonction de la définition de l’OMS :
    
    • Déficience : dysmorphie, malformations, retard psychomoteur.
    • Limitation d’activité : troubles des apprentissages, difficultés de communication.
    • Restriction de participation : difficultés insertion autonomie.
  • MDPH, CDAPH
  • Financière :
    
    • ALD30 PEC 100%,
    • AEEH si taux d’invalidité > 80% ou taux entre 59 et 79% et fréquente un établissement d’enseignement adapté ou état nécessitant recours dispositif ou soins particuliers.
    • Autres aides : AJPP, congé parental enfant handicapé, remboursement des frais de transport scolaire.
  • Scolaire :
    
    • après PPS, scolarisation en milieu scolaire ordinaire en priorité avec PAI, AVS.
    • Si impossible, alternatives : CLIS dans le primaire, SEGPA ou ULIS dans le secondaire.
  • Sanitaire : CAMSP si enfant < 6 ans.
• Conseil génétique

Question 130

trisomie 21: évolution de la maladie avec le temps.

Answer 130

• Pronostic vital : malformations viscérales.
• Pronostic social : handicap mental.
• Avec l’âge :
  
  • Modification de la dysmorphie faciale
  • Accentuation du retard psychomoteur
  • Vieillissement précoce et rapide : apparition de manifestations neurologiques voir psychiatriques

Question 131

trisomie 21: indications et buts du conseil génétique.

Answer 131

indications:

• couples foetus ou enfant T21.

buts:

• évaluation risque récurrence pour futur enfant, fonction forme cytogénétique :
  
  • T21 libre : 1% récurrence.
  • T21 par translocation : caryotype des parents.
    • Normaux : translocation de novo → pas d’augmentation risque récurrence.
    • Un des caryotypes anormal : risque de recurrence augmenté, d’autant plus que mère porte la translocation.
• Si nouvelle grossesse après conseil génétique :
  
  • Diagnostic anténatal précoce : caryotype foetal
  • PEC 100% par SS

Question 132

mucoviscidose: définition.

Answer 132

• Maladie génétique autosomique récessive
• Mutation du gène CFTR : chromosome 7, protéine de régulation du transport du ion chlore, mutation DF508.
• Exocrinopathie des glandes séreuses et muqueuses :
  
  • Accumulation de sécrétions visqueuses
  • Obstruction des différents sites de l’organisme : respiratoire, tube digestif et ses annexes, tractus génital et glandes sudoripares.
• La plus fréquente dans la population caucasienne :
• Fréquence:
  
  • 1/4000 naissances en France.
  • Hétérozygotes: 1/30

Question 133

mucoviscidose: éléments évocateur en anténatal d’une muco.

Answer 133

anomalies échographiques évocatrices :

• calcifications intestinales,
• images d’atrésie du grêle ou de péritonite méconiale.

en cas d’histoire familiale, ce qui est évocateur :

• ATCD mucoviscidose enfant couple,
• hétérozygotie connue un des 2 parents.
• ATCD muco enfant couple

Question 134

mucoviscidose: diagnostic en anténatal.

Answer 134

en cas d’anomalie à l’échographie:

• étude génétique des 2 parents avec arbre généalogique
• recherche de la mutation DF508,
  
  • après information écrite
  • et consentement libre éclairé des 2 parents.

en cas d’histoire familiale significative:

• recherche mutation sur biopsie trophoblaste à partir 11 SA si mutation identifiée.
• si non identifiée : dosages biologiques par amniocentèse à partir 18 SA:
  
  • immunoenzymes intestinales,
  • phosphatases alcalines, GGT,
  • leucine aminopeptidase.
• information claire, objective, complète et adaptée
• en cas d’hétérozygotie connue :
  
  • recherche mutation fréquente autre parent

Question 135

mucoviscidose: tableau en néonatal.

Answer 135

1. respiratoire

• Toux chronique,
• encombrement bronchique permanent,
• bronchites dyspnéisantes, sifflantes et répétées.
• Dystrophie thoracique,
• hippocratisme digital,
• tableau d’IRC.
• Colonisations voir infections bronchopulmonaires récidivantes à germes spécifiques :
  
  • initialement, HI et SA ;
  • puis, PA.
    
    2. digestif

Iléus méconial :

• Syndrome occlusif, retard ou absence d’élimination méconiale.
• Opacification colique : billes méconiales dans l’iléon, aspect de microcolon.
• Complications : atrésie iléale, péritonite méconiale.

Pancréatique :

• IPE : diarrhée chronique par malabsorption, retard SP, dénutrition.
• Fibrose pancréatique

Hépatobiliaire : cirrhose biliaire focale ou multilobulaire

Autres : prolapsus rectal, RGO.

3. Autres
   * ORL : polypes nasaux, sinusites répétées.
   * Diabète ID, déshydratation aigue hypona+
   * Myocardiopathie non obstructive
   * Stérilité masculine, hypofertilité féminine

Question 136

mucoviscidose: diagnostic néonatal.

Answer 136

1. dépistage néonatal:

• Guthrie J3
• Dosage de la TIR, enzyme pancréatique : sensible mais peu spécifique.
• Si positif > 65 µg par L : étude génétique :
  
  • recherche mutation allèles sur trousse 30 mutations,
  • après information et consentement.
• Si mutation identifiée sur les 2 allèles ou l’un des 2, test de la sueur.
  
  • Pas de mutation : nouveau dosage TIR à J21.
  • Si TIR supérieur à certain seuil, test de la sueur.

2. Test de la sueur :
   * Dosage du chlore sudoral sur un avant-bras après stimulation indolore à l’électrode
   * Positif si > 60 mM (nl : < 40 mM) à 2 examens successifs.
   * Si valeurs intermédiaires entre 40 et 59 mM : répéter le test, étude en biologie moléculaire.
3. Biologie moléculaire :
   * Pour identifier les mutations du gène CFTR
   * Plus de 1500 mutations répertoriées, la plus fréquente : DF508
   * Homozygote ou hétérozygote composite
   * N’identifie pas toutes les mutations

Question 137

mucoviscidose: prise en charge thérapeutique de la mucoviscidose.

Answer 137

Multidisciplinaire, en CRCM (centre ressource compétence mucoviscidose).

1. Respiratoire :

• Kinésithérapie respiratoire et qualité de l’environnement respiratoire +++
• Autres traitements possibles :
  
  • Aérosols de rhDNase : indiqué si enfant > 5 ans avec CVF > 40% ; diminue la viscosité mucus.
  • Corticothérapie orale : indiqué si aspergillose BP allergique et non amélioration clinique ou fonctionnelle après ATB 14 jrs pour exacerbation.
  • B2 : indiqué si exacerbation, avant séance kiné respi voir au long cours si nécessaire.
  • O2 long cours : indiqué si IRC et PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 90% AA ou désaturation artérielle nocturne (SaO2 < 90% plus de 10% temps sommeil) ou PaO2 < 6O + HTAP.
  • Transplantation pulmonaire

2. Infectieuse :

• ATB :
  
  • Avant colonisation par PA, ATB indiqué si exacerbation : vise HI et SA → amox-clav per os ou pristinamycine-rifampicine per os si SARM, pdt 14 jours.
  • Colonisation par PA : aérosol colistine +/- ciprofloxacine per os ; ceftazidime + tobramycine IV pdt 14 à 21 jours +/- suivi d’aérosols colistine pdt 3 à 6 mois. Entretien : tobramycine inhalé.
• Vaccination :
  
  • vaccins recommandés
  • • grippe, pneumocoque et HAV.

3. Digestive :

• Extraits pancréatique gastroprotégés : pancréatine créon.
• Acide ursodésoxycholique AUDC URSOLVAN : si atteinte hépatobiliaire.
• Alimentation : apports énergétiques totaux supérieurs aux AJR, aliments riches en calories glucidolipidiques, apport en Na+ eau vitamine liposoluble, oligoéléments.

4. Mesures associées :

• Soutien psychologique
• ALD30 PEC 100%
• Education thérapeutique
• Scolaire

Question 138

dermatite atopique de l’enfant: critères diagnostics.

Answer 138

Selon critères United Kingdom Working Party :

1. Dermatose prurigineuse + 3 des 5 critères :
   * ATCD pers eczéma plis flexion et/ou joues chez enfant < 10 ans,
   * ATCD pers maladies atopiques (asthme, rhume foin) ou fam parent 1er degré atopie,
   * ATCD xérose,
   * Eczéma grands plis ou joues front convexités mb chez enfant < 4 ans,
   * Début signes < 2 ans.
2. Autres signes mineurs :
   * Cutanés :
   
   • hyperstriation paume,
   • kératose pilaire avec ichtyose bras et cuisse,
   • aspect pityriasis alba,
   • signes altération tégument (pâleur face, dermographisme blc, crises sudation).
     * Ophtalmo :
   • pigmentation péri-orbite,
   • signe Dennie Morgan (double pli sous paupière inf),
   • conjonctivite rédicivante.

Question 139

dermatite atopique de l’enfant: quel est le bilan à réaliser?

Answer 139

1. Pas bilan positif
2. Bilan allergologique

indications:

• DA grave (échec ttmt adapté bien conduit),
• DA + stagnation ou cassure courbe croissance,
• DA + signes allergie alimentaire, respi ou contact.

modalités:

• Prick test cutané,
• dosage IgE sérique spé,
• patchs tests.

Question 140

dermatite atopique de l’enfant: éléments de gravité.

Answer 140

1. Surinfection cutanée
   * Bactérienne:
   
   • staph aureus,
   • strepto A
     * Virale (HSV1 : sd Kaposi Juliusberg)
2. Retentissement général
   * Retard croissance,
   * Qualité de vie.

Question 141

dermatite atopique de l’enfant: qu’est-ce que le syndrome de kaposi-juliusberg? quelle en est la prise en charge?

Answer 141

• surinfection des lésions d’eczéma par HSV 1
• tableau :
  
  • Eruption vésiculeuse et pustuleuse nécrotique et hémorragique sur lésion eczéma,
  • sd infectieux marqué,
  • +/- atteinte viscérale,
• PEC:
  
  • en urgence
  • antiviral aciclovir IV + antibiotique antistaph et antistrepto amox clav,
  • éducation thérapeutique.

Question 142

dermatite atopique de l’enfant: prise en charge thérapeutique.

