CM9 - Cephalees Flashcards

Question

Bilan approprié | pour oreille

Answer 1

Scan mastoids

Answer 2

Ref dentiste

Answer 3

Si URGENT: Scan Os, sang frais: Scan Lésions parenchymateuses cérébrales à caractériser: IRM IMPORTANT: RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Le radiologiste n’a pas le bénéfice de voir le patient Décrivez bien ce que vous cherchez Poser des questions précises autant que possible *Mais scan pas tjrs necessaire

Answer 4

Céphalée de type- tensionnel

Answer 5

Prévalence à vie: 30-78% Étiologie: pas connue Possible pathophysiologie: - Forme épisodique: Mécanisme périphériques - Forme chronique: Mécanisme centrale Examen: Sensibilité de la musculature péricranienne

Answer 6

Nombre d’épisodes: min de 10 épisodes Durée de 30 minutes à 7 jours ≥ 2 de: - Distribution bilatérale - Pression, non-pulsatile - D’intensité légère à modérée - Non exacerbée avec activité routinière (ex: marcher, monter les escaliers) 2 de: - Pas de nausée ni de vomissement, anorexie possible. - Photophobie ou phonophobie mais pas les deux

Answer 7

Céphalée ≥ 15 jours par mois en moyenne pour >3 mois (≥180 jours par année) plus les critères B-D. Céphalée qui dure des heures, des jours ou parfois continue ≥ 2 de: Distribution bilatérale Pression, non-pulsatile D’intensité légère à modérée Non exacerbée avec activité routinière (ex: marcher, monter les escaliers) 2 de: Photophobie ou phonophobie mais pas les deux, ou nausée légère Pas de nausée ni vomissement modérée à sévère Pas attribuable à une autre maladie

Answer 8

``` Exercice régulier Bonne hygiène de sommeil Diète équilibrée Biofeedback Thérapie cognitivo-comportementale Décatastrophization Techniques de relaxation - Visualisation - Respiration profonde Physiothérapie Massothérapie Ostéopathie Acupuncture ```

Answer 9

Analgésiques simples (acetaminophene) Antiinflammatoires non-stéroidiens (AINS) Opiacés (attention risqué de tolerance et dépendance)

Answer 10

Quand?: Forme chronique, >15 jours par mois Forme épisodique fréquente avec impact fonctionnel But: réduire fréquence et/ou intensité de 50% Comment?: Commencer à petite dose et monter graduellement Tx minimal de 8-12 semaines avant de pouvoir juger de l’efficacité, sauf si effets secondaires

Answer 11

Antidépressuers tricycliques Antidépressuers inhibiteurs sélectifs recapture de la sérotonine (ISRS) Relaxants musculaires

Answer 12

Céphalée en grappe

Answer 13

Prévalence: 0.01-0.04% population générale 4H:1F Étiologie: inconnue Pathophysiologie: La périodicité des céphalées, les changements autonomiques et les résultats de l’imagerie fonctionnelle suggèrent une dysfonction des neurones “pacemaker” dans l’hypothalamus postérieur. (Cohen and Goadsby 2006; DaSilva et al 2007)

Answer 14

≥ 5 attaques plus critères B-D Douleur sévère, unilatérale, orbitaire, supraorbitaire +/- temporale, durée 15-/180 minutes si non-traitée. ``` ≥ 1 de: Injection conjonctivale ipsilatérale +/-larmoiement ipsi Congestion nasale ipsi +/- rhinorrhée Sudation ipsi du front et de la face Miose +/- ptose ipsi Agitation, “restlessness” ``` Fréquence 0.5 à 8 par jour. Pas attribuable à une autre maladie

Answer 15

Sumatriptan 6 mg sc Zolmitriptan 5 mg IN (TRIPTAN!!) O2 à haut debit (12-15L/min) Bloc grand nerf occipital Prednisone

Answer 16

Verapamil Lithium Galcanezumab 300 mg sc 1c par mois (Patient d’exception)

Answer 17

Mondialement, >10% de la population souffre de migraine La migraine demeure sous diagnostiquée chez 59% des femmes et 71% des hommes 93% des migraines sont lié à une incapacité modérée à sévère La migraine est la 2e cause neurologique d'années perdues pour cause d'incapacité Aussi: Fardeau économique de la migraine

Answer 18

≥ 5 épisodes 4 à 72 h, non traitée ``` ≥ 2 critères: Unilatérale Pulsatile Modérée à grave Aggravée par une activité routinière ``` Pendant la céphalée ≥ 1: Nausées +/- vomissement Photophobie et phonophobie Autre Dx éliminé

Answer 19

≥ 2 épisodes ≥ 1 symptôme d’aura réversible : Visuel, sensitif, langagier, moteur, du tronc cérébral, rétinien ≥ 3 critères: ≥ 1 symptôme s’installe graduellement sur ≥ 5 min ≥ 2 symptômes d’aura apparaissent en succession L’aura dure 5 à 60 min ≥ 1 aura est unilatéral ≥ 1 aura est un Sx positif Céphalée concomitante ou suivant l’aura en moins de 60 min Autre Dx éliminé

Answer 20

Prodrome ex: mange salé ou sucré Aura chez environ 30% Migraine au stade de céphalée légère (meilleur moment pour le traitement de la migraine) Migraine au stade de céphalée modérée à grave Postdrome ex: arrive pas a se concentrer (symptomes migraineux residuels)

Answer 21

C’est très important de toujours éliminer une cause secondaire aux céphalées Les critères diagnostiques de la migraine sont bien établis, mais parfois les symptômes sont moins évidents La migraine n’est pas qu’un simple mal de tête mais une constellation de symptômes qui rend la migraine potentiellement très handicapante

Answer 22

Fréquence des céphalées Gravité des céphalées Tendances, horaires - Période menstruelle, fin de semaine, au réveil Déclencheurs Effets du Tx Risque de céphalées d’origine médicamenteuse Amélioration de la relation - Professionnel de la santé et patient Autres : sommeil, humeur, etc.

Answer 23

