CM7 - Sclerose en plaque

Question 1

Définition de la sclérose en plaques (SP)

Answer 1

Maladie démyélinisante inflammatoire et dégénérative, touchant le système nerveux central, causant des signes et symptômes attribuables à des lésions de la substance blanche et de la matière grise disséminées dans l’espace et dans le temps, sans explication alternative

Toutes les parties sont importantes:

• Maladie démyélinisante inflammatoire et dégénérative,
• touchant le système nerveux central,
• causant des signes et symptômes attribuables à des lésions de la substance blanche et de la matière grise
• disséminées dans l’espace et dans le temps,
• sans explication alternative

Question 2

SP épidémiologie

Answer 2

Maladie démyélinisante la plus fréquente

Atteint près de 100,000 Canadiens
1 Québécois sur 500

Prévalence ↑ au Canada (2nd ↑ espérance de vie)

Probablement en ↑ dans le monde, en particulier chez les femmes
(↑ diagnostic et fdr environnement)

Question 3

Quelle est la distribution de l’age de début de la SP?

Answer 3

Âge de début 20-50 ans (90%)

• Late onset MS 3-12%
• Pédiatrique 2-5% (majorité après la puberté)

Cause importance d’incapacité neurologique chez le jeune adulte
Même entre 20 et 40 le plus fréquemment
3-12% après 50 ans
Aurait une plus grande susceptibilité chez les jeunes (car système immunitaire + efficace et aurait aussi une période de susceptibilité autour de l’adolescence

Question 4

Comment se comparent les nombres de femmes vs hommes atteints de SP pour les différentes formes?

Answer 4

2-3 femmes: 1 homme forme poussée-remission (90%)
(relapsing-remitting multiple sclerosis = RRMS)

1: 1 forme primaire progressive (10%)
(primary progressive multiple sclerosis = PPMS)

Question 5

relapsing-remitting multiple sclerosis = RRMS

Qu’est ce qu’une “poussée”?

Answer 5

Poussée: développement de symptômes neuro causés par une lésion inflammatoire démyélinisante, durant au moins 24h et objectivable, en absence de fièvre

Début en général aigu-subaigu mais pas ‘éclair’ ou ‘soudain et maximal’

*Au moins 24h
En absence de fièvre car quand la température corporelle augmente, les vieilles lésions partiellement démyélinisées peuvent avoir un bloc de conduction donc c une «pseudo-poussée» et non une véritable poussée

Question 6

SP: RRMS exemples cas cliniques

Mme S.: Femme 26 ans, se présentant pour paresthésies ascendantes MI. ATCDs ‘labyrinthite’

À l’examen atteinte sensitive tact/piq et vibration bilatérale des orteils ad mi-cuisse et bouts des doigts paresthésies

HyperROT relative

Possiblement plus difficile de commencer à uriner

Answer 6

MYÉLITE

• Donc une atteinte de la moelle
• Présentation classique de SP poussé-rémission

Question 7

SP: RRMS exemples cas cliniques 2

M. B.: Homme de 41 ans, se présente avec perte vision centrale œil gauche. Dlr aux MEO. Pire sur 48h. ATCDs myélite

Answer 7

NÉVRITE OPTIQUE

*Désaturation du rouge
Donc ce qui est de la couleur en a) lui parrait plus foncé comme en b)
Névrite optique

Question 8

SEP: RRMS exemples cas cliniques

Quelle autre anomalie peut-il y avoir au niveau des MEO?

Answer 8

OPHTALMOPLÉGIE INTERNUCLÉAIRE

*Regard disconjugué avec le VI qui n’arrive pas a dire au III de suivre vers la D (meme chose de l autre coté)
Lésion du FLM au niveau du tronc
Vision double - Peut avoir AVC mais va alors être plus aiguë, alors que SP va prendre un peu plus de temps

Question 9

Quel est le tableau clinique suggestif de poussée SP (chez le ‘jeune adulte’)

Answer 9

Névrite optique

Myélite transverse (incomplète)

Ophthalmoplégie internucléaire

Névralgie trijumeau

Syndrome focal supra-tentoriel, tronc ou cérébelleux (exemple ataxie avec nystagmus multi-directionnel, faiblesse MSD avec dysarthrie)

Syndrome polysymptomatique (femme 18 ans, sur quelques jours apparition progressive diplopie, trouble d’équilibre, faiblesse main gauche, chutes)

Question 10

tableau clinique suggestif de poussée SP (chez le ‘jeune adulte’)

Quels sont d’autres signes et symptômes suggestifs?