Answer 142

1. Antiinflammatoire
   * Dermocorticoides.
   * Autres ttmts :
   
   • immunosuppresseurs (inhibiteur calcineurine : tacrolimus ;
   • photothérapie UVA-UVB ou UVB,
   • ciclosporine).
2. Antixérose et antiprurit :

• hydratation (bain tiède avec pain sans savon),
• émollients (pas sur les lésions eczéma : augmente inflammation)
• +/- antihistaminiques per os en cure courte si prurit important.

3. Si surinfection :

• antiseptique,
• antibiotique :
  
  • local acide fusidique ou
  • per os si lésions disséminées amox clav.

4. Mesures associées :
   * Education thérapeutique :
   
   • maladie (spt, évolution, complications),
   • ttmt (mécanisme, voie d’administrtion, durée),
   • mesures préventives.
     * Prévention secondaire :
   • mode de vie (éviction allergène, pièce non surchauffée, exercice phy),
   • environnement (pas de tabac passif, pas d’animal, pas de contact herpès),
   • hygiène (ongle coupé court, bain tiède au pain sans savon),
   • vêtements (éviter laine, préférer coton ou soie),
   • vaccin (à distance poussée).
     * Soutien psy.

Question 143

diabète de l’enfant: mécanismes.

Answer 143

• Carence en insuline par destruction auto-immune cellules beta ilots Langerhans, chez sujet génétiquement prédisposé.
• 2 phases :
  • Insulite infraclinique
  • Puis phase spt qd > 85% ilots détruits,
    
    • immunité médiation cellulaire TH1 →
    • activation immunité humorale,
    • prd auto-anticorps contre auto-antigènes insulaires anti-GAD, anti-ICA, anti-IA2, anti-insuline.
• Gènes de susceptibilité : HLA DR3, DR4, DQB0201, DQB10302.

Question 144

diabète de l’enfant: modes de révélation.

Answer 144

1. Le plus souvent, sd cardinal : 70%.
2. Autres :

• Acidocétose : 25%
• Fortuit : glycémie ou BU.

Question 145

diabète de l’enfant: acidocétose

tableau

diagnostic

complications

prise en charge

évolution attendue de la prise en charge

Answer 145

Tableau :

• Sd cardinal (polyuro-polydipsie, asthénie, amaigrissement, polyphagie),
• Déshydratation globale (soif, pli cutané, tachycardie, voir collapsus),
• Digestifs (douleurs abdos, nausées, vomissements),
• Respi (dyspnée Kussmaul, haleine acétonémique),
• Neuro (somnolence, coma).

diagnostic:

• Gly veineuse > 2.50, ph < 7.30 ou HCO3 < 15 au GDS veineux,
• Fausse hypona+ à iono sg,
• Corps cétonique urinaire BU ou cétonémie cap > 3 mM).

prise en charge:

• Hospit en urgence
• Conditionnement : repos au lit, à jeun, 2 VVP, monitoring CP.
• Réhydratation HE :
  
  • NaCl 9 5 à 8 mL/kg/h + Kcl 3 g/l en l’absence anurie et signes ECG hyperk+.
  • Puis, dès que gly < 2 : G5% 3 l/m²/jr + NaCl 4 g/l + Kcl 3 g/l.
• Insulinothérapie IVSE :
  
  • 0.1 UI/kg/h.
  • But : cétonurie nulle, gly environ 10 mM entre H12-H24.
• Ttmt FD
• Surv rapprochée :
  
  • Clinique : toutes les h, constantes examen neuro, diurèse glyc cap, BU et cétonémie.
  • Paraclinique : toutes les 4h, gly veineuse, GDS veineux, iono sg, fonction rénale, ECG.

évolution attendue de la prise en charge:

• Correction hypergly, acidocétose et déshydratation : en 8 à 12h.
• Relais insuline SC + réhydratation per os dès que état clinique possible.
• Réévaluation éducation thérapeutique.

Question 146

diabète de l’enfant: bilan étiologique.

Answer 146

• Etio auto-immun :
  
  • auto-AC (anti-GAD, anti-ICA, anti-IA2, anti-insuline),
  • groupe HLA à risque,
  • autres maladies auto-immunes.
• Elimination autres causes diabète secondaire.

Question 147

diabète de l’enfant: prise en charge thérapeutique.

Answer 147

Multidisciplinaire

Objectif : HbA1c < 7.5%.

1. Insulinothérapie SC

• Conventionnel :
  
  • enfant < 12 ans,
  • combinaison insuline analogue rapide type lispro HUMALOG + insuline intermédiaire type NPH INSULATARD ou analogue lent type détémir LEVEMIR, 2 inj SC matin et soir avant repas.
  • Dose insuline quotidien : 1 UI/kg, réparti 2/3 matin (1/3 rapide, 2/3 NPH) et 1/3 soir (1/3 rapide, 2/3 NPH).
• Basal bolus :
  
  • détérioration équilibre gly ou à l’ado,
  • inj insuline lente type gliargine LANTUS ou détémir LEVEMIR 1/jour mm h en soirée + insuline rapide avant chaque repas.
• Pompe insuline

2. RHD

• Régime alimentaire personnalisé et adapté âge poids enfant : 50% glucides forme lent, 30% lipide, 20% protides. Eviter sucres rapides, boissons sucrées.
• Activité phy : encouragée, sans restriction (sauf parachutisme, plongée sousmarine), adaptation thérapeutique +++.
• FDR CV : sevrage tabac, lutte obésité, contrôle lipide, contrôle HTA.

3. Mesures associées

• Education thérapeutique
  
  • parents, enfant :
  • maladie (mécanisme, complications, évolution),
  • traitement (modalités techniques injections et autosurveillance ttmt),
  • signes hypo et acidocétose et CAT.
• Carnet suivi glycémique
• Psy :
  
  • chez enfant, risque répercussion psy enfant et entourage proche ;
  • chez ado, opposition aux parents et corps médical, rejet maladie.
• Social :
  
  • ALD 30 100%,
  • PAI pour gestion ttmt et complication aigue à l’école,
  • association de malades (AJD : association jeune diabétique).

Question 148

diabète de l’enfant: principes du suivi.

Answer 148

principes:

• Multidisciplinaire,
• par équipe spé,
• ts les 2 à 3 mois.
• Hospit annuel pour grnd bilan.

modalités:

• Efficacité (nb hypo iatrogène, HbA1c ts les 3 mois),
• tolérance,
• observance (carnet autosurv gly : 3 gly cap par jr),
• qualité éducation thérapeutique enfant et famille.
• Surv évolution maladie et sévérité :
  
  • atteinte organe cible (ts les ans : EAL, microalb et créat à jeun, FO à partir 5 ans évolution diabète ou puberté, TSH et AC anti-thyroide, maladie coeliaque),
  • évolution complications chroniques déjà présentes.

Question 149

obésité de l’enfant: principales causes.

Answer 149

Commune

Secondaire :

• Endocrinienne :
  
  • hypothyroïdie,
  • hypercorticisme,
  • déficit hormone croissance.
• Monogénique :
  
  • mutation gène leptine ou récepteur (autosomique récessif),
  • mutation gène récepteur type 4 mélanocortines (autosomique dominant).

Syndromique :

• Prader-willi,
• Bardet-biedl.

Question 150

obésité de l’enfant: éléments en faveur d’une cause endocrinienne, génétique et syndromique.

Answer 150

endocrinien:

• ralentissement vitesse staturale +++,
• signes hypothyroïdie,
• signes hypercorticisme (répartition faciotronculaire, faciès cushingoide, amyotrophie),
• signes déficit GH.

génétique:

• survenue précoce,
• obésité sévère,
• consanguinité parents.

syndromique:

• Retard mental, dysmorphie, retard statural et pubertaire.
• Pour prader-willi :
  
  • hypotonie,
  • dysmorphie faciale,
  • retard mental,
  • petite taille,
  • hypoplasie OGE.
• Pour bardet-biedl :
  
  • polydactylie,
  • retard mental,
  • petite taille,
  • hypogonadisme,
  • rétinite pigmentaire.

Question 151

obésité de l’enfant: définition du surpoids et de l’obésité.

Answer 151

• Surpoids : IMC > ou égal 97ème percentile courbe pondérale avant 18 ans.
• Obésité : IMC > ou égal 30 à 18 ans.

Question 152

obésité de l’enfant: principales complications.

Answer 152

• Métabo :
  
  • insulinorésistance, intolérance au glucose, voir diabète ;
  • dyslipidémie (HDL bas, trigly élevés).
• Endoc :
  
  • puberté précoce chez la fille,
  • accélération croissance staturale ds l’obésité commune,
  • élévation TSH.
• CV : HTA.
• Respi : asthme d’effort +++, SAS.
• Ortho :
  
  • genu valgum,
  • épiphysiolyse tête fémorale,
  • troubles statique vertébrale.
• Dig : stéatose foie.
• Cutané : hypersudation, intertrigo, hypertrichose, acanthosis nigricans.
• Morpho : adipogynécomastie, enfouissement verge, vergetures.
• Psy : mauvaise estime soi, tbs anxieux, discrimination sociale.

Question 153

obésité de l’enfant: bilan étiologique.

Answer 153

• Endoc :
  
  • TSH,
  • cortisol libre urinaire,
  • IGF-1.
• Monogénique :
  
  • dosage leptine,
  • biologie moléculaire.
• Syndromique : dépistage génétique, bio mol.

Question 154

obésité de l’enfant: prise en charge thérapeutique.

Answer 154

Evaluation préthérapeutique :

• habitudes alimentaires,
• activité physique et comportements,
• motivation de l’enfant +++ et future compliance thérapeutique.

Traitement curatif :

• Multidisciplinaire, individualisée.
• Négativation balance énergétique : d’abord stabilisation poids puis réduction.
• Points :

1. diététique:
   
   • réduction qté ingéré,
   • abolition grignotage,
   • préferer aliments faible densité énergétique),
2. activité phy :
   • favoriser activité physique quotidienne et pratique régulière activité physique ludique,
   • réduction loisirs sédentaires),
3. soutien psy :
   
   • motivation enfant et famille,
   • analyse difficulté rencontrée,
   • lutte contre idées recues.

Question 155

obésité de l’enfant: quels sont les 2 éléments prédicteurs d’une obésité chez l’enfant?

quel en est la prise en charge?

