Crescimento e puberdade Flashcards
Qual a distinção entre gráficos de percentil e Z-escore
▪️percentil: compara em relação a mediana da população
(ex.: criança no Percentil 25 de estatura indica que 25% das crianças de mesma idade e sexo têm estatura menor do que a dela e 75% das crianças de mesma idade e sexo apresentam estatura maior do que a dela.
▪️ Z-score: compara em relacao a mesma idade e sexo
Zscore ///. Percetnil
-3. // 0,1
-2. // 3
-1. // 15
0. // 50
+1 // 85
+2. // 97
+3. // 99,9
o termo _____ (comprimento/altura) é usado para determinar crescimento linear em crianças ____ anos.
A partir dos ____ anos usamos o termo _____
●comprimento < 2a
medir deitada do vértice da cabeça sobre a sola dos pés em 90 graus deitada em maca
- Se for medir deitado, criança com > 2 anos, subtrair 1cm
● altura (>2a): em pé com apoio na região ocipital e calcanhar
o que mais influencia no crescimento e qual periodo de maior crescimento
◾️ganho de peso, pois se insuficiente que resulta em desnutrição pode causar baixa estatura persistente, deficiência imunológica e dano ao cérebro e ao SNC
❗️No entanto estatura é o parâmetro mais sensível para ferir a qualidade de vida de uma população.
◾️ O maior crescimento acontece nos primeiros 2 anos de vida é mais influenciada pela alimentação do que por fatores endocrino. Dentro desse periodo, a fase intrauterina (especificamente no 2 trimestre), por responsabilidade da insulina é o periodo de maior crescimento. A partir dos 2 anos é que os fatores endocrino e genéticos vão influenciar no crescimento em estatura
➖ Nasce com 50cm
➖ Cresce 25cm no 1 ano (15/10cm)
➖ cresce 12cm no 2 ano
➖ cresce 5-7cm/ano prepuberes
➖ no estirão da puberdade é 8-10 cm/ano em meninas 10-12cm/ano em meninos
Quando considerar baixa estatura
◾️Z-escore < -2 (p3): baixa
◾️ Z-escore < -3 : muito baixa
OU
◾️ VELOCIDADE CRESCIEMNTO MENOR que o esperado para periodo de 6-12 meses conforme faixa etária
ou
◾️ crescimento abaixo para alvo genético < -2DP
velocidade de crescimento
SEMPRE PRIMEIRO PARAMETRO A AVALIAR DIANTE DE BAIXA ESTATURA. Idealmente deve ser medida o quanto cresceu em 1ano ou o quanto cresceu em 6m e x2.
- biZu regra do “metade”… ao nascer nasce com 50cm aproximadamente, então logo seguida
▪️ 1º ano: 25cm/ano- 15cm no primeiro semestre
- 10cm no segundo semestre
▪️ 2 ano: 12cm/ano
▪️ pre-pubere : 5-7cm/ano
▪️ no estirão da puberdade é 8-10 cm/ano em meninas 10-12cm/ano em meninos
puberdade
◾️ feminino
média 8-13a
- inicia aparecimento do broto mamário (telarca)
- menarca 2-3 anos após telarca (sendo os 13 anos o limite)
- pubarca (pelos pubianos)
PRECOCE < 8a
TARDIA > 13a
◾️ Masculino
inicia tardiamente 9-14anos com aumento do volume testículos.
PRECOCE < 9a
TARDIA > 14a
adolescencia
11-18anos
*puberdade: 9 Homem. e 8 Mulher
como avaliar alvo genetico
Alvo genético:
◾️ M: media altura pais+ 6,5cm
◾️ F : media altura pais - 6,5cm
Essa será idade esperada aos 20anos com intervalo de -8,5cm ou +8,5cm.
