APP 9 Flashcards
Lors d’une situation d’urgence (pour toute maladie ou blessure critique), les premières étapes à suivre peuvent être retenues par l’acronyme ABCDE.
ABCDE :
A : Airways
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability
E : Exposure and environmental control
Buts de l’approche ABCDE :
- Fournir des traitements pouvant sauver la vie de l’individu.
- Simplifier/décomposer les situations cliniques complexes en des problèmes plus faciles à gérer/résoudre.
- Servir d’algorithme d’évaluation et de traitement.
- Établir une connaissance commune de la situation chez tous les professionnels de la santé.
- Gagner du temps afin d’établir un diagnostic final et un traitement approprié.
V ou F
Cette approche ABCDE est applicable à tous les patients, adultes et enfants. Les signes cliniques des conditions critiques sont similaires quelle que soit la cause sous-jacente.
V
La connaissance exacte de la cause n’est donc pas nécessaire lors de l’évaluation initiale et du traitement.
ABCDE
A : Airways
Étape 1 : Évaluer la perméabilité des voies respiratoires (signes d’obstruction).
• Inspection pour la présence de corps étrangers
• Identification des fractures faciales, mandibulaires, trachéales/laryngées et autres blessures pouvant obstruer les voies respiratoires
• Aspiration pour éliminer le sang accumulé
• Évaluation des sons respiratoires et de la voix
o Voix : Si le patient est capable de communiquer intégrité des voies respiratoires, probablement pas une urgence
o GCS < 8 : Auront éventuellement besoin de voies respiratoires définitives
Étape 2 : Établir une voie aérienne perméable.
• Relever le menton ou pousser la mâchoire
• Dégager les corps étrangers
• Insérer une voie aérienne oropharyngée (si patient inconscient et absence de réflexe de gag)
• Établir une voie aérienne définitive :
o Intubation
o Cricothyroïdotomie chirurgicale
Étapes 3-4 : Toujours respecter les précautions cervicales (immobilisation manuelle lors de l’établissement des voies respiratoires remettre le collet cervical par la suite)
ABCDE
B : Breathing
But : Assurer une ventilation et une oxygénation adéquate (on veut donc examiner les poumons, la trachée, les parois thoraciques et le diaphragme, pour s’assurer que rien ne compromet l’oxygénation et la ventilation)
Étape 1 : Évaluation
• Exposer le cou et la poitrine et assurer l’immobilisation de la tête et du cou.
• Déterminer le rythme et l’amplitude respiratoire.
• Inspecter et palper le cou et la poitrine pour détecter une déviation trachéale, un mouvement thoracique unilatéral et bilatéral, l’utilisation des muscles accessoires et tout signe de blessure.
• Percussion du thorax pour la présence de matité ou d’hyper-résonance
• Auscultation pulmonaire bilatérale
Étape 2 : Gestion
• Administrer de l’oxygène 100% (haute concentration)
• Ventiler avec un appareil masque-sac (utiliser médicaments PRN)
• Traiter le pneumothorax.
o Soulager le pneumothorax sous tension.
o Sceller le pneumothorax ouvert.
• Fixer un dispositif de surveillance du CO2 au tube endotrachéal.
• Fixer un oxymètre de pouls pour monitorer la saturation en oxygène du patient.
ABCDE
C : Circulation
But : Assurer une perfusion adéquate (bon volume et débit sanguins) et contrôler les hémorragies.
Étape 1 : Évaluation
• Identifier les sources d’hémorragie externe et exsanguinante.
• Identifier les sources potentielles d’hémorragie interne.
o À l’aide d’une radiographie thoracique, d’une radiographie du pelvis, du FAST (focused assessment with sonography in trauma) ou d’un DPL (diagnostic peritoneal lavage).
• Évaluation du pouls : qualité, fréquence, régularité et paradoxe
• Évaluation de la coloration de la peau et évaluation du retour capillaire (perfusion cutanée)
• Mesure de la tension artérielle
• Auscultation cardiaque
Étape 2 : Gestion
• Pression directe sur les sites de saignement externes
• Considérer le besoin potentiel d’une intervention chirurgicale (hémorragie interne).
• Obtenir 2 accès IV de gros calibre.
o Obtenir simultanément du sang pour des analyses hématologiques et chimiques : test de grossesse, gaz artériels, etc.
• Si hypovolémie : fluides IV (cristalloïdes réchauffés) ou transfusions sanguines
• Prévenir l’hypothermie.
ABCDE
D : Disability
But : Évaluation neurologique rapide
- Établir le niveau de conscience : Glasgow Coma Scale (GCS)
- Taille et réaction des pupilles
- Signes et symptômes de latéralisation et de lésions de la moelle épinière
Vérifier les facteurs confondants pouvant altérer le niveau de conscience : Hypoglycémie, alcool, narcotiques, etc.
ABCDE
E : Exposure and environmental control
- Exposition de la peau : Déshabiller complètement le patient, pour compléter l’évaluation primaire.