Answer 155

éléments prédicteurs:

• Précocité rebond d’adiposité < 6 ans,
• Obésité chez l’un des parents.

prise en charge:

• MHD du traitement curatif

Question 156

anémie de l’enfant: définition.

Answer 156

• 2 DS valeur nle Hb.

Question 157

anémie de l’enfant: tableau.

Answer 157

Sd anémique :

• Asthénie, dyspnée d’effort, baisse d’attention scolaire chez enfant plus agé.
• Cutanéomuqueux :
  
  • pâleur CM (téguments, lèvres, conjonctives),
  • teint cireux.
• Cardio :
  
  • souffle systolique fonctionnel,
  • tachycardie,
  • malaise à hypotension,
  • polypnée isoléee si anémie sévère.
• Hypotrophie lié à cassure courbe staturopondéral

Question 158

anémie de l’enfant: principales causes.

Answer 158

1. Microcytaire

Hyposidérémique :

• Carence martiale
• Sd inflammatoire

Normo ou hyposidérémique :

• Thalassémie
• Anémie sidéroblastique

2. Macrocytaire ou normocytaire

Régénératif :

• hémorragie aigue,
• hémolyse.

Arégénératif :

• A éliminer en 1er : fort sd inflammatoire, insuffisance rénale, hypothyroidie.
• Médullaires :
  
  • Mégaloblastose : carence B12 & B9.
  • Pas de mégaloblastose :
    
    • leucémie & myélodysplasie si moelle riche,
    • aplasie et myélofibrose si moelle pauvre,
    • Blackfan Diamond si erythroblastopénie.

Question 159

anémie de l’enfant par carence martiale: principales causes.

Answer 159

1. Le plus souvent, carence d’apport et/ou majoration des besoins :
   
   • régime lacté exclusif prolongé ;
   • prématuré, gémellité,
   • hypotrophie,
   • cardiopathie cyanogène,
   • muco,
   • IRC hémodialysée.
2. Autres :
   • Parfois, défaut d’absorption :
     
     • maladie coeliaque,
     • autres diarrhées chroniques.
   • Rarement, excès de perte :
     
     • oesophagite sur RGO,
     • diverticule MECKEL,
     • troubles hémostase acquis (prise aspirine ou AINS) ou constitutionnel, parasitose intestinale,
     • hémosidérose pulm.

Question 160

anémie par carence martiale: prise en charge thérapeutique.

Answer 160

1. Sympto :

• pdt 3 à 6 mois
• Supplémentation fer : fer ferreux 5 à 10 mg/kg/jr (fumarate fer, férédétate de na+).
• Foldine pdt 1 mois
  1. traitement de la cause

Question 161

drépanocytose: tableau.

Answer 161

1. aggravation aigue de l’anémie hémolytique chronique: sd anémique : pâleur, ictère, splénomégalie.
2. Complications aigues :

• Phénomènes vasoocclusifs :
  
  • Sd pied-main ou dactylite (oedème douleur dos des mains ou dos des pieds),
  • douleurs os long mb,
  • douleurs abdo pseudochir.
  • Accidents graves : sd thoracique aigu (DRA avec douleurs tho), AVC, priapisme, ischémie rénale, ischémie rétinienne.
• Susceptibilité infections, surtout encapsulés : pneumopathie, ostéomyélite, méningite.
• Aggravation aigue anémie chronique : séquestration splénique aigue, érythroblastopénie aigue par B19.

Question 162

drépanocytose: diagnostic.

Answer 162

• NFS : anémie normo ou macrocytaire régénérative hémolytique.
• FS : drépanocytes
• Electrophorèse Hb : bande HbS, absence bande HbA.

Question 163

drépanocytose: critères d’hospitalisation.

Answer 163

• Signes en faveur complication aigue sévère
• Fièvre :
  
  • > 38.5 chez enfant < 3 ans,
  • > 39.5 à tout age si présente AEG ou troubles conscience.
• Bio :
  
  • GB > 30 000 ou < 5000,
  • Pq < 150, Hb < 6.
• Crise hyperalgique

Question 164

drépanocytose: prise en charge thérapeutique d’un épisode aigu.

Answer 164

• Eviction FD
• Hyperhydratation, O2 si besoin, repos au chaud
• Evaluation douleur et antalgique adapté :
  
  • inhalation MEOPA + nalbuphine en 1er,
  • morphine si échec.
• Transfusion :
  
  • Sang, CGR déleucocyté, phénotypé +/- compatibilisé :
    
    • anémie aigue (baisse 2à% Hb base),
    • sd thoracique aigu + Hb < 9 et absence défaillance viscérale.
  • Echange transfu :
    
    • AVC,
    • sd thoracique aigu + Hb > 9 ou défaillance viscérale,
    • crise hyperalgique résistant morphine, priapisme résistant.
    • But : diminution rapide HbS.
• Si suspicion infection, ATB probabiliste :
  
  • en hospit, céfotaxime IV +/- vanco IV ;
  • en ambu, amox +/- clav.

Question 165

drépanocytose: prise en charge au long cours.

Answer 165

1. Prévention infections graves :
   * Vaccination ciblée :
   
   • en plus schéma habituel,
   • antipneumocoque, antigrippe annuelle
   • +/- anti-VHA et typhoide si voyage en zone endémie.
     * ATBpx antipneumocoque :
   • péni V ORACILLINE per os quotidien, à partir 2 mois jusqu’à 5-10 ans.
2. Prévention majoration anémie :
   
   • Supplémentation fer : si carence martiale.
   • Acide folique 5 mg/jr
3. Suivi :
   
   • Réseau de soins
   • Sur le carnet de santé : dgc drépanocytose, Hb base, dernier bilan hémato NFS réticulocytes, carte groupe sg, dosage G6PD, taille rate, ttmts quotidiens, coordonnées médecin référent.
   • Ts les 3 mois, avec un médecin spé.

Question 166

saturnisme: facteurs de risque d’intoxication au plomb.

Answer 166

• Peinture pb dégradées (logement avant 49),
• Déjection activités industrielles (habitat proche usine, profession parents),
• Canalisation en pb, objets quotidiens (céramique, objet émaillé, soldat pb, remède tradi).

Question 167

saturnisme: tableau.

Answer 167

digestif:

• anorexie,
• douleurs abdo recurrentes,
• constipation,
• vomissements

neuro:

• Tb comp attention sommeil
• Mauvais dvpt psychomoteur,

Pâleur anémie.

Question 168

saturnisme: diagnostic

Answer 168

pb sg > 100 µg/l ou 0,50 µmol/L.

Question 169

saturnisme: prise en charge thérapeutique.

Answer 169

• Retrait source exposition,
• Chélation pb
  
  • systématique si pb > 450,
  • discuté si pb entre 250 et 449.
• Surv dvpt neuropsy prolongée et renforcée

Question 170

purpura rhumatoide: physiopathologie

Answer 170

• vascularite immuno-allergique type III
• dépôts complexes immuns circulants fixant IgA :
  
  • paroi capillaire
  • peau
  • tube digestif
  • mésangium glomérules

Question 171

purpura rhumatoide: facteurs déclenchants?

Answer 171

• rhinopharyngite,
• vaccination récente,
• prise médicament.

Question 172

purpura rhumatoide: tableau

Answer 172

terrain:

• Garçon
• Pic entre 2 ans et 8 ans
• Période automne-hiver

clinique:

• purpura
• douleurs abdominales
• arthralgies et-ou arthrite

purpura:

• vasculaire
• mb inférieurs
• plusieurs poussées
• favorisée par l’orthostatisme
• associés possibles: urticaire, érythème polymorphe, oedème péri-articulaire et des extrémités

douleurs abdos:

• purpura digestif ou complication digestive
• associé possible: vomissements, saignements digestifs

arthralgies et-ou arthrites:

• bilatéral, symétrique
• mb inf

Question 173

purpura rhumatoide: complications

Answer 173

Digestive :

• hématome paroi,
• invagination intestinale aigue,
• péritonite aigue par vascularite nécrosante,
• dénutrition.

Rénale :

• néphropathie glom.

Autres :

• orchite,
• urétérite sténosante,
• convulsions encéphalite.

Question 174

purpura rhumatoide: diagnostic, bilan

Answer 174

diagnostic:

• clinique
• NFS plq : éliminer purpura thrombopénique.
• si doute, biopsie d’une lésion purpurique
  
  • infiltrat leuco,
  • dépots IgA et C3 en IF parois vasc.

bilan:

• bu: recherche d’une atteinte rénale: hématurie, protéinurie
• écho abdo:
  
  • si douleurs abdos ou saignement digestif
  • recherche une complication digestive

Question 175

purpura rhumatoide: prise en charge thérapeutique

Answer 175

Non compliqué :

• spt : antalgiques, antispasmodiques.
• Repos n’a pas d’effet prévention comp et pronostic.

Complications ou douleurs abdos résistantes antalgiques :

• hospitalisation,
• ttmt spt,
• +/- corticoides.

Question 176

purpura rhumatoide: principes du suivi

Answer 176

• Clinique
• PA, BU
  
  • 1 fois jour pdt poussée purpura,
  • 1 fois semaine pdt 1 mois
  • puis 1 fois mois pdt 6 mois à 1 an.

Question 177

purpura rhumatoide: éléments évolutifs à expliquer aux parents.

Answer 177

• Poussée purpura : résolutive 2 à 6 sem.
• Récidive premier lever possible : pas incidence pronostic.
• En général, épisode unique.
• Guérison sans séquelles : absence récidive pdt 6 mois.
• Pronostic lié atteinte rénale → néphropathie glom. Dépisté par BU et PA.

Question 178

purpura thrombopénique idiopathique: tableau

Answer 178

Sd hémorragique:

• isolé,
• apparition brutale,
• purpura cutanéomuqueux.

FD :

• infection virale,
• vaccination,
• médicaments,

terrain:

• pic entre 2 et 5 ans
• ATCD fam ou pers maladie auto-immune.

Eliminer autres causes purpura thrombopénie :

• ATCD thrombopénie constitutionnelle,
• signes associés en faveur hémopathie maligne.
• sd tumoral,
• HTA → SHU.