Answer 10

Symptôme de Lhermitte (1|3 pts)
Phénomène d’Uhthoff

Souvent plus insidieux ou long terme: urgence mictionnelle, atteinte cognitive, fatigue importante, troubles équilibre, spasticité, dépression, anxiété

*Urthoff  symptômes plus prononcés quand la température corporelle augmente ex: quand va faire du sport

Question 11

SEP: RRMS

comment est l evolution clinique?

Answer 11

Poussées surviennent en moyenne 1X|18-24 mois, très variable, plusieurs par année à une en 10 ans

Déficits s’installent sur qq heures-2 sem et résolution des sxs en 2-6 sem en général

40% des poussées vont laisser déficit clinique permanent

Question 12

primary progressive multiple sclerosis = PPMS

de facon generale?

Answer 12

Progression insidieuse des déficits neurologiques dès le début, en l’absence de poussée initiale

Question 13

SP: PPMS exemples cas cliniques

Mme DB.: Femme 43 ans, a noté spasme MID à course il y a 10 ans. Depuis 3 ans note détérioration de son équilibre, ne peut plus porter de talons hauts. Depuis deux ans note que main droite est plus malhabile, perte progressive fonction, devient ‘gauchère’.
Fatigue et démarche plus lente. Marche devient difficile sans appui l’hiver.

M. D.: Homme de 38 ans, se présente pour difficulté progressive avec les escaliers depuis 5 ans, puis la course, et de façon concomitante des paresthésies dans les deux pieds. Trouve que concentration plus difficile et plus fatigué.

Answer 13

Pas une poussée, c’est tranquillement que ça évolue

Question 14

SP évolution clinique PP

Answer 14

Présentation clinique prédominante atteinte spinale progressive (paraparésie progressive, atteinte vibration|dlr MI et vessie spastique neurogène)

Aussi atteinte cérébelleuse progressive

28% des SEP PP vont éventuellement connaître poussée

Progression EDSS

Question 15

Le score EDSS est bcp basé sur quoi?

Answer 15

EDSS = expended disability status scale

Échelle pour suivre la progression (pas a apprendre)
Bcp bassé sur la mobilité

*Pour rappel, le score EDSS permet d’évaluer les fonctions neurologiques d’un patient atteint de sclérose en plaques (SEP). Il va de 0 à 10 et progresse par demi-point.

Question 16

SP: hétérogénéité évolution clinique

quelles sont donc les 4 formes?

Answer 16

• poussés-rémissions
• progressive primaire
• progressive relapsing
• secondary progressive (following relapsing remitting/poussés-rémissions)

Question 17

__% SP pédiatrique sont poussée- remission (RRMS)

__% des SP début tardif sont primaire progressive (PPMS)

Answer 17

100% SP pédiatrique sont poussée- remission (RRMS)

40% des SP début tardif sont primaire progressive (PPMS)

Question 18

V ou F

Âge début progression semblable PP ou SPMS (45-50 ans)

Answer 18

V

Question 19

SP vs vieillissement

quelles sont les 2 composantes?

Answer 19

Composante inflammatoire et neurodégénérative

*Donc une composante inflammatoire et une composante neurodégénérative a la SP
En ce moment, les Tx qui semblent le plus marcher dans les premières phases agissent sur l’inflammation mais a bcp de recherche pour la partie neurodégénérative pour aider a refaire la myéline

Question 20

SP vs vieillissement

quelles sont les 2 composantes?

Answer 20

Composante inflammatoire et neurodégénérative

*Donc une composante inflammatoire et une composante neurodégénérative a la SP
En ce moment, les Tx qui semblent le plus marcher dans les premières phases agissent sur l’inflammation mais a bcp de recherche pour la partie neurodégénérative pour aider a refaire la myéline

Question 21

SP: diagnostic

Answer 21

Lésions inflammatoires du SNC, disséminées dans le temps et dans l’espace, en l’absence d’explication alternative

• clinique
• paraclinique

***Dissiminé dans le temps et dans l’espace (A BCP INSISTÉ SUR CE POINT!)

Question 22

SP: diagnostic

v ou F: a des tests 100% spécifique

Answer 22

FAUX!

