COURS 15 - EMBOLIE PULMONAIRE ET HYPERTENSION PULMONAIRE Flashcards
Quels sont les deux éléments de la maladie thromboembolique ?
- La thrombose veineuse.
- L’embolie pulmonaire.
Expliquez la triade de Virchow.
Il s’agit des trois phénomène qui expliquent la formaiton d’un caillot dans le réseau veineux :
- Stase sanguine. Obstruction veineuse par compression extrinsèque, diminution du débit cardiaque ou immobilisation.
- Inflammation.
- Hypercoagulabilité. Héréditaire ou acquis.
Quel est le pourcentage des patients qui se présentent pour embolie pulmonaire chez qui on retrouve de la thrombose veineuse profonde ?
80%.
Quels sont les principaux facteurs de risques de l’embolie pulmonaire ?
Les principaux facteurs de risque d’embolie pulmonaire incluent des causes acquises comme chirurgie récente, cancer, immobilité, obésité, grossesse, médicaments hormonaux, et insuffisance cardiaque congestive, ainsi que des causes héréditaires telles que les thrombophilies (facteur V Leiden, déficit en antithrombine/protéines C-S, mutation du gène de la prothrombine).
Quels sont les deux mécanismes par lesquels la résistance vasculaire augmente suite à son obstruction ?
Les deux mécanismes augmentant la résistance vasculaire pulmonaire suite à une obstruction sont l’oblitération mécanique des artères par le caillot et la vasoconstriction humorale, médiée par des substances vasoactives provenant du caillot et aggravée par l’hypoxie.
Quelles sont les conscéquences respiratoires de l’embolie pulmonaire ?
- Augmentation de l’espace mort physiologique.
- L’hypocapnie dans l’espace alvéolaire favorise la pneumoconstriction et la bronchoconstriction, cela se traduit cliniquement par de l’atélectasie.
- Hypoxémie.
Quel est le pronostic de l’embolie pulmonaire ?
- Dans la majorité des cas, l’embolie pulmonaire évolue vers une résolution naturelle grâce à un mécanisme de fibrinolyse naturelle. Prend 6 semaines.
- Dans la minorité des cas, l’embolie pulmonaire cause une destruction du parenchyme pulmonaire amenant à l’infarctus pulmonaire.
- Dans 10% des cas, l’embolie pulmonaire est mortelle, avec une mort rapide dans les 2 premières heures de l’évènement.
Quels sont les facteurs d’un mauvais pronostic de l’embolie pulmonaire ?
- Dysfonction ventriculaire droite.
- Augmentation pro-BNP.
- Thrombus dans le ventricule droit.
- Troponine positive.
Quels sont les signes et symptôme de l’embolie pulmonaire ?
Les signes et symptômes de l’embolie pulmonaire incluent :
Symptômes : dyspnée, douleur thoracique, toux, hémoptysie, anxiété, syncope.
Signes : tachypnée, tachycardie, râles, frottement pleural, accentuation B2, galop, fièvre (>37,8 °C), signes de phlébite, cyanose, hypotension.
Quels sont les différents moyens diagnostiques pour confirmer une embolie pulmonaire ?
- Radiographie pulmonaire.
- Gaz sanguin.
- Électrocardiogramme (ÉCG).
- D-dimères.
- Scintiographie pulmonaire de perfurion et de ventilation.
- Angiotomodensitométrie thoracique spiralée (angio-TDM).
- Angiographie pulmonaire.
- Échographie veineuse des membres inférieurs.
Quels signes veriez vous sur la radiographie pulmonaire d’un patient atteint d’embolie pulmonaire ?
La radiographie pulmonaire sera en général normale, mais les signes suivants peuvent être obsérvés :
- Signe de Hampton (opacité triangulaire à la base du poumon, suggestive d’un infarctus pulmonaire).
- Signe de Westermark (Oligémie localisée associée à une artère pulmonaire dilatée).
- Signes de pneumoconstriction avec élévation d’une coupole diaphragmatique et badelettes d’atélectasie.
- Épanchement pleural.
Au bilan sanguin, qu’est-ce qu’on retrouvera en présence d’embolie pulmonaire ?
Alcalose respiratoire.