ALTERADO se no gráfico altura calculada estar< p3 E/I)
❗️ por referencia, consideramos, H < 1,63 e M < 1,51 como tendo baixa estatura
como avaliar idade ossea
por meio RX para mão e punhos ESQUERDO para avaliar padrões de ossificação
(melhor aceitável crianças > 5 anos)
◾️5-12 anos: anormal IC > 1a6m IO
◾️ > 12 anos: anormal IC > 2a IO
● entre 2-4 anos: so valorizar se IO for mais de 12 meses de diferenca para IC
A idade óssea é um parâmetro radiológico que nos permite avaliar o potencial de crescimento. Assim, quanto mais atrasada estiver a idade óssea, maior será o potencial de crescimento.
1. Idade óssea atrasada: pode indicar que a criança tem potencial de crescimento até o fechamento das epífises. Por outro lado, o atraso na idade óssea pode refletir um deficit (hipotireoidismo, deficiência de hormônio de crescimento).
2. Idade óssea avançada: pode sugerir que o paciente apresentará uma parada mais precoce do crescimento. Essa situação pode ser encontrada em crianças com puberdade precoce e nos maturadores rápidos.
causas patológicas de baixa estatura
◾️ Desnutricao ❗️(+ comum)
◾️ Hipotireoidismo (endocrina + comum)
◾️ doenca celiaca
◾️ Deficiencia GH
◾️ Cushing
◾️ DRC, cardiopatia
◾️ displasia ossea
◾️ mucopolissacaridoses
◾️ sd turner 45,X0
causas benignas de baixa estatura e como identificar
🔵 escore Z < -2 na Idade para estatura + velocidade de crescimento normal
◾️ Atraso constitucional do crescimento e puberdade
● IO < IC
** confirmacao diagnostico pela IO
● IO no alvo genético normal
** Bom prognostico, criança cresce mais lentamente que a média porem crescendo adequadamente ao final da adolescência, pois pais tem estatura normal
● atraso puberdade e HF
◾️ baixa estatura familiar
● IO = IC
● velocidade de crescimento no limite inferior
● alvo genético baixo com curva seguindo o esperado
● sem atraso puberdade
** criança esta baixa e sera um adulto baixo
como investigar e avaliar baixa estatura
🟦 1- Avaliar Z escore com base na altura atual
(se tem baixa estatura para Zescore < -2) e se estatura alvo de acordo com alvo genético avaliar se alvo genético +/- 8cm aos 20 anos contemplará baixa estatura< p3 E/I para o calculado aos 20 anos )
M: media + 6,5
F : media - 6,5
Se dentro do alvo, BAIXA ESTATURA FAMILIAR
Se fora, avaliar velocidade de crescimento ….
🟦 2- velocidade de crescimento em 6m-1a
➖ se normal: avaliar Idade ossea para 3.1
*4-6 anos: 5cm/ano
* 6-11anos: 4cm/ano
➖ se anormal, prosseguir investigação para 3.2
🟦3.1 para idade Ossea
➖ IO < IC : atraso constitucional
● 4-12 anos: anormal IC > 1a6m da IO
● > 12 anos: anormal IC > 2a da IO
➖IO = IC : baixa estatura familiar
➖IO > IC : puberdade precoce, Hipertireoidismo
🟦3.2- Se velocidade crescimento foi anormal
a) avaliar exames complementares
b) avaliar P/E : eutrófico ou obeso: Endocrinopatia
●IMC Z+1 e -1:
eutrófico
●IMC > +2 e < +3;
5-19a: obesidade
●IMC > +3
0-5: obesidade;
Desnutrição
●Z< -2 : magreza como causa
🟥 - se eutrofico ou obeso: exames complementares
🟥 - se desnutrido: causa é essa
🟨 exames complementares
●hemograma, PCR
●glicemia, Ur, Cr, EAS, NA, K+
●Rx mão e punho E
●T4L e TSH
● cariótipo (se mulheres)
● TGO e TGP, FA, albumina
● antitransglutaminase e IgA total
● IGF1, ACTH, cortisol
se alta estatura
Z escore > +3
estatura alvo elevada e IO =IC
➖ investigar hipertireoidismo, excesso GH
NORMAL
➖ ate 7 anos : envergadura < altura
➖8-12 anos: envergadura = altura
➖ > 12 anos : envergadura > altura
características que aumentam suspeição de sd turner diante de criança de baixa estatura
meninas 45X0.
