Cardiopathies ischémiques - Partie 2 - MC stable : angine stable et ischémie silencieuse Flashcards
Df. angine stable
- Caractérisée par une douleur thoracique prévisible et reproductible attribuable à une plaque athérosclérotique stable.
- Témoigne de la présence d’une ou de plusieurs obstructions des artères coronaires principales.
3 catégories de la douleur thoracique angineuse
-
la douleur angineuse typique
- Regroupe 3 caractéristiques nécessaires pour caractériser de douleur d’angine stable typique :
- Douleur, pression ou inconfort le plus souvent rétrosternal ou au niveau de l’épigastre, du membre supérieur gauche, du cou ou de la mâchoire
- Apparition à l’effort ou au stress
- Soulagement par le repos ou par la prise de nitroglycérine.
- Regroupe 3 caractéristiques nécessaires pour caractériser de douleur d’angine stable typique :
-
la douleur angineuse atypique:
- présence de seulement deux caractéristiques
- plus fréquente chez les femmes, les patients âgés et les diabétiques
-
la douleur non angineuse:
- S’il n’y a qu’une seule voire aucune caractéristique, la douleur est non angineuse.
Sévérité de l’angine : classification SCC
Gradée en fonction de la classification proposée par la Société canadienne de cardiologie (SCC).
Outil utile dans le suivi du patient avec syndrome angineux :
- permet d’évaluer la réponse au traitement
- permet de suivre l’évolution de l’état clinique du patient.
Pas de corrélation directe entre la classe de l’angine et la sévérité de la maladie coronarienne telle qu’objectivée à la coronarographie.
1 - Les activités ordinaires, telles que marcher ou monter des escaliers, ne causent pas de symptômes angineux. La symptomatologie de l’angine survient lors d’activités physiques intenses ou prolongées.
2 - Limitation légère des activités ordinaires. Les symptômes d’angine surviennent lorsque le patient marche d’un pas vif, monte un étage rapidement, monte une pente, marche ou gravit des escaliers après un repas, tout comme par temps froid, face au vent ou en présence d’un stress émotionnel. La symptomatologie de l’angine survient après avoir parcouru une distance équivalant à deux coins de rue ou après avoir monté plus d’un étage.
3 - Limitation marquée des activités ordinaires. Les symptômes d’angine se manifestent avant d’avoir parcouru une distance équivalant à deux coins de rue sur une surface plane ou d’avoir monté un étage à une vitesse normale.
4 - Incapacité d’effectuer une activité physique sans symptôme. La symptomatologie peut également être présente au repos.
Physiopathologie de l’angine stable
- ischémie myocardique causée par un débit coronarien inadéquat.
- induite le plus souvent, mais pas toujours, par une augmentation de la demande du myocarde en oxygène.
- Des conditions associées comme :
- l’hypertension artérielle mal contrôlée, l’anémie et la thyrotoxicose
- peuvent précipiter ou exacerber un épisode d’angine.
- Au fur et à mesure que la maladie athérosclérotique progresse, la plaque stable croît de façon excentrique de telle sorte que la lumière artérielle n’est pas compromise.
- = les épreuves d’effort et la coronarographie peuvent demeurer normales en dépit d’une maladie athérosclérotique avancée.
- La progression de l’athérosclérose entraîne éventuellement une obstruction hémodynamiquement significative qui se traduit par de l’angine.
- Une altération de la fonction vasomotrice de l’endothélium des artères coronaires est fréquente.
- Implique une diminution de la vasodilatation et parfois même une vasoconstriction en réponse à différents stimuli tels que l’exercice physique.
- Occasionnellement, une douleur thoracique d’allure angineuse en absence de maladie coronarienne –> si sténose aortique sévère ou cardiomyopathie hypertrophique
** L’athérothrombose est un phénomène pathologique associé au syndrome coronarien aigu. Elle ne se manifeste donc pas par de l’angine stable.
Manifestations cliniques de l’angine stable : symptomatologie
P
- généralement précipités par un effort physique ou une émotion forte.
- peuvent aussi suivre un repas copieux ou une exposition au froid.
- Une douleur thoracique survenant au repos doit plutôt évoquer le diagnostic d’angine instable.
Q
- pesanteur, une pression ou un serrement et parfois comme un brûlement ou un échauffement.
- peut n’être perçue que comme une gêne vague.
R
- La douleur angineuse se situe le plus souvent dans la région rétrosternale avec irradiation au cou, à la mâchoire, aux dents, aux bras ou aux épaules.
- Cette douleur dite référée est attribuable à l’origine commune dans la corne postérieure de la moelle épinière des neurones sensitifs innervant ces zones.
S
- Certains patients se plaignent aussi de dyspnée ou d’anxiété plutôt que de douleur.
- La dyspnée, les nausées, la fatigue et la faiblesse sont d’autres symptômes d’ischémie myocardique.