- Température : Après l’évaluation initiale, couvrir le patient pour éviter qu’il ne développe d’hypothermie (possibilité d’utiliser des dispositifs de réchauffement externe ou des fluides tièdes).
o L’hypothermie peut être une complication potentiellement fatale chez un blessé.
Examens complémentaires à l’examen primaire :
1- ABG (gaz sanguin artériel) pour valider la ventilation.
2- Suivi du CO2 expiré par le patient.
3- Placer un moniteur ECG sur le patient.
4- Insérer des cathéters urinaire et gastrique (sauf si non indiqué/contre-indiqué) : suivre le débit urinaire horaire du patient.
5- Évaluer la nécessité de radiographies thoraciques/pelviennes.
6- Faire un FAST ou un DLP, si indiqué.
ABCDE
schéma simplifié
A : Airways - head tilt and chin lift
B : Breathing - look, listen and feel
C : Circulation - heart rate, capillary refill time
D : Disability - alert, voice responsive, pain responsive, unressponsive
E : Exposure - remove clothing
DÉFINITION du coma
Le coma est un état d’absence d’éveil et d’absence de conscience.
• Les patients dans le coma ne DORMENT PAS : ils ne peuvent pas être réveillés, même avec une stimulation vigoureuse, et n’ont pas de variation cyclique du sommeil.
• État généralement temporaire : les patients se détériorent ou s’améliorent en 2-4 semaines.
o Détérioration : Mène à la mort cellulaire.
o Amélioration : Les patients passent en état végétatif (présence de cycles du sommeil et de réflexes médiés par le tronc et le diencéphale).
● Après cet état végétatif : ils peuvent s’améliorer et passent à un état minimal de conscience (poursuite visuelle présente et variabilité dans les réponses verbales et motrices).
COMA
Atteintes possibles :
o Cortex cérébral ou matière blanche des deux hémisphères
o Diencéphale (thalamus, hypothalamus, noyaux gris centraux)
o Portion supérieure du tronc cérébral atteinte des structures responsables de l’éveil (formation réticulée)
• Le coma peut être induit par une atteinte corticale OU sous-corticale, mais va ensuite mener à une dysfonction corticale ET sous-corticale. Ces deux systèmes sont très reliés.
COMA
Quelle est la différence avec la mort cérébrale?
o Il peut y avoir des réflexes du tronc cérébral (ex : réflexe vestibulo-oculaire, mouvements respiratoires ou des changements de posture).
- Changement de posture = décortication (mains sur le sternum) ou décérébration (bras en extension et main en flexion)
COMA
Il n’y a pas de mouvement volontaire (absence d’activité au niveau du cortex moteur).
Décrit.
o Pas d’abduction des membres en réponse à un stimulus douloureux
o Pas de localisation de la douleur en touchant le site du stimulus
o Pas de mouvement démontrant une volonté de bouger (pas de but au mouvement)
COMA
Le métabolisme est typiquement réduit à combien __%.
50%
COMA
L’électroencéphalogramme (EEG) des patients comateux est anormal ; il peut montrer différents patrons :
o Ondes à large amplitude / suppression intense / onde triphasique / onde en broche / onde alpha (patron normalement vue sur les EEG de personnes réveillées)
o Caractéristique principale des EEG : monotone (peu de variabilités vues dans les ondes contrairement au patron lors du sommeil)
COMA
CLINIQUEMENT
- Le patient a les yeux fermés.
- Il est insensible aux stimuli externes et internes.
- Il n’a aucune activité motrice (volontaire ou involontaire).
- Les réflexes du tronc et les réflexes spinaux (ostéotendineux) sont préservés.
o Cette présence des réflexes du tronc cérébral est ce qui distingue le coma de la mort cérébrale. - Il y a absence des cycles éveil-sommeil.
- L’état doit persister pendant plus de 1 heure, pour éliminer les causes réversibles de cet état (ex : syncope, commotion cérébrale, crise épileptique généralisée, hypoglycémie sévère).
FIGURE 14.16 Brain Regions Involved In Coma and Related Disorders
(A) Brain death :
(A) Brain death : All cortical, subcortical, and brainstem function is irreversibly lost. Spinal cord function may be preserved. No responses can be elicited except for spinal cord reflexes.
FIGURE 14.16 Brain Regions Involved In Coma and Related Disorders
(B) Coma :
(B) Coma : There is severe impairment of cortical function and of the diencephalic–upper brainstem activating systems. Patients are unarousable with eyes closed and have no purposeful responses, but brainstem reflex activity is present.
FIGURE 14.16 Brain Regions Involved In Coma and Related Disorders
(C) Vegetative state :
(C) Vegetative state : Cortical function is severely impaired, but there is some preserved diencephalic–upper brainstem activating function. Like in coma, patients are unconscious at all times, with no purposeful responses, but they can open their eyes spontaneously or with stimulation, and they exhibit primitive orienting responses, and sleep–wake cycles.