Sempre pesquisar quando velocidade crescimento anormal e baixa estatura em meninas
● pescoço alado
● implantação baixa de orelha e cabelo
● atraso puberal M1P1
● linfedema de mão e pé nos RN
● coarctação de aorta e valva aorta bicúspide
causas genéticas de alta estatura
Klinefelter
Marfan
valores adequados de PC e quando crescimento SNC é máximo em que período
PC em media ao nascer é em torno de 35cm e nos primeiros 2 anos de vida atinge pico máximo, logo qualquer doença nesse período pode afetar SNC
por isso perímetro cefálico é usado preferencialmente ate os 2 anos de modo que o normal é < +2 e > -2
12cm no primeiro ano :
●1º trimestre 2cm mensal
●2º trimestre: 1cm mensal
●3º e 4º trimestres: 0,5cm mensal
2cm no segundo ano
como medir PC
–> do ponto ocipital mais elevado até sulco supraorbitário . inicialmente nascem com 35cm aproximadamente e cresce ao longo de 1 ano desaceleradament
1 tri : 2cm/mes
2 tri. 1cm/mes
3-4 tri: 0,5cm/mes
*prioritariamente até 2 anos (e se manter apos os 2a)
IDENTIFICAR DOENÇAS NEUROLOGICAS
estirão puberal é mais precoce em _____ (H/M) enquanto meninas e meninos na infância crescem de maneira ______ na infância
MENINAS
SEMELHANTE
fase da puberdade
meninos : 9-14a
meninas : 8-13a
a partir do estagio 2 de tanner
marco inicial do evento da puberdade em meninos
marco inicial puberdade em meninas
▪️ aumento volume testicular (G2) ≥ 4mL (2,5cm de comprimento)/ escroto e testiculos maior que penis
▪️ Telarca/ surgimento broto mamario (M2)
classificação tanner masculina
genitalia e pelos
Masculino
▪️G2: aumento volume testicular ≥ 4mL (2,5cm)
▪️G3: aumento penis em extensao (+ estatura )
▪️ G4: aumento em diametro e evidencia glande, escurecimento bolsa escrotal
▪️ G5: adulto
▪️P2: pelos finos/pubarca
▪️P3: pelos pubis ligeiramente pigmentado
▪️P4: pelo masi escuro e aspeto
▪️P5: pelos em raiz de coxa
classificar tanner feminina
Mama e pelos
▪️M2: aumento broto mamario (+ estatura)
▪️M3: aumento areola e papila sem separação dos contornos
▪️M4: duplo contorno: aréola e papila formam um montículo por cima das mama (menarca)
▪️M5: mama adulta
▪️P2: pelos lisos nos grandes labios/pubarca
▪️P3: escuros e ásperos pubis
▪️P4:
▪️P5: virilha e raiz coxa
ginecomastia puberal masculina x lipomastia
13-14anos por aumento de tecido GLANDULAR MAMARIO nos G3-G4 (tecido fibroelastico móvel e bem delicada e firme)
➰ avaliar: medicações, doenca crônicas, TAnner, historia familiar, exame fisico mama e crescimento
▪️conduta expectante 6-18meses (ATE 3 ANOS) se nao resolver antes dos 17anos, cirurgia apos 17anos
🚨 LIPOMASTIA : aumento de tecido gorduroso relacionada a obesidade (tecido amolecido e frouxo)
🟥 Em casos atípicos realizar investigação se:
* surgimento fora do período puberal;
* ocorrência em fase pré-puberal sem outras características sexuais associadas;
* progressão rápida;
* presença de hiperemia ou descarga mamilar;
* apresentação unilateral;
* aumento > 4 cm;
* persistência após os 17 anos de idade.