Aucun test 100% spécifique

Exclusion d’autres conditions pouvant expliquer les symptômes par bilan approprié aux circonstances (histoire, examen, IRM, PL, bilan sanguin)

*Toujours faire une IRM cérébral *et souvent moelle
Fait souvent aussi la ponction lombaire mais parfois patient refuse et c correct

Question 23

SP: Diagnostic forme Poussée-Rémission (RR)

Answer 23

Clinique: évidence clinique objective de 2 attaques (temps) et de deux lésions (espace)

Si 1 seule attaque (temps) ou 1 seule lésion (espace), paraclinique doit démontrer dissémination temps et espace ou évolution doit amener 2e attaque clinique

Question 24

Critères McDonald SP poussée-rémission

Answer 24

DIS (dissémination dans l’espace):
≥ 1 T2 lésions à ≥ 2 localisations parmi: périventriculaire corticale\juxtacorticale infratentorielle
moelle épinière

DIT (dissémination dans le temps):

• présence simultanée de lésions rehaussantes et de lésions non rehaussantes à IRM avec gado
• nouvelle lésion à imagerie subséquente
• Présence de BOC spécifiques au LCR (90% + chez SEP établie, moindre à début SEP, 10% BOC+ chez non SEP)

*Pas tout retenir
On veut une dissémination dans l espace et dans le temps
périventriculaire, cortical…
BOC – bandes oligoclonales recherchées dans le LCR

Question 25

IRM: lésions typiques SP

Answer 25

• Lésions ovales/ovoïdes bien circonscrites
• Au moins 3mm et en général certaines 6mm et plus
• Localisation les plus typiques: périventriculaires, corps calleux
• Ne respecte pas territoire vasculaire
• Lésion moëlle courte incomplète (1-2 segments)

*Doigts de Dawson
Lésions courtes au niveau de la molle
> 3 vertèbres  plus penser a autres maladies ex: rhumatologiques

Question 26

Critères McDonald 2010:

A qui s’appliquent- ils ?

Answer 26

Pt âgé de 16-50 ans

Applicables seulement si le patient présente un ou des symptômes évocateurs d’une maladie démyélinisante:

• Névrite optique
• Atteinte du tronc cérébral
• Atteinte médullaire
• Atteinte hémisphérique

Question 27

Dangers concernant diagnostiques?

Answer 27

Diagnostic final repose sur la clinique et non l’IRM

Risque important de faux diagnostic si nous ne sommes pas rigoureux

55%-60% des références en clinique spécialisée de SEP n’ont pas la SEP!

Question 28

Conditions semblables à la SP sur le plan radiologique mais différentes cliniquement

Answer 28

Âge

Lésion axonale diffuse post-traumatique

Hypertension artérielle

Leucoencéphalopathie toxique ou post- irradiation

Leucoencéphalopathie athérosclérotique sous- corticale

Syndrome de fatigue chronique

Migraine

Consommation de cocaïne

Question 29

Critères de McDonald 2017 PPMS

Answer 29

Absence d’une meilleure explication pour la présentation clinique

Dissémination dans le temps
-présentation clinique neurologique progressive et insidieuse évoluant depuis plus d’un an, rétrospectivement ou prospectivement, indépendante de poussées

Dissémination dans l’espace requiert 2/3 de:
Dissémination dans l’espace au niveau du cerveau basée sur la présence de ≥ 1 lésion T2 dans au moins deux régions du SNC (sur 4) typiques pour MS (périventriculaire, juxtacorticale, infratentorielle)
ou
Dissémination dans l’espace dans la moelle épinière basée sur 2 ou plus lésions T2 au niveau de la moelle épinière
ou
LCR+ (BOC et/ou index IgG élevé)

Question 30

SP: CIS (clinically isolated syndrome)

Answer 30

Si un épisode clinique sans dissémination temps et espace: syndrome clinique isolé

Épisode clinique isolé (poussée isolée):

