Conciencia Flashcards
¿Qué aspectos destacan en la semiología de las alteraciones de la conciencia?
Las alteraciones de la conciencia pueden ser agudas (como en traumatismos) o crónicas (progresivas, como en enfermedades hepáticas o renales crónicas o insuficiencia cardíaca).
Se requiere un diagnóstico rápido y una intervención terapéutica, especialmente frente a complicaciones agudas.
Estas alteraciones son eventos frecuentes y pueden afectar a médicos en cualquier lugar o nivel de atención.
Que es la conciencia?
Proceso fisiológico mediante el cual el individuo mantiene un estado de alerta con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno, permitiendo la reacción a los estímulos externos e internos.
La conciencia se basa en 2 aspectos. Cuales son?
Contenido y despertar
¿Cuáles son los dos aspectos principales de la conciencia en términos de contenido y despertar?
Contenido: Incluye funciones mentales, cognoscitivas y efectivas, y se localiza en la corteza de los hemisferios cerebrales.
Despertar: Relacionado con la atención y el estado de alerta, basado en el Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA).
¿Qué significa el acrónimo SARA y dónde se encuentra ubicado en el sistema nervioso?
SARA se refiere al Sistema Activador Reticular Ascendente y se encuentra situado en la parte superior de la médula espinal.
¿Cuál es la función principal del SARA y cómo afecta el estado de activación a la corteza cerebral?
El SARA funciona como un interruptor: si sus neurotransmisores se activan a nivel de hipotálamo/tálamo, activan la corteza cerebral. Esto permite que la corteza realice funciones como atención, concentración, memoria, motivación y funciones ejecutivas.
Reticular: es una red de neuronas, fibras nerviosas muy comunicadas entre si
Activador: tiene diversos neurotransmisores del tipo activadores
Ascendente: Asciende, desde el bulbo, protuberancia, mesencéfalo, hipotálamo, tálamo y termina activando la corteza
¿Qué consecuencia puede tener la alteraciónen el contenido o el nivel de alerta?
La lesión de estos sistemas puede generar alteraciones en el sueño y la vigilia.
¿Cómo responde el SARA a diferentes estados como estar despierto, en sueño o en coma?
Despierto: Muchos estímulos activan el SARA.
Sueño: La inactivación del SARA.
Coma: Puede ocurrir por daño en el SARA.
¿En qué niveles podemos observar alteraciones en la conciencia según lo mencionado?
Se pueden observar alteraciones en el contenido (nivel cortical) o en el nivel de alerta (SARA).
también se pueden dar alteraciones
Mixtas (del contenido y SARA)
¿Cómo se manifiesta la desorientación en el contenido de la conciencia y cuáles son sus dos tipos?
La desorientación en el contenido de la conciencia se manifiesta como desorientación autopsíquica (sobre quiénes son y su edad) y alopsíquica (sobre dónde están y qué día es).
¿Cómo se define la confusión en el contexto del contenido de la conciencia?
La confusión se caracteriza por un marcado déficit en la orientación tempo-espacial, representando un estado de depresión incompleta de la vigilia y del entendimiento.
¿Qué tipo de percepciones anómalas pueden ocurrir en el contenido de la conciencia?
Las alucinaciones, que pueden ser visuales, auditivas, entre otras.
CONTENIDO DE LA CONCIENCIA
- Desorientación autopsíquica/alopsíquica
- Confusión
- Alucinaciones
NIVEL DE CONCIENCIA
Cuales son?
- Vigília
- Obnubilación/Somnolencia
- Estupor
- Coma
¿Cuál es el estado de mayor alerta y funcionamiento pleno del SARA en el nivel de conciencia?
La vigilia es el estado de mayor alerta y funcionamiento pleno del SARA, permitiendo momentos cíclicos de vigilia y sueño.
¿Cómo se relacionan las sustancias adrenérgicas y colinérgicas con la vigilia y el sueño?
Durante la vigilia, las sustancias adrenérgicas mantienen el estado de alerta. El agotamiento neuronal genera inhibición del SARA, con predominio de sustancias colinérgicas sobre las adrenérgicas, induciendo el estado de sueño.
¿Qué se entiende por lucidez en el nivel de conciencia?
Lucidez se refiere a la combinación de una correcta vigilia y una óptima orientación en tiempo y espacio.
¿Cómo se define la obnubilación/somnolencia?
