Complicações da Cirrose Hepática Flashcards
Sobre as Complicações da Cirrose Hepática.
Hipertensão Porta:
1) Achados (6)
2) Classificação da Hipertensão Porta
3) Diagnóstico
1)
- Varizes esôfago gástricas
- Esplenomegalia
- Varizes retais
- Cabeça de Medusa (Circulação Colateral)
- *Cruveilhier-Baumgarten: sopro ao nível da cabeça de medusa
- Encefalopatia
- Ascite (se hipertensão sinusoidal)
2)
1- Pré-Hepática
*Trombose de Veia Porta (por hipercoagulabilidade // em crianças: infecção de cateter umbilical)
*Trombose de Veia Esplênica (Hipertensão porta segmentar - pancreatite crônica)
2- Intra-Hepatica
- Pré sinusoidal: Esquistossomose
- Sinusoidal: Cirrose
- Pós sinusoidal: Doença veno-oclusiva (reação enxerto-hospedeiro // doença do chá da Jamaica/ chá de Maria mole)
3 - Pós-Hepática
- ICC
- Pericardite Constritiva
- Trombose da Veia Hepática (Síndrome de Budd-Chiari -> por trombose, neoplasia)
3)
Diagnóstico Clínico
➕
*USG Doppler
- ⬆️Calibre > 12mm da veia porta e > 9mm da veia esplênica
- Fluxo hepatofugal
OU
* Elastografia (≥ 21kPa -> sugere hipertensão porta)
OU
*Gradiente pressóricos entre Porta e VCI
(≥ 6 -> hipertensão porta)
(≥10 -> varizes)
(≥ 12 -> ⬆️risco de ascite e ruptura de varizes)
Quais os tipos e causas dos respectivos tipos de Hipertensão Porta? (3)
1- Pré-Hepática
- Trombose de Veia Porta (por hipercoagulabilidade // em crianças: infecção de cateter umbilical)
- Trombose de Veia Esplênica (Hipertensão porta segmentar - pancreatite crônica)
2- Intra-Hepatica
- Pré sinusoidal: Esquistossomose
- Sinusoidal: Cirrose
- Pós sinusoidal: Doença veno-oclusiva (reação enxerto-hospedeiro // doença do chá da Jamaica/ chá de Maria mole)
3 - Pós-Hepática
- ICC
- Pericardite Constritiva
- Trombose da Veia Hepática (Síndrome de Budd-Chiari -> por trombose, neoplasia)
Como realizar diagnóstico de Hipertensão Porta?(2)
Clínica ➕ USG com DOPPLER - ⬆️Calibre > 12mm da veia porta e > 9mm da veia esplênica - Fluxo hepatofugal
Quais tipos de hipertensão portal tipicamente manifestam-se com ascite?(3)
- Hipertensão Porta Sinusoidal (Intra-Hepática)
- Hipertensão Porta Pós Sinusoidal (Intra-Hepática)
- Hipertensão Porta Pós Hepática
*tem de ter hipertensão sinusoidal
Sobre as Complicações da Cirrose Hepática.
Abordagem das Varizes:
1) Cenário 1: Nunca sangrou
2) Cenário 2:
3) Cenário 3)
S
Sobre as Complicações da Cirrose Hepática.
Abordagem das Varizes:
1) Quando indicar profilaxia primária?(Varizes de alto risco)
2) Como realizar profilaxia primária?
3) Qual a conduta quando o paciente está sangrando?
4) Como realizar profilaxia secundária?
1) Quando NUNCA SANGROU e tem um dos seguintes achados:
- Varizes com calibre ≥ 5mm (médio) ou > 20mm (grosso)
- Cherry Red Spots
- Varizes em Child B e C
2)
- B-bloqueador não seletivo VO em maior dose tolerável (Propanolol // se ICC Carvedilol)
OU
- Ligadura Elástica por EDA
3)
1) Estabilização Hemodinâmica (“ABC”)
- Cristalóides + IBP
- Suspender B-bloq se em uso
- Iniciar procineticos ou CNG (otimizar EDA)
- Terlipressina ou somatostatina ou octreotide
- Ceftriaxone ou Norfloxacino (profilaxia de PBE)
- CH (se hb < 7/ < 9 em coronariopatia)
- Plaquetas; Complexo protrombinico; fibrinogênio; plasma (se necessário)
2)Descobrir fonte e tratar: A - EDA em até 12 horas (ideal) - Ligadura Elástica (escolha) - Cianoacrilato (se varizes gástricas) - Laser de argônio (se ectasia gástrica)
B - Balão Sengstaken-Blakemore
- Se sangramento incontrolável por EDA + drogas
- Se ausência de EDA
- Tem de proteger Via aérea (IOT)
C - TIPS (Shunt Portossistêmico Intra hepático transjugular)
- Em caso de hemorragia refratária
- Contraindicação absoluta: encefalopatia prévia ou atual
- Contraindicações absolutas: ICC, insuficiência hepática grave, Hipertensão pulmonar, abcesso hepático e sepse, doença policística do fígado
D - Cirurgias (urgência)
- Shunts Não Seletivos (quando contraindicado TIPS)
4)
- B-bloqueador não seletivo VO em maior dose tolerável (Propanolol // se ICC Carvedilol)
➕
- Ligadura Elástica por EDA
➕
TIPS ou Shunt esplenorrenal (seletivo) - em caso de refratariedade
Qual o manejo de pacientes com HDA (sangramento de varizes)?