• Névrite optique
• Myélite transverse
• Atteinte tronc cérébral isolée

Risque de développer SEP ultérieurement dépend de présence lésions IRM et bandes oligoclonales LCR (et potentiels évoqués visuels)

Question 31

Facteurs de risque SP: génétique

Answer 31

Concordance jumeaux identiques 20-30% Concordance jumeaux non identiques 2-5% Pas d’augmentation du RR pour enfant adopté
4-10% parents asx ont lésions cérébrales similaires à SEP

*Si parent a SP  peut etre risque de 1% pour enfant plutôt que 1/500

Question 32

FDR SP:

Génétique et environnement

Answer 32

Effet chromosomes XY

Ratio F:H avant la puberté: 1:1

Ratio F:H après ménopause 1.4 (Bove Clin Imm 2013)

Grossesse:

• réduction des poussées en T2 et T3
• poussées 1er trimestre post-partum

Question 33

Quels sont certains facteurs de risque environnementaux?

Answer 33

Ensoleillement et Vitamine D

Tabac

infectieux (Epstein-Barr virus)

Commotions cérébrales

environnement intestinal

obésité

Diète

Question 34

FDR environnementaux SP: tabac

Answer 34

Tabac: RR 1.48-1.6 pour SEP

• Évolution SP pire chez fumeurs
• Augmentation infections respiratoires
• Augmentation activité clinique et radiologique
• Moins bonne réponse aux txs

-Associé à une augmentation des sNfL (NfL = neurofilaments libérés à cause des dommages axonaux)

Question 35

FDR environnementaux SP: infectieux

Answer 35

Epstein-Barr virus: augmente risque SP de 32 fois après infection jeune adulte (mais 95% population adulte est infectée) Mononucléose adolescence associée légère augmentation risque SP

Question 36

Facteurs de risqué SP: environnement

Commotions cérébrales

Answer 36

Les commotions cérébrales durant l’adolescence, mais pas durant l’enfance, sont associées à un risque plus élevé de développer la SEP

Dose effet pour une vs. deux et plus

Groupes contrôle fractures enfance et adolescence

Question 37

FDR environnementaux SP: environnement intestinal

Answer 37

Infection parasitaire est un facteur protecteur

Flore intestinale jumeaux discordants influence symptômes modèle animal SP

Question 38

Fdr Environnement: obésité

Answer 38

SNPs associés à obésité dans GIANT seraient associés avec risqué augmenté MS en proportion d’augmentation BMI (Mokry LE PLoS Med 2016)

Obésité associée à progression plus rapide incapacité neurologique et atrophie

Question 39

Fdr Environnement: diète

Answer 39

RR 0.71 si consommation poisson frais 1-3X/mois ou 1X/sem vs. < 1 portion/mois

Effet indépendant des niveaux de vitamine D

Question 40

Physiopathologie

Answer 40

1. Activation of peripheral immune cells
2. BBB dysfunction/CNS infiltration
3. Neuroglial injury

Bris BHE en SP: lésions actives ET inactives=dissémination temps

Dommage et perte axonale et oligos, gliose réactionnelle

Question 41

Que sont les plaques de SP

Answer 41

Zones multifocales de perte de myéline et dommage axonal à proximité de vaisseaux avec infiltration périvasculaire de cellules immunitaires à travers une barrière hémo-encéphalique trop perméable et avec activation microgliale dans et au pourtour de la lésion

*Infiltration du SNC par cellules immunitaires périphériques

Question 42

Implication du système immunitaires périphérique en SP:

Answer 42

dépôt immunoglobulines et complément, phagocytose myéline

Question 43

SP: traitement des poussées

Answer 43

• Méthylprednisolone 1g die iv X 3-5 jours
• Corticostéroïdes oraux à haute dose aussi utilisables

Traiter les poussées ayant répercussions fonctionnelles (névrite optique, parésie,…)

Amélioration plus rapide mais pas d’effet sur outcome long-terme ou poussées subséquentes

Plasmaphérèse si poussée sévère ne répondant pas aux stéroïdes

Question 44

Quels sont les risques associés à l utilisation de steroides dans le tx de la SP?

Answer 44

Risques stéroïdes: ulcère estomac, psychose, HTA, débalancement DB, nécrose avasculaire, etc.

(Cortocosteroides – bcp d ES)

Question 45

Plasmaphérèse

de quoi s agit-il?