``` 1. Éviter les déclencheurs Alimentation Hydratation Sommeil Exercice Porter des lunettes de soleil… ``` ``` 2. Autres professionnels: Physio Ergo Massotheapie Osteopathie Infirmier(es) ``` ``` 3. Gestion du stress Biofeedback Techniques de relaxation, imagerie guidée. CBT Thérapie pleine- conscience … ```

Answer 24

Garder un calendrier des crises de migraine permet au patient de mieux connaître les déclencheurs et de participer activement à ses soins Le calendrier permet également au médecin traitant de mieux constater l’ampleur de la maladie et de suivre son évolution Les déclencheurs de la migraine sont variés et une approche multidisciplinaire améliore le rendement du traitement globalement

Answer 25

Contrôler la crise en moins de 2 h Éviter la récidive de la même crise au cours des prochaines 24 h Mieux contrôler les symptômes accompagnateurs : - nausées - vomissement - photophobie - phonophobie Bonne fiabilité et bonne tolérabilité Impact positif sur la qualité de vie

Answer 26

``` 1re ligne Diclofénac potassique (solution) 50 mg/dose Ibuprofène 400 mg/dose Naproxène (sodique) 500 (550) mg/dose AAS 1000 mg/dose Acétaminophène 1000 mg/dose ``` ``` 2e ligne 1. Triptans Almotriptan Élétriptan Frovatriptan Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan 2. Antiémétiques Dompéridone Métoclopramide ``` ``` 3e ligne: Combinaison AINS + triptans +/- Rx de secours Indométacine IR 50-100 mg Kétorolac IM 30 mg Prochlorpérazine Chlorpromazine Dexaméthasone, prednisone Dihydroergotamine (DHE) Bloc du nerf grand occipital ``` ``` 4e ligne Analgésiques combinés •Butalbital-AAS-caféine +/- codéine •Opiacés ```

Answer 27

Agonistes sélectifs des récepteurs de la sérotonine (5-HT)1B/1D Inhibe la libération du PRGC (ou CGRP pour calcitonin-gene related peptide) et d’autres neuropeptides Inhibe la vasodilatation des vaisseaux méningés mais aussi d’autres vaisseaux périphériques À éviter dans le cas de MCAS ou de MVAS (B pour blood vesseul et D pour dendrites)

Answer 28

