Cours 16 - Pathologies de la main et neuropathies communes au membre supérieur Flashcards
Nommez les pathologies de la main et des doigts.
- Maladie de Dupuytren
- Ténosyvite nodulaire :
> Doigt gâchette - Lésions tendineuses :
> Fléchisseurs
> Extenseur :
a) Mallet finger
b) Boutonnière
Nommez les neuropathies communes au membre supérieur.
- Atteinte du nerf radial
- Atteinte du nerf ulnaire (coude et loge de guyon)
- Atteinte du nerf médian (syndrome du canal carpien)
Qu’est-ce que la maladie de Dupuytren ?
- Fibromatose bégnine de l’aponévrose (fascia) digitale et palmaire de la main
- Épaississement et rétraction progressif de l’aponévrose provoquant la flexion des doigts
Quelle est l’incidence de la maladie de Dupuytren ?
Incidence variable selon les études :
- Étude Norvégienne
9% homme et 3% femme
Décrivez la maladie de Dupuytren.
- Plusieurs études parlent d’origine celtique ou scandinave (maladie du Viking)
- Incidence rare dans les populations non-caucasiennes.
- Touche plus les hommes que les femmes :
> Ratio de 2/1 à 10/1 selon les études
> Ratio tend à s’équilibrer selon les études - Relation claire entre l’âge et l’incidence
Nommez les facteurs de risque de la maladie de Dupuytren.
- Hérédité : 70% de forme héréditaire
- Âge
- Sexe :
femme = tardive, moins sévère - Variable selon les études :
> Épilepsie
> Diabète
> Alcoolisme et pathologies hépatiques
> Désordre vasculaire
> VIH
> Travailleur manuel ? Pourrait possiblement précipiter la maladie chez patient génétiquement prédisposé
Décrivez la physiopathologie de la maladie de Dupuytren.
- Transformation de fibroblastes en myofibroblastes causant une production excessive de collagène
- Réorganisation de la structure de la fascia avec adhésion cellulaire
- Élément déclencheur demeure inconnu
Décrivez la présentation clinique de la maladie de Dupuytren.
- Examen essentiellement clinique : table top test
- Bilatéralité : 45% des cas
- Atteinte ulnaire le plus souvent : atteinte radiale plus rare (diabétique)
- Progression : initialement formation de nodules
- Douleur ou non
- Incapacités variables
- Peut augmenter le risque de blessure
Décrivez la progression de la maladie de Dupuytren.
Initialement formation de nodules : - Apparition de brides cutanées - Déformation en flexion progressive : > MCP et IPP principalement > Plus rarement IPD : hyperextension compensatrice fréquente
Nommez les stade de la maladie de Dupuytren.
Stade 0 : Présence de nodules sans rétraction
Stade I : Flexion de 0 à 45° (pour l’ensemble des articulations d’un même doigt)
Stade II : flexion de 45 à 90°
Stade III : Flexion de 90° à 135°
Stade IV : Flexion supérieure à 135° :
- Hyperextension de l’IPD
- Flexion complète de l’IPP
Nommez les fibromatoses associées à la maladie de Dupuytren.
Fibromatose plantaire (maladie de Ledderhose) :
- Fascia plantaire
- 5 à 20%
Fibromatose pénienne (maladie de LaPeyronnie) :
- Corps caverneux
- 2 à 5 %
Coussinets des phalanges (knuckle pads) :
- Dorsum des IPP
Décrivez le traitement de la maladie de Dupuytren.
- Pas de données probantes sur le traitement conservateur
- Traitement chirurgical :
> Fasciotomie (aponévrotomie) à l’aiguille
> Fasciectomie (aponévrectomie)
> Injection de collagénase : clostridium histolyticum (Xiaflex)
> Amputation : Rare
Quels sont les objectifs de la réadaptation de la maladie de Dupuytren ?
- Maximiser l’extension des doigts atteints :
> Orthèse d’extension
> Plâtre en série - Encourager la reprise de la mobilité en flexion et la force de préhension :
> Programme d’exercices - Assurer une cicatrisation optimale :
> Conseil soins de plaie
> Massage cicatriciel
> Silicone
Qu’est-ce qu’une ténosynovite nodulaire ?
Trigger finger, doigt à ressaut, doigt gâchette
Décrivez les observations de la ténosynovite nodulaire.
