CM7 - Sclerose en plaque Flashcards
Définition de la sclérose en plaques (SP)
Maladie démyélinisante inflammatoire et dégénérative, touchant le système nerveux central, causant des signes et symptômes attribuables à des lésions de la substance blanche et de la matière grise disséminées dans l’espace et dans le temps, sans explication alternative
Toutes les parties sont importantes:
- Maladie démyélinisante inflammatoire et dégénérative,
- touchant le système nerveux central,
- causant des signes et symptômes attribuables à des lésions de la substance blanche et de la matière grise
- disséminées dans l’espace et dans le temps,
- sans explication alternative
SP épidémiologie
Maladie démyélinisante la plus fréquente
Atteint près de 100,000 Canadiens
1 Québécois sur 500
Prévalence ↑ au Canada (2nd ↑ espérance de vie)
Probablement en ↑ dans le monde, en particulier chez les femmes
(↑ diagnostic et fdr environnement)
Quelle est la distribution de l’age de début de la SP?
Âge de début 20-50 ans (90%)
- Late onset MS 3-12%
- Pédiatrique 2-5% (majorité après la puberté)
Cause importance d’incapacité neurologique chez le jeune adulte
Même entre 20 et 40 le plus fréquemment
3-12% après 50 ans
Aurait une plus grande susceptibilité chez les jeunes (car système immunitaire + efficace et aurait aussi une période de susceptibilité autour de l’adolescence
Comment se comparent les nombres de femmes vs hommes atteints de SP pour les différentes formes?
2-3 femmes: 1 homme forme poussée-remission (90%)
(relapsing-remitting multiple sclerosis = RRMS)
1: 1 forme primaire progressive (10%)
(primary progressive multiple sclerosis = PPMS)
relapsing-remitting multiple sclerosis = RRMS
Qu’est ce qu’une “poussée”?
Poussée: développement de symptômes neuro causés par une lésion inflammatoire démyélinisante, durant au moins 24h et objectivable, en absence de fièvre
Début en général aigu-subaigu mais pas ‘éclair’ ou ‘soudain et maximal’
*Au moins 24h
En absence de fièvre car quand la température corporelle augmente, les vieilles lésions partiellement démyélinisées peuvent avoir un bloc de conduction donc c une «pseudo-poussée» et non une véritable poussée
SP: RRMS exemples cas cliniques
Mme S.: Femme 26 ans, se présentant pour paresthésies ascendantes MI. ATCDs ‘labyrinthite’
À l’examen atteinte sensitive tact/piq et vibration bilatérale des orteils ad mi-cuisse et bouts des doigts paresthésies
HyperROT relative
Possiblement plus difficile de commencer à uriner
MYÉLITE
- Donc une atteinte de la moelle
- Présentation classique de SP poussé-rémission
SP: RRMS exemples cas cliniques 2
M. B.: Homme de 41 ans, se présente avec perte vision centrale œil gauche. Dlr aux MEO. Pire sur 48h. ATCDs myélite
NÉVRITE OPTIQUE
*Désaturation du rouge
Donc ce qui est de la couleur en a) lui parrait plus foncé comme en b)
Névrite optique
SEP: RRMS exemples cas cliniques
Quelle autre anomalie peut-il y avoir au niveau des MEO?
OPHTALMOPLÉGIE INTERNUCLÉAIRE
*Regard disconjugué avec le VI qui n’arrive pas a dire au III de suivre vers la D (meme chose de l autre coté)
Lésion du FLM au niveau du tronc
Vision double - Peut avoir AVC mais va alors être plus aiguë, alors que SP va prendre un peu plus de temps
Quel est le tableau clinique suggestif de poussée SP (chez le ‘jeune adulte’)
Névrite optique
Myélite transverse (incomplète)
Ophthalmoplégie internucléaire
Névralgie trijumeau
Syndrome focal supra-tentoriel, tronc ou cérébelleux (exemple ataxie avec nystagmus multi-directionnel, faiblesse MSD avec dysarthrie)
Syndrome polysymptomatique (femme 18 ans, sur quelques jours apparition progressive diplopie, trouble d’équilibre, faiblesse main gauche, chutes)
tableau clinique suggestif de poussée SP (chez le ‘jeune adulte’)
Quels sont d’autres signes et symptômes suggestifs?