FIGURE 14.16 Brain Regions Involved In Coma and Related Disorders
(D) Minimally conscious state or better :
(D) Minimally conscious state or better : Impaired function of the cerebral cortex and diencephalic–upper brainstem activating systems is variable. Patients exhibit some purposeful responses, along with deficits, depending on the severity of brain dysfunction.
FIGURE 14.16 Brain Regions Involved In Coma and Related Disorders
(E) Akinetic mutism, abulia, catatonia :
(E) Akinetic mutism, abulia, catatonia : Impaired frontal and dopaminergic function leads to profound apathy and deficits in response initiation.
FIGURE 14.16 Brain Regions Involved In Coma and Related Disorders
(F) Locked-in syndrome :
(F) Locked-in syndrome : Example of lesion in basis pontis eliminating corticospinal and corticobulbar motor output. Sensory function and consciousness are preserved.
v ou f
Le coma est une urgence médicale, puisque plusieurs causes de coma sont réversibles si traitées adéquatement et rapidement, mais peuvent causer des dommages qui peuvent s’aggraver.
v
Pour trouver la cause du coma, on peut faire un examen neurologique.
• Découverte aux examens selon la cause du coma :
TAILLE ET RÉPONSE DES PUPILLES : Métabolique/toxique
Taille normale
Pupilles réactives (à la lumière)
Pour trouver la cause du coma, on peut faire un examen neurologique.
• Découverte aux examens selon la cause du coma :
TAILLE ET RÉPONSE DES PUPILLES : Lésion du mésencéphale ou engagement (herniation) transtentoriel
Dilatation asymétrique ou bilatérale
Pupilles non-réactives
Pour trouver la cause du coma, on peut faire un examen neurologique.
• Découverte aux examens selon la cause du coma :
TAILLE ET RÉPONSE DES PUPILLES : Lésion de la protubérance
Contraction bilatérale
Pupilles réactives
Pour trouver la cause du coma, on peut faire un examen neurologique.
• Découverte aux examens selon la cause du coma :
TAILLE ET RÉPONSE DES PUPILLES : Overdose d’opiacés
Pupilles en « pinpoint » (très petites)
Pour trouver la cause du coma, on peut faire un examen neurologique.
• Découverte aux examens selon la cause du coma :
BILAN SANGUIN : Métabolique/toxique
Présence de métabolites toxiques dans le sang
Pour trouver la cause du coma, on peut faire un examen neurologique.
• Découverte aux examens selon la cause du coma :
CT-SCAN DE LA TÊTE : Traumatique
Lésion focale Lésion intracrânienne Engagement (herniation) Hydrocéphalie Hémorragie intracrânienne
Pour trouver la cause du coma, on peut faire un examen neurologique.
• Découverte aux examens selon la cause du coma : quand faire EEG?
EEG : À faire si la cause est toujours inconnue après ces tests, afin d’éliminer le status epilepticus.
(TAILLE ET RÉPONSE DES PUPILLES, BILAN SANGUIN, CT-SCAN DE LA TÊTE)
Pour trouver la cause du coma, on peut faire un examen neurologique.
• Découverte aux examens selon la cause du coma :
RYTHMES RESPIRATOIRES : Métabolique/toxique
Respiration lente et régulière
Respiration Cheyne-Stoke
Pour trouver la cause du coma, on peut faire un examen neurologique.
• Découverte aux examens selon la cause du coma :
RYTHMES RESPIRATOIRES : Lésion du mésencéphale ou engagement (herniation) transtentoriel
Respiration Cheyne-Stoke
Hyperventilation
Le coma peut être dû à une dysfonction de :
• Deux hémisphères Lésion causée principalement par une anoxie (hypoxie), un désordre métabolique ou toxique et un trauma à la tête
et/ou
• Tronc et diencéphale Lésion causée principalement par compression extrinsèque suite à une tumeur cérébrale ou cérébelleuse, un infarctus ou une hémorragie du tronc cérébral
Causes importantes de coma :
Trauma (structural)
- Traumatique
- Lésion du mésencéphale ou engagement (herniation) transtentoriel
- Lésion de la protubérance
Métabolique — approximatif - Métabolique/toxique drug or ethanol toxicity electrolyte abnormality hypoglycemia hypothyroidism hypoadrenalism thiamine deficiency hepatic failure renal failure
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
Plus rapide ou lent que chez pt éveillé?
L’examen chez le patient comateux est plus simple et court que celui chez le patient éveillé. Le format général est similaire, mais plusieurs éléments ne peuvent pas être testés sans la collaboration du patient.
• L’avantage de la courte durée de l’examen est qu’il peut être fait promptement dans des situations d’urgence, permettant ainsi une évaluation rapide du statut neurologique, qui fournit souvent des informations essentielles pour les soins aux patients.
Pour les patients qui ne sont ni pleinement réveillés, ni pleinement inconscients, plusieurs éléments des examens chez le patient comateux et chez le patient éveillé peuvent être combinés.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
Examen physique général
Une attention particulière doit être portée sur les parties de l’examen pouvant révéler la cause du coma.