``` 1. Ditans (lasmiditan*) Antagoniste des récepteurs 5HT1F Pas d’effet vasoconstricteur Option possible pour des patients présentant des facteurs de risque vasculaires Ce traitement est disponible aux États-Unis mais pour l’instant ne sera pas disponible au Canada ``` 2. Gepants (rimegepant*, ubrogepant*) Gepants (rimegepant*, ubrogepant*)

Answer 29

Bloque relachement des histamines des mastocytes et bloque vasodilatation des vx et transmission des la douleur via les dendrites a la synapse

Answer 30

Importance d’une intervention précoce. Efficacité tombe de 80 % à 50% si tx de crise prise après 60 min. Utilisation appropriée des Rx Traiter au moins 2-3 crises avant de conclure sur l’efficacité du traitement Traiter maximum de 2 jours par semaine, moins que 10 jours par mois pour éviter les céphalées d’origine médicamenteuses

Answer 31

Les AINS et les triptans sont les meilleurs traitements de crise migraineuse, pris seuls ou en combinaison Si le traitement est inefficace, vérifiez avec le patient qu’il est pris dès les premiers symptômes et qu’une deuxième dose est prise au besoin Très bientôt (2022-2024) on devrait voir arriver une nouvelle classe de traitement abortif pour la migraine: les gepants, des antagonistes du PRGC prise oralement.

Answer 32

La chronicisation de la migraine décrit le processus par lequel les crises de migraine deviennent de plus en plus fréquentes. Certains patients évolueront jusqu’à un point où ils auront un mal de tête léger constant avec des crises de migraine intermittentes supplémentaires.

Answer 33

≥ 15 jours/mois de céphalée de type migraine ou de type tension pour ≥ 3 mois Caractéristiques de migraine +/- aura ≥ 8 jours/mois Autre Dx éliminé