Question 179

purpura thrombopénique idiopathique: éléments de gravité

Answer 179

• Sd hémo : score Buchanan en 5 grades.
• Autres signes gravité clinique.
• Nb plq

Question 180

pti: prise en charge thérapeutique

Answer 180

• arrêt sgt actif.
• Modéré :
  
  • corticothérapie per os + IPP ou Ig IV polyvalentes,
  • après réalisé myélogramme (peut être différé de 12h si mis pdt garde).
• Sévère et ou prolongée, cad Buchanan > 3 :
  
  • Ig IV et corticothérapie IV
  • +/- transfusion culots glb si nécessaire.
• Education :
  
  • famille et enfants,
  • mesures prévention comp : hygiène dentaire avec brosses souples, prévention chute lit (nourrisson), pas de CI sport sauf sd hémo clinique.
  • Eviter prise intrarectale T° et injections IM ou IV.
  • CI temporaire vaccination.

Question 181

pti: score de buchanan

Answer 181

Question 182

pti: évolution

Answer 182

• Bon pronositc : guérison en qqes jrs à semaines
• Risque récidive : informer parents, enfants.
• Dans 10%, évolution vers PTI chronique.
• Si corticodépendance ou corticorésistance, splénectomie à discuter.

Question 183

pti: principes de suivi

Answer 183

• Clinique
• signes hémo (cavité buccale).
• NFS :
  
  • lors épisode aigu puis, si persistance ou aggravation spt → J3 puis J21.
  • En absence spt, NFS à 6 mois → affirmer guérison.

Question 184

purpura infectieux sévère: tableau

Answer 184

• Fièvre élevée > 39 à 40°
• Purpura extension rapide :
  
  • pétéchies,
  • ecchymoses,
  • parfois nécrotiques.
• Tb HD : tachycardie, TRC allongé, extrémités froides, marbrures, oligo-anurie.
• Purpura fulminans :
  
  • purpura rapidement extensif nécrosant,
  • choc hypovolémique
  • évo très rapide.

Question 185

purpura: sémiologie du purpura non thrombopénique et thrombopénique

Answer 185

purpura non thrombopénique:

• Infiltré
• Prédominance déclive
• Jamais d’atteinte muqueuse
• Polymorphisme lésionnel

purpura thrombopénique:

• Maculeux
• Pas de prédominance déclive
• Atteinte muqueuse possible
• Ecchymose possible

Question 186

purpura de l’enfant: principales causes

Answer 186

En cas de purpura non thrombopénique:

• Vasc :
  
  • Purpura rhumatoide +++
  • Infections : purpura fulminans méningo, Kawasaki, rougeole, endocardite Osler.
  • Mécanique : contention, sévices, vomissements.
• Thrombopathie :
  
  • Acquis : médocs (AINS, aspirine), IRC.
  • Congénital : maladie GLANZMANN, dystrophie thrombocyte.

En cas de purpura thrombopénique:

• Destruction :
  
  • Auto-immun : maladie EVANS, PTI.
  • Allo-immun : IMF.
  • Immuno-allergique
  • Viral : EBV, CMV, HIV, VZV.
• Consommation :
  
  • CIVD
  • MAT
  • Palu
• Répartition : hypersplénisme, transfusion importante.

Question 187

détresse respiratoire aigue de l’enfant: principales causes

Answer 187

Dyspnées bruyantes :

• Inspiratoire :
  
  • Nasal : rhinopharyngite, hypertrophie adénoidienne.
  • Pharyngé : hypertrophie amygdalienne, phlegmon rétro ou latéropharyngien.
  • Laryngé : laryngite sous-glottique, épiglottite, corps étranger.
• Expiratoire :
  
  • Bronchiolite
  • Asthme
  • CE bronchique
• Aux 2 temps :
  
  • CE intrinsèque
  • Compression extrinsèque

Dyspnées non bruyantes :

• Pulmonaire :
  
  • pneumopathie,
  • pleurésie,
  • pneumothorax,
  • OAP.
• Cardiaque :
  
  • myocardite aigue,
  • insuffisance cardiaque,
  • troubles du rythme.
• Thoracique : volet thoracique, paralysie respiratoire.

Question 188

détresse respi aigue de l’enfant: tableau d’une laryngite sous-glottique?

Answer 188

• Pic entre 1 et 3 ans
• Rhinopharyngite aigue virale
• Dyspnée bruyante inspiratoire :
  
  • Installation progressive, souvent la nuit +++
  • Bradynpnée inspiratoire ± tachypnée chez le nourrisson.
  • Associé : cornage, toux rauque, signes de lutte.
• Fièvre modérée
• Etat général conservé

Question 189

détresse respi aigue de l’enfant: prise en charge thérapeutique

Answer 189

• Enfant en position ½ assis : ne pas l’allonger.

Puis, en fonction des symptomes :

• Pas de signes de DRA :
  
  • Ambulatoire
  • Corticothérapie per os pendant 3 jours.
• Signes de DRA :
  
  • Aérosols d’adrénaline + corticothérapie per os : en urgence.
  • Surveillance pendant 3 h et réévaluation :
    
    • Efficacité : RAD avec corticothérapie per os pendant 3 jours.
    • Echec : hospitalisation.

Question 190

corps étranger : tableau clinique

Answer 190

• Asphyxie brutale chez un enfant non fébrile, sans pathologie respiratoire connue
• Syndrome de pénétration
• Toux chronique ou pneumopathie prolongée malgré ATB adaptée

Syndrome de pénétration:

• Accès brutal
• Suffocation avec toux quinteuse puis cyanose
• Enfant antérieurement sain
• Contexte : repas, jeu.
• habituellement résolutif en quelques minutes.
• Localisations possibles :
  
  • Laryngé
  • Trachéal
  • Bronchique

Question 191

ce de l’enfant: diagnostic

Answer 191

Radio thoracique face inspiration et expiration, à la recherche :

• Direct : si CE radio-opaque
• Indirect :
  
  • Emphysème localisé : hyperclarté, élargissement des espaces intercostaux
  • Atélectasie pulmonaire

Endoscopie trachéobronchique au tube souple :

• si doute.

Question 192

ce de l’enfant: prise en charge thérapeutique

Answer 192

En cas d’asphyxie ou de dyspnée très sévère :

• Prévenir les secours
• Evaluer l’efficacité de la toux :
  
  • Si efficace : encourager à tousser, surveillance.
  • Inefficace : évaluer l’état de conscience.
    
    • Conscient : 5 tapes dorsales, puis 5 compressions thoraciques (si nourrisson) ou abdominales (si enfant), en essayant d’enlever le CE à chaque manoeuvre.
    • Inconscient : RCP.
• Transfert médicalisé en urgence par SAMU en réanimation pédiatrique
• Endoscopie trachéobronchique à tube rigide sous AG en urgence pour extraction du CE.

En cas de dyspnée modérée ou absente :

• Appeler les secours
• EC, bilan :
  
  • Si anomalie : endoscopie trachéobronchique à tube rigide sous AG en urgence différée.
  • Si normal ou doute : endoscopie trachéobronchique au tube souple en 1ere intention, puis au tube rigide si arguments en faveur.

Question 193

dra de l’enfant: prise en charge

Answer 193

• Urgence thérapeutique
• Libération des VAS
• Proclive si nourrisson ; position 1/2 assise si enfant.
• Hors milieu hospitalier : évaluer la nécessité d’un transfert médicalisé par SAMU.
• Au SAU :
  
  • O2 adapté à la SaO2
  • VVP
  • Evaluer la nécéssité d’un transfert en USI
• bilan diagnostic et étiologique
• Réévaluation clinique régulière
• Traitement de la cause

Question 194

insuffisance cardiaque de l’enfant: tableau clinique

Answer 194

Nourrisson :

• Digestifs :
  
  • Refus du biberon, vomissements
  • Mauvaise prise pondérale
• Respiratoires :
  
  • Polypnée (parfois isolée), essoufflement aux biberons avec sueurs
  • DRA avec crépitants et/ou sibilants
• Hépatomégalie

Nouveau-né :

• Tableau de choc cardiogénique

Enfant :

• Tableau cardiorespiratoire
• Domine la nuit ou à l’effort.

Question 195

ic de l’enfant: principales causes

Answer 195

• Shunts gauche-droite :
  
  • Communication interventriculaire CIV
  • Canal atrioventriculaire CAV
  • Persistance du canal artériel
• Myocardite infectieuse
• Troubles du rythme cardiaque

Question 196

ic de l’enfant: traitement

Answer 196

Séquence ABC

Symptomatique :

• Diminution des pressions de remplissage :
  
  • restriction hydrique initiale,
  • diurétiques de l’anse IV.
• Augmentation de la contractilité myocardique :
  
  • inotrope positif dobutamine DOBUTREX

Etiologique +++

Question 197

toux aigue: définition, principales causes.

Answer 197

• < 14 jours d’évolution

Causes :

• Infections virales +++ :
  
  • rhinopharyngite,
  • laryngite,
  • bronchite,
  • bronchiolite.
• Pneumopathie aigue :
  
  • Triade : fièvre élevée, toux, polypnée.
  • Radio thoracique en inspiration
• CE :
  
  • Syndrome de pénétration
  • RP, voir fibroscopie au tube souple.

Question 198

toux chronique: définition, principales causes

Answer 198

• > 3 semaines

Causes :

< 3 ans :

• Infection VAS/ORL récidivante ou trainante,
• Asthme de l’enfant < 36 mois,
• RGO.

> 3 ans:

• Asthme,
• Infection pulmonaire à mycoplasme,
• RGO,
• ORL :
  
  • Rhinosinusite chronique,
  • Hypertrophie amygdalienne.

Question 199

toux de l’enfant: traitement

Answer 199

• sevrage tabagique passif
• toux chronique:
  
  • traitement d’épreuve
  • puis, traitement spécifique après confirmation diagnostic
• toux aigue:
  
  • drp au sérum phy
  • hydratation régulière
• kiné respi
• pas d’anti-tussifs, de mucolytiques ni de fluidifiants +++

Question 200

crise d’asthme: tableau clinique

Answer 200

• Accès paroxystique
• Dyspnée expiratoire, sibilants, toux.
• Peut être :
  
  • Simple si cède spontanément ou après inhalation de BDCA.
  • Compliqué :
    
    • Exacerbation si persistance spt > 24h.
    • AAG si intensité inhabituelle ou spt ne répondant pas ttmt.

