Cáncer de estómago Flashcards
Incidencia y mortalidad mundial
5 en ambos
MX incidencia
5
Factores de riesgo adquiridos
- Nutricionales: alto contenido de sal, tomar poca agua)
- Tabaquismo
- H. pylory
- EBV
- Radiación
Factores de riesgo genéticos
- Sangre tipo A
- Anemia perniciosa
- Hx familiar
- Ca gástrico hereditario difuso (mutación CDH1) sobretodo mujeres
- Ca colon hereditario no poliposo
- Poliposis adenomatosa familiar
- Li-fraumeni
- BRCA 1 y 2
- Obesidad
Lesiones precursoras
- Polipos adenomatosos en estómago
- Gastritis crónica atrófica
- Displasia
- Metaplasia intestinal
Principal causa de cáncer gástrico
- H. pylori
- Coloniza mucosa gástrica en 50% población mundial
- 10% infectados muestra enfermedad sintomática (gastritis, úlcera, reflujo)
- 1% de infectados progresa a cáncer gástrico
Genes H. pylori
CagA: Principal factor de virulencia. Se une a epitelio e interactúa con mitosis, proliferación y diferenciación. Entre más tiempo pefada en epitelio (inf. crónica) más probable Ca
CagPAI: Codifica CagA y genes que lo estabilizan y unen a epitelio gástrico (Cag X,E,L)
Histología del cáncer gástrico
95% adenocarcinoma
5% linfoma o GIST
Clasificación de Lauren (adenocarcinoma)
Intestinal 50%
Difuso 33%
Mixto o no clasificable: 17%
Cáncer gástrico tipo intestinal (3)
- Involucra lesiones gástricas previas asociadas a CagA
- Inestabilidad genética
- Activación telomerasas
- Mutación P53
- Inactivación de genes supresores de tumores
- Cambios epigenéticos
- Buscamos ampliación HER2
Etapas del cáncer gástrico intestinal
Cáncer gástrico tipo difuso (3)
No se asocia a infección por H. pylori
Inicia de mucosa gástrica normal que contiene mayor número de células pobremente diferenciadas con mutaciones.
* Inestabilidad microsatelital
* Pérdida de E-cadherina
* Mutaciones en CDH1, MDM2,MET.FGFR2F, etc
El % de cáncer gástrico presenta agregación familiar
10 (tipo de sangre y modo de vida familiar)
Del % tienen mutaciones germinales
1-3%
Formas hereditarias: Cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC)
AD
Menos del 1%
30-40% CDH1: codifica E-cadherina.
EN PACIENTES CON MUTACIÓN CDH1 GASTRECTOMÍA PROFILÁCTICA TOTAL.
Otras formas hereditarias primarias
- Cáncer gástrico intestinal familiar: Autosómico dominante
- Adenocarcinoma gástrico con poliposis proximal del estómago: Autosómico dominante
Sx hereditarios asociados a Ca gástrico
Clasificación macroscópica del carcinoma gástrico temprano (Japonesa)
Clasificación macroscópica del carcinoma gástrico avanzado (Bormann)
Clasificación genómica
- Virus Epstein-Barr positivo (EBV+)
- Inestabilidad microsateliltal (MSI)
- Estabilidad genómica
- Inestabilidad cromosómica (CIN)
Epstein-Barr positivo (EBV+)
- 9-10%
- Predominio hombres
- Fondo o cuerpo de estómago
- 80% mutación en PIK3CA
- Expresión variable de ERBB2 y PDCD1LG2
- Poca tendencia a metástasis a GL
- Menor mortalidad
Inestabilidad microsatelital (MSI)
- 21%
- Mujeres edad avanzada
- Asociado a tipo intestinal
- Mutaciones en PIK3CA, EFGR y ERBB2
- Mutaciones en TP53, KRAS, PTEN
Estabilidad genómica (GS)
- 20%
- Asociado a histología difusa
- Pacientes jóvenes
- Baja frecuencia de mutación en TP53
- Mutación en CDH1 (asociado a carcinoma
difuso hereditario)
Inestabilidad cromosómica (CIN) (5)
* 50%
* Células con aneuploidía
* Asociado a tumores de unión gastroesofágica
* 71% Mutación en TP53.