Answer 34

``` Autres syndromes douloureux Autres maladies chroniques mal contrôlées Facteurs génétiques prédisposants Niveau socio- économique peu élevé Traumatisme crânien ``` Utilisation fréquente ou inappropriée de Rx abortives ``` Trouble du sommeil, apnée Stress Anxiété et dépression Obésité Caféine Soutien, bris d’isolement Éducation, déclencheurs ```

Answer 35

Prise d’acétaminophène et/ou d’AINS > 15 jours par mois Prise de triptans, de narcotiques ou combinaison > 10 jours par mois Points à retenir : Surconsommation médicamenteuse ≠ céphalées médicamenteuses Représente 1 à 2 % de la population mondiale Réduction de l’efficacité des Rx abortives et préventive *Prend tellement de meds que nos mecanismes naturels perdent de leur efficacité

Answer 36

Diminue les mécanisme d’inhibition de la douleur donc migraines plus fréquentes et plus sévère Les traitements abortifs et préventif contre la migraine sont moins efficacies Important d’éliminer la possibilité de COM parce que sinon vos traitements risquent de ne pas fonctionner adéquatement

Answer 37

Mettre en place un traitement préventif contre la migraine | Après environ 4 semaines demander à la personne de cesser leur prise regulière de traitements abortifs

Answer 38

Pour améliorer le rendement du traitement, il est important de contrôler le mieux possible les facteurs de risque de chronicisation qui sont potentiellement gérables ou traitables Éduquez vos patients au sujet des céphalées médicamenteuses dès la première consultation pour cause de migraine Limitez le nombre de comprimés de Rx abortives de migraine sous ordonnance Lorsque des COM sont suspectées, prenez le temps d’éduquer vos patients, de mettre en place un traitement préventif et de sevrer les Rx surconsommés

Answer 39

Lorsque les critères diagnostiques sont établis Lorsque les migraines épisodiques deviennent fréquentes et que le patient est à risque de COM Lorsque la migraine a un impact sur la qualité de vie et le fonctionnement du patient Lorsque les traitements abortifs sont inefficaces

Answer 40

1. Produits naturels 4 à 6 migraines par mois Patient craintif de prendre une Rx régulièrement Considérer comme adjuvant 2. Antidépresseurs tricycliques/ISRSN Sportif IMC normal Trouble du sommeil Sx anxio-dépressifs Céphalée de tension concomitante 3. Bêtabloquants Moins sportif Éviter si asthme, dépression, diabète Possible dysfonction érectile chez l’homme 4. Antihypertenseurs Considérer même si la TA est normale ou basse (105-130/60-70) Très bien tolérés en général 5. Topiramate IMC > 25 Migraine plus grave ou chronique Déconseillé si la dépression est instable Anticorps anti-PRGC Érénumab, frémanezumab, galcanézumab, eptinézumab (à venir) Toxine botulinique (si migraine chronique)

Answer 41

Ac neutralise le ligand cible (PRGC) Ac inhibe la fonction de la cellule cible

Answer 42

Le PRGC (ou CGRP pour calcitonin gene-related peptide) est une cible intéressante vu la distribution anatomique des récepteurs dans le système trigémino-vasculaire Les études sur les premières molécules, antagonistes des récepteurs PRGC, ont été arrêtées prématurément en raison de leur toxicité hépatique

Answer 43

Bloqué par l’AcM CGRP : Activation de la voie AꝽ-HT dépendante du CGRP Irrite meninges et cree soupe inflammatoire Tx peripherique, ne passe pas la BBB donc moins d’effets secondaires

Answer 44

Erénumab Galcanezumab Frémanezumab Eptinezumab

Answer 45

~40 à 60 % des patients obtiendront une réduction ≥ 50 % du nombre moyen de jours de migraine par mois

Answer 46

~25 à 40 % des patients obtiendront une réduction ≥ 50 % du nombre moyen de jours de migraine par mois

Answer 47

La neurotoxine botulinique est connue pour avoir un effet sur la voie motrice (ou efférente). Relâchement musculaire Des informations et des études récentes ont montré que la toxine botulinique exerce aussi un effet direct sur la voie sensitive. Atténuation des symptômes sensitifs (comme la douleur) *Coupe la SNAP-25 donc vesicules ne peuvent pas se lier

Answer 48

50% Le taux de réponse s'améliore après trois traitements consécutifs 50% d'amelioration: 70.9% 30% d'amelioration: 86.2% Nous recommandons donc au moins 3 traitements avant de conclure sur l'efficacité

Answer 49

Clarifier les attentes du patient, les traitements préventifs ne guérissent pas la migraine Pour tous les Rx par voie orale, commencer par une faible dose et augmenter très progressivement selon les besoins et la tolérabilité Revoir le patient tous les 3 mois Lorsque le patient est rendu à une dose thérapeutique optimale, continuer au moins 6 à 12 mois avant de considérer une diminution très graduelle de la dose Lorsqu’il y a échec à ≥ 2 Rx préventive par voie orale, dans ≥ 2 classes différentes, considérer un Ac anti-PRGC (migraine épisodique ou chronique) ou la toxine botulinique (migraine chronique)

Answer 50

La céphalée est un sypmtôme très fréquent que vous allez voir dans vos pratiques futures peu import vos choix de carrière C’est très important d’éliminer des céphalées de causes secondaires qui peuvent nécéssitter une prise en charge et un traitement urgent. Les céphalées de type tensionnel sont très prévalentes mais rarement handicapantes et donc rarement vu en clinique Les céphalées en grappe font partie des céphalées trigémino-autonomiques, des maladies rares mais très sévères qui nécéssitent une prise en charge et un traitement rapide. La migraine est de loin la cause la plus fréquente de céphalée primaire nécéssitant une consultation médicale. – Avec l’arrivé de plusieurs nouveaux traitements et d’autres à l’horizon nous avons une grande opportunité d’aider une population malheureusment négligée, sous-diagnostiquée et sous traitée …..