• Signes vitaux (incluant orthostatiques)
• Signes de trauma crânien
o Si suspecté, le cou devrait être immobilisé avec un collier cervical rigide
- Statut des voies aériennes
- Rigidité de la nuque
- Examen ophtalmoscopique
- Bruits
- Examen cardiaque (incluant murmures, arythmie)
- Méningite
- Élévation droite de la jambe
- Tonus rectal
- Examen dermatologique
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
important external signs of cranial trauma
Bony step-off
CSF rhinorrhea
CSF otorrhea
Hemotympanum
Battle’s sign
Raccoon eyes
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
important external signs of cranial trauma
Décrit le signe suivant: Bony step-off
Palpable discontinuity in shape of skull due to displaced fracture
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
important external signs of cranial trauma
Décrit le signe suivant: CSF rhinorrhea
Exudation of cerebrospinal fluid from the nose due to base-of-skull fracture usually involving the ethmoid bone
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
important external signs of cranial trauma
Décrit le signe suivant: CSF otorrhea
Exudation of cerebrospinal fluid from the ear due to base-of-skull fracture usually involving the temporal bone
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
important external signs of cranial trauma
Décrit le signe suivant: Hemotympanum
Dark purple blood visible behind the tympanic membrane caused by base-of-skull fracture usually involving the temporal bone
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
important external signs of cranial trauma
Décrit le signe suivant: Battle’s sign
Dark purple ecchymoses visible in the skin overlying the mastoid processes due to base-of-skull fracture and blood exudation into the subcutaneous tissues
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
important external signs of cranial trauma
Décrit le signe suivant: Raccoon eyes
Dark purple ecchymoses visible in the skin around the eyes due to base-of-skull fracture and blood exudation into the subcutaneous tissues
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
inclut quelles sections d’examen?
- Statut mental
- Nerfs crâniens
- Examen sensoriel
- Examen moteur
- Réflexes
- Coordination et démarche (Ne sont pas généralement testables.)
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
1. Statut mental
• Il y a plusieurs niveaux de conscience entre un état comateux et un état complètement éveillé.
o Plusieurs termes qui sont utilisés ne sont pas très bien définis : léthargique, stupeur, obnubilation, semi-coma, etc.
o L’utilisation de ces termes sans détails supplémentaires peut confondre les autres physiciens lorsqu’ils évaluent la progression d’un patient.
• Il est essentiel de documenter l’état de conscience d’un patient avec une déclaration spécifique de ce que le patient a fait en réponse à un stimulus particulier.
o ex1 : « Le patient ouvre les yeux et se tourne vers une voix, mais n’obéit pas aux commandes vocales. »
o ex2 : « Le patient répond seulement à la douleur sternale en bougeant le bras gauche et en grimaçant. »
o ex3 : « Le patient ne répond pas à la voix et à la douleur sternale. »
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Statut mental
La conscience peut être affectée en cas de lésions de :
o Formation réticulée du tronc cérébral
o Thalamus ou hémisphères cérébraux bilatéraux (conscience légèrement affectée en cas de lésion unilatérale)
o Facteurs toxiques ou métaboliques (ont un effet sur les structures précédentes)
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Statut mental
• Diagnostic différentiel :
o Grandes lésions impliquant les lobes frontaux ou leurs connexions
Peuvent mener à une aboulie extrême mutisme acinétique
Réponses très minimales et très grande diminution d’initiative
Les yeux sont ouverts et peuvent faire des mouvements qui semblent normaux.
o Maladie psychiatrique
Catatonie : diminution profonde de la réponse secondaire à une maladie psychiatrique
o Locked-in syndrome
Conscience et sensation normales, avec paralysie complète (lésion des voies motrices dans le tronc cérébral ou par blocage neuromusculaire périphérique)
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
2. Nerfs crâniens (inclut quoi?)
- Donnent des informations cruciales sur la dysfonction du tronc cérébral en tant que cause possible du coma.
- Examen d’ophthalmoscopie (NC II)
- Mouvements extra-oculaires (MEO) et réflexe vestibulo-oculaire (NC III, IV, VI et VIII)
- Réflexe cornéen, asymétrie faciale et réponse de grimace (NC V et VII)
- Réflexe vomitif (gag reflex) (NC IX et X) :
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Nerfs crâniens
• Examen d’ophthalmoscopie (NC II)
Examiner les deux rétines avec un ophtalmoscope.
- Recherche d’un papilloedème, suggérant une élévation de la pression intracrânienne.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Nerfs crâniens
• Vision (NC II)
o Clignement des yeux face à la menace (blink-to-threat)
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Nerfs crâniens
• Vision (NC II)
o Clignement des yeux face à la menace (blink-to-threat)
À utiliser quand le patient n’est pas coopératif, pour tester grossièrement le champ visuel.
Observer si le patient cligne des yeux lorsqu’on bouge notre main rapidement vers ses yeux et ce, à partir de plusieurs directions
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Nerfs crâniens
o Réponses pupillaires (NC II et III) Une des parties les plus importantes
La taille de la pupille et sa réponse peuvent aider à trouver la cause du coma.
