Cáncer de colorrecto Flashcards
Incidencia y mortalidad mundial
I: 4
M: 5
MX incidencia
3er lugar
El % se dx en etapa localizada
37% (más frecuente)
Edad media de DX
66a
Cada vez más frecuente en personas menores de 50 años (44%)
Factores de riesgo
- Edad avanzada
- Masculino
- Hx familiar (10-20%) y 5-7% hereditario
- Afroamericanos
- Radioterapia en edad pediátrica (abdomino-pélvica)
- Tabaquismo (recto)
- Alcoholismo
- EEI (Crohn y Cuci)
- Dieta: Obesidad, carne roja, procesada.
- DM
El paciente con RT debe de iniciar tamizaje
5 años post RT o a los 30
años
Persona con familiar con cáncer de colon deben de iniciar tamizaje
10 años antes de la edad de DX de familiar
El FR de EII inicia a partir de
8-10 años después de pancolitis o posterior a 15-20 años de colitis izquierda
Patogénesis: Evolución
Patogénesis: Proteínas involucradas
TODO PACIENTE CON CANCER CLR BUSCAMOS EN BIOPSIA SI ESTÁN PRESENTES PROTEÍNAS.
SI TODAS ESTAN PRESENTES LA REPLICACIÓN ADN PROEFICIENTE
SI UNA O MAS DEF: INESTABILIDAD MICROSATELITAL: DEF DE REPLICACIÓN
Mutación germinal que causa inestabilidad microsatelital
Lynch: MSH2, MLH1
Mutaciones más comunes en Adenoma-carcinoma pathway
Lo más común es que Ca colon no tenga inestabilidad microsatelital
Pasos de la patogénesis
- Inestabilidad genómica
- Inactivación de genes supresores tumorales
- Activación de vías de oncogenes
- Vías de factores de crecimiento
Inestabilidad genómica
- Inestabilidad cromosómica (pérdida de copia wild-type de GST como APC, P53) 80% Colorrectal.
- Defectos en reparación de ADN (mismatch repair) heredada (HNPCC MLH1, MSH2) o adquirida
- Inestabilidad microsatelital: Incapacidad de reparar secuencias repetitivas de DNA cambiando el tamaño de repeticiones de nucleótidos.
- Metilación aberrante ADN: Silenciamiento de genes: CRC esporádico: bloqueo de expresión de MLH1 (proteína de reparación de mismatch)
APC
- Degrada e inhibe a β-catenina: Inactiva la vía de señalización Wnt
- En ausencia de APC la vía Wnt se activa de forma constitutiva
- Mutación germinal (FAP) o somática (CRC esporádico)
RAS y BRAF 37% y 13% de CRC
Activan la vía de señalización MAPK (mitogen-activated protein kinase)
* Vía MAPK: activa factores de transcripción y expresión de genes de proliferación celular
Ciego, ascendente y transverso
- Mujeres
- Peor pronóstico
- KRAS, BRAF
Descendente, sigmoides y recto
- Hombres
- Mejor pronóstico
- APC, P53
Principal causa
Esporádica: mutación somática 80-90%
Cáncer colorrectal hereditario
20% tienen riesgo familiar (2 familiares de 1° o 2° grado)
5-10% tienen síndrome hereditario definido
Colon proximal vs. colon distal
Pistas DX de cáncer colorrectal hereditario
- Edad más temprana al diagnóstico que población general
- Múltiples primarios (sincrónicos o metacrónicos)
- Supervivencia diferente a CRC esporádico
- Manifestaciones clínicas específicas
- Mutaciones germinales
Poliposis adenomatosa familiar (FAP)
Múltiples adenomas colónicos (>100) a edad temprana
Mutación germinal en gen APC
AD
100% desarrolla CCR
Manejo paciente con poliposis adenomatosa familiar
COLECTOMIA PROFILACTICA SUBTOTAL CON ENDOSCOPIA ANUAL
Screening FAP
- APC mutado
- ≥1 familiar con FAP o APC mutado
- Sigmoidoscopía flexible anual desde los 10-12 años
- Endoscopía superior
Poliposis adenomatosa familiar atenuada (AFAP)
Oligopoliposis: 10-99 adenomas sincrónicos Promedio 25 pólipos
Predominio a colon proximal
AD
Riesgo acumulado de cáncer colorrectal 70% a los 80 años
AFAP Screening
Inicio de screening puede inciarse hasta tercera década con frecuencia de cada 1-2 años
Tx AFAP
Polipectomía o colectomía
Cáncer de colon hereditario no polipósico (HNPCC) o síndrome de Lynch
Síndrome de CRC hereditario más común.
