Cours 16 - Pathologies de la main et neuropathies communes au membre supérieur Flashcards

1
Q

Nommez les pathologies de la main et des doigts.

A
  • Maladie de Dupuytren
  • Ténosyvite nodulaire :
    > Doigt gâchette
  • Lésions tendineuses :
    > Fléchisseurs
    > Extenseur :
    a) Mallet finger
    b) Boutonnière
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2
Q

Nommez les neuropathies communes au membre supérieur.

A
  • Atteinte du nerf radial
  • Atteinte du nerf ulnaire (coude et loge de guyon)
  • Atteinte du nerf médian (syndrome du canal carpien)
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3
Q

Qu’est-ce que la maladie de Dupuytren ?

A
  • Fibromatose bégnine de l’aponévrose (fascia) digitale et palmaire de la main
  • Épaississement et rétraction progressif de l’aponévrose provoquant la flexion des doigts
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4
Q

Quelle est l’incidence de la maladie de Dupuytren ?

A

Incidence variable selon les études :
- Étude Norvégienne
9% homme et 3% femme

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Q

Décrivez la maladie de Dupuytren.

A
  • Plusieurs études parlent d’origine celtique ou scandinave (maladie du Viking)
  • Incidence rare dans les populations non-caucasiennes.
  • Touche plus les hommes que les femmes :
    > Ratio de 2/1 à 10/1 selon les études
    > Ratio tend à s’équilibrer selon les études
  • Relation claire entre l’âge et l’incidence
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6
Q

Nommez les facteurs de risque de la maladie de Dupuytren.

A
  • Hérédité : 70% de forme héréditaire
  • Âge
  • Sexe :
    femme = tardive, moins sévère
  • Variable selon les études :
    > Épilepsie
    > Diabète
    > Alcoolisme et pathologies hépatiques
    > Désordre vasculaire
    > VIH
    > Travailleur manuel ? Pourrait possiblement précipiter la maladie chez patient génétiquement prédisposé
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7
Q

Décrivez la physiopathologie de la maladie de Dupuytren.

A
  • Transformation de fibroblastes en myofibroblastes causant une production excessive de collagène
  • Réorganisation de la structure de la fascia avec adhésion cellulaire
  • Élément déclencheur demeure inconnu
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8
Q

Décrivez la présentation clinique de la maladie de Dupuytren.

A
  • Examen essentiellement clinique : table top test
  • Bilatéralité : 45% des cas
  • Atteinte ulnaire le plus souvent : atteinte radiale plus rare (diabétique)
  • Progression : initialement formation de nodules
  • Douleur ou non
  • Incapacités variables
  • Peut augmenter le risque de blessure
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9
Q

Décrivez la progression de la maladie de Dupuytren.

A
Initialement formation de nodules :
- Apparition de brides cutanées
- Déformation en flexion progressive :
> MCP et IPP principalement
> Plus rarement IPD : hyperextension compensatrice fréquente
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10
Q

Nommez les stade de la maladie de Dupuytren.

A

Stade 0 : Présence de nodules sans rétraction

Stade I : Flexion de 0 à 45° (pour l’ensemble des articulations d’un même doigt)

Stade II : flexion de 45 à 90°

Stade III : Flexion de 90° à 135°

Stade IV : Flexion supérieure à 135° :

  • Hyperextension de l’IPD
  • Flexion complète de l’IPP
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11
Q

Nommez les fibromatoses associées à la maladie de Dupuytren.

A

Fibromatose plantaire (maladie de Ledderhose) :

  • Fascia plantaire
  • 5 à 20%

Fibromatose pénienne (maladie de LaPeyronnie) :

  • Corps caverneux
  • 2 à 5 %

Coussinets des phalanges (knuckle pads) :
- Dorsum des IPP

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12
Q

Décrivez le traitement de la maladie de Dupuytren.

A
  • Pas de données probantes sur le traitement conservateur
  • Traitement chirurgical :
    > Fasciotomie (aponévrotomie) à l’aiguille
    > Fasciectomie (aponévrectomie)
    > Injection de collagénase : clostridium histolyticum (Xiaflex)
    > Amputation : Rare
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13
Q

Quels sont les objectifs de la réadaptation de la maladie de Dupuytren ?

A
  • Maximiser l’extension des doigts atteints :
    > Orthèse d’extension
    > Plâtre en série
  • Encourager la reprise de la mobilité en flexion et la force de préhension :
    > Programme d’exercices
  • Assurer une cicatrisation optimale :
    > Conseil soins de plaie
    > Massage cicatriciel
    > Silicone
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14
Q

Qu’est-ce qu’une ténosynovite nodulaire ?