Symptôme de Lhermitte (1|3 pts)
Phénomène d’Uhthoff
Souvent plus insidieux ou long terme: urgence mictionnelle, atteinte cognitive, fatigue importante, troubles équilibre, spasticité, dépression, anxiété
*Urthoff symptômes plus prononcés quand la température corporelle augmente ex: quand va faire du sport
SEP: RRMS
comment est l evolution clinique?
Poussées surviennent en moyenne 1X|18-24 mois, très variable, plusieurs par année à une en 10 ans
Déficits s’installent sur qq heures-2 sem et résolution des sxs en 2-6 sem en général
40% des poussées vont laisser déficit clinique permanent
primary progressive multiple sclerosis = PPMS
de facon generale?
Progression insidieuse des déficits neurologiques dès le début, en l’absence de poussée initiale
SP: PPMS exemples cas cliniques
Mme DB.: Femme 43 ans, a noté spasme MID à course il y a 10 ans. Depuis 3 ans note détérioration de son équilibre, ne peut plus porter de talons hauts. Depuis deux ans note que main droite est plus malhabile, perte progressive fonction, devient ‘gauchère’.
Fatigue et démarche plus lente. Marche devient difficile sans appui l’hiver.
M. D.: Homme de 38 ans, se présente pour difficulté progressive avec les escaliers depuis 5 ans, puis la course, et de façon concomitante des paresthésies dans les deux pieds. Trouve que concentration plus difficile et plus fatigué.
Pas une poussée, c’est tranquillement que ça évolue
SP évolution clinique PP
Présentation clinique prédominante atteinte spinale progressive (paraparésie progressive, atteinte vibration|dlr MI et vessie spastique neurogène)
Aussi atteinte cérébelleuse progressive
28% des SEP PP vont éventuellement connaître poussée
Progression EDSS
Le score EDSS est bcp basé sur quoi?
EDSS = expended disability status scale
Échelle pour suivre la progression (pas a apprendre)
Bcp bassé sur la mobilité
*Pour rappel, le score EDSS permet d’évaluer les fonctions neurologiques d’un patient atteint de sclérose en plaques (SEP). Il va de 0 à 10 et progresse par demi-point.
SP: hétérogénéité évolution clinique
quelles sont donc les 4 formes?
- poussés-rémissions
- progressive primaire
- progressive relapsing
- secondary progressive (following relapsing remitting/poussés-rémissions)
__% SP pédiatrique sont poussée- remission (RRMS)
__% des SP début tardif sont primaire progressive (PPMS)
100% SP pédiatrique sont poussée- remission (RRMS)
40% des SP début tardif sont primaire progressive (PPMS)
V ou F
Âge début progression semblable PP ou SPMS (45-50 ans)
V
SP vs vieillissement
quelles sont les 2 composantes?
Composante inflammatoire et neurodégénérative
*Donc une composante inflammatoire et une composante neurodégénérative a la SP
En ce moment, les Tx qui semblent le plus marcher dans les premières phases agissent sur l’inflammation mais a bcp de recherche pour la partie neurodégénérative pour aider a refaire la myéline
SP vs vieillissement
quelles sont les 2 composantes?
Composante inflammatoire et neurodégénérative
*Donc une composante inflammatoire et une composante neurodégénérative a la SP
En ce moment, les Tx qui semblent le plus marcher dans les premières phases agissent sur l’inflammation mais a bcp de recherche pour la partie neurodégénérative pour aider a refaire la myéline
SP: diagnostic
Lésions inflammatoires du SNC, disséminées dans le temps et dans l’espace, en l’absence d’explication alternative
- clinique
- paraclinique
***Dissiminé dans le temps et dans l’espace (A BCP INSISTÉ SUR CE POINT!)
SP: diagnostic
v ou F: a des tests 100% spécifique
FAUX!
