Adaptation du traitement endodontique à des situationsparticulières Flashcards
Resorption apicale
Obturation : 2 possibilités :
− Butée apicale : obturation classique :
• Assez loin de l’apex pour qu’elle soit dans un tissu dur
• Récapitulation pour écoulement du pus
− Pas de butée : MEP d’un hydroxyde de calcium en vue d’apexification
Canaux larges avec apex immature ou mature : la dent est nécrosée
Supprimer l’infection canalaire et assécher le canal
Parage canalaire sans alésage : ne pas augmenter le risque de fracture radiculaire
Utiliser des instruments de gros diamètre et respect de la Lt+++.
Irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium pour avoir une désinfection maximale
Sécher et provoquer apexification
Obturation canalaire par condensation latérale et coronaire étanche
Technique d’apexification
HYDROXYDE DE CALCIUM pH = 12,4 en solution aqueuse Action hémostatique Dissolution des débris nécrotiques Induction du tissu minéralisé C’est un produit qui fait débat. Le problème avec ce produit est qu’il faut plusieurs mois 6 à 18 mois pour obtenir une barrière calcique donc cela nécessite de faire venir le patient régulièrement pour en rajouter étant donné que c’est un principe actif qui se dissout. Donc risque de beaucoup de perdue de vue
Avantages et inconvénients :
Taux de succès de l’hydroxyde de calcium de 74 à 100%
Période de ttt trop longue pour l’hydroxyde de calcium
Risque de réinfection par manque d’étanchéité ou perte de la restauration
Problème d’assiduité des patients
Risque de fracture radiculaire
MTA Calcium, silice, phosphate et oxygène Poudre composée de fines particules hydrophiles Mélangé à de l’eau stérile Bonne étanchéité Propriétés antibactériennes Capacité de prise en milieu humide Non cytotoxique Induction de tissu minéralisé Insoluble dans l’eau Après une semaine « bouchon de béton à l’apex de la dent » donc++. Au bout de cette semaine on obture à la Gutta De plus ils stimulent la division cellulaire des cellules souches : l’édification radiculaire. On dit qu’il est odonto et cémento inducteur.
Avantages et inconvénients :
Obtention d’une barrière calcifiée plus rapidement
Nombre de séances réduit avant l’obturation radiculaire
Manipulation délicate, MEP difficile
Risque d’extrusion et cher
Ne peut remplacer l’hydroxyde de calcium dans la phase initiale d’asséchement du canal
Canaux ouvert et vitalité pulpaire
Si jamais la dent est vivante il faut la garder vivante : le but est l’apexogenèse, la but radiculaire doit être gardée vivante afin que ce soit elle qui permette l’édification radiculaire. Pouce cela utilisera coiffage pulpaire direct ou indirect. Tout faire pour préserver la vitalité pulpaire.
Canaux calcifiés dès leur entrée dans la chambre
Entrée en général visible mais ils ne sont pas cathétérisables
Utilisation conjointe 2 types de moyens :
Méthode chimique :
Utilisation d’EDTA (type HPU) se présentent sous forme de gel, contient 2 sites de fixation de calcium. Produit qui est chélateur de calcium et qui lubrifie le canal facilite le passage des instruments. Donc après ouverture de la chambre, prendre lime de 10 sur laquelle met du HPU pour commencer à donner de la place puis passer au Gates. De plus mélangé à l’hypo le produit de l’émulsion facilite la remontée des débris dentinaires.
Moyen mécanique :
Les sondes endodontiques : rigidité, finesse
Utilisation de fraise sur CA (fraise LN, ronde, acier, carbure de tungstène…), Gates
Utilisation d’inserts ultrasonore spécifiques
Mise en œuvre :
Utiliser la sonde double d’endo, fraise d’affut montée sur CA
But = fraiser une cavité en forme d’entonnoir, centrée sur le canal et de l’approfondir jusqu’à ce que le canal devienne perméable.
La progression en direction apicale se fait par l’utilisation alternée de la sonde endodontique en présence d’HPU, de la fraise et du forêt de Gates.