A

Trigger finger, doigt à ressaut, doigt gâchette

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15
Q

Décrivez les observations de la ténosynovite nodulaire.

A

S’observe au niveau du pouce chez l’enfant (congénital), mais plus fréquemment chez l’adulte :

  • Surutilisation
  • Sensation de blocage et douleur : fin de mouvement flexion et de l’extension
  • Au niveau poulie A1
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16
Q

Décrivez l’épidémiologie de la ténosynovite nodulaire.

A
  • Affecte davantage les femmes dans un ratio de 2 à 6 : 1 selon les études
  • Âge moyen d’arrivée : 58 ans
  • Le pouce, le majeur et l’annulaire sont davantage touchés
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17
Q

Décrivez la présentation clinique de la ténosynovite nodulaire.

A
  • Sensation d’accrochage lors de la flexion du doigt atteint (doigt peut même demeurer pris en flexion)
  • Douleur au mouvement et à la palpation de la poulie A1
  • Peut avoir nodule perceptible à la palpation
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18
Q

Décrivez le traitement conservateur de la ténosynovite nodulaire.

A
  • Immobilisation par orthèse :
    >`IPP seulement VS MCP
    > Peu efficace si nodule perceptible
  • Infiltration cortisone :
    > Efficacité de 50 à 94%
    > Moins efficace avec comorbidité de diabète
    > Cominée avec orthèse de nuit
  • Chirurgie :
    > Technique à l’aiguille
    > Technique ouverte
    > Efficacité de 60-100% selon les études
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19
Q

Décrivez les lésions tendineuses.

A
  • Parmis les plus sévères atteintes au membre supérieur
  • Nombre difficilement quantifiable
    > Estimation d’environ 40 000 cas par année aux États-Unis
  • Longue réadaptation
  • Risque de séquelle élevé :
    > 20-30% des cas
    > Adhérences tendineuses
    > Ruptures tendineuses (5-10%)
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20
Q

Quels sont les éléments à considérer dans la guérison du tendon ?

A
  • Ténocytes participent peu à la réparatation

- Un tendon normal est peu vascularisé

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21
Q

Décrivez la pathophysiologie des lésions tendineuses.

A
  • Prolifération et migration des cellules indifférenciées de l’épitenon vers la zone à réparer
  • Néo-vascularisation stimuler par Vascular endothelial growth factor (VEGF)
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22
Q

Décrivez la présentation clinique des lésions tendineuses.

A
  • Avec la collaboration du patient, le diagnostic est facile à poser
  • Avec +/- de collaboration :
    > Observer : déformations : flexum IPD, boutonnière
    > Observer cascade naturel des doigts en flexion
    > Observer l’effet ténodèse
  • Mouvement douloureux -> envisager rupture partielle
  • Évaluer fléchisseur superficiel de façon isolée
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23
Q

Décrivez le traitement d’une lésion des fléchisseurs.

A
  • La réparation doit se faire le plus rapidement possible :
    > Contre-indications : infection
    > Immobilisation dans l’attente de la chirurgie : prévenir la rétraction du tendon
  • Ténorraphie :
    > Techniques différentes selon chirurgien
    > Réparation idéale : Solide, mais permettant un bon glissement du tendon
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24
Q

Quelles sont les particularités des fléchisseurs ?