Question 201

crise d’asthme de l’enfant: facteurs de risque de gravité d’une crise

Answer 201

Terrain :

• Enfant < 4 ans et ado,
• Allergies multiples (alimentaire, médicamenteux, etc…),
• Déni de l’asthme,
• Mauvaise observance, troubles sociopath.

Histoire maladie :

• ATCD hospit réa,
• Asthme instable (?),
• Consommation anormalement élevée BDCA,
• Augmentation des crises,
• Moindre sensibilité aux médocs,
• FD spé : aliment, anesthésie, stress.

Question 202

crise d’asthme de l’enfant: traitement

Answer 202

1. B2 mimétique CA
   * En 1ere intention, qq soit niveau gravité.
   * Salbutamol VENTOLINE, sulfate de terbutaline BRICANYL
   * Voie inhalée :
   
   • Aérosols doseurs avec chambre d’inhalation : 1 bouffée 100µg pour 2 kg poids ; 10 bouffées max pour crises légères et modérées,
   • Nébulisation : 1 dosette 1.25 mg si < 15 kg, 2.5 mg si entre 16 et 30 kg, 5 mg si > 30 kg
     * Répété ttes les 20 min pdt 1 h, puis réévaluation clinique
     * Si crise sévère : bromure d’ipratropium ATROVENT dans la 1ere heure 3 nébulisations 250µg si < 6 ans, 500 µg si > 6 ans.
2. Corticothérapie per os
   * Per os si crise modérée à sévère, parentérale si vomissemnts.
   * Bethamétasone CELESTENE, prednisone CORTANCYL ou prednisolone SOLUPRED
   * 1 à 2 mg/kg par jour 60 mg max en 1 prise, pdt 3 à 5 jours, pas de décroissance.
3. Evaluation réponse H1
   * 2 paramètres cliniques : DR, DEP.
   
   • Excellente si : pas de DR, DEP > 70%.
   • Incomplète si : DR persistante et DEP entre 50 et 70%.
   • Mauvaise si : DR persistante et DEP < 50%.
     * Autres paramètres : enfant qui dit clairement qu’il se sent bien.

Question 203

crise d’asthme de l’enfant: critères de rad, modalités

Answer 203

critères de rad:

• réponse excellente,
• que l’enfant dit clairement qu’il va bien et :
• compréhension ttmt sortie par enfant et parents,
• proximité hopital si récidive.

Dans ce cas :

• Ordonnance de sortie : poursuite BDCA, corticothérapie orale.
• Consultation médecin traitant dans les 48h pour :
  
  • réévaluation clinique,
  • éventuelle indication à ttmt fond.
• Education thérapeutique :
  
  • techniques d’inhalation,
  • prévention ds crises,
  • CAT si spt.

Question 204

traitement de fond de l’asthme

Answer 204

après évaluation de la sévérité de l’asthme

Corticoides inhalés :

• Fluticasone FLIXOTIDE, budésonide PULMICORT, béclométasone BECOTIDE.
• Dose fct sévérité asthme : faible si léger ou modéré (< 200 µg fluti, < 500 béclo, < 400 budéso) , forte si sévère (> 500 béclo).
• EI
  
  • Locaux : candidose, dermite périorale.
  • Systémique : ralentissement transitoire vitesse croissance, possible freinage axe corticotrope → dose minimale efficace, surveillance croissance SP.
• Méthode inhalation :
  
  • Naissance à 3 ans :
    
    • aérosol doseur avec chbe inhalation et masque facial.
    • Si forme sévère, nébulisation avec générateur pneumatique.
  • Entre 3 et 6 ans :
    
    • aérosols doseurs avec chambre,
    • pas de masque.
  • > 6 ans :
    
    • aérosols doseurs autodéclenchés,
    • inhalateur poudre.

Autres médocs :

• Si pas de contrôle avec corticoides inhalés :
  
  • association avc BDLA et/ou antileucotrienes,
  • avis spé.
• BDLA :
  
  • AMM à partir 4 ans,
  • Salmétérol SEREVENT, formotérol FORADIL
  • Privilégier association médoc : fluticasone-salmétérol SERETIDE, budéso-formo SYMBICORT.
• Antileucotrienes :
  
  • Montekalust SINGULAIR seul AMM
  • associé avec corticoides si
  • asthme persistant non équilibré sous corticoides inhalé seule.

Mesures associées :

• Arrêt des FD : arrêt tabagisme passif, bonne aération domicile, pas d’animaux domestiques, mesures d’hygiènes en période infection virale, vaccination grippe saison.
• Education thérapeutique :
  
  • Maladie : mécanisme, FD, prévention des crises, reconnaissance des spt de crise, CAT.
  • Traitement : technique d’inhalation, connaissance et observance ttmt fond.
• Social : PAI pour gestion crise asthme collectivité, ALD30 100% pour asthme sévère.

Question 205

asthme de l’enfant: critères de sévérité d’un asthme

Answer 205

• Nb de crise
• Nb de spt en dehors des crises :
  
  • diurnes,
  • nocturnes,
  • aux équivalents d’efforts (pleurs, rires).
• Retentissement sur l’activité :
  
  • à l’exercice sans gêne ressentie,
  • gênant la pratique sportive,
  • absentéisme scolaire.
• Consommation de B2mimétiques

Question 206

asthme du nourrisson: définition

Answer 206

• Au moins 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants ;
• Quelque soit l’âge de début, l’atopie est la cause déclenchante.

Question 207

asthme du nourrisson: facteurs prédictifs de persistance

Answer 207

• atopie familiale,
• tabagisme mère pdt grossesse et tabac passif famille,
• masculin,
• exposition allergénique précoce,
• conditions SE difficiles,
• infections virales répétées

Question 208

crise d’asthme: facteurs déclenchants

Answer 208

• allergène,
• infection virale,
• exercice,
• polluants.

Question 209

asthme de l’enfant: diagnostic

Answer 209

• efr
• en faveur:
  • TVO : vems/cv < 80%
  • réversible après BD de courte durée d’action: amélioration au moins 12% et 200 mL VEMs post-BD
  • Hyperréactivité bronchique au test de provocation à la métacholine.
• à partir de 6 ans en pratique
• entre 3 et 6 ans: mesure résistance voies aériennes par 3 techniques possibles
  
  • pletysmographie corporelle,
  • interruption débit aérien,
  • oscillations forcées
• avant 3 ans, non recommandé

Question 210

indications et principes du bilan allergologique au cours de l’asthme

Answer 210

enfant asthme > 3 ans, enfant < 3 ans et :

• spt sévère ou persistant malgré ttmt fond,
• spt extrarespi faisant évoquer origine allergique,
• atopie chez parents et fratrie.

principes:

• Prick-tests en 1ere intention :
  
  • pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien, pollens, moisi).
  • Positif = sensibilistion.
  • Dgc si corrélation sensibilisation et spt.
• Dosages IgE totales et PNE : pas recommandé.
• IgE spé d’un pneumallergène :
  
  • recommandé si discordance etnre clinique et prick-tests.
  • Tests multiallergéniques in vitro si difficulté réaliser test cutané :
    
    • phatadiop pour allergèner respi,
    • trophatop pour allergie aliments.

Question 211

principes du suivi d’un enfant asthmatique

Answer 211

• Régulier et rigoureux
• Frq fct sévérité et contrôle :
  
  • tous les 3 à 6 mois,
  • EFR ts les 6 mois à 1 an.
• But :
  
  • efficacité,
  • retentissement sur vie enfant famille,
  • observance et qualité éducation thérapeutique.

Question 212

fractures spécifiques de l’enfant?

Answer 212

• fracture sous-périostée,
• fracture en bois vert,
• fracture en motte de beurre,
• décollement épiphysaire (ou fracture du cartilage de croissance),
• arrachements apophysaires,
• déformations plastiques.

Question 213

causes secondaires de fracture chez l’enfant?

Answer 213

1. Fragilité osseuse constitutionnelle :

• Maladie de Lobstein +++ :
  
  • Fractures diaphysaires
  • ATCD familiaux
  • Sclérotique bleue
  • Fractures répétées pour des traumatismes minimes
• Diagnostic diff : maltraitance.

2. Fracture pathologique :

• En zones pathologiques d’origine bénigne ou maligne
• Lésions spécifiques à l’enfant :
  
  • Métaphysaire : kyste osseux essentiel, kyste anévrismal.
  • Lytique : ostéosarcome, sarcome d’Ewing, méta de neuroblastome ou néphroblastome.

3. Syndrome de Silverman :

• Evoqué devant toute fracture chez un très jeune patient
• Syndrome radiologique: lésions osseuses et fractures
  
  • Multiples
  • Ages différents
  • Présence de cals osseux, d’arrachements métaphysaires et de décollements périostées
• Bilan :
  
  • Radio ensemble du squelette
  • Fond d’oeil
  • Recherche d’autres indices de suspicion de maltraitance

Question 214

classification de salter & harris?

Answer 214

• I : décollement pur.
  
  • Trait : entre cartilage et métaphyse.
  • Respect cartilage croissance
• II : décollement + fracture métaphysaire.
  
  • Trait : entre cartilage et métaphyse + partie métaphyse.
• III : décollement + fracture épiphysaire.
  
  • Trait : cartilage et épiphyse.
• IV : décollement + fracture métaphyse et épiphyse.
• V : écrasement cartilage croissance.

Question 215

indications du traitement chirurgical dans une fracture de l’enfant?

Answer 215

• fracture ouverte,
• déplacement important irréductible par manœuvre externe,
• fracture articulaire,
• crt fractures diaphysaires après un certain âge.

Question 216

complications des fractures chez l’enfant?

Answer 216

• Immédiate : ouverture cutanée, lésion vasculo-nerveuse.
• Secondaire : déplacement secondaire, syndrome des loges.
• A distance : inégalité de longueur des mb, pont d’épiphysiodèse, cal vicieux.

Question 217

principes du traitement d’une fracture chez l’enfant?

Answer 217

principes:

• information des parents
• autorisation de soins des parents
• 1: calmer la douleur +++
• 2: traitement spécifique
  
  • orthopédique
  • chirurgical

particularités:

• pas d’anticoagulation avant la puberté, discutée après celle-ci
• pas de rééducation

Question 218

principes évolutifs des fractures chez l’enfant?