S’observe au niveau du pouce chez l’enfant (congénital), mais plus fréquemment chez l’adulte :
- Surutilisation
- Sensation de blocage et douleur : fin de mouvement flexion et de l’extension
- Au niveau poulie A1
Décrivez l’épidémiologie de la ténosynovite nodulaire.
- Affecte davantage les femmes dans un ratio de 2 à 6 : 1 selon les études
- Âge moyen d’arrivée : 58 ans
- Le pouce, le majeur et l’annulaire sont davantage touchés
Décrivez la présentation clinique de la ténosynovite nodulaire.
- Sensation d’accrochage lors de la flexion du doigt atteint (doigt peut même demeurer pris en flexion)
- Douleur au mouvement et à la palpation de la poulie A1
- Peut avoir nodule perceptible à la palpation
Décrivez le traitement conservateur de la ténosynovite nodulaire.
- Immobilisation par orthèse :
>`IPP seulement VS MCP
> Peu efficace si nodule perceptible - Infiltration cortisone :
> Efficacité de 50 à 94%
> Moins efficace avec comorbidité de diabète
> Cominée avec orthèse de nuit - Chirurgie :
> Technique à l’aiguille
> Technique ouverte
> Efficacité de 60-100% selon les études
Décrivez les lésions tendineuses.
- Parmis les plus sévères atteintes au membre supérieur
- Nombre difficilement quantifiable
> Estimation d’environ 40 000 cas par année aux États-Unis - Longue réadaptation
- Risque de séquelle élevé :
> 20-30% des cas
> Adhérences tendineuses
> Ruptures tendineuses (5-10%)
Quels sont les éléments à considérer dans la guérison du tendon ?
- Ténocytes participent peu à la réparatation
- Un tendon normal est peu vascularisé
Décrivez la pathophysiologie des lésions tendineuses.
- Prolifération et migration des cellules indifférenciées de l’épitenon vers la zone à réparer
- Néo-vascularisation stimuler par Vascular endothelial growth factor (VEGF)
Décrivez la présentation clinique des lésions tendineuses.
- Avec la collaboration du patient, le diagnostic est facile à poser
- Avec +/- de collaboration :
> Observer : déformations : flexum IPD, boutonnière
> Observer cascade naturel des doigts en flexion
> Observer l’effet ténodèse - Mouvement douloureux -> envisager rupture partielle
- Évaluer fléchisseur superficiel de façon isolée
Décrivez le traitement d’une lésion des fléchisseurs.
- La réparation doit se faire le plus rapidement possible :
> Contre-indications : infection
> Immobilisation dans l’attente de la chirurgie : prévenir la rétraction du tendon - Ténorraphie :
> Techniques différentes selon chirurgien
> Réparation idéale : Solide, mais permettant un bon glissement du tendon
Quelles sont les particularités des fléchisseurs ?
- Présence de poulies zone 1 et 2
- Zone 1 :
> Rupture trop près de l’insertion, désinsertion du tendon, rétraction du tendon dans la paume, fracture par arrangement
> Ancrage avec vis ou suture externe sur l’ongle - Zone 2 :
> «No man’s land» - Zone 5 :
> Proximal au tunnel carpien
> Lésions nerveuses (nerf médian, nerf ulnaire) et vasculaires (artère radiale et ulnaire) fréquentes - Long fléchisseur du pouce
Nommez les buts de la réadaptation des lésions des fléchisseurs.
- Assurer l’intégrité des tendons réparés
- Prévenir adhérences tendineuses
- Assurer une cicatrisation optimale
- Prévenir/ diminuer oedème
Décrivez la guérison des tendons lors de la réadaptation d’une lésion des fléchisseurs.
- Orthèse immobilisant le poignet et l’ensemble des doigts
- Programme d’exercices spécifiques :
> Assurant glissement sécuritaire du tendon
> Ajustement possible en fonction de l’évolution - Trouver la zone sécuritaire :
> Éviter les adhérences par la mobilisation précoce
> Éviter la rupture du tendon par trop de mobilisation
Décrivez la cicatrisation de la plaie des tendons lors de la réadaptation d’une lésion des fléchisseurs.
- Soin de la plaie
- Massage cicatriciel
- Plaque de silicone
> Prévenir les adhérences cicatricielles
Prévenir l’hypertrophie cicatricielle
Prévenir l’hypersensibilité de la cicatrice
Nommez les complications d’une lésion des fléchisseurs.