A
  • Présence de poulies zone 1 et 2
  • Zone 1 :
    > Rupture trop près de l’insertion, désinsertion du tendon, rétraction du tendon dans la paume, fracture par arrangement
    > Ancrage avec vis ou suture externe sur l’ongle
  • Zone 2 :
    > «No man’s land»
  • Zone 5 :
    > Proximal au tunnel carpien
    > Lésions nerveuses (nerf médian, nerf ulnaire) et vasculaires (artère radiale et ulnaire) fréquentes
  • Long fléchisseur du pouce
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25
Nommez les buts de la réadaptation des lésions des fléchisseurs.
- Assurer l'intégrité des tendons réparés - Prévenir adhérences tendineuses - Assurer une cicatrisation optimale - Prévenir/ diminuer oedème
26
Décrivez la guérison des tendons lors de la réadaptation d'une lésion des fléchisseurs.
- Orthèse immobilisant le poignet et l'ensemble des doigts - Programme d'exercices spécifiques : > Assurant glissement sécuritaire du tendon > Ajustement possible en fonction de l'évolution - Trouver la zone sécuritaire : > Éviter les adhérences par la mobilisation précoce > Éviter la rupture du tendon par trop de mobilisation
27
Décrivez la cicatrisation de la plaie des tendons lors de la réadaptation d'une lésion des fléchisseurs.
- Soin de la plaie - Massage cicatriciel - Plaque de silicone > Prévenir les adhérences cicatricielles > Prévenir l'hypertrophie cicatricielle > Prévenir l'hypersensibilité de la cicatrice
28
Nommez les complications d'une lésion des fléchisseurs.
- Adhérences tendineuses : > Ténolyse - Rupture du tendon - Infection - Diminution de la fonction : > Amplitudes articulaires diminuées > Diminution de la force
29
Décrivez les particularités des extenseurs.
- Moins grande zone d'excursion : Chaque zone comporte son propre protocole de réadaptation - L'index et l'auriculaire possède un extenseur propre - Rétinaculum des extenseurs en zone VII
30
Décrivez une lésion des extenseurs d'une zone 1 et 2 : Doigt maillet/ mallet finger.
- Déficit d'extension de la phalange distale - Habituellement provoqué par une flexion forcée et soudaine de l'IPD ou une lacération au niveau de la face dorsale. - Arrachement de l'insertion osseuse sur la base de la phalange distale
31
Décrivez le traitement d'une lésion des extenseurs d'une zone 1 et 2 : Doigt maillet/ mallet finger.
- Conservateur ++++ - Orthèse - Réadaptation selon protocole précis - Chirurgie : > Si osseux et déplacement important > Si lacération franche
32
Décrivez le risque d'une lésion des extenseurs d'une zone 1 et 2 : Doigt maillet/ mallet finger.
Déformation col de cygne
33
Décrivez le risque d'une lésion des extenseurs d'une zone 3 et 4 : déformation en boutonnière.
- Peut toucher l'ensemble des bandelettes (central et latérales) ou la bandelette centrale uniquement : > Protocole de réadaptation différent - Si lésion traumatique aigue = Ténorraphie > Trauma peut également être fermé/ chronique : traitement conservateur - Protocole de réadaptation : > Orthèse immobilisant du doigt atteint - 6 semaines > Mobilisation précoce par exercices actifs bloqués avec accord du chirurgien
34
Décrivez le risque d'une lésion des extenseurs d'une zone 5.
- Lésion spontanée possible : > Polyarthrite rhumatoïde - Présence de la «juncturae tendinum» : > Immobilisation de l'ensemble des doigts - Excursion plus grande des tendons : > Nécessite immobilisation du poignet - Réadaptation : > Orthèse immobilisation en parties 2 - 4 semaines > Programme d'exercices glissement de tendon
35
Décrivez les traitements lésions extenseurs.
- Atteinte du pouce : > Long et court extenseur du pouce - Ténorraphie - Immobilisation post-op : 4 semaines > Poignet, TMC, MCP et IP du pouce
36
Nommez les complications d'une lésion extenseur.
- Adhérences tendineuses : > Ténolyse - Rupture du tendon - Infection - Diminution de la fonction : > Amplitudes articulaires diminuées > Diminution de la force
37
Qu'est-ce qu'une neuropathie ?
Le système nerveux périphérique, contrairement au système nerveux central a la capacité de se régénérer après une atteinte traumatique.
38
Nommez les divers mécanismes d'atteinte nerveuse.
- Compression aigue/ chronique, élongation, ischémie, électrocution, radiation, infiltration, lacération
39
Décrivez l'atteinte motrice, atteinte sensitive et pronostic pour la neuropraxie : demyelination locale.
Atteinte motrice : - Paralysie motrice complète, mais réversible. Peu d'atrophie musculaire Atteinte sensitive : - Diminution de la sensibilité Pronostic : - Bon pronostic. Récupération complète en quelques jours = 2 à 3 semaines.
40
Décrivez l'atteinte motrice, atteinte sensitive et pronostic pour la Axonomesis : Enveloppe nerveuse préservée.