Answer 218

• Consolidation constante, plus rapide que chez l’adulte.
• Bon pronostic fonctionnel : d’autant plus si fracture proche métaphyse active « près genou, loin coude ».

Question 219

définition du syndrome néphrotique de l’enfant?

Answer 219

• Protéinurie > 50 mg par kg par 24 h
• Hypoalbuminémie < 30 g par L et/ou hypoprotidémie < 60 g/L

Question 220

traitement d’une poussée de syndrome néphrotique?

Answer 220

Hospitalisation

1. Corticothérapie

• Prednisone per os CORTANCYL 60 mg/m² en 2 prises par jour pendant 4 semaines.
• Evaluation de la réponse après 4 semaines :
  
  • Rémission complète : BU négative, protéinurie < 3 à 5 mg par kg par jour : corticosensibilité. PEC : poursuite sur un mode discontinu 1 jour sur 2 puis décroissance progressive par palers de 2 semaines puis arrêt.
  • Persistance du SN :
    
    • 3 perfusions de méthylprednisolone SOLUMEDROL 1 g par 1.73 m² toutes les 48h
    • Evaluation de la réponse à 8 jours : si absence de rémission, corticorésistance. PEC : PBR.

2. Mesures associées à la corticothérapie :

• Supplémentation en Vit D et en Ca+ : systématique.
• Pas systématique : IPP, supplémentation en K+
• Apport pauvre en sel et en sucres rapides
• Restriction hydrique

3. Prévention des complications :

• Thrombotiques :
  
  • Mobilisation de l’enfant
  • Correction de l’hypovolémie et hémoconcentration
  • CI ponction vaisseaux profonds et KT centraux
  • Traitement médicamenteux indiqué si :
    
    • Anasarque
    • Albu < 20, Fg > 6, AT III < 70%, DD > 1000
    • → Héparine +/- AT III.
• Infectieuses :
  
  • Pas de traitement anti-infectieux prophylactique
  • Surveillance
  • Vaccinations :
    
    • Tués : à tout moment.
    • Vivants : CI si corticothérapie ou immunosuppresseurs.

Question 221

évolution d’un syndrome néphrotique de l’enfant?

Answer 221

• Disparition de la protéinurie entre J8 et J15
• 85% corticosensibilité :
  
  • Pouséée unique : 20%
  • Rechute : 80%.
    
    • Protéinurie + SN clinique et/ou biologique
    • Ou protéinurie isolée > 3 semaines
• 15% corticorésistance

Question 222

complications évolutives d’un syndrome néphrotique?

Answer 222

• Dénutrition
• Ralentissement croissance staturale
• Ostéoporose
• Anémie hypochrome
• Anomalies pharmacocinétique liés albumine

Question 223

modalités d’utilisation de la morphine chez l’enfant?

Answer 223

1. Per os sirop ampoule ou gélule.

• En libération immédiate :
  
  • Sirop ORAMORPH gélule ACTISKENAN ou SEVREDOL.
  • Dose de charge 0.3 à 0.5 mg par kg puis 1 mg par kg en 6 prises. Interdoses : ½ dose reçue sur 4 h avec maximum 2 par 24 h.
  • Agit en 30 min.
• En libération prolongée :
  
  • Gélule SKENAN LP ou MOSCONTIN
  • Relais de la forme LI
  • Agit en 2 à 4 h.

2. IV :

• Ampoule COOPER
• Dose de charge 0.1 mg par kg puis titration 0.025 mg par kg toutes les 5 min jusqu’à antalgie.
• Relais IV continue avec dose totale injectée après titration = dose pour 4 h.
• Si PCA : bolus 0.02 mg par kg avec période réfractaire 5 à 10 min entre chaque bolus.
• Agit en 5 min.

Question 224

effets secondaires de la morphine chez l’enfant?

Answer 224

• Surdosage : somnolence, bradypnée.
  
  • D’où une surveillance rapprochée : vigilance, FR.
• Constipation: prescription systématique de laxatif macrogol FORLAX
• prurit,
• nausées,
• rétention urinaire.

Question 225

modalités d’utilisation des AINS chez l’enfant?

Answer 225

1. Per os ibuprofène ADVIL
   * 30 mg/kg par jour en 3 prises soit 10 mg par kg toutes les 8h
   * Agit en 1 h
   * Pas avant 3 mois
2. IV kétoprogène PROFENID
   * 1 mg par kg toutes les 8h passé en 20 min IVL
   * Agit en 20 min
   * Pas avnt 15 ans

Question 226

modalités d’utilisation du paracétamol chez l’enfant?

Answer 226

• Per os DOLIPRANE EFFERALGAN
• 60 mg par kg par jour en 4 prises soit 15 mg par kg toutes les 6h
• Agit en 30 min.

Question 227

modalités d’utilisation de la nalbuphine chez l’enfant?

Answer 227

1. En IV : en ampoule.

• 0.2 à 0.3 mg par kg toutes les 4 à 6 h passé en 20 min IVL ou 1.2 mg par kg par jour en IV continue.
• Agit en 20 min.
• Pas avant 18 mois.

2. En IR :

• 0.4 mg par kg toutes les 4 à 6 h
• Agit en 30 min.
• Pas avant 18 mois.

Question 228

mesures préventives des douleurs liées aux soins?

Answer 228

1. Médicamenteux :

• Solutions sucrées orales :
  
  • Enfant < 4 mois
  • Solutions de saccharose 24% ou glucose G30% 1 à 2 mL sur une tétine
  • Délai de 2 min avant le soin douloureux
  • Analgésie de 5 à 7 min
• Mélange O2-protoxyde d’azote MEOPA :
  
  • Inhalation de 3 min minimum pour une durée < 30 min
  • ES : nausées, vomissements, sédation.
  • CI : oxygénodépendance, HTIC, troubles de conscience, pneumothorax, trauma craniofacial.
• Mélange topique lidocaine-prilocaine EMLA crème :
  
  • Possible à partir du terme 37 SA
  • Sous pansement occlusif
  • Anesthésie sur 3 mm après 1 h et sur 5 mm après 2 h

2. Non médicamenteux

Question 229

mesures non médicamenteuses antalgiques chez l’enfant?

Answer 229

• Eviter les négations du type « cela ne te fera pas mal ».
• Déplacer l’attention de l’enfant sur autre chose que la zone concernée par le geste : intérêt des parents +++
• Physique :
  
  • Exercice, kiné et massage, acupuncture, toucher
  • TENS, traitements locaux
• Cognitivo-comportemental :
  
  • relaxation,
  • distraction,
  • imagerie visuelle,
  • biofeedback, hypnose.

Question 230

méthodes d’évaluation de la douleur chez l’enfant?

Answer 230

Nouveau-né et < 2 ans :

• Observation du comportement
• Echelle :
  
  • Aigue : DAN, NFCS.
  • Chronique : EDIN.

Entre 2 et 6 ans :

• Echelles d’hétéro-évaluation :
  
  • Urgences : EVENDOL
  • Postopératoire : CHEOPS, OPS.
  • Chronique : DEGR, HEDEN.

Entre 4 et 6 ans :

• Auto-évaluation possible
• 2 échelles d’auto-évaluation pour voir si il a bien compris et confrontation des 2 résultats : échelle des visages, échelle verbale simple.
• Si impossible : échelle d’hétéro-évaluation.

> 6 ans :

• Auto-évaluation
• Echelles : EVA +++ et ses dérivés (EN, échelle simple de vocabulaire, jetons, cubes), EVS, échelle des visages, questionnaire douleur Saint Antoine.
• Report des douleurs sur un schéma du corps humain

Question 231

médicaments utilisées en cas de douleurs neuropathiques chez l’enfant?

Answer 231

• Per os : amitriptyline LAROXYL, gabapentine NEURONTIN
• Local : crème EMLA mélange lidocaine-prilocaine.

Question 232

éléments de gravité d’un traumatisme crânien chez l’enfant?

Answer 232

Lié à lésions intracraniennes :

• fracture crâne,
• HSD et HED,
• contusion hémorragique,
• lésion axonale diffuse.

AVP, maltraitance +++

Question 233

éléments d’un traumatisme crânien à haut risque de gravité?

Answer 233

1) Anamnèse

• perte connaissance > 1 mn,
• altération conscience,
• irritabilité,
• convulsions,
• vomissements répétés ou persistants,
• céphalées intenses et persistantes,
• contexte évocateur maltraitance.

2) Physique

• signes neuro focaux persistants,
• augmentation PC,
• fontanelle bombée,
• embrarure,
• signes fracture base crane.

Question 234

prise en charge d’un traumatisme crânien grave de l’enfant?

Answer 234

1) Fonctions vitales :

• Décubitus dorsal 30°, monitoring cardiorespi, VVP.
• Libération VAS, O2 au masque
• Mannitol IV si signes HTIC, pas d’anticonvulsivant systématique
• ± transfert en réa pédiatrique

2) TDM cerveau en urgence
3) Surveillance prolongée

Question 235

prise en charge d’un traumatisme crânien à risque modéré et faible de gravité?

Answer 235

Si TC modéré :

• surveillance au SAU
• ± TDM cerveau.

TC faible :

• RAD,
• surveillance à domicile.

Question 236

définir le score de glasgow pédiatrique (< 5 ans)

Answer 236

1) Ouverture yeux

• Spontanée
• A la demande verbale
• Douleur
• Aucune

2) Réponse verbale

• Orientée
• Mots
• Sons
• Cris
• Aucune

3) Réponse motrice

• Repond à la demande verbale
• Orientée à la douleur
• Evitement non adaptée
• Flexion : décortication
• Extension : décérébration
• Aucune

Question 237

principales causes de boiteries chez l’enfant?

Answer 237

1) Fébrile :

• arthrite septique,
• ostéomyélite aigue,
• spondylodiscite.

2) Pas de fièvre :

0 à 3 ans :

• LCH,
• fracture sous-périostée tibia,
• inégalité de longueur des mb inf.

3 à 10 ans :

• synovite aigue transitoire hanche,
• ostéochondrite primitive hanche,
• fractures,
• tumeurs (osseuse, parties molles, leucémie aigue),
• neuromusculaire.

Pré-adolescence :

• épiphysiolyse du fémur sup,
• traumatisme (fracture, entorse),
• rhumatisme.

Question 238

tableau d’une synovite aigue transitoire de hanche?