Answer 45

Échange plasmatique
Retire anticorps en circulation
Poussée réfractaire ou très sévère

Question 46

SP: traitements non spécifiques

Answer 46

-Vitamine D 2000-3000 UI po die ou 10 000 UI po 1X par semaine
Niveaux très bas chez majorité au Canada (hiver, obésité, pigmentation peau associés à niveaux plus bas)

Pas entièrement démontré que supplémentation améliore évolution SP, mais plusieurs petites études et données en faveur

Aide si reçoit corticos (prévention ostéoporose)
Pas d’effet secondaire à ces doses (adultes) bien que liposoluble

Surtout plusieurs études qui montrent que vitamine D plus basse est associée à SP et inflammation

Question 47

V ou F

Dépister et traiter les co-morbidités cardio-vasculaires devrait aider SP!

Answer 47

V

Obesity, high blood pressure, type 2 diabetes, cardiovascular disease more frequent in MS

Co-morbidities associated with higher risk of relapse and disability progression

Framingham risk score linearly associated with MSSS

Cardiovascular comorbidities associated with higher rates of atrophy

*Rechercher autres maladies
high blood pressure, type 2 diabetes, cardiovascular disease more frequent in MS

Question 48

SP: traitements non spécifiques

-Traitements symptomatiques (pas a retenir)

Answer 48

Spasmes/raideurs (baclofen)
Symptômes paroxystiques (anti-épileptique carbamazépine)
Douleurs neuro (pregabalin, amitriptyline, etc.)
Urgence mictionnelle (solifenacine, etc.)
Dépression/anxiété (ISRS, thérapie)
Trouble concentration (methylphenidate)

Question 49

SP: traitements modificateurs de la maladie/disease-modifying therapies (DMTs)

Pas retenir chaque tx surtout categories

Answer 49

de plus sécuritaire et moins efficace à plus efficace mais moins sécuritaire

1. Immunomodulateurs
   Interférons beta
   Glatiramer acétate
   Teriflunomide

2. Immunosuppresseurs
Diméthyl fumarate
Fingolimod et Siponimod
Cladribine
Ocrelizumab et Ofatumumab
Alemtuzumab

3. Bloqueur des interactions leucocytes-BHE
   Natalizumab

Question 50

Effets secondaires graves traitements modificateurs SP

Answer 50

Immunosuppression augmente risque infectieux et néoplasiques

Le zona, l’encéphalite herpétique et la leucoencéphalopathie multifocale progressive (JC virus) sont rares mais potentiellement dévastateurs

Réactivation infections latentes (Hép B, TB)

Risque hépatotoxicité (oraux)

Autres (auto-immunité, atteinte rénale, rebond à l’arrêt)

Question 51

Monitoring traitements

Answer 51

Suivi clinique et paraclinique (activité clinique et radiologique)

Poussée
Lésions IRM
Progression
Atrophie

*Suivi pour monitoring les poussees
Surtout IRM et atteintes neurologiques

Question 52

Effets des DMTs sur le pronostic

Answer 52

Âge moyen au diagnostic passé de 32 ans à plus de 35 ans
Âge moyen au début du traitement passe de 42 ans à 36 ans
Délai entre diagnostic et traitement passe de 10 ans à 3-6 mois
RR EDSS 6.0 baisse dramatiquement après introduction medication 2e ligne
À 50 ans, 27% des RRMS ont atteint EDSS 6.0 si diagnostic avant 2000 vs. 15% si après 2000

SP: traitement de plus en plus agressif et tôt pour meilleur pronostic
EDSS à 10 ans: 2.3 vs 3.5

Question 53

Pronostic risque conversion SPMS

Answer 53

Protective factors:
plus jeune at disease onset
female
complete or near complete recovery from first attack
low rate of relapses after disease onset
monofocal clinical manifestations, affecting sensory pr visiual fonction
lesion pattern: suprratentoriel
lower rate of brain atrophy
never smoked or smoking cessation
sufficient vitamin D levels

Également activité radiologique et clinique SEP malgré DMT Début traitement retardé
Traitements beaucoup moins efficaces pour SP progressive (composante inflammatoire moins
importante, pas encore de traitement qui stoppe ou renverse composante neurodégénérative