Les causes toxiques ou métaboliques de coma vont généralement produire des pupilles réactives et de taille normale, sauf exceptions.
Engagement (herniation) transtentoriel ou autres maladies affectant le mésencéphale :
- Pupilles asymétriques ou bilatéralement dilatées
- Pupilles non-réactives
Lésions pontiques :
- Pupilles petites et réactives bilatéralement
Surdose aux opiacés :
- Pupilles très petites (pin-point)
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Nerfs crâniens
o NC III, IV, VI et VIII
Regarder pour des MEO spontanés, un nystagmus, un regard disconjugué ou une déviation fixe des yeux dans une direction particulière.
Nystagmus optocinétique (OKN)
- Peut être utile pour susciter des mouvements oculaires et pour tester la vision chez les patients non-coopératifs ; toutefois, il est souvent supprimé lorsque la conscience est altérée.
Réflexe vestibulo-oculaire (VIII)
Réflexe oculocéphalique (nerfs cranien III, IV et VI)
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Nerfs crâniens
réflexe vestibulo-oculaire (VIII)
Réflexe vestibulo-oculaire : peut être utilisé lorsque le patient n’est pas en mesure de suivre les ordres de bouger ses yeux.
- Pour déterminer si les voies des mouvements oculaires du tronc cérébral sont intactes
- La stimulation calorique est un stimulus plus puissant du réflexe vestibulo-oculaire.
- Il est important de toujours examiner le canal auditif externe avez un otoscope avant de procéder au test. Le patient est couché sur le dos (supination) et sa tête est élevée à 30 degrés. On infuse ensuite de l’eau glacée dans une oreille. Après une équilibration de 5-10 minutes, il faut essayer avec l’autre oreille.
- Si le réflexe est intact, ceci produira un nystagmus, dont la phase rapide est dirigée dans la direction opposée au côté de l’infusion d’eau glacée. (Cold Opposite, Warm Same)
- Chez un patient comateux, la phase rapide est souvent absente, donc on observe une déviation lente et tonique des yeux vers l’eau glacée.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Nerfs crâniens
Réflexe oculocéphalique (nerfs cranien III, IV et VI)
Réflexe oculocéphalique peut être suscité en maintenant les yeux du patient ouverts et en faisant tourner sa tête d’un côté puis de l’autre, ou de haut en bas.
- Ne devrait pas être fait dans les cas de blessure à la tête ou au cou, jusqu’à tant qu’un trauma spinal cervical ait été exclu.
- La présence du réflexe oculocéphalique peut être appelée « yeux de poupée » (doll’s eyes), puisque les yeux se dirigent dans la direction opposée aux mouvements de la tête.
- Une absence de ce réflexe suggère une dysfonction du tronc cérébral chez les patients comateux.
- Chez les patients éveillés, il peut y avoir une absence de ce réflexe, car ils le masquent par fixation visuelle et par mouvements oculaires volontaires.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Nerfs crâniens
• Réflexe cornéen, asymétrie faciale et réponse de grimace (NC V et VII) :
o Regarder l’asymétrie faciale lorsque le visage est au repos, de même qu’un clignement des yeux ou une grimace asymétrique spontanée.
o La grimace faciale devrait être observée en réponse à la douleur durant les examens sensoriels et moteurs ou en réponse à une pression ferme appliquée à la crête orbitale.
o Le réflexe cornéen est testé en touchant doucement chaque cornée avec un bout de coton.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Nerfs crâniens
• Réflexe vomitif (gag reflex) (NC IX et X) :
o Toucher le pharynx postérieur de chaque côté par un coton-tige.
o Chez les patients intubés, le tube endotrachéal peut être légèrement secoué pour l’éliciter.
- Il est aussi utile de demander un témoin lors de l’intubation pour savoir s’il y avait présence d’un réflexe de gag/toux.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
3. Examen sensoriel
• Tester tous les membres à la recherche d’un retrait à un stimulus douloureux (ex : pincement de la peau).
o Plusieurs réponses sont possibles, tout dépendant de la sévérité du dommage au système nerveux.
o Patient léthargique, mais normal autrement (état moins sévère) : Il peut se réveiller et crier à l’examinateur.
Ainsi, test à faire seulement quand il est absolument nécessaire.
o Patient plus léthargique : Ne va pas complètement se réveiller, mais peut localiser le stimulus en utilisant un autre membre pour tenter d’arrêter le stimulus, tout en retirant le membre affecté par la douleur.
Une grimace fournit une preuve supplémentaire que les voies sensitives de la douleur fonctionnent.
o Patient avec atteinte plus sévère : Peut simplement retirer son membre du stimulus de douleur fait.
o Absence de fonction des voies sensitives ou motrices : Aucune réponse possible
• L’examinateur doit faire attention de distinguer un retrait volontaire du membre d’un réflexe postural (posturing).
o Même les patients végétatifs qui sont incapable de mouvements volontaires peuvent se tourner et orienter leur tête vers le stimulus douloureux
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
4. Examen moteur
• Regarder pour des mouvements spontanés au niveau de toutes les extrémités.