- Adhérences tendineuses :
> Ténolyse - Rupture du tendon
- Infection
- Diminution de la fonction :
> Amplitudes articulaires diminuées
> Diminution de la force
Décrivez les particularités des extenseurs.
- Moins grande zone d’excursion : Chaque zone comporte son propre protocole de réadaptation
- L’index et l’auriculaire possède un extenseur propre
- Rétinaculum des extenseurs en zone VII
Décrivez une lésion des extenseurs d’une zone 1 et 2 : Doigt maillet/ mallet finger.
- Déficit d’extension de la phalange distale
- Habituellement provoqué par une flexion forcée et soudaine de l’IPD ou une lacération au niveau de la face dorsale.
- Arrachement de l’insertion osseuse sur la base de la phalange distale
Décrivez le traitement d’une lésion des extenseurs d’une zone 1 et 2 : Doigt maillet/ mallet finger.
- Conservateur ++++
- Orthèse
- Réadaptation selon protocole précis
- Chirurgie :
> Si osseux et déplacement important
> Si lacération franche
Décrivez le risque d’une lésion des extenseurs d’une zone 1 et 2 : Doigt maillet/ mallet finger.
Déformation col de cygne
Décrivez le risque d’une lésion des extenseurs d’une zone 3 et 4 : déformation en boutonnière.
- Peut toucher l’ensemble des bandelettes (central et latérales) ou la bandelette centrale uniquement :
> Protocole de réadaptation différent - Si lésion traumatique aigue = Ténorraphie
> Trauma peut également être fermé/ chronique : traitement conservateur - Protocole de réadaptation :
> Orthèse immobilisant du doigt atteint - 6 semaines
> Mobilisation précoce par exercices actifs bloqués avec accord du chirurgien
Décrivez le risque d’une lésion des extenseurs d’une zone 5.
- Lésion spontanée possible :
> Polyarthrite rhumatoïde - Présence de la «juncturae tendinum» :
> Immobilisation de l’ensemble des doigts - Excursion plus grande des tendons :
> Nécessite immobilisation du poignet - Réadaptation :
> Orthèse immobilisation en parties 2 - 4 semaines
> Programme d’exercices glissement de tendon
Décrivez les traitements lésions extenseurs.
- Atteinte du pouce :
> Long et court extenseur du pouce - Ténorraphie
- Immobilisation post-op : 4 semaines
> Poignet, TMC, MCP et IP du pouce
Nommez les complications d’une lésion extenseur.
- Adhérences tendineuses :
> Ténolyse - Rupture du tendon
- Infection
- Diminution de la fonction :
> Amplitudes articulaires diminuées
> Diminution de la force
Qu’est-ce qu’une neuropathie ?
Le système nerveux périphérique, contrairement au système nerveux central a la capacité de se régénérer après une atteinte traumatique.
Nommez les divers mécanismes d’atteinte nerveuse.
- Compression aigue/ chronique, élongation, ischémie, électrocution, radiation, infiltration, lacération
Décrivez l’atteinte motrice, atteinte sensitive et pronostic pour la neuropraxie : demyelination locale.
Atteinte motrice :
- Paralysie motrice complète, mais réversible. Peu d’atrophie musculaire
Atteinte sensitive :
- Diminution de la sensibilité
Pronostic :
- Bon pronostic. Récupération complète en quelques jours = 2 à 3 semaines.
Décrivez l’atteinte motrice, atteinte sensitive et pronostic pour la Axonomesis : Enveloppe nerveuse préservée.
Atteinte motrice :
- Paralysie motrice complète. Atrophie musculaire progressive.
Atteinte sensitive :
Perte complète de la sensibilité
Pronostic : Pronostic favorable. Récupération complète possible sans chirurgie. Récupération : 1 mm/jour.
Décrivez l’atteinte motrice, atteinte sensitive et pronostic pour la neurotmesis : interruption de l’ensemble des structures constituant le nerf.
Atteinte motrice :
- Paralysie motrice complète. Atrophie musculaire progressive.
Atteinte sensitive :
Perte complète de la sensibilité
Pronostic : Pronostic sombre. Chirurgie requise. Récupération variable mais rarement complète.
Nommez les 3 classes d’atteinte des nerfs périphériques.
- Neuropraxie
- Axonotmesis
- Neurotmesis
Qu’est-ce qu’une neuropraxie ?
Demyelination locale
Qu’est-ce qu’une axonotmesis ?
Enveloppe nerveuse préservée
Qu’est-ce qu’une neurotmesis ?