Aucun test 100% spécifique
Exclusion d’autres conditions pouvant expliquer les symptômes par bilan approprié aux circonstances (histoire, examen, IRM, PL, bilan sanguin)
*Toujours faire une IRM cérébral *et souvent moelle
Fait souvent aussi la ponction lombaire mais parfois patient refuse et c correct
SP: Diagnostic forme Poussée-Rémission (RR)
Clinique: évidence clinique objective de 2 attaques (temps) et de deux lésions (espace)
Si 1 seule attaque (temps) ou 1 seule lésion (espace), paraclinique doit démontrer dissémination temps et espace ou évolution doit amener 2e attaque clinique
Critères McDonald SP poussée-rémission
DIS (dissémination dans l’espace):
≥ 1 T2 lésions à ≥ 2 localisations parmi: périventriculaire corticale\juxtacorticale infratentorielle
moelle épinière
DIT (dissémination dans le temps):
- présence simultanée de lésions rehaussantes et de lésions non rehaussantes à IRM avec gado
- nouvelle lésion à imagerie subséquente
- Présence de BOC spécifiques au LCR (90% + chez SEP établie, moindre à début SEP, 10% BOC+ chez non SEP)
*Pas tout retenir
On veut une dissémination dans l espace et dans le temps
périventriculaire, cortical…
BOC – bandes oligoclonales recherchées dans le LCR
IRM: lésions typiques SP
- Lésions ovales/ovoïdes bien circonscrites
- Au moins 3mm et en général certaines 6mm et plus
- Localisation les plus typiques: périventriculaires, corps calleux
- Ne respecte pas territoire vasculaire
- Lésion moëlle courte incomplète (1-2 segments)
*Doigts de Dawson
Lésions courtes au niveau de la molle
> 3 vertèbres plus penser a autres maladies ex: rhumatologiques
Critères McDonald 2010:
A qui s’appliquent- ils ?
Pt âgé de 16-50 ans
Applicables seulement si le patient présente un ou des symptômes évocateurs d’une maladie démyélinisante:
- Névrite optique
- Atteinte du tronc cérébral
- Atteinte médullaire
- Atteinte hémisphérique
Dangers concernant diagnostiques?
Diagnostic final repose sur la clinique et non l’IRM
Risque important de faux diagnostic si nous ne sommes pas rigoureux
55%-60% des références en clinique spécialisée de SEP n’ont pas la SEP!
Conditions semblables à la SP sur le plan radiologique mais différentes cliniquement
Âge
Lésion axonale diffuse post-traumatique
Hypertension artérielle
Leucoencéphalopathie toxique ou post- irradiation
Leucoencéphalopathie athérosclérotique sous- corticale
Syndrome de fatigue chronique
Migraine
Consommation de cocaïne
Critères de McDonald 2017 PPMS
Absence d’une meilleure explication pour la présentation clinique
Dissémination dans le temps
-présentation clinique neurologique progressive et insidieuse évoluant depuis plus d’un an, rétrospectivement ou prospectivement, indépendante de poussées
Dissémination dans l’espace requiert 2/3 de:
Dissémination dans l’espace au niveau du cerveau basée sur la présence de ≥ 1 lésion T2 dans au moins deux régions du SNC (sur 4) typiques pour MS (périventriculaire, juxtacorticale, infratentorielle)
ou
Dissémination dans l’espace dans la moelle épinière basée sur 2 ou plus lésions T2 au niveau de la moelle épinière
ou
LCR+ (BOC et/ou index IgG élevé)
SP: CIS (clinically isolated syndrome)
Si un épisode clinique sans dissémination temps et espace: syndrome clinique isolé
Épisode clinique isolé (poussée isolée):
- Névrite optique
- Myélite transverse
- Atteinte tronc cérébral isolée
Risque de développer SEP ultérieurement dépend de présence lésions IRM et bandes oligoclonales LCR (et potentiels évoqués visuels)
Facteurs de risque SP: génétique
Concordance jumeaux identiques 20-30% Concordance jumeaux non identiques 2-5% Pas d’augmentation du RR pour enfant adopté
4-10% parents asx ont lésions cérébrales similaires à SEP
*Si parent a SP peut etre risque de 1% pour enfant plutôt que 1/500
FDR SP:
Génétique et environnement
Effet chromosomes XY
Ratio F:H avant la puberté: 1:1
Ratio F:H après ménopause 1.4 (Bove Clin Imm 2013)
Grossesse:
- réduction des poussées en T2 et T3
- poussées 1er trimestre post-partum
Quels sont certains facteurs de risque environnementaux?