• Tester le tonus musculaire au repos
o L’asymétrie du tonus peut être évaluée en élevant chaque membre et en le laissant tomber sur le lit.
• Si les voies motrices des membres ne sont pas fonctionnelles, le patient pourrait ne pas avoir de réponse.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
5. Réflexes
- Tester les réflexes ostéotendineux et le réflexe cutané plantaire (tout comme chez un patient éveillé).
- Réflexes posturaux :
o Peuvent être présents chez des patients avec des atteintes des voies descendantes des motoneurones supérieurs, avec une certaine épargne des fonctions du tronc cérébral.
o Ces réflexes dépendent du tronc cérébral et du circuit spinal.
o Sont souvent présents avec des lésions sévères associées au coma.
o Les patients peuvent notamment prendre des postures de « décortication » ou de « décérébration ». Contrairement à ce qui avait été vu chez le chat, chez l’humain, l’interprétation de ces postures n’a pas été associée à des structures particulières du tronc cérébral. Il est donc plus approprié d’utiliser les termes « posture en flexion » et « posture en extension », en mentionnant quels membres sont impliqués.
o Décortication (posture en flexion)
o Décérébration (posture en extension)
o Triple flexion
o Important de distinguer les réflexes posturaux du retrait volontaire.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Réflexes
o Décortication (posture en flexion)
Chez le chat : vu chez atteinte du tronc cérébral au niveau du noyau rouge (mésencéphale)
En réponse à un stimulus douloureux :
- Flexion des membres supérieurs et extension des membres inférieurs
Humain : Tend à arriver avec des lésions plus rostrales (mésencéphale et plus haut).
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Réflexes
o Décérébration (posture en extension)
Chez le chat : Vu chez atteinte du tronc cérébral en bas du noyau rouge
En réponse à un stimulus douloureux :
- Extension des membres supérieurs et des membres inférieurs
- Les bras sont aussi tournés vers l’intérieur
Humain : Tend à arriver avec des lésions plus caudales (plus bas dans le tronc cérébral).
Pourrait être légèrement lié à un pire pronostic.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Réflexes
o Triple flexion
Implique la flexion de la cuisse, du genou et la dorsiflexion de la cheville.
Ne requiert pas une fonction du tronc cérébral.
Est seulement dépendant du circuit de la moelle épinière.
- DÉCRIRE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE CHEZ LE PATIENT COMATEUX.
- Réflexes
o Important de distinguer les réflexes posturaux du retrait volontaire.
Peut essayer en pinçant la peau sur les côtés extenseurs et fléchisseurs des membres (ou la partie dorsale et ventrale des jambes ou des pieds dans la triple flexion) et en notant la direction du mouvement.
- Dans la posture en flexion, le bras est en flexion même lorsque la partie en flexion du bras est pincée ; alors il se déplace vers le stimulus douloureux.
- Dans le retrait volontaire, le mouvement est en éloignement/en retrait du stimulus douloureux. De plus, il implique souvent une abduction des membres au niveau de l’épaule ou de la hanche, ce qui n’est pas vu dans les réflexes posturaux.
Un traumatisme crânien (traumatic brain injury, ou TBI) est défini comment et caractérisée par quoi?
Un traumatisme crânien (traumatic brain injury, ou TBI) est défini comme une altération de la fonction cérébrale, ou toute autre preuve de pathologie cérébrale, causée par une force externe, et caractérisée par les éléments suivants :
- Toute période de perte ou de diminution du niveau de conscience ;
- Toute perte de mémoire pour les événements immédiatement avant (rétrograde) ou après la blessure (post-traumatique, antérograde) ;
- Tout déficit neurologique ; et/ou
- Toute altération de l’état mental au moment de la blessure.
Ces traumas représentent une cause de morbidité et de mortalité importante, particulièrement chez les adolescents et les jeunes adultes.
Les évidences de traumatisme crânien peuvent inclure
Les évidences de traumatisme crânien peuvent inclure une confirmation visuelle, neuroradiologique ou laboratoire de dommages au cerveau, mais il est plus souvent diagnostiqué sur la base de critères cliniques aigus.
Le Glasgow Coma Scale (GCS) est la méthode la plus reconnue et la plus utilisée pour évaluer la sévérité d’un traumatisme crânien.
decrit cet outil
- Cet outil fournit un indicateur pratique de l’état neurologique global en évaluant la fonction motrice, les réponses verbales et la capacité du patient à ouvrir les yeux volontairement ou en réponse à des commandes et stimuli externes.
- Le pointage de chaque catégorie est choisi en fonction de la meilleure réponse qui peut être obtenue du patient au moment de l’évaluation, de préférence avant que tout médicament paralysant ou sédatif ne soit administré ou que le patient soit intubé, car ces interventions confondent son interprétation.
- Le GCS donne des scores allant de 3 à 15 (où 3 représente le pire score et 15, le meilleur).