Appuyer fort avec la sonde à l’endroit ou soupçonne le canal : dépression qui est ensuite comblée par les débris de la fraise
Repiquer avec la sonde et fraiser etc : donc agit de proche en proche en irriguant à chaque fois entre
Si jamais cela ne marche pas. Bien élargir au niveau coronaire puis utiliser HPU sur lime de 10. Irriguer. Remettre la lime de 10 avec HPU. Nettoyer à l’HPU. Une fois qu’elle descende librement passer à la lime de 15.
Canaux calcifiés dans la zone apicale
Le canal principal n’existe plus
Insister revient à créer un faux canal
Ne pas insister et accepter d’être trop court est la meilleure solution. Par contre avertir le patient que sa dent pourra subir malgré tout un problème infectieux.
Bien orienter les Gates selon l’axe du canal. Donc il faut bien l’avoir cathéterisé au préalable et avoir repéré l’axe du canal.
RTE : principes, indications, MEO
= Consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l’obturation des canaux. Le RTE est pratiqué lorsque le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l’environnement intra-oral.
Objectifs :
Mettre en forme, nettoyer, désinfecter les canaux concernés et obturer le ou les canaux concernés
Supprimer tout les foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par une obturation étanche du réseau canalaire, répondant aux règles établies pour le traitement endodontique initial
Eliminer les micro organismes qui ont résisté au précèdent traitement ou qui ont ultérieurement colonisé l’endodonte de la dent
Les difficultés sont très variables et sont fonction de nombreux paramètres.
Indications :
− Pathologie péri apicale ou péri-radiculaire d’origine endodontique sur une dent ou une racine déjà obturée. Par contre si le patient à pas mal, tout va bien et juste une pathologie apicale il n’y à aucune indication de faire RTE : on se sait pas si actif ou en voie de régression. Donc le convoquer dans X mois pour faire des radios afin de voir si lésion diminué de volume alors dans une régression ou inverse.
− Lors du renouvellement d’une obturation coronaire ou d’une reconstitution prothétique, le RTE si la qualité de l’obturation radiculaire insuffisante, en l’absence de toute pathologie
− Obturation coronaire non étanche de plus de 3 mois (car entraîne une repercolation bactérienne)
Le RTE n’est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée de manière durable.
Mise en œuvre
Commencer à désobturer le canal avec des forêts de Gates : 4,3,2. Utiliser l’hypo entre chaque.
Si toutefois des résistances et difficultés à descendre utiliser de l’écorce d’orange
S’il en reste, désobturer avec une lime de 20 ou de 25 et essayer de visser dans la Gutta et utiliser de l’écorce d’orange (mettre juste une goutte à l’entrée du canal et surtout pas irriguer car risque de brulure pour le patient, irritation des tissus parodontaux : desmodontite chimique) tout en utilisant de l’hypochlorite pour faire remonter les débris de dentine.
Lorsque la dent est obturée avec un cône de GP : possibilité d’utiliser de l’essence d’orange dissout l’eugénate, mais toxique pour tissus vivants ; elle peut provoquer des desmodontites. Renferme des solvants (chloroforme) dissolvent la gutta donc+++.
Puis introduire entre le cône et la dent une broche ou un racleur de gros diamètre (20-25).
Ciment et pâte d’obturation canalaire :
Ciment oxyde de zinc-eugénol pour la plupart des cas
Dissolution dans l’essence d’orange : très toxique pour les tissus vivants
S’assurer de la dissolution possible du ciment si par exemple pas certain qu’il s’agit du ciment eugénate. Dans ce cas il faudra appel à un autre solvant. Voir dans les années 80 existait des produits d’obturation qui sont indésobturables !
Supprimer les résidus de ciment :
Traces de ciment persiste après le RTE
Utiliser la technique du buvard : remplir le canal de solvant (chloroforme, eucalyptol) et insérer une pointe de papier en balayant les parois canalaires. Cela fini de dissoudre toutes les traces de ciment.