Depresión completa de la vigilia y del entendimiento, con capacidad para responder a estímulos suaves como verbales.
¿Cómo se define el estupor?
Depresión completa de la vigilia y del entendimiento, con incapacidad para lograr atención espontánea, pero respuesta ante estímulos vigorosos, especialmente dolorosos.
¿Cómo se define el coma?
Pérdida total y completa de respuesta a estímulos externos, el paciente no se despierta y no responde a estímulos.
Pueden estar presentes ciertos reflejos, que poco a poco se van a ir perdiendo
El …… coordina el ciclo circadiano
HIPOTÁLAMO
Hipersomnia: cuando hay lesión del hipotálamo ….
Insomnio: cuando hay lesiones del hipotálamo ….
posterior
anterior
¿Cómo se clasifican las lesiones estructurales que afectan los niveles de conciencia?
Se dividen en supratentoriales (cerebro, ventrículos, tálamo) e infratentoriales (cerebelo o tronco encefálico) en relación a la tienda del cerebelo.
Las lesiones metabólicas afectan de manera más difusa en todo el cerebro.
Cuales son los tipos de afectación? Cual es el más comun?
- Estructurales
- Metabólicas - más comun
Cuales son algunos tipos de afectación estructural?
- Vasculares: ACV (isquémico, hemorrágicos, hematomas)
- TEC: Traumatismo Encéfalo-Craneano
- Infecciones: encefalitis, meningitis
- Hidrocefalia: aumento del LCR genera compresión
- Neoplasias
- DBT: hipoglucemia, coma hiperosmolar, cetoacidosis
- Urémico (IR), Hepático (ej. retención de amonio)
- Endocrino: hiper/hipotiroidismo (coma mixedematoso)
- Alcohólico: coma etílico
- Intoxicaciones, sepsis
- Trastornos Hidroelectrolíticos
- Insuficiencia o Paro respiratorios
¿Qué aspectos son importantes en la anamnesis para evaluar los niveles de conciencia?
La anamnesis debe incluir el tiempo de evolución, la forma de inicio (aguda para manifestaciones estructurales y progresiva para metabólicas), síntomas previos o acompañantes (cefalea, dolor, alteración visual, motora), patologías previas y fármacos o toxinas.
Hay falta de una buena anamnesis
Generalmente es indirecta
ESCALA DE GLASGOW
Tiene 3 parámetros: cuales son y cual es el más importante?
Respuesta ocular: se clasifica la apertura ocular de 1-4
Respuesta verbal: se clasifica de 1-5
Respuesta motora: se clasifica de 1-6 (es lo + importante)
ESCALA DE GLASGOW DE NIVEL DE CONCIENCIA
RESPUESTA VERBAL: puntuaciones
Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras inapropiadas: 3
Palabras incomprensibles: 2
Ausente: 1
ESCALA DE GLASGOW DE NIVEL DE CONCIENCIA
APERTURA OCULAR: puntuaciones
Espontánea: 4
Orden verbal: 3
Estimulo doloroso: 2
Ausente:1
ESCALA DE GLASGOW DE NIVEL DE CONCIENCIA
RESPUESTA MOTORA: puntuación
Obedece órdenes: 6
Localiza dolor: 5
Retirada al dolor: 4
Flexión al dolor: 3
Extensión al dolor: 2
Ausente: 1
ESCALA DE GLASGOW DE NIVEL DE CONCIENCIA
Cual es la puntuación mínima, máxima y cuando se considera coma?
Puntuación máxima: 15
Puntuación minima: 3
Coma: 8 o menos puntos
EXAMEN FÍSICO
- Impresión general: facie, decúbito, piel
- Signos vitales
- Pupilas
- Motilidad ocular: valorada por el acompañamiento ocular de un objeto (a 50cm) (sin mover la cabeza)
- Motilidad general: extensión, flexión, respuesta al dolor
- Reflejos
- Pares Craneales (respuesta a estímulos)
Examen de la PIEL
- Coloración: cianosis, rubicundez, ictericia, sangrados espontáneos, estigmas de lesión (signo de Battle – hematoma retroauricular; ojos de Mapache – lesión traumática más anterior en la base del cráneo)
Ojos de Mapache – lesión
traumática más anterior en la base del cráneo
Examen físico
ALIENTO
Etílico, urinoso (urémico), manzana, fetor hepático, tóxicos
signo de Battle – hematoma retroauricular
Esta decoloración es el resultado del derrame de sangre desde la fractura de la base del cráneo hasta los tejidos blandos que rodean el hueso mastoideo.
