Colangiocarcinoma Flashcards
¿Qué es el colangiocarcinoma?
Grupo heterogéneo de tumores epiteliales malignos con características de diferenciación biliar.
Incidencia
Poco frecuentes, incidencia va en aumento
Países: china, japón, tailandia.
Es el _ tipo de neoplasia hepática primaria más frecuente
Segundo, detrás de HCC
Representa el _ de los tumores GI y _ a _ de los tumores hepáticos
35%
10-15%
Clasificación según lugar anatómico
Intrahepático (iCCA): 10-20%
De ductos biliares a ductos segmentarios.
Perihiliares (pCCA): 50-60%
Cístico y conducto hepático común (ramas de 1er orden)
Distal (dCCA): 20-30%
De duodeno a cístico
Clasificación de CCA según la OMS
Lo clasifica únicamente en IH y EH.
Hay ausencia de clasificación específica para el perihiliar, algunos lo incluyen en lo IH y otros EH.
Clasificación de Bismuth Corlette
Proporciona descripción anatómica de la porción de la vía biliar.
Se usa principalmente para estudiar la resecabilidad y determinar el abordaje terapeutico del tumor
El _ de los pacientes con CCA no tendrá un FR identificado
90%
El _ de los pacientes presentará mutaciones germinales
5%
¿Qué mutaciones germinales podemos encontrar con mayor frecuencia?
BRCA 1 y 2
ATM
BAP1
FR asociados a patología de vía biliar
Quistes de colédoco, enfermedad quística biliar: EH
Cálculos biliares, cirrosis o hepatopatía biliar crónico: IH.
OTROS:
Infección por VHC, B.
Parásitos hepáticos endémicos de sureste asiático: VIVERRINI Y SINESIS (IH)
FR principal asociado a CCA en occidente
Colangitis esclerosante primaria.
Del 10-20% de pacientes con CEP presentará CCA, y de ellos, un 50% lo hará en los primeros 3 años.
Otros FR
- DM2
- Tabaquismo
- Esteatosis hepática
- Consumo crónico de alcohol
- Obesidad
¿De qué células se puede originar el CCA?
A partir de colangiocitos diferenciados, de cel hepáticas progenitoras o progenitoras localizadas en las glandulas perihiliares, así como en hepatocitos propiamente diferenciados.
Histología principal de CCA
Adenocarcinoma en un 90-95%
Lo que caracteriza al CCA son marcadores como:
Citoqueratina 7, 19
Sox 9, 17
Ausencia de PAC1
Subtipos histológicos del CCA (el adenoca puede ser..)
Conductos biliares pequeños/Colanguiocelular
* Células progenitoras de canales de hering.
* Relacionados con hepatopatía crónica o VHepatitis
* Tienen crecimiento a modo de masa tumoral
* Patrón trabecular con mucho estroma
* Mayor frecuencia de tener mutación en isocitrato deshidrogenasa 1 y 2 y fusión de FGFR2
Conductos biliares largos
* Surgen en glándulas perihiliares
* Crecimiento periductulado/intraductal infiltrante
* Patrón papilar productor de mucina
* Mayor frecuencia de tener mutación de KRAS y P53 (PEOR PRONÓSTICO)
Presentación clínica de CCA
- ASX EN ETAPAS INICIALES.
- 20-25% CASOS HALLAZGO
- FAVORECE DIAGNÓSTICO TARDÍO Y QUE A PRESENTACIÓN PX LLEGUE CON ENF DISEMINADA.
- SIGNOS PRIMER DATO: ICTERICIA, DOLOR ABD, PP, FATIGA.
- ACORDE A SUBTIPOS DEPENDERÁ SX
CC iCCA: etapa al DX
SERÁN DX EN MAYOR FREC EN MASAS UNI O MULTIFOCALES MAYORES A 3CM.
HASTA 63% SON DX EN ETAPA CLINICA 4 CON ENF DISEM
pCCA: etapa a DX
MASA UNIFOCAL MENOR 3CM.
MAS DE 50% LOCORREGIONAL O ETAPA CLÍNICA 2 Y 3 (INVASIÓN VASCULAR, ESTRUCTURAS ADY, GANGLIOS LOCORR POSITIVOS)
dCCA: etapa al DX
ETAPA CLÍNICA MÁS PRECOZ PORQUE PRESENTAN MAYOR CLÍNICA
Riesgo % de desarrollar metástasis según IH, P, EH/D
IH: 40%
P Y EH: 25 A 30%
Algoritmo diagnóstico
- USG ABD: Primer estudio de abordaje. Si se encuentra masa:
- TC, RM: Sensibilidad del 70%. Permite etapificación e identificar enfermedad diseminada a hígado y pulmón en IH y peritoneo en EH. LIMITADO EN ESTADÍO INICIAL/DIFERENCIAR CON HCC vs iCCA.
OBSTRUCCIÓN BILIAR
* Colangioresonancia: sirve para realizar evaluación de vía biliar con contraste.
* USG endoscópico o colangioscopía: permite colocación de STENT en caso de obstrucción/CEPILLADO DE BIOPSIA PARA DX DEFINITIVO
PET: limitado a evaluación ganglionar en pacientes QX. No mandatorio.
Marcadores tumorales
CA19-9: OJO: Baja capacidad DX inicial porque enfermedades benignas biliares pueden elevarlo.
Elevaciones arriba de 1000 pueden correlacionar a enfermedad diseminada sobretodo a peritoneo
Antígeno carcinoembrionario: Elevado
AFP: Obstrucción. Característica de HCC, reduce sospecha de CCA.
Factor pronóstico más importante
Resecabilidad de lesión
Resecable: Tiene potencial curativo pero alta tasa de recurrencia (R1-micro/R2 positivo-macro) en 2 años.
No resecable: Mediana supervivencia 8 meses con ELP 8 meses
¿Qué tumores son resecables?
Ausencia de:
* Afección ganglionar retropancreática y paraceliaca
* Metástasis hepática diseminada
* Invasión de vena porta o AHC
* Enfermedad sistémica.
Cx para iCCA
Hepatectomía parcial con márgenes negativos y linfadenopatía regional
Cx pCCA
Resección radical incluyendo conducto biliar EH, resección hepática ampliada (segmentetomía o lobectomía) y disección GL
CX dCCA
Whipple: pancreatoduodenectomía
Trasplante hepático no estándar (tumor menor a 3cm, bismuth corlette 3 o 4, colangitis E primaria, tiene mejor tasa de éxito)
Tx estándar para CCA resecable
QX con adyuvancia (capecitabina)
¿En qué consiste la tx sistémica y en quienes está indicado?
Adyuvancia, terapia dirigida
1L irresecable
2L (tx fallido)
Estrategias locorreginales que le pueden servir a tumores irresecables no metastásica o enfermedad IH
RADIOABLACIÓN, QUIMIOEMBOLIZACIÓN
Tx 1L metastásico o irresecable
GEMCITABINA CON CISPLATINO
Segunda línea de TX irresecable o metastásico
FOLFOX
Únicamente con bien estado funcional
Limitación terapéutica en Br elevadas, desnutrición, infección, ECOG.
Terapia dirigida: Alteraciones moleculares
- KRAS: oncogén
- P53: supresor tumoral (sust. glicina con aspartato cisteína)
- IDH1/2: oncogén más común 1 en iCCA (inhibidor de isocitrato deshidrogenasa en enfermedad metastásica)
- FGFR2