Ensoleillement et Vitamine D
Tabac
infectieux (Epstein-Barr virus)
Commotions cérébrales
environnement intestinal
obésité
Diète
FDR environnementaux SP: tabac
Tabac: RR 1.48-1.6 pour SEP
- Évolution SP pire chez fumeurs
- Augmentation infections respiratoires
- Augmentation activité clinique et radiologique
- Moins bonne réponse aux txs
-Associé à une augmentation des sNfL (NfL = neurofilaments libérés à cause des dommages axonaux)
FDR environnementaux SP: infectieux
Epstein-Barr virus: augmente risque SP de 32 fois après infection jeune adulte (mais 95% population adulte est infectée) Mononucléose adolescence associée légère augmentation risque SP
Facteurs de risqué SP: environnement
Commotions cérébrales
Les commotions cérébrales durant l’adolescence, mais pas durant l’enfance, sont associées à un risque plus élevé de développer la SEP
Dose effet pour une vs. deux et plus
Groupes contrôle fractures enfance et adolescence
FDR environnementaux SP: environnement intestinal
Infection parasitaire est un facteur protecteur
Flore intestinale jumeaux discordants influence symptômes modèle animal SP
Fdr Environnement: obésité
SNPs associés à obésité dans GIANT seraient associés avec risqué augmenté MS en proportion d’augmentation BMI (Mokry LE PLoS Med 2016)
Obésité associée à progression plus rapide incapacité neurologique et atrophie
Fdr Environnement: diète
RR 0.71 si consommation poisson frais 1-3X/mois ou 1X/sem vs. < 1 portion/mois
Effet indépendant des niveaux de vitamine D
Physiopathologie
- Activation of peripheral immune cells
- BBB dysfunction/CNS infiltration
- Neuroglial injury
Bris BHE en SP: lésions actives ET inactives=dissémination temps
Dommage et perte axonale et oligos, gliose réactionnelle
Que sont les plaques de SP
Zones multifocales de perte de myéline et dommage axonal à proximité de vaisseaux avec infiltration périvasculaire de cellules immunitaires à travers une barrière hémo-encéphalique trop perméable et avec activation microgliale dans et au pourtour de la lésion
*Infiltration du SNC par cellules immunitaires périphériques
Implication du système immunitaires périphérique en SP:
dépôt immunoglobulines et complément, phagocytose myéline
SP: traitement des poussées
- Méthylprednisolone 1g die iv X 3-5 jours
- Corticostéroïdes oraux à haute dose aussi utilisables
Traiter les poussées ayant répercussions fonctionnelles (névrite optique, parésie,…)
Amélioration plus rapide mais pas d’effet sur outcome long-terme ou poussées subséquentes
Plasmaphérèse si poussée sévère ne répondant pas aux stéroïdes
Quels sont les risques associés à l utilisation de steroides dans le tx de la SP?
Risques stéroïdes: ulcère estomac, psychose, HTA, débalancement DB, nécrose avasculaire, etc.
(Cortocosteroides – bcp d ES)
Plasmaphérèse
de quoi s agit-il?