* Otras mutaciones KRAS, PIK3CA, APC, ERBB2
* Amplificación de gen VEGFA (ramucirumab (antiangiogénico) como blanco terapéutico¿?)
Microsatélites
Regiones repetidas en ADN celular.
Cuando las regiones tienen inestabilidad genera nuevos neoantígenos que hacen factible que respuesta inmune se despierte, entonces estos tumores serán más propensos a responder a inmunoterapia.
Sobreexpresión HER-2
10-30% de cáncer gástrico
* Amplificación de gen ERBB2 en 24% de subtipo CIN y 12% subipo EBV+
* Mutaciones en ERBB2 en 7% de subtipo MSI
Asociado a pobre pronóstico y enfermedad más agresiva
Tratamiento con trastuzumab cáncer gástrico avanzado
HER2 positivo
+++ o ++ con fish amplif +
Her2 negativo o bajo
+ o ++ con amplificacion -
Cuadro clínico
Dispepsia, y saciedad temprana (6-40%)
Anorexia (5-40%)
Pérdida de peso (22-60%) y dolor abdominal (62-91%)
Síndrome anémico (10-15%)
Síntomas por localización
- Disfagia o regurgitación: Unión gastroesofágico
- Saciedad temprana: Tumores infiltrativos difusos
- Retraso de vaciamiento y vómito: Involucro de píloro
Signos y síntomas asociados a invasión
- Ascitis (invasión peritoneal)
- Ictericia
- Masa palpable
- Oclusión intestinal (invasión a colon transverso)
- Metástasis a ganglios linfáticos
Hermana Maria José: Periumbulical Virchow: Supraclavicular
Irish: Axilar
Diagnóstico
- Endoscopía superior: Toma de biopsia. Menor rendimiento en tumores ulcerados o linitis plástica
- Ultrasonido endoscópico: extensión a capas (establecer T1,2,3,4)
- PET: No sirve para ver peritoneo y valor limitado para detectar metástasis a GL locorregionales. En enfermedad metastásica sirve.
- Laparoscopía diagnóstica: metástasis peritoneal: tumores locorregionales o QX planeada.
Tamizaje
Util áreas de alta incidencia
Modalidades de screening:
* Radiografía contrastada
* Serología: H. pylori
* Endoscopía (sistema de riesgo OLGA)
Hasta % de los pacientes tiene enfermedad locorregional/metastásica en momento de presentación
60%
A pesar de lograr una resección completa..
La recaída local, regional y a distancia es frecuente.
Base del tratamiento
Gastrectomía total o parcial con disección ganglionar regional siempre con Neo/Ady
Quimio Neo/perioperatoria
- Enfermedad resecable/aparentemente irresecable no metastásica
- Tumores voluminosos T3/T4, N+ perigástricos o apariencia linitis plástica
FLOT: 4 CICLOS CADA 2 SEMANAS.
15 MESES DE GANANCIA EN SUPERVIVIENCIA GLOBAL
TRATAMIENTO ESTANDAR DE QT PERIOPERATORIO CA GA REGIONAL NO MET (MAYORÍA DE LOS CASOS)
TUMORES DE ESÓFAGO, UGE Y CARDIAS:
DAR QUIMIO CON RADIO PREQX
PACIENTE CON RESECCIÓN INICIAL POTENCIALMENTE CURATIVA:
Si quedan ganglios o no se quitaron los suficientes ganglios (MÍNIMO 16):
Incluidos los gl perigástricos (D1), los de la art gástrica izquierda, art
hepática común, arteria celíaca, hilio esplénico y arteria esplénica
QT o QT/RT: adyuvancia.
Resumen de TX
Tumor en mucosa (superficial): resección endoscópica o gastrectomía.
Tumor afecta GL Y ESTÁ profundo: quimio perioperatoria
Considerar inmunoterapia neoady o perioperatoria: considerar en tumores de inestabilidad microsatelital.
ENFERMEDAD AVANZADA:
Unión gastroesofágico o adenoca ga: se testea her dos: positivo: tras con pembro (inmuno)
negativo: solo quimio