Answer 238

• Garçon entre 3 et 5 ans,
• hiver,
• au décours épisode infectieux viral ORL.
• Début brutal le matin
• Refus marche, boiterie esquive, boiterie équilibration parfois
• Limitation douloureuse en RI et en abduction hanche
• Apyrexie le plus souvent mais parfois fébricule → éliminer infection ostéo-articulaire

Question 239

diagnostic d’une synovite aigue transitoire de hanche?

Answer 239

• NFP, VS, CRP : pas de sd inflammatoire bio.
• Radio bassin :
  
  • normale le plus souvent,
  • parfois signes indirects épanchement.
• Echo bassin +++ : épanchement intra-articulaire.

Question 240

traitement d’une synovite aigue transitoire de hanche?

Answer 240

• Décharge du mb inf
• Traitement antalgique
• Si douleurs très intense :
  
  • mise en traction,
  • ponction évacuatrice.
• Information parents :
  
  • nature bénigne maladie,
  • durée prévisible spt,
  • signes suspicion complication justifiant nvlle consultation.
• Radio contrôle 1 mois : éliminer ostéochondrite débutante.

Question 241

tableau d’une ostéochondrite primitive de hanche?

Answer 241

• Garçon entre 4 et 7 ans
• Début progressif et insidieux
• Boiterie équilibration, s’accentuant effort et fin de journée

éléments physiques:

• Douleurs localisées hanche ou genou
• Amyotrophie quadriceps homolatéral
• Limitation douloureuse RI et abduction hanche

Question 242

diagnostic d’une ostéochondrite primitive de hanche?

Answer 242

• NFP, VS, CRP : pas de sd inflammatoire bio.
• Radio bassin :
  
  • Souvent normal au début. Parfois, image en « coup d’ongle » sous-chondral : décollement sous-chondral.
  • Ensuite : condensation puis fragmentation noyau épiphysaire.
  • Séquelle : déformation coxa plana.
• Scinti osseuse : hypofixation lacunaire localisée.
• IRM : hyper T1 hypoT2

Question 243

Traitement d’une ostéochondrite primitive de hanche?

Answer 243

• Décharge du mb inf :
  
  • Traction axiale continue,
  • Fauteuil roulant,
  • Appareil en abduction.
• Si perte congruence cotyle et noyau fémoral, traitement chirurgical : ostéotomie recentrage.

Question 244

tableau d’une épiphysiolyse?

Answer 244

• Garçon pré-adolescent, surcharge pondérale
• Le plus souvent, forme stable :
  
  • Boiterie avec RE mb inf à la marche
  • Douleurs inguinales, parfois projetées genou
  • Limitation douloureuse RI et abduction hanche
  • Lors flexion hanche atteinte : abduction et RE automatique.
• Dans quelques cas, forme instable se manifestant par un tableau pseudo-fracturaire :
  
  • Impotence fonct totale,
  • Hyperalgie mb inf,
  • Mb inf en adduction et RE

Question 245

diagnostic d’une épiphysiolyse de hanche?

Answer 245

• NFP, VS, CRP : pas de sd inf bio.

Radio bassin :

• Initialement :
  
  • cliché face svt normal ;
  • parfois, cartilage croissance trop visible et discrète baisse hauteur épiphyse.
• A distance :
  
  • ligne de Klein → ne coupe plus partie supéro-externe EFS.

Question 246

traitement d’une épiphysiolyse de hanche?

Answer 246

• Urgence chirurgicale
• Décharge du mb inf
• Chirurgical :
• Fixation in situ tête fémorale par vissage.

Question 247

principales causes de crises convulsives occasionnelles?

Answer 247

Fébrile :

• Crise fébrile
• Méningite aigue, méningoencéphalite aigue.
• Autres : neuropalu, abcès cerveau, thrombophlébite cérébrale.

Non fébrile :

• Hématome sous-dural aigu
• Autres : SHU, troubles hydroélectrolytiques, métabo & toxiques.

Question 248

principales causes de crises convulsives récidivantes?

Answer 248

• syndrome de West
• épilepsie myoclonique bénigne
• épilepsie myoclonique sévère.

Question 249

éléments en faveur d’une crise convulsive fébrile?

Answer 249

• Cause la plus fréquente.
• Entre 6 mois et 2 ans, le plus souvent.
• D’autant plus fréquent que ATCD familiaux
• On parle de convulsion fébrile quand :
  
  • Occasionnelle, au cours de la fièvre
  • Entre 6 mois et 5 ans
  • Développement psychomoteur normal.
  • Pas d’autres causes : notamment, cause infectieuse +++

Question 250

quels sont les critères en faveur d’une crise convulsive fébrile simple? complexe?

Answer 250

Simple

• Entre 1 an et 5 ans
• Pas d’ATCD neuro
• Crise généralisée tonico-clonique
• Durée < 15 min
• 1 seul épisode en 24 h
• Examen neuro post-critique normal

Complexe

• < 1 an
• ATCD neuro
• Crise à début partiel
• Durée : > 15 min.
• Plus d’1 épisode sur 24 h
• Déficit post-critique et examen neuro anormal.

Question 251

éléments en faveur d’un syndrome de west?

Answer 251

• Epilepsie grave du nourrisson
• Entre 2 et 12 mois, mais le plus souvent vers 6 mois.

Tableau :

• Spasmes en flexion +++ survenant par salves (parfois en extension).
• Stagnation ou regression psychomotrice
• EEG : hypsarythmie :
  
  • Ondes lentes et pointues de grande amplitude, diffuses et asynchrones.
  • Disparition activité de fond

Question 252

principales causes d’un syndrome de west?

Answer 252

• sclérose tubéreuse de Bourneville,
• malformation cérébrale,
• foetopathie infectieuse,
• séquelles d’anoxie périnatale,
• infections neuroméningées,
• anomalie métabolique ou chromosomique.

Question 253

éléments en faveur d’une épilepsie myoclonique bénigne et sévère?

Answer 253

Bénigne :

• Myoclonies brèves généralisées, provoquées par bruit ou stimulation tactile.
• Développement psychomoteur normal

Sévère (syndrome de Dravet) :

• Convulsions : fébriles & sans fièvre, hémicorporelles ou généralisées.
• Au cours de la 1ère année de vie
• Progressivement, apparition :
  
  • ataxie,
  • myoclonies,
  • ralentissement & arrêt développement psychomoteur.

Question 254

prise en charge d’une crise convulsive fébrile

Answer 254

• TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
• TRAITEMENT DE LA CAUSE

APRES LA CRISE:

• RASSURER LES PARENTS : CRISE BÉNIGNE.
• RISQUE PRINCIPAL : RÉCIDIVE (20 À 30%).
• EDUCATION THÉRAPEUTIQUE SI SURVENUE NOUVELLE CRISE :
  
  • DIAZÉPAM (VALIUM) 0,5 MG/KG EN IR : SI N’A PAS CÉDÉ APRÈS 5 MIN D’ÉVOLUTION.
  • SI PERSISTANCE, APPEL DES SECOURS.
  • MÊME SI LA CRISE A CÉDÉ, CONSULTER UN MÉDECIN : RECHERCHER CAUSE, S’ASSURER BON ÉTAT NEURO.

Question 255

ELEMENTS PRONOSTICS DE RECIDIVE ET D’EPILEPSIE ULTERIEURE?

Answer 255

RÉCIDIVE :

• ÂGE < 1 AN
• ATCD FAMILIAUX 1ER DEGRÉ CRISE FÉBRILE OU ÉPILEPSIE

ÉPILEPSIE ULTÉRIEURE :

• CRISE COMPLEXE
• RETARD PSYCHOMOTEUR
• ATCD FAMILIAUX ÉPILEPSIE

Question 256

tableau d’une épilepsie absence de l’enfant?

Answer 256

• entre 5 à 7 ans
• absences pluri-quotidiennes déclenchées par hyperpnée (recherché de cette manière en consultation).
• EEG :
  
  • bouffées pointe-ondes généralisées, synchrones 3 cycles/secondes,
  • début et fin brutales.
• Bon pronostic avec traitement, disparaît souvent à l’adolescence.

Question 257

tableau de l’épilepsie myoclonique juvénile?

Answer 257

• à l’adolescence,
• ATCD familiaux épilepsie
• myoclonies au réveil, déclenchées par manque sommeil ou alcool ;
• souvent, 2h après réveil, crise tonico-clonique.
• EEG :
  
  • bouffées pointe-ondes déclenchées par stimulation lumineuse intermittente.
• Bon pronostic au traitement.

Question 258

tableau du syndrome de Lennox-Gastaut?

Answer 258

• 3 à 5 ans
• crises toniques, atoniques ou atono-myocloniques)
• enfant en régression psychomotrice ou arrêt développement.
• EEG :
  
  • activité fond désorganisée,
  • salves pointe-onde lentes prédominant régions antérieures.

Question 259

tableau d’une épilepsie à paroxysme rolandique?

Answer 259

• 10 ans en moyenne,
• ATCD familiaux épilepsie
• troubles sensitivomoteurs région buccofaciale (hypersalivation, arrêt parole) en fin de nuit le plus souvent, en pleine conscience.
• EEG :
  
  • pointe-ondes amples centro-temporales ou rolandiques.
• Pronostic excellent.

Question 260

prise en charge de la maladie épileptique chez l’enfant?

Answer 260

• anti-épileptique si récidive crise ou haut risque récidive ;
• en monothérapie ;
• en pratique :
  
  • valproate de sodium si épilepsie généralisée idiopathique,
  • carbamazépine si épilepsie partielle ± généralisée ;
• introduction progressive avec surveillance des EI, sans arrêt brutal +++ ;
• surveillance
• éducation thérapeutique : enfants & parents ;
• information :
  
  • maladie,
  • facteurs de crises (sommeil régulier, pas de prise d’alcool),
  • conduite à tenir si crise,
  • traitement (EI) ;
• PEC 100 %, PAI.

Question 261

suivi d’un enfant épileptique au long cours?

Answer 261

surveillance :

• efficacité: disparition crises, vie familiale & scolaire normale
• tolérance (EI)
• observance
• état psychologique

Question 262

quels sont les critères d’arrêt de la thérapie anti-épileptique?

Answer 262

• absence crise > 2 ans si épilepsie bénigne,
• beaucoup plus tardivement et après avis neuroped si épilepsie sévère

Question 263

quels sont les principales causes d’échec de la thérapie anti-épileptique?

quels sont les modalités thérapeutiques?