Atteinte motrice : - Paralysie motrice complète. Atrophie musculaire progressive. Atteinte sensitive : Perte complète de la sensibilité Pronostic : Pronostic favorable. Récupération complète possible sans chirurgie. Récupération : 1 mm/jour.
41
Décrivez l'atteinte motrice, atteinte sensitive et pronostic pour la neurotmesis : interruption de l'ensemble des structures constituant le nerf.
Atteinte motrice : - Paralysie motrice complète. Atrophie musculaire progressive. Atteinte sensitive : Perte complète de la sensibilité Pronostic : Pronostic sombre. Chirurgie requise. Récupération variable mais rarement complète.
42
Nommez les 3 classes d'atteinte des nerfs périphériques.
- Neuropraxie - Axonotmesis - Neurotmesis
43
Qu'est-ce qu'une neuropraxie ?
Demyelination locale
44
Qu'est-ce qu'une axonotmesis ?
Enveloppe nerveuse préservée
45
Qu'est-ce qu'une neurotmesis ?
Interruption de l'ensemble des structures constituant le nerf.
46
Décrivez le diagnostic clinique d'une atteinte des nerfs périphériques.
- Histoire du trauma ou de l'arrivée des symptômes : > Engourdissement/ picotement; douleurs - Bilan musculaire : Échelle sur 5 ``` - Évaluation de la sensibilité : > Monofilaments > Discrimination 2 points > Température > Toucher léger/ piqûres ``` - Électromyogramme (EMG) > Pas en phase aigue
47
Décrivez le traitement conservateur d'une atteinte des nerfs périphériques.
- Enseignement : > Protection zones hypoesthésiques - Orthèse favorisant la régénération du nerf : > Peu d'atteinte au niveau de la fonction > Compression légère nerf ulnaire/ médian - Orthèse favorisant la fonction : > Atteinte motrice sévère - Assouplissements passifs - Exercices actifs progressifs - Glissements nerveux
48
Décrivez le traitement chirurgical d'une atteinte d'un nerf périphérique.
- Neurorraphie/ greffe nerveuse - Décompression - Transposition nerveuse - Neurolyse - Transfert nerveux
49
Décrivez la réadaptation post-chirurgical d'une atteinte d'un nerf périphérique.
- Période d'immobilisation - Idem traitement conservateur post immobilisation avec accord du chirurgien - Longue réadaptation
50
Dans quel cas observe-t-on une atteinte du nerf radial ?
- Fracture diaphyse humérale - Luxation du coude - Compression au niveau axillaire («saturday night palsy») - Compression entre la tête radiale et le supinateur (syndrome canal radial)
51
Quels muscles sont innervés par le nerf radial ? Quelle est la conséquence d'une paralysie de ce nerf ?
- Extenseurs du carpe - Extenseurs des doigts - Extenseur et abduction du pouce Poignet tombant Perte sensitive face dorsale de l'avant-bras et de la main.
52
Dans quel cas observe-t-on une atteinte du nerf ulnaire ?
- Peut y avoir une compression au niveau de l'aisselle ou au bras, mais le plus souvent au niveau du coude et de la loge de Guyon. - Entre 30 et 50% des cas demeurent inexpliqués
53
Quelle est la conséquence d'une paralysie du nerf ulnaire ?
Déformation en griffe ulnaire : - Hyperextension des MCP avec flexum IPP des 4e et 5e doigt Perte sensitive 1/3 ulnaire de la main de la main palmaire et dorsale (à partir du 4e doigt)
54
Quels muscles sont paralysés si atteinte du nerf ulnaire au niveau du poignet ?
- Abducteur/ adducteur du pouce et des doigts : > Interosseux palmaires et dorsaux - Éminence hypothénar - 3e et 4e lombricaux
55
Quels muscles sont paralysés si atteinte du nerf ulnaire au niveau du coude ?
- Abducteur/ adducteur du pouce et des doigts : > Interosseux palmaires et dorsaux - Éminence hypothénar - 3e et 4e lombricaux - Fléchisseur ulnaire du carpe - Fléchisseur profond des doigt du 4e et 5e doigt
56
Nommez des examens spécifiques à une atteinte du nerf ulnaire.
- Signe de Froment (1er interosseux dorsal atteint) | - Signe de Wartenberg (perte d'ADD des doigts)
57
Dans quel cas observe-t-on une atteinte du nerf médian ?
Syndrome de compression périphérique le plus fréquent : - Compression canal carpien - Lacération - Dislocation du lunatum - Fracture radius distal
58
Quelle est la conséquence d'une paralysie du nerf médian ?
Main de singe : - Pouce en adduction dans le plan des doigts - Muscle éminence thénar Atteinte sensitive pouce-index-majeur : - Impact fonctionnel +++
59
Nommez l'examen spécifique à une atteinte du nerf médian.
Manoeuvre de Phalen : | Dos d'une main contre le dos de l'autre durant 1 min, si engourdissement -> compression du tunnel carpien
60
Quelles sont les facteurs de risque d'une compression d'un nerf périphérique non-traumatique ?
- Ténosynovite des fléchisseurs - Dimension du canal : Congénital - Mouvements répétitifs du poignet - Posture en fin d'AA (flexion ou extension) - Vibrations - Comorbidités : > Diabètre de type 2 > Hypothyroïdie > PAR > Obésité > Grossesse