Sévérité d’un traumatisme crânien :
• Léger : score GSC = 13 à 15
• Modéré : score GSC = 9 à 12
• Sévère : score GSC < 9
Basé sur eye opening, best verbal response, best motor response
Les traumatismes crâniens légers causent une
Une commotion cérébrale.
La commotion cérébrale est …
La commotion cérébrale est une conséquence de trauma crânien, qui se définit comme une altération de la fonction neurologique réversible. Le temps de déficience peut durer de quelques minutes à des heures. Le mécanisme est inconnu, mais l’hypothèse est une dysfonction neurologique diffuse transitoire. Le CT-scan et l’IRM sont normaux.
COMMOTIONS CÉRÉBRALES
Les signes et symptômes retrouvés sont les suivants :
- Altération de l’état mental / Confusion
- Perte de conscience (parfois)
- « Voir des étoiles »
- Céphalées
- Étourdissements (vertige ou perte d’équilibre)
- Nausées, vomissements (parfois)
- Regard vacant
- Ralentissement cognitif
- Attention dissipée
- Incoordination, désorientation
- Discours incohérent
- Statut émotionnel disproportionné par rapport à l’événement
- Occasionnellement, on peut retrouver des pertes de mémoires antérogrades et rétrogrades pour une période de quelques heures entourant le trauma.
Certains de ces symptômes peuvent résulter d’un phénomène « migraine-like » déclenché par le traumatisme crânien.
• De la photophobie et phonophobie peuvent aussi être vues.
La guérison est généralement complète. Toutefois, un syndrome post-commotionnel résiduel est possible (même pour les chocs mineurs) et peut perdurer quelques mois.
Des crises épileptiques peuvent survenir avec 5% des traumas crâniens légers. Les atteintes focales (hémiparésie, déficit visuel, syndrome de Horner, etc.), quant à elles, ne sont généralement pas cohérentes avec un trauma crânien léger.
COMMOTIONS CÉRÉBRALES
La guérison est généralement complète. Toutefois, un syndrome post-commotionnel résiduel est possible (même pour les chocs mineurs) et peut perdurer quelques mois.
Quels sont les sx?
- Céphalées (ressemblent aux céphalées de tension)
- Léthargie
- Torpeur mentale (mental dullness)
- Désordres cognitifs ou émotionnels
- Sommeil altéré
Diagnostics différentiels de trauma crânien « léger à moyen » :
- Commotion cérébrale
- Hémorragie
- Dissection carotidienne/vertébrale
Les traumatismes crâniens plus sévères peuvent engendrer des lésions permanentes au cerveau, via divers mécanismes :
- Lésions axonales diffuses de cisaillement, qui causent des dommages étendus ou inégaux à la matière blanche et aux nerfs crâniens
- Hémorragie pétéchiale/petites taches de sang dans la matière blanche
• Hémorragie intracrânienne
o Les symptômes d’hémorragie intracrânienne peuvent apparaître plusieurs heures après le trauma.
- Contusion cérébrale
- Lésion tissulaire directe par trauma pénétrant (ex : fracture ouverte du crâne, blessure par balle)
TRAUMAS CRANIENS MODERES A SEVERES
autres infos - pas dan obj.
Un œdème cérébral peut survenir, avec ou sans lésion additionnelle, et contribue alors à l’augmentation de la pression intracrânienne. Des symptômes de dommages focaux sont également possibles, selon la région affectée, de même qu’une hémorragie intraventriculaire.
En plus de l’examen neurologique, certains signes de l’examen physique général peuvent donner des indices d’un traumatisme crânien significatif.
• Il est important d’évaluer la colonne vertébrale, car les mêmes mécanismes peuvent provoquer une fracture vertébrale instable. Des imageries de la colonne par rayons X et CT-scan devraient donc être effectuées lors de traumatisme crânien.
Un choc, même mineur, peut parfois causer une dissection de la carotide ou des artères vertébrales, résultant en des attaques ischémiques transitoires (ICT) ou des infarctus cérébraux.
Tous les patients présentant des déficits neurologiques, même transitoires, devraient subir un CT-scan et être surveillés de près dans les premières 24 heures suivant le trauma afin de détecter des signes de détérioration
def. CONTUSIONS et surtout ou?
Lésions de surface cérébrales (du côté du coup et du côté opposé). La contusion cérébrale est une conséquence de trauma crânien sévère. C’est une ecchymose cérébrale résultant du choc.
• Surtout au niveau des lobes frontal et temporal
CONTUSIONS
Les symptômes dépendent de la taille et de la localisation des lésions:
- Hémiparésie
- Regard dirigé d’un côté préférentiellement
- Selon le lobe : état taciturne (frontal), délirium, agressivité (temporal)
- Ischémie, œdème et effet de masse
- Lésions larges bilatérales : stupeur et posture en extension
- Convulsions post-traumatiques si présence de cicatrices gliales secondaires
- Souvent, absence de symptômes focaux
CONTUSIONS
Plusieurs types de saignements existent en contusion cérébrale (certains des types de saignement énumérés peuvent exister en dehors de trauma crânien :
- Hémorragie sous-arachnoïdienne (rupture des vaisseaux majeurs dans le LCR, pire céphalée à vie, sang dans les sillons qui suivent les contours de la pie-mère)
- Hémorragie sous-durale aiguë (rupture des veines ponts, hémorragie en forme de croissant)
- Hémorragie intra-parenchymateuse
Les contusions surviennent sur le site d’impact (lésion où le coup) et sur le site opposé du site d’impact (lésion de contrecoup), à cause du rebond du cerveau sur le crâne. Les 3 types d’hémorragies peuvent se retrouver ensemble lors d’une contusion cérébrale, et si l’on en fait la découverte au CT-scan, on peut assumer qu’il s’agit d’un trauma crânien sévère qui a causé des contusions.