Answer 263

• vérifier l’observance (dosage anti-épileptique si besoin),
• qu’il a reçu l’anti-épileptique suffisament longtemps et à doses suffisantes ;
• sinon, on parle d’échec thérapeutique :
  
  • changer anti-épileptique,
  • intervention chir,
  • contrôler EEG,
  • revoir diagnostic.

Question 264

éléments de gravité de la maladie épileptique?

Answer 264

• crise prolongée,
• chute traumatique,
• retentissement sur vie quotidienne,
• mauvaise réponse thérapeutique.

Question 265

quels sont les 8 grands paramètres du développement psychomoteur?

Answer 265

• moteur et postural
• manuel
• langage
• sensoriel
• alimentation
• sommeil
• contrôle sphinctérien
• affectif & social

Question 266

décrire l’évolution du tonus et de la posture avec le développement?

Answer 266

Tonus:

Initialement, chez le nouveau-né :

• hypertonie des membres en flexion et hypotonie de l’axe
• gesticulation globale : mvts spontanés en flexion et extension.

Avec le développement :

• réduction de l’hypertonie des mb : extension mb sup d’abord puis inférieurs
• renforcement tonus axial: tête d’abord, puis progression vers pieds

Tenue de la tête :

• dans l’axe du corps à 4 mois.
• Position assise : avec appui à 6 mois, sans appui à 9 mois.
• Position debout : avec appui à 9 mois, sans appui à 12 mois.

Question 267

comment évalue t-on le tonus passif et actif de l’enfant?

Answer 267

Passif :

• enfant couché sur dos,
• mesure angles adducteurs, talons-oreilles et poplités.

Actif :

• manœuvre tiré-assis
• enfant couché sur dos, attiré vers l’examinateur par les 2 bras, position assise

Question 268

quels sont les examens en faveur d’une maltraitance?

Answer 268

• Non respect du calendrier vaccinal et irrégularité de suivi médical
• Nb consultations anormalement élevé au SAU, motifs particuliers (intox médicamenteuse, fractures), nomadisme médical.
• Délai inexplicable entre le début des signes et la consultation
• Incohérence entre motif invoqué et tableau clinique observé et les signes physiques.
• Responsabilité reportée sur une tierce personne
• Manque d’intérêt pour le pronostic des lésions dgc.

Question 269

quels sont les facteurs de risque de maltraitance?

Answer 269

• Parents :
  
  • Grossesse : immaturité, grossesse non déclarée ou mal surveillée.
  • Socio-économique : chomage, pauvreté.
  • Jeune âge parental, monoparentalité, famille nb.
  • Psychologique : psychose, dépression, sévices dans l’enfance.
  • Ethylisme, toxicomanie.
• Enfant : prématurité, handicap, pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil.
• Fratrie :
  
  • Médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée.
  • Admin : placements, décisions judiciaires.

Question 270

principaux signes évocateurs de maltraitance?

Answer 270

• Trauma et chutes répétées
• Douleurs abdos, céphalées, vomissements.
• Complications :
  
  • Convulsions
  • Malaise avec pâleur : HSD aigu
  • Dénutrition
  • Psychomotrice : anxiété, apathie, dépression, troubles du sommeil, difficultés scolaires.

Question 271

prise en charge d’une suspicion de maltraitance chez l’enfant?

Answer 271

Médical :

• Urgence thérapeutique
• Prise en charge de la douleur
• selon la lésion:
  
  • Neuro : milieu neurochir ;
  • trauma : milieu ortho ;
  • tégumentaire : soins des plaies et brûlures, SAT-VAT ;
  • abus sexuel : bilan IST ± contraception orale selon l’âge.
• Soutien psy : enfant et famille.

Médico-légale :

• Certificat médical initial descriptif
• Signalement :
  
  • Enfant en danger : à la CRIP.
  • Directement au Parquet (procureur de la république) :
    
    • Gravité immédiate : HSD, fractures.
    • Agression sexuelle ou suspicion
    • Echec proposition plusieurs aides éducatives et administratives
  • Dérogation au secret médical +++

Question 272

quels sont les principes du suivi chez un enfant ayant subi des maltraitances?

Answer 272

• Prolongé
• Multidisciplinaire : médecin traitant, PMI, ASE, hôpital, juge pour enfants.
• But :
  
  • Maintenir le lien affectif entre l’enfant et sa famille
  • Dépistage et PEC complications éventuelles : troubles comportementaux, addictions et conduites à risque, reproduction des sévices à ses enfants.

Question 273

principales mesures de prévention de la maltraitance?

Answer 273

• Primaire :
  
  • Entretien médico-social du 4ème mois & mesures d’accompagnement
  • Extension du nb visites obligatoires : PMI, médecine scolaire.
  • ASE : soutien matériel, éducatif, psychologique.
• Secondaire :
  
  • Ordonnance de placement provisoire
  • Signalement
• Tertiaire :
  
  • Maintien du lien avec l’entourage
  • Suivi régulier et prolongé

Question 274

diagnostic d’un syndrome des bébés secoués?

Answer 274

Imagerie : TDM, radio osseuses.

• HSD pluri-focaux (faux du cerveau, fosse postérieure) ± HSA
• Lésions cérébrales anoxiques, oedémateuses, contusion.
• Fracture ou cals osseux des côtes, appositions périostées des MS

Fond d’oeil :

• Hémorragies rétiniennes : multiples, éclaboussant la rétine jusqu’à la périphérie.
• Oedème papillaire : HTIC.

Question 275

quels sont les grands axes dans le suivi pédiatrique?

Answer 275

• Dvpt psychomoteur et intellectuel
• Dvpt staturo-pondéral (courbes croissance)
• Dépistage spécifique de l’enfant
• Contrôle couverture besoins nutritionnels et dépistage obésité
• Prévention maladies infectieuses : Vaccinations.

Question 276

quels sont les organismes de protection de l’enfance en France?

Answer 276

• Protection médicosociale :
  
  • PMI si < 6 ans,
  • Médecine scolaire si > 6 ans,
  • Service chargé de l’hygiène mentale.
• Protection sociale:
  
  • ASE: aide sociale à l’enfance
  • Service déparmental de l’action sociale
• Protection judiciaire:
  
  • Procureur de la République
  • Juge pour Enfants

Question 277

Quels sont les principaux rôles de la PMI?

Answer 277

• Protection Maternelle Infantile
• D’échelle départementale

Principaux rôles:

• Prévention médicale, psychologique, sociale et éducative des futurs parents et enfants,
• Prévention, dépistage et PEC handicap de l’enfant < 6 ans,
• Surveillance et contrôle des établissements qui accueillent les enfants < 6 ans et assistantes maternelles,
• Reçoit les avis de naissance et les certificats de santé.

Question 278

Quels sont les examens de santé obligatoire de l’enfant?

Answer 278

• Remboursés à 100% par la sécurité sociale

Examens de santé:

• 1 avant J8 → certif.
• 1 par mois jusqu’à 6 mois
• 1 à M9 et à M12 → certif.
• 2 au cours de la 2ème année vie
• 1 à M24 (ou 2 ans) → certif.
• 2 par an jusqu’à 6 ans.

Question 279

quels sont les examens de santé réalisés à l’école?

Answer 279

• 4ème année:
  
  • Par la PMI
  • Troubles sévères du langage oral
• 6ème année :
  
  • Médecine scolaire
  • Troubles de l’apprentissage
  • TDAH
• 9ème, 12ème et 15ème année:
  
  • Médecine scolaire
  • Puberté : Tanner
  • Scoliose
  • Peau: naevi, acné
  • Mal-être

Question 280

Prévention des risques foetaux: quelle est la prise en charge d’un nouveau-né d’une mère HIV+?

Answer 280

• Prophylaxie par zidovudine per os pendant 4 semaines au nouveau-né.
• Contre-indication formelle de l’allaitement
• Déroulement normal du calendrier vaccinal, hors vaccins vivants BCG repoussé jusqu’à absence d’infection.
• Suivi : signes cliniques et biologiques de mauvaise tolérance des ARV de la mère pendant la grossesse ; au moins 2 ans.

Question 281

Prévention des risques infectieux: Diagnostic de non contamination ou d’infection par le HIV?

Answer 281

• Biologie moléculaire
• PCR ADN HIV ou RT PCR HIV plasmatique ;
• J3, M1, M3, M6 ;
• 2 prélèvements négatifs en dehors de la prophylaxie néonatale : non contamination
• Diagnostic vers 3 à 6 mois.

Question 282

Prévention des risques infectieux: prise en charge d’un nouveau-né chez une mère HCV+?

Answer 282

• Surveillance biologique :
  
  • PCR HCV 2 et 6 mois,
  • Sérologie à 15 et 18 mois
• Traitement antiviral des enfants infectés.
• Allaitement non contre indiqué

Question 283

Prévention des risques infectieux: prise en charge d’un nouveau né d’une mère HBV+?

Answer 283

• Sérovaccination à la naissance avant H12 : Ig anti-Hbs + 1ère dose vaccin contre HBV.
• Puis, poursuite du schéma vaccinal : à 1 mois, à 6 mois.
• Efficacité : dosage de l’antigène Hbs, titrage des anticorps anti-Hbs (à partir de 9 mois).
• Allaitement autorisé après sérovaccination de l’enfant

Question 284

Prévention des risques foetaux: quelles sont les complications d’une toxoplasmose gestationnelle?

Answer 284

• Neuro-oculaire :
  
  • Microcéphalie
  • Hydrocéphalie obstructive
  • Calcifications intracraniennes,
  • Choriorétinite.
• Peut être asymptomatique : Fond d’oeil et écho transfontanellaire à la naissance.

Question 285

Prévention des risques infectieux: quelles sont les complications de la rubéole?

Answer 285

• Foetopathie jusqu’à 18 SA
• Rubéole congénitale :
  
  • RCIU
  • Neuro-sensorielle: surdité, microcéphalie, retard psychomoteur
  • Cardiaque : malformations
  • Oculaire : microphtalmie, cataracte, rétinite

Question 286

Prévention des risques infectieux: quelles sont les complications de la varicelle congénitale?

Answer 286

• RCIU
• Cutané
• Oculaire
• Neuro
• Squelettique.