Échange plasmatique
Retire anticorps en circulation
Poussée réfractaire ou très sévère
SP: traitements non spécifiques
-Vitamine D 2000-3000 UI po die ou 10 000 UI po 1X par semaine
Niveaux très bas chez majorité au Canada (hiver, obésité, pigmentation peau associés à niveaux plus bas)
Pas entièrement démontré que supplémentation améliore évolution SP, mais plusieurs petites études et données en faveur
Aide si reçoit corticos (prévention ostéoporose)
Pas d’effet secondaire à ces doses (adultes) bien que liposoluble
Surtout plusieurs études qui montrent que vitamine D plus basse est associée à SP et inflammation
V ou F
Dépister et traiter les co-morbidités cardio-vasculaires devrait aider SP!
V
Obesity, high blood pressure, type 2 diabetes, cardiovascular disease more frequent in MS
Co-morbidities associated with higher risk of relapse and disability progression
Framingham risk score linearly associated with MSSS
Cardiovascular comorbidities associated with higher rates of atrophy
*Rechercher autres maladies
high blood pressure, type 2 diabetes, cardiovascular disease more frequent in MS
SP: traitements non spécifiques
-Traitements symptomatiques (pas a retenir)
Spasmes/raideurs (baclofen)
Symptômes paroxystiques (anti-épileptique carbamazépine)
Douleurs neuro (pregabalin, amitriptyline, etc.)
Urgence mictionnelle (solifenacine, etc.)
Dépression/anxiété (ISRS, thérapie)
Trouble concentration (methylphenidate)
SP: traitements modificateurs de la maladie/disease-modifying therapies (DMTs)
Pas retenir chaque tx surtout categories
de plus sécuritaire et moins efficace à plus efficace mais moins sécuritaire
- Immunomodulateurs
Interférons beta
Glatiramer acétate
Teriflunomide
2. Immunosuppresseurs Diméthyl fumarate Fingolimod et Siponimod Cladribine Ocrelizumab et Ofatumumab Alemtuzumab
- Bloqueur des interactions leucocytes-BHE
Natalizumab
Effets secondaires graves traitements modificateurs SP
Immunosuppression augmente risque infectieux et néoplasiques
Le zona, l’encéphalite herpétique et la leucoencéphalopathie multifocale progressive (JC virus) sont rares mais potentiellement dévastateurs
Réactivation infections latentes (Hép B, TB)
Risque hépatotoxicité (oraux)
Autres (auto-immunité, atteinte rénale, rebond à l’arrêt)
Monitoring traitements
Suivi clinique et paraclinique (activité clinique et radiologique)
Poussée
Lésions IRM
Progression
Atrophie
*Suivi pour monitoring les poussees
Surtout IRM et atteintes neurologiques
Effets des DMTs sur le pronostic
Âge moyen au diagnostic passé de 32 ans à plus de 35 ans
Âge moyen au début du traitement passe de 42 ans à 36 ans
Délai entre diagnostic et traitement passe de 10 ans à 3-6 mois
RR EDSS 6.0 baisse dramatiquement après introduction medication 2e ligne
À 50 ans, 27% des RRMS ont atteint EDSS 6.0 si diagnostic avant 2000 vs. 15% si après 2000
SP: traitement de plus en plus agressif et tôt pour meilleur pronostic
EDSS à 10 ans: 2.3 vs 3.5
Pronostic risque conversion SPMS
Protective factors: plus jeune at disease onset female complete or near complete recovery from first attack low rate of relapses after disease onset monofocal clinical manifestations, affecting sensory pr visiual fonction lesion pattern: suprratentoriel lower rate of brain atrophy never smoked or smoking cessation sufficient vitamin D levels
Également activité radiologique et clinique SEP malgré DMT Début traitement retardé
Traitements beaucoup moins efficaces pour SP progressive (composante inflammatoire moins
importante, pas encore de traitement qui stoppe ou renverse composante neurodégénérative