Interruption de l’ensemble des structures constituant le nerf.
Décrivez le diagnostic clinique d’une atteinte des nerfs périphériques.
- Histoire du trauma ou de l’arrivée des symptômes :
> Engourdissement/ picotement; douleurs - Bilan musculaire :
Échelle sur 5
- Évaluation de la sensibilité : > Monofilaments > Discrimination 2 points > Température > Toucher léger/ piqûres
- Électromyogramme (EMG)
> Pas en phase aigue
Décrivez le traitement conservateur d’une atteinte des nerfs périphériques.
- Enseignement :
> Protection zones hypoesthésiques - Orthèse favorisant la régénération du nerf :
> Peu d’atteinte au niveau de la fonction
> Compression légère nerf ulnaire/ médian - Orthèse favorisant la fonction :
> Atteinte motrice sévère - Assouplissements passifs
- Exercices actifs progressifs
- Glissements nerveux
Décrivez le traitement chirurgical d’une atteinte d’un nerf périphérique.
- Neurorraphie/ greffe nerveuse
- Décompression
- Transposition nerveuse
- Neurolyse
- Transfert nerveux
Décrivez la réadaptation post-chirurgical d’une atteinte d’un nerf périphérique.
- Période d’immobilisation
- Idem traitement conservateur post immobilisation avec accord du chirurgien
- Longue réadaptation
Dans quel cas observe-t-on une atteinte du nerf radial ?
- Fracture diaphyse humérale
- Luxation du coude
- Compression au niveau axillaire («saturday night palsy»)
- Compression entre la tête radiale et le supinateur (syndrome canal radial)
Quels muscles sont innervés par le nerf radial ? Quelle est la conséquence d’une paralysie de ce nerf ?
- Extenseurs du carpe
- Extenseurs des doigts
- Extenseur et abduction du pouce
Poignet tombant
Perte sensitive face dorsale de l’avant-bras et de la main.
Dans quel cas observe-t-on une atteinte du nerf ulnaire ?
- Peut y avoir une compression au niveau de l’aisselle ou au bras, mais le plus souvent au niveau du coude et de la loge de Guyon.
- Entre 30 et 50% des cas demeurent inexpliqués
Quelle est la conséquence d’une paralysie du nerf ulnaire ?
Déformation en griffe ulnaire :
- Hyperextension des MCP avec flexum IPP des 4e et 5e doigt
Perte sensitive 1/3 ulnaire de la main de la main palmaire et dorsale (à partir du 4e doigt)
Quels muscles sont paralysés si atteinte du nerf ulnaire au niveau du poignet ?
- Abducteur/ adducteur du pouce et des doigts :
> Interosseux palmaires et dorsaux - Éminence hypothénar
- 3e et 4e lombricaux
Quels muscles sont paralysés si atteinte du nerf ulnaire au niveau du coude ?
- Abducteur/ adducteur du pouce et des doigts :
> Interosseux palmaires et dorsaux - Éminence hypothénar
- 3e et 4e lombricaux
- Fléchisseur ulnaire du carpe
- Fléchisseur profond des doigt du 4e et 5e doigt
Nommez des examens spécifiques à une atteinte du nerf ulnaire.
- Signe de Froment (1er interosseux dorsal atteint)
- Signe de Wartenberg (perte d’ADD des doigts)
Dans quel cas observe-t-on une atteinte du nerf médian ?
Syndrome de compression périphérique le plus fréquent :
- Compression canal carpien
- Lacération
- Dislocation du lunatum
- Fracture radius distal
Quelle est la conséquence d’une paralysie du nerf médian ?
Main de singe :
- Pouce en adduction dans le plan des doigts
- Muscle éminence thénar
Atteinte sensitive pouce-index-majeur :
- Impact fonctionnel +++
Nommez l’examen spécifique à une atteinte du nerf médian.
Manoeuvre de Phalen :
Dos d’une main contre le dos de l’autre durant 1 min, si engourdissement -> compression du tunnel carpien
Quelles sont les facteurs de risque d’une compression d’un nerf périphérique non-traumatique ?
- Ténosynovite des fléchisseurs
- Dimension du canal : Congénital
- Mouvements répétitifs du poignet
- Posture en fin d’AA (flexion ou extension)
- Vibrations
- Comorbidités :
> Diabètre de type 2
> Hypothyroïdie
> PAR
> Obésité
> Grossesse