marcos da puberdade nas meninas e qual relacao com a menarca
Sequencia TPM
Telarca sempre antes depois pubarca e menarca
▪️ Telarca : 2-3 anos antes da menarca
▪️ Pubarca : surgimento de pelos
▪️ menarca: geralmente acontece no estagio M4 na maioria das vezes (75%) e sao ciclos anovulatorios nos primeiros 2 anos. Apos a menarca é quando acontece a desaceleração do crescimento da puberdade
sobre crescimento na puberdade
Na puberdade precoce, haverá menor crescimento,e embora possa ter inicialmente altura maior qdo iniciar
▪️ Os meninos iniciam o seu estirão no G3, atingem o pico da velocidade de crescimento no G4 e terminam o estirão no G5, ou seja, tem estirão maior e passam mais tempo crescendo
▪️ As meninas iniciam o seu estirão no M2, atingem o pico da velocidade de crescimento no M3 e desacelera o estirão no M4, ou seja, cresce antes mas apos isso há desaceleração logo apos menarca
estágio de Tanner inicia, usualmente, o estirão de crescimento em meninos e em qual há velocidade máxima ?
estágios de Tanner costumam iniciar o estirão de crescimento e o pico da velocidade de crescimento em meninas?
▪️ G3 e G4, respectivamente
▪️M2 e M3 respectivamente
Telarca precoce isolada
🔹meninas < 8anos + M2 sem outros sinais puberais:
➖ uni ou bilateral e no maximo M3
➖ sem aceleração velocidade de crescimento dentro do limite pre púbere de 5-7cm/ano
➖ sem pubarca/pilificacao
cd: acompanhar 3/3 meses pois é benigna
▪️ IO normal e VC normal
▪️ FSH > LH porem ambos estao baixos (< 0,3)
disturbios puberais
- puberdade precoce
- variantes da normalidade (pubarca precoce e telaria precoce)
- atraso puberal
pubarca precoce
pubarca é resultado dos efeitos dos androgênicos da adrenal DHEAS
▪️ surgimento de pelos pubianos (limitados a bolsa escrotal e grandes lábios, sem atingir pubis ), pode ter pelos em região axilar e acontece precocemente < 8aM ou 9aH sem atingir púbis, pode ter acne e sem sinais de virilização como clitoromegalia ou hipertrofia muscular
▪️ sem aceleração de crescimento nos últimos 6m
▪️ sem crescimento de gonadas (G1 ou M1)
▪️ IO ≤ 2 IC
▪️ Testosterona normal (< 10) ou discretamente elevada (10-35)
▪️ DHEA-S normal (< 40) ou discretamente elevado (40-130)
conduta
➖ Desodorante, aparar pelos
➖ Reavaliação semestral
- pubarca pode aparecer junto ou depois da telarca
- PODE acontecer precocemente por obesidade ou idiopatica
SE NAO TIVER AS CARACTERISTICAS ACIMA, INVESTIGAR DOENCAS VIRILIZANTES:
▪️DHEA-S > 130
▪️Testosterona > 35
▪️idade ossea > 2 anos da IC
SE ALGUM DESTES ALTERADO,
ENCAMINHAR PARA ENDOCRINO ….
