Chirurgie endodontique

Question 1

Indications

Answer 1

1. Echecs d’un traitement endodontique ++++ :
   • Persistance symptomatologie après un traitement endodontique
   • Lésion apicale qui évolue (↑) après le traitement
2. Echec d’un drainage par voie dentaire d’un AAA : etablissement d’un drainage
3. Persistance de la douleur post-endodontique : soulagement de la douleur
4. Complication anatomique du système canalaire empêchant un traitement endodontique :
   Canaux calcifiés, pulpolithe infranchissable, courbures non négociable, echecs d’apexification/résorptions radiculaire (mais MTA/Biodentine), fenestration ou déhiscence
5. Problème iatrogénique :
   Matériaux insoluble dans le canal radiculaire (résine Bachéilite), butée infranchissable (canaux courbe), perforation, dépassement instrumentale ou de matériaux, douleur persistante et impossibilité d’obturation, douleur persistante après obturation (> 3mois)
6. Traumatisme = Fracture radiculaire avec nécrose pulpaire : avulsion, luxation
7. Prothèse NON déposable car risque de fracture radiculaire (avec réserve). On ne traite pas le canal donc risque de réinfection

Question 2

Protocole opératoire

Answer 2

1. Préparation du patient et du praticien : masques, gants, champs stériles
2. Anesthésie (adaptée selon le site opératoire) : AL ou ALR tel que A épine de Spix pour les molaires mandibulaires
3. Incision : incision d’épaisseur totale
   − Bistouri 11 ou 15
   − Incision nette, ininterrompue avec bord régulier : plus facile à repositionner
   − L’incision ne doit PAS croiser lésion osseuse (sinon cicatrisation de 2nde intention = guérison retardée)
   − Forme du lambeau de base : 2 à 3 dent au-delà de la dent lésée, base plus large que son bord libre sinon risque de nécrose.
   Semi-lunaire Gingivale Luebke-Oschenbein Triangulaire Trapèze
   Incision courbe horizontale dont la convexité est proche de la crête gingivale Incision intra-sulculaire Une incision en vague océane rejoignant deux incisions verticales Incision intra-sulculaire horizontale et une seule incision verticale Incision intra-sulculaire + 2 contre-incisions verticales
   Contre-incision verticale de décharge si besoin d’aller bien plus loin au niveau apicale. Doit se faire sur la partie concave de l’os, doit se situer à 2 voir 3 dents de chaque côté de la dent lésée et ne doit jamais se situer sur la papille.
4. Réclinaison du lambeau : elevation et retraction
   − Réaliser un décollement d’épaisseur total TOUJOURS emmener le périoste avec le lambeau. Decolleur = rugine avec partie concave en regard de l’os. Débuter par l’angle du lambeau et décoller en suivant l’incision horizontale puis finir par l’incision verticale.
   − Maintenir le lambeau à l’écart du site d’intervention à l’aide d’écarteur aiguisé. Ecarteur repose sur l’os et non les tissus mous (pas de nécrose).
5. Ostéotomie : quand il n’y a pas d’effraction osseuse
   • Table osseuse affaiblie : tâte à la sonde et elle va s’enfoncer
   • Table osseuse intacte : souvent le cas = PAS de repérage de l’accès à l’apex
   − Irrigation ++++, utiliser fraises carbures de tungstène
   − Déterminer radiologiquement la longueur approximative de la dent
   − Ouverture de 2 à 4 mm en deçà de la longueur connue ou supposé de la racine de façon perpendiculaire à son axe vertical jusqu’à rencontrer l’apex de la dent
   Une fois que l’apex est visible on élargit jusqu’à avoir la totalité de la lésion en visuelle
6. Curetage : à l’aide de curette et d’une pince d’Allis qui tiennent le tissu et facilitent son ablation
   − Décoller le tissu pathologique des parois de la lésion : curette utilisée comme une rugine
   − Vider la cavité osseuse : curette utilisée comme une cuillère
   − Si tissu fermement attaché à la racine : séparer les derniers 2mm de la racine avec fraise fissure et retirer l’ensemble.
7. Apicectomie : permet d’atteindre la totalité du ou des canaux
   − Résection de l’apex à la turbine : minimum 3 mm de résection
   − Trait de section radiculaire horizontale
8. Obturation rétrograde : eviter une recontamination par voie apicale
   − Utilisation d’inserts chirurgicaux à ultrasons qui permettent de créer une cavité d’accès rétrogade de 3mm de profondeur et 1,5mm de diamètre
   − Nettoyage du SO à la CHX
   − Séchage + hémostase du site : cire de Horsley, surgicel
   − Séchage du canal avec des cônes de papier
   − Obturation de la cavité d’accès apicale via IRM, MTA ou Biodentine
9. Nettoyage du site + retrait de la cire Horsley si utilisée car sinon nécrose de l’os
10. Fermeture du site
    − Décoller la gencive attachée de 2mm entre la pnétration de l’aiguille et le bord du lambeau pour permettre la fermeture
    − Vérifier la bonne coaptation des berges
    − Suture point par point : méthode la plus simple et la plus efficace
    − Commencer par un angle