Les traumas sévères se présentent souvent avec une combinaison …
Les traumas sévères se présentent souvent avec une combinaison de contusion, d’hémorragie sous-arachnoïdienne et d’hémorragie sous-durale.
HEMATOMES EPIDURAUX ET SOUS-DURAUX AIGUS
Signes et symptômes généraux :
- Effet de masse et augmentation de la pression intracrânienne
- Dommages corticaux, surtout associés aux hématomes sous-duraux
- Intervalle lucide après le choc, somnolence, puis coma
- Hémiparésie, pupilles inégales, céphalées
Hématome épidurale
Localisation et Étiologie
Localisation: Espace entre la dure-mère et le crâne
Étiologie:
• Survient surtout chez les adolescents et les jeunes adultes (âge moyen : 20-30 ans)
• Causes :
o Rupture de l’artère méningée moyenne, en raison d’une fracture de l’os temporal en trauma crânien = cause la plus fréquente
o Rupture de l’artère méningée antérieure
o Fistule artério-veineuse durale au vertex
Hématome épidurale
Caractéristiques cliniques
- L’hémorragie est en expansion rapide, ce qui forme un hématome biconvexe en forme de lentille qui ne se propage PAS aux sutures crâniennes.
- Possible perte de conscience lors du trauma
• Initialement, le patient peut ne pas avoir de symptômes (lucide), mais après quelques heures, l’hématome peut comprimer le tissu cérébral et causer une augmentation de la pression intracrânienne et ultimement, un engagement cérébral et la mort si non traitée chirurgicalement.
une augmentation de la pression intracrânienne (PIC).
o Signes et symptômes d’hypertension intracrânienne : céphalées, vomissements, altération de l’état mental, œdème papillaire, etc.
o Somnolence
o Confusion
o Aphasie
o Convulsions
o Hémiparésie
o etc.
• Ultimement, en l’absence de traitement, un engagement cérébral et la mort s’en suivent.
Hématome épidurale
Traitements
- Neurochirurgie (craniotomie et drainage de l’hématome)
* Traitements de support
Hématome sous-dural
Localisation et Étiologie
Localisation: Espace entre la dure-mère et l’arachnoïde faiblement adhérente
Étiologie:
- Surtout associé aux traumas de la tête
- Causes possibles :
o Rupture des veines-pont (bridging veins), qui sont particulièrement vulnérables aux lésions de cisaillement lors de leur traverse de l’arachnoïde à la dure-mère.
Cause la plus fréquente
Se produit de façon prédominante au niveau de la région fronto-pariétale
o Rupture d’une artère
Plus rare
Se produit surtout au niveau de la région temporo-pariétale
Hématome sous-dural
Caractéristiques cliniques - types
Le sang peut se répandre facilement dans l’espace, s’étalant sur une grande surface et formant un hématome en forme de croissant. Il y a 2 types d’hématome sous-dural :
Hématome sous-dural aigu
Hématome sous-dural chronique
Hématome sous-dural
Caractéristiques cliniques: Hématome sous-dural aigu
•La vélocité de l’impact doit être assez élevée pour créer un hématome sous-dural aigu, donc souvent associé à d’autres blessures sérieuses, comme à une hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique et une contusion cérébrale. Le pronostic est souvent pire qu’un hématome sous-dural chronique ou un hématome épidural.
• Suivant le trauma, certains patients peuvent avoir un intervalle lucide, qui est suivi d’un déclin neurologique progressif jusqu’au coma.
o Des signes et symptômes d’hypertension intracrânienne sont généralement présents : céphalées, vomissements, anisocorie, dysphagie, paralysies des nerfs crâniens, rigidité nucale, ataxie, etc.
• À la radiologie : en forme de croissant et se répartit sur une grande surface.
- La densité dépend de l’âge du sang
Hématome sous-dural
Caractéristiques cliniques: Hématome sous-dural aigu
• À la radiologie et densités?
• À la radiologie : en forme de croissant et se répartit sur une grande surface.
- La densité dépend de l’âge du sang :
- Saignement aigu : Hyperdense (blanc au CT-scan)
- 1-2 semaines post-trauma : Le caillot commence à se liquifier et peut apparaître isodense.
- Après 3-4 semaines sans saignement de plus : Totalement liquifié, apparait hypodense.
- Il peut y avoir de la densité mixte s’il y a un saignement occasionnel.