Puberdade precoce definicao e subtipos
< 8a M. < 9a H :
🔹aumento gonadal (M2 ou G2)
🔹 aceleração da velocidade de crescimento e da IO
🔹 acne facial/mudanca de voz/muco vaginal/pelos faciais/odor e pelos axilar/clitoromegalia
▪️ central
(sequencia fisiologica normal com mais de um sinal e sempre isossexual) atingem alta estatura durante mas baixa estatura final; maturação esquelética IO > IC; aceleração Vc
❗️ aumento LH e FSH
(porem LH > FSH)
➖ idiopatica ( meninas 90% 👧)
➖ causa SNC (meninos 75% 👦 )
▪️ periferica
(Sequencia fisiológica irregular, iso ou heterossexual, não observamos todas as manifestações da puberdade, geralmente apenas uma); IO > IC; aceleração da Vc; atingem alta estatura
❗️ sem aumento de FSH e LH, porem FSH > LH
❗️ testiculo assimétrico quando há tumor testicular ou testiculo sem aumento do volume testicular
➖ tumores gonadais : testicular/ovariano
➖ doenca adrenal como hiperplasia adrenal por deficiencia da 21-OH que é responsável pelo cortisol e aldosterona e ACTH tenta compensar mas acaba hiperestimulando a testosterona da adrenal
solicitar
▪️ LH
- se. < 0,2: periferica
- se ≥ 0,3 : puberdade precoce central
Sequencia fisiológica irregular
▪️. Rx mao e punho E
▪️ FSH, estradiol
▪️ TSH
▪️ hCG
▪️ DHEA-S (HAC)
▪️ RM de cranio se suspeita central
▪️ USG abdome ou TC de abdome
- se DHEAS elevado
▪️ USG pelve (meninas)
▪️ USG testicular se suspeita periferica ou assimetria testicular
AO ENDOCRINOLOGISTA
menarca precoce isolada
sangramento < 8a + FSH e LH baixos + velocidade crescimento normal + sem outros sinais puberais M1P1
atraso puberal
🔵 Meninas: ausência de broto mamário (M2) após os 13 anos;
🔵 Meninos: sem aumento do volume testicular (G2) após os 14 anos.
- principal causa é baixa produção do GnRH. SOLICITAR FSH, LH, tSH
causas
▪️Atraso constitucional puberdade (+ comum 👦)
▪️ HIPERGONADOTROFICO (FSH e LH↑)
— por doenças geneticas (Turner e Klinefelter) e criptorquidia
▪️ HIPOGONADOTROFICO
— doencas da hipofise
— doenças crónicas como celiaca, DM, excesso de exercício , DII, hipotireoidismo
sd de turner e sd de klinefelter
Atraso puberal com FSH e LH elevados
TURNER 45x0
▪️baixa estatura
▪️ tireoidite
▪️pescoço alado
▪️hipertelorismo
▪️ coarctação de aorta
KLINEFELTER 47XXY
▪️ deficit cognitivo, baixa testosterona
▪️ ginecomastia
▪️ testiculso reduzidos porem com pilificacao
▪️ alta estatura porem < envergadura
atraso constitucional da puberdade
causa mais comum de atraso puberal em meninos
▪️ Baixa estatura
▪️ IO < IC
▪️ velocidade de crescimento normal
▪️ Historia familiar de atraso puberal
bom prognostico
corrimento fisiologico
▪️fino, transparente, sem odor
▪️ ocorre 6-12 meses antes da menarca
sangramento vaginal pre-pubere
▪️ episodios pontuais
▪️ausencia de trauma, tumores abdomianis, abuso sexual, corpo estranho, IST
encaminhar se evolução de crescimento ou de marcos uberais
principal causa de puberdade precoce periférica em meninas?
Cisto folicular ovariano
Síndrome de McCune-Albright
- Manchas café com leite
- Displasia óssea poliostótica
- Puberdade precoce periférica
- Endocrinopatias: tireoide , Cushing,
hiperprolactinemia, hiperparatireoidismo - USG: cistos ovarianos
correção para prematuros
▪️corrigir para todos < 24 meses
▪️ utilizar inter growth ate 64sem pos conceptional baseada na IG do parto e depois desse tempo, utilizar curvas da OMS
ex.: Nascido prematuro com 35sem, 64-35=29, utilizar intergrowth ate 29sem (aproximd 7-8meses) e depois as curvas OMS
▪️Depois de saber disso, precisamos Corrigir a IG com base nas 40sem para todos com < 24 meses
ex.: 40-35= 5 sem para correção. Dai descontamos 5 semanas da idade atual para uso nos gráficos
tratamento da puberdade precoce central
tratamento de eleição é com análogos de GnRH, cuja função é bloquear a produção de gonadotrofinas com o intuito de se evitar a fusão precoce da cartilagem de crescimento e evitar que a criança tenha uma estatura final abaixo do seu padrão genético,
reponsavel pela pilificacao de meninos ____
responsável pela pilficiacao de meninas e pelo odor de axilas em meninos e meninas _____
TESTOSTERONA
DHEA-S