RTE et fausses routes
Il faut se mettre alors dans le cas de comme si on avait une courbure.
Butée liée à la procédure de mise en forme préalable empêche la progression de l’instrument
Elargir au dessu du faux canal avec des Gates (jusqu’au 3)
Passage de la butée avec l’utilisation d’une lime de petit diamètre : 15 fortement précourbée
Comme on a beaucoup élargi la partie coronaire l’instrument pénètre dans la partie coronaire du canal sans être décourbé.
En tâtonnant et avec un peu de chance la courbure permet de retrouver le canal et de progresser
Une fois la pointe engagée dans le canal, mouvement de va et vient de faible amplitude pour chercher à effacer la marche formée par la butée : bien élargir avant de ressortir l’instrument pour pouvoir retrouver le canal ultérieurement.
Résorption interne : granulome interne
Résorption dentinaire localisée souvent au tiers médian de la racine
Du à un processus dentinoclastique qui survient au cours d’une inflammation pulpaire chronique
Antécédents de traumatisme
Transitoire ou progressive. Elle est plus souvent progressive
Devient progressive si invasion bactérienne via les canalicules dentinaires
Asymptomatique : le patient ne ressent rien donc soit découverte fortuite soit il vient consulter car une symptomatologie qui s’est installée suite à une conséquence de l’installation du granulome : perforation de la racine = fracture radiculaire ou poche parodontale. Il faudra faire un sondage parodontale afin de voir si remonté de suppuration et examen radiologique tridimensionnelle afin de voir si le granulome au niveau de la dent (moyen de le traiter endodontiquement) ou au niveau de la racine (c’est fichu : avulsion de la dent).
Pulpe vivante pour que la résorption soit active. Résorption interne : image circulaire arrondie et quelque soit l’incidence de la radio cette ampoule de résorption sera toujours située au même endroit contrairement à une résorption externe (perforation de la racine) qui se déplace en fonction de l’incidence de la radio.
Peut perforer la racine : communication parodontal, apparition d’une symptomatologie
Pink spot : c’est qu’il y à a coup sur une résorption
Parfois tâche violine du à une hémorragie au moment du traumatisme. Pour autant la dans peut toujours être vivante.
Radio : élargissement localisé rond ou ovalaire centré sur le canal.
Etiologie = inflammation pulpaire chronique Traitement = pulpectomie. Il faudra augmenter la conicité de notre préparation pour que l’hypo puisse accéder au granulome et bien détruite les cellules. Beaucoup irriguer à l’hypo. L’hypo est protéolytique donc il peut nettoyer se tissu de granulation. Puis obturation avec Gutta chaude et fluide pour obturer correctement l’ampoule du granulome. Donc pulpectomie : élargissement quelquefois important du canal au dessus de la lésion. Technique d’obturation par condensation thermomécanique ou par condensation verticale ou en une seule vague
Canaux courbes
Evaluer les courbures en prenant plusieurs radios sous les incidences différentes. La courbure peut être de forme très variable :
• Régulière
• Localisée à l’apex
• Double en baïonnette
Préparation importante du tiers supérieur du canal, en fonction de la courbure
Etre large à la courbure
Il faut enlever la courbure qui précède l’obstacle principal
La difficulté sera :
• De passer
• De ne pas réaliser de faux canal
• De ne pas déplacer le canal
Mise en œuvre :
Elargir beaucoup le 1/3 coronaire.
Ensuite lorsque l’on voit la courbure il va descendre l’instrument sur courbé jusqu’à l’apex puis mouvement de va et vient pour élargir et augmenter le rayon de courbure pour pouvoir pénétrer facilement.
Terminer en faisant un step back.
Beaucoup irriguer
Instruments de petite taille et agir longtemps avec
Cavité d’accès très large : Gates, fraise à long fût
Travailler en translation :
− Rotation ¼ tour en devissant
− Retirer ¼ tour en vissant
Ne pas élargir le canal
Les racleurs sont à proscrire
Condensation latérale avec fouloir très fins.