CRC a 45 años 70% proximales
Mutación germinal en genes de reparación de mismatch: MLH1, MSH2 y MSH6
Screening Lynch
- Colonoscopía anual, inicio 20-25 años
- Cada 3 años riesgo 50% y 65% muerte
- Endoscopía superior cada 2 años, inicio 30-35 años
Tx Lynch
Colectomía subtotal (pacientes que no quieren someterse a vigilancia estricta) + histerectomía + SOB profilácticas
Neoplasias asociadas a Lynch
Colorrectal metacrónico y sincrónico, endometrio, ovario, estómago, hepatobiliar, páncreas
Criterios de Amsterdam
Evalúa la posibilidad de alguien de tener Lynch
Síndromes de poliposis hamartomatosa
- Enfermedad de Cowden: PTEN
- Síndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley: PTEN
- Síndrome de Peutz-Jeghers: STK11
Poliposis asociada a MUTYH
Autosómico recesivo, variantes bialélicas en gen de reparación MUTYH
* Sospechar en pacientes con adenomas colorrectales múltiples en donde se descarto mutación en
APC
* 7-13% de pacientes con >100 adenomas y en 14-40% de personas con 10-99 adenomas
* <1% de todos los cánceres colorrectales
* Existe un riesgo aumentado de cáncer colorrectal
Screening mutyh
Colonoscopía + endoscopía cada 1-3 años desde 12-15 años
Síndrome de poliposis juvenil
Autosómico dominante
Pólipos juveniles (hamartomatosos) en colorecto (98%) estómago 14% o yeyuno-ileon (7%)
Desde pequeños sésiles hasta pedunculados mayores de 3 cm
Mutaciones en SMAD4 o BMPR1A
* 25% mutaciones de novo
Screening poliposis juvenil
- Colonoscopía cada 1-2 años desde 25-30 años
- Endoscopía superior desde 30-35 años
¿Qué paciente debe de ser testeado para Lynch?
TODOOOOOOOS
TX FAP medicamento
Celecoxib disminuye número de pólipos
Cuadro clínico
Locales:
* Cambio en hábitos intestinales: 74%
* Rectorragia: 51:
* Masa rectal 24.5% o abdominal 12.5%
* Síndrome anémico 9.6%
* Dolor abdominal aislado: 3.8%
Pacientes llegan con SX asociados a metástasis % al DX
20%
* Invasión más comunmente es GL, hígado, pulmon y peritoneo
* Dolor abdominal en HCD, distensión abdominal o saciedad temprana
Diagnóstico
Colonoscopía: GOLD STANDARD.
Otras opciones: cápsula endoscópica, colonografía por TC
Estadificación
TAC
RM: RECTO
PET: No aporta información. Solo cuando estudios convencionales no concluyentes.
Marcadores tumorales
Baja precisión diagnóstica para detección de CRC
Elevación en condiciones benignas
Antígeno carcinoembrionario:
* Sensibilidad de 46%
* Especificidad de 89%
* Elevación en gastritis, enfermedad ulcero-péptica, diverticulitis, EPOC, DM Mayores niveles en pacientes con tabaquismo
* CA 19-9: Sensibilidad de 30%
Screening general
Colonoscopia
Tiene la mayor precisión , considerada como el gold standard
Reducción de incidencia y mortalidad por 80% aproximadamente
Sigmoidoscopia
Visualiza recto, colon sigmoides y parte de colon descendente
Reducción de incidencia de 33% y mortalidad 38-59%
Abordaje de 2 pasos
FIT o sangre oculta en heces Guayaco cada 1-2 años, seguido de estudio endoscópico en caso de estar
positivo: FIT resulta en 10% mayor sensibilidad
A PARTIR DE LOS 45 AÑOS
TX CA CLC NO METASTASICO:
HEMICOLECTOMIA/SIGMOIDECTOMIA CON 12 GL
Etapa dos: PRESENCIA PROTEÍNAS MISMATCH: ADY
Etapa 3: Mayoría o todos ADY y MSI: PD1
FOLFOX
Factor pronóstico importante
DNA TUMORAL CIRCULANTE POST CIRUGÍA
ctDNA: BIOPSIA LÍQUIDA (SOLO TUMORES LO LIBERAN)
Neoadyuvancia
NO EXISTE EN ESTE CANCER
En etapa 2 el % de px son curados
EN ETAPA 2 EL 85% PX CURADOS
En etapa 3 el % de px son curados
50% SOLO QX
Etapa 2 vs. Etapa 3
EN CLC ocurre algo raro en el que aveces en la etapa 2 (SIN GL) tienen tasa de supervivencia que etrapa 3 (CON GL)