À l’ÉCG, qu’est-ce qu’on retrouvera en présence d’embolie pulmonaire ?
- Tachycardie
- Ondes P pulmonaire hautes et pointus
- Déviation axiale droite
- Modification du complexe QRS (S1Q3T3)
Que se passerait-il avec les D-dimère en cas d’embolie pulmonaire ?
En cas d’embolie pulmonaire, les D-dimères augmentent significativement en raison de l’activation de la fibrinolyse et de la dégradation des caillots sanguins. Un taux élevé (500 µg/L) de D-dimères peut indiquer une embolie, mais il n’est pas spécifique et nécessite des examens complémentaires.
Suite à un test de scintigraphie effectué pour suspicion d’embolie pulmonaire, il est possible de classer la scintigraphie dans quatre catégories, quelles sont-elles ?
- Normale.
- Probabilité faible (moins de 19% de probabilité d’embolie). Anomalie V/Q locale sans anomalie Rx correspondante, anomalie de perfusion plus petite que les anomalies radiologiques, anomalie de perfusion non segmentaire.
- Probabilité intérmédiaire (20-79% de probabilité d’embolie).. Défaut V/Q en accort, un seul défaut de perfusion segmentaire, sans défaut de ventilation et sans anomalie radiologique.
- Probabilité élevée (plus de 80% de probabilité d’embolie). Plus de deux grand ou plusieurs petits défaut ségmentaires de perfusion avec ventilation normale et sans anomalie radiologique correspondante. Défauts de perfusion beaucoup plus grands que les anomalies radiologiques.
Est-ce que l’angio-TDM permet d’exclure le diagnostique d’embolie pulmonaire ?
Non, a lui seul il ne permet pas d’exclure le diagnostique d’embolie pulmonaire, puisque que la présence de caillots situés en périphérie est difficilement objectivable.
Décrivez les 7 éléments du score de Wells dans l’évaluation de l’embolie pulmonaire.
Un patient se présente avec des signes de phlébite, une immobilisation récente, une tachycardie et des hémoptisies. Comment le scorer vous et quel est votre approche ?
Le patient score à risque élévée d’embolie (3+1,5+1,5+1=7), nous allons donc commencer le traitement directement et demander une Rx poumon, sans même doser les D-dimère.
Un patient se présente avec des signes de phlébite, une tachycardie et des hémoptisies. Comment le scorer vous et quel est votre approche ?
Le patient score à risque intermédiaire (3+1,5+1=5,5), nous allons donc doser les D-Dimère avant de commencer le traitement et demander un Rx poumon.
Un patient admis pour embolie pulmonaire montre une élévation des D-dimère et un Rx-poumon anormale, que faites-vous ?
Je procède avec une angio-TDM.
Un patient admis pour embolie pulmonaire montre une élévation des D-dimère et un Rx-poumon normale, que faites-vous ?
Je procède avec un scan V/Q.
Quel est le traitement initial pour l’embolie pulmonaire ?
L’héparine (non-fractionnée par voie veineuse ou faible poids moléculaire par voie sous-cutanée).
Une fois l’anticoagulation initiale effectuée, on doit passer à la warfarine ou à un inhiniteur du facteur de Xa pour effectuer l’anticoagulation au long terme.
Quelle est la durée minimale de l’anticoagulation post-embolique ?
3 mois. L’anticoagulation doit être prolongée à vie s’il y a récidive de maladie thromboembolique.
Dans quelle condition est-ce qu’on donnerais des thrombolytique à un patient avec embolie ?
Pour une embolie massive avec instabilité hémodynamique.
Quelles sont les valeurs de pression normales dans les artères pulmonaires ?
Quelle échelle permet de classifier l’intolérance à l’effort ?
New York Heart Association (NYHA).
Expliquez l’algrorythme diagnostique lorsque vous suspectez une HTAP ?
Quand est-ce qu’un antagoniste calcique devrait être prescrit ?
Patient aillant une réponse aiguë au test de vasoréactivité, soit environ 5% des patients avec HTAP.
Chez les patient atteint de HTAP avec classe fonctionnelle IV, quelle molécule peut-être intégrée ?
L’époprosténol.