Examen físico
SIGNOS VITALES
FC: regular o no (bloqueos AV, crisis de Stokes-Adams, taquicardia, arritmias) → pueden llevar a alteraciones en el sensorio. También se modifica por la fiebre, hiper/hipotiroidismo, hipovolemia
TA: hiper o hipotenso
Tº: hiper o hipotermia
FR: patrones respiratorios
Emergencias: A (air way), B (breathing), C (circulation), D (disability: Glasgow y evaluación de respuesta de pupilas), E (exposure)
Examen físico
Que es la TRIADA DE CUSHING?
Se da en la Hipertensión Intracraneal severa (HTE)
- Hipertensión arterial
- Bradicardia
- Alteración en patrón respiratorio (Bradipnea)
No está relacionada al síndrome de Cushing
Examen físico
¿Qué evalúa el examen ocular en el contexto del estado de conciencia?
Los movimientos oculares y la reacción pupilar a la luz.
¿Cuál es la importancia de las vías que regulan los movimientos oculares?
Estas vías (PC 2, 3, 4, 6) están cercanas a las estructuras que controlan la conciencia (SARA) en el tronco encefálico
Muchos de estos pares craneales tienen sus nucleos en el tronco encefálico
¿Qué ocurre con el reflejo pupilar en lesiones estructurales como tumores o hemorragias?
En lesiones estructurales, el reflejo pupilar puede estar ausente o alterado. Se pueden observar pupilas de diferentes tamaños (anisocoria). Generalmente la alteración es unilateral
¿Cómo se presenta el reflejo pupilar en trastornos metabólicos?
El reflejo pupilar está presente y reacciona a la luz. Las pupilas son bilaterales (isocóricas).
Se mantienen hasta estadios muy avanzados de lesiones metabólicas
Ej: opiáceos: miosis; cocaína: midriasis
LOCALIZACIÓN “NIVEL” DE LA LESIÓN
Tiene implicancias pronósticas: Cuanto más …. es la lesión, peor es el pronostico
profunda
¿Cómo se manifiesta la desviación ocular en lesiones de la corteza cerebral?
Tienden a desviarse hacia el lado de la lesión.
ej: si hay un sangrado a la izquierda, los ojos miran hacia arriba y hacia la izquierda, pero las alteraciones a nivel motor se darán en el lado derecho.
¿Como está la respiración en lesiones corticales?
A pesar de la lesión en la corteza, la función respiratoria se mantiene normal, indicando que la respiración no se ve directamente afectada.
¿Qué se puede decir sobre las pupilas en lesiones de la corteza cerebral?
En general, las pupilas suelen ser reactivas a la luz y simétricas en lesiones corticales, indicando una función relativamente normal del sistema nervioso autónomo.
¿Como están los reflejos oculares en lesiones de la corteza?
Están presentes los reflejos oculo-cefálicos (ROC) y oculo-vestibulares (ROV), sugiriendo la integridad funcional del sistema nervioso en el nivel cortical.
Como se llama? Que valora?
ROC (valora PC 3, 4 y 6)
Gire la cabeza del paciente y valore sus movimientos oculares (giro horizontal o vertical)
Normal: los ojos se mueven en la dirección opuesta al movimiento de la cabeza
Los PC relacionados a la motilidad externa se valoran juntos:
- PC4: inerva el oblicuo superior (hacia abajo, adentro)
- PC6: inerva recto lateral (lleva el ojo hacia afuera)
- PC3: inerva todos los otros: recto sup, inf, oblicuo menor, elevador del párpado y el esfínter de la pupila
Que se valora en este examen?
ROV (valora PC 8)
Paciente con lesión cervical o traumatismo craneal
(no puede mover la cabeza)
Consiste en instilar agua con un catéter al CAE (asegurándose que el tímpano esté sano)
Normal: con agua fría, los ojos se desvían hacia el lado de ingreso; con agua caliente se desvían hacia el opuesto
Algunos individuos tienen nistagmus: movimientos involuntarios del globo ocular
Nistagmus
¿Cómo afecta el diencéfalo al patrón respiratorio?