Estabilização Hemodinâmica ➕ IBP ➕ Terlipressina (ou somatostatina ou octreotide) ➕ Ceftriaxone ou Norfloxacino
Como realizar profilaxia primária de varizes esofágicas ou gástricas?
- B-bloqueador não seletivo VO em maior dose tolerável (Propanolol // se ICC Carvedilol)
OU - Ligadura Elástica por EDA
Como realizar profilaxia secundária de varizes?
- B-bloqueador não seletivo VO em maior dose tolerável (Propanolol // se ICC Carvedilol)
➕ - Ligadura Elástica por EDA
➕
TIPS ou Shunt esplenorrenal (seletivo) - em caso de refratariedade
Sobre as Complicações da Cirrose Hepática.
Ascite:
1) Principal marcador diagnóstico
2) Como realizar tratamento da Ascite por Hipertensão porta?
3) O que define uma Ascite Refratária?
4) Como tratar uma Ascite Refratária?
5) O que define e qual o manejo pós Paracentese de grande volume?
1)
A - Gradiente albumina soro (GASA -> albumina soro - albumina líquido ascítico):
- Se GASA ≥ 1,1: Hipertensão porta
*Se proteínas < 2,5g/dl -> cirrose
*Se proteínas ≥ 2,5g/dl -> ICC, Budd-Chiari
2)
A - Restrição de sódio
- 2g de Na (4-6g de sal)/dia
B - Restrição hídrica se Na < 125
- 1 a 1,5l/dia
C - Diuréticos VO
- Furosemida: máximo 160mg/dia
- Espironolactona: máximo de 400mg/dia
- A cada 100mg de espironolactona/ 40mg de furosemida
- Aumentar a dose a cada 3-5 dias
- Objetiva ⬇️0,5 a 1kg/dia (se tiver edema: 1,0)
D - Paracentese de Alívio
- Ascite sintomática/tensa
3)Falência às terapias, recidiva precoce, azotemia, Na < 120, K > 6
4) A - Tratamento Inicial: - Suspender B-bloqueador (principalmente se PA < 90x60 // PAM < 82mmHg) - Midodrina VO B - Em caso de falha: - Paracentese terapêutica seriada - TIPS ou Transplante
5) Paracentese de grande volume: > 5L
- Repor 6-8/10g de albumina por litro retirado
Como realizar diagnóstico etiológico das ascites? (A - E)
A - Gradiente albumina soro (GASA -> albumina soro - albumina líquido ascítico):
- Se GASA ≥ 1,1: Hipertensão porta
- Se proteínas < 2,5g/dl -> cirrose
- Se proteínas ≥ 2,5g/dl -> ICC, Budd-Chiari
- Se GASA < 1,1: Neoplasia, TB, Pancreas, Sd. Nefrótica
- Se proteínas < 2,5g/dl -> Sd. Nefrótica
- Se proteínas ≥ 2,5g/dl -> Neoplasia, TB (ADA >40), Pâncreas
B - Aspecto macroscópico
- Seroso: Cirrose
- Hemorrágico: Acidente de punção OU Neoplasia
- Turvo: Infecção
C - Citometria/Citologia
- Polimorfonucleares ≥ 250: Peritonite Bacteriana (PBE ou PBS)
D - Bioquímica
- Proteína total, Glicose, LDH: diferenciam PBE de PBS
- Triglicerídeos: se alta -> ascite quilosa (neoplasia; linfoma; TB, pancreatite, trauma)
E - Gram e Cultura
O que define e qual o manejo pós Paracentese de grande volume?
Paracentese de grande volume: > 5L
- Repor 6-8/10g de albumina por litro retirado
Como realizar tratamento da Ascite por Hipertensão porta?(4)
- 2g de Na (4-6g de sal)/dia
B - Restrição hídrica se Na < 125
- 1 a 1,5l/dia
C - Diuréticos VO
- Furosemida: máximo 160mg/dia
- Espironolactona: máximo de 400mg/dia
- A cada 100mg de espironolactona/ 40mg de furosemida
- Aumentar a dose a cada 3-5 dias
- Objetiva ⬇️0,5 a 1kg/dia (se tiver edema: 1,0)
D - Paracentese de Alívio
- Ascite sintomática/tensa
Sobre as Complicações da Cirrose Hepática.
Peritonite Bacteriana Espontânea:
1) Etiologia
2) Clínica
3) Diagnóstico
4) Tratamento
1) Monobacteriana
- Geralmente E.coli; Streptococcus pneumoniae; Klebisiela
2) Assintomática OU
- Febre ➕ Dor abdominal ➕ Encefalopatia
3) PMN ≥ 250/mm3
4)Afastar PBS ➕ Retirar B-bloqueador ➕ Cefotaxima 2g 8/8hs por 5 dias
➕
Profilaxia da Síndrome Hepatorrenal
- Albumina: 1,5g/kg Agora e 1g/kg no 3° dia
Como realIzar profilaxia primária de PBE? (Aguda e Crônica)
Aguda (no sangramento varicoso):
- Ceftriaxone OU Norfloxacino por 7 dias
Crônica (⬇️ptn no líquido ascítico < 1-1,5g)
- Norfloxacino 400mg/dia