Chez un patient atteint de HTAP avec classe fonctionnelel II ou III, quelle molécule peut-être intégrée ?
antagoniste des récepteurs endothéline-1 et inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5.
Si le patient ne répond pas au traitement de l’HTPA, quel est le dernier recours ?
La greffe de poumon.
Décrivé la mortalité v.s. la sévérité de l’embolie.
Qu’est-ce que vous voyez dans ses images ?
Le ventricule droit est plus grand que le ventricule gauche. Lorsque le ventricule droit est si gravement touché, il s’agit d’une embolie pulmonaire massive.
Décrivez le portrait clinique de l’embolie pulmonaire.
Quels est ce signe ?
La bosse de Hampton, ou signe de Hampton, est une opacité triangulaire à base pleurale observée à la radiographie thoracique, généralement associée à un infarctus pulmonaire résultant d’une embolie pulmonaire. Cette opacité, en forme de dôme, est située en périphérie du poumon, avec sa base contre la surface pleurale.
RADIOPAEDIA
Bien que la présence de la bosse de Hampton puisse suggérer une embolie pulmonaire, elle reste un signe rare et peu sensible. Son absence n’exclut donc pas le diagnostic d’embolie pulmonaire. Il est important de noter que d’autres affections, telles que l’infarctus pulmonaire d’origine différente, peuvent également présenter ce signe radiologique.
MANUEL MSD
La bosse de Hampton a été décrite pour la première fois en 1940 par le radiologue américain Aubrey Otis Hampton.
Décrivez le signe de Westermark.
Le signe de Westermark est une indication radiologique associée à l’embolie pulmonaire. Il se manifeste par une diminution focale de la vascularisation pulmonaire, visible sur une radiographie thoracique, résultant en une hyperclarté périphérique due à une réduction du volume sanguin (oligémie) en aval d’une artère pulmonaire obstruée.
Ce phénomène est attribué à l’obstruction mécanique de l’artère pulmonaire par un embole, entraînant une diminution du flux sanguin dans le parenchyme pulmonaire distal. Cette réduction du débit sanguin provoque une apparence plus translucide du poumon affecté sur l’image radiographique.
Bien que le signe de Westermark soit spécifique à l’embolie pulmonaire, il est rarement observé, apparaissant dans environ 2 % des cas confirmés. Par conséquent, son absence sur une radiographie thoracique n’exclut pas le diagnostic d’embolie pulmonaire.
Ce signe a été décrit pour la première fois en 1938 par le radiologue suédois Nils Johan Hugo Westermark
Qu’obervez-vous ?
Le motif S1Q3T3 se manifeste par une onde S profonde en dérivation I, une onde Q en dérivation III et une inversion de l’onde T en dérivation III. Ce motif est souvent associé à une embolie pulmonaire aiguë, reflétant une surcharge aiguë du ventricule droit.
Quels est cet examen, qu’observez-vous ?
Scintigraphie V/Q anormale.
Procédure de l’examen :
Phase de ventilation : Le patient inhale un gaz ou un aérosol faiblement radioactif à travers un embout buccal ou un masque. Cette substance permet de visualiser la distribution de l’air dans les poumons.
Phase de perfusion : Une injection intraveineuse d’un traceur radioactif est administrée, se fixant aux globules rouges ou aux particules d’albumine. Cela permet d’évaluer la circulation sanguine dans les poumons.
Quel est cet examen ?
Un angio-TDM ou l’on voit que le produit de contraste n’est pas entré dans l’artère pulmonaire gauche et droite. Il s’agit d’un diagnostique d’embolie pulmonaire.
Qu’est-ce que vous voyez dans cette image ?
Échographie-doppler des membres inférieurs. Dans l’image gauche, malgré la compression, la veine reste ouverte. C’est un signe de TVP.
Qu’est-ce que vous remarquez sur cet angio-TDM ?
Le tronc pulmonaire est dilaté et le ventricule droit est dilaté. Ce sont des signe d’HTAP.
Quels classe physiopathologique de HTAP suspectez vous ?
Associée à une connectivite.
Quels classe physiopathologique de HTAP suspectez vous ?
Thrombus persistant après trois mois, il s’agit d’une maladie thrombo-embolique chronique.
Quelles sont les trois voie qui permettent de réduire l’HTAP ?