Las lesiones en el diencéfalo pueden alterar el patrón respiratorio, dando lugar a la Respiración de Cheyne-Stokes, que puede ser causada por lesiones supratentoriales o metabólicos como ICC, uremia o anoxia.
Anoxia: falta total de oxígeno en los tejidos y órganos del cuerpo
¿Cómo se caracteriza la Respiración de Cheyne-Stokes?
Por ciclos que incluyen apnea, seguida de respiración profunda con máxima amplitud, y luego una disminución gradual. Este patrón puede observarse en lesiones del diencéfalo.
¿Qué cambios se observan en las pupilas debido a lesiones en el diencéfalo?
Las lesiones en el diencéfalo pueden llevar a pupilas reactivas con tendencia a la miosis, debido al predominio del sistema parasimpático una vez afectado el haz simpático talámico.
- ROC y ROV presentes
- PC 3 y 4 presentes
¿Qué postura se observa en lesiones del diencéfalo, y qué indica sobre la localización de la lesión?
La postura de decorticación, que se caracteriza por flexión de los miembros superiores con hiperextensión de los miembros inferiores, indica que la lesión está por encima del tronco encefálico. En la escala de Glasgow, la flexión tiene un mejor puntaje que la extensión.
Núcleo Rojo: todavía está funcionando
¿Cuál es el patrón respiratorio asociado a lesiones en el mesencéfalo y cómo se denomina?
Más profunda, más grave
Las lesiones en el mesencéfalo pueden provocar Hiperventilación Neurógena central, caracterizada por una respiración rápida y profunda, similar al patrón de Kussmaul en acidosis metabólica.
¿Cómo afectan las lesiones en el mesencéfalo a las pupilas?
Las pupilas pueden ser poco reactivas o fijas, generalmente intermedias o grandes
ROC y ROV AUSENTES: compromiso del tercer par craneal (PC3), lo que puede generar los “ojos de muñeca”.
¿Cuál es el signo característico de compromiso del PC3 en lesiones del mesencéfalo?
Los “ojos de muñeca”, donde los ojos directamente acompañan los movimientos de la cabeza en lugar de ir en sentido contrario.
¿Cómo se manifiesta la postura en lesiones del mesencéfalo y qué indica sobre la localización de la lesión?
La postura de marcada descerebración se caracteriza por rigidez y extensión de las extremidades, con rotación interna y pronación de las manos.
En la escala de Glasgow, la flexión tiene un mejor puntaje que la extensión.
Núcleo Rojo: afectado
PROTUBERANCIA (Peor pronostico)
¿Cuál es el patrón respiratorio asociado a lesiones en la protuberancia y cómo se denomina?
En lesiones de la protuberancia, puede manifestarse un patrón respiratorio apnéustico, caracterizado por tendencia a apneas o pausas prolongadas durante la respiración. Se inicia la inspiración, hace una pausa inspiratoria, luego exhala y vuelve a pausar.
¿Cómo afectan las lesiones en la protuberancia a las pupilas?
Las pupilas suelen ser poco reactivas, pequeñas y con apariencia de “punta de alfiler” debido a la afectación de los centros pupilares en la protuberancia.
¿Qué indica la desaparición del reflejo corneal en el contexto de lesiones en la protuberancia?
La desaparición del reflejo corneal indica un compromiso del quinto par craneal (V par), que se evalúa tocando la córnea con una torunda de algodón.
¿Cómo se manifiesta la falta de tono muscular en lesiones de la protuberancia?
Pueden causar hipotonía o atonía, afectando a todos los centros flexores y extensores, lo que se refleja en la falta de tono muscular.
BULBO
Compromiso muy severo
¿Cómo se denomina el patrón respiratorio asociado a un compromiso severo en el bulbo?
Un compromiso severo en el bulbo puede manifestarse con un patrón respiratorio llamado respiración atáxica-biot, caracterizado por respiración agónica o “boqueo”.
¿Qué consecuencias tiene el compromiso del bulbo en la musculatura?
Un compromiso severo en el bulbo conlleva atonía muscular, indicando que se ha lesionado el Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA), afectando la regulación del tono muscular.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
-
Laboratorio: + en el coma metabólico
Hemograma, glucemia, función renal, función hepática, ionograma, estado ácido-base, dosaje de tóxicos - ECG
- Neuroimagen (TC y RM): + en el coma estructural