- Ils sont plus fréquents chez les patients âgés ou diabétiques.
T
- 3 à 15 min
- Enfin, les manifestations cardinales de l’angine stable impliquent une réversibilité complète des symptômes et la reproductibilité des épisodes au long cours.
Manifestations cliniques de l’angine stable : sémiologie (examen clinique)
L’examen physique souvent normal, même lors d’un épisode symptomatique.
Peut toutefois révéler :
- des signes d’une atteinte athérosclérotique plus généralisée
- d’autres pathologies cardiaques
- de facteurs de risque de la maladie coronarienne.
Doit rechercher les éléments suivants :
- Anévrysme de l’aorte abdominale
- Hypertension artérielle
- Souffles vasculaires
- Diminution des pouls périphériques
- Xanthomes et xanthélasma
- Fond d’œil témoignant d’une rétinopathie hypertensive
- Anémie
- Pathologies thyroïdiennes
- Stigmates de tabagisme.
L’examen physique doit aussi s’intéresser aux pathologies digestives et musculo-squelettiques afin d’étoffer le diagnostic différentiel.
L’observation et la palpation de la région précordiale vise notamment à mettre en évidence une cardiomégalie et des anomalies du choc apexien.
- Une dyskinésie peut témoigner d’un ancien infarctus du myocarde.
- Un étalement ou un déplacement du choc apexien peut incriminer une HVG
L’auscultation cardiaque peut révéler :
- une valvulopathie
- une cardiopathie obstructive.
- Une insuffisance mitrale d’origine ischémique doit être recherchée.
- Une hypertension pulmonaire suffisamment sévère pour expliquer les douleurs thoraciques s’associe généralement à une augmentation de la composante pulmonaire du deuxième bruit cardiaque (B2) et à un souffle de régurgitation tricuspidienne.
Dx différentiel de l’angine stable
Ischémie myocardique peut s’exprimer par une douleur d’allure angineuse dans d’autres pathologies coronariennes que l’athérosclérose, notamment syndrome X et angine de Prinzmetal.
Angine stable vs instable
- Important à distinguer
- Stable : douleur précipitée par le stress ou émotion et soulagée par repos ou nitroglycérine
- Instable : angine de repos, de novo ou crescendo
- depuis moins d’un mois
- symptomatologie survenant au repos ou effort physique minimal
- intensification de la symptomatologie
Investigation de l’angine stable
Investigation permet de confirmer dx et d’obtenir des données cliniques supplémentaire utiles dans la prise en charge du patient.
ECG de repos
Chez la moitié des patients, normal.
Des modifications transitoires du segment ST pendant un épisode d’angine sont très spécifiques et d’une grande valeur diagnostique.
ECG permet parfois d’identifier un ancien infarctus du myocarde.
ECG à l’effort
- L’examen le + utilisé pour le dx et la stratification du risque d’ischémie myocardique.
- tapis roulant ou sur ergocycle.
- consiste à augmenter progressivement la charge de travail tout en surveillant :
- les symptômes
- la pression artérielle
- l’ECG du sujet.
- L’épreuve prend fin si :
- apparaissent une douleur angineuse, une dyspnée sévère, des vertiges, une fatigue
- une chute de pression artérielle systolique de plus de 10 mm Hg
- une arythmie ventriculaire maligne
- un abaissement du segment ST de plus de 2 mm.
- Permet d’évaluer la capacité fonctionnelle du patient en unités de temps ou en METs (metabolic equivalent of task).
- Considérée anormale si :
- le test reproduit les symptômes du sujet
- entraîne une modification significative du segment ST.
- Absence d’augmentation de la TA associée à des signes d’ischémie peut témoigner d’une dysfonction VG secondaire à ischémie sévère (en exercice devrait monter!)
Contre indications de l’ECG à l’effort
- Syndrome coronarien aigu (< 48 heures)
- Arythmie instable
- Sténose aortique critique
- Myocardite aiguë
- Endocardite active
- Défaillance cardiaque non contrôlée
- Hypertension artérielle non contrôlée
Conditions dans lesquelles L’ECG à l’effort est sans valeur dx
- Hypertrophie ventriculaire gauche et anomalies de repolarisation
- Prise de digitale
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White
- Bloc de branche gauche
- Rythme de pacemaker
- Anomalies importantes du segment ST à l’ECG de repos (non spécifique)
Résultat négatif à l’ECG à l’effort
- sensibilité de l’épreuve à l’effort (environ 70%)
- un résultat négatif n’exclut pas la présence d’une maladie ischémique.
Cependant, une atteinte sévère des trois vaisseaux (artère coronaire droite, artère circonflexe et artère interventriculaire antérieure ou tronc commun de l’artère coronaire gauche) est peu probable si le niveau d’effort est bon et la réponse physiologique normale.
L’investigation doit être poursuivie en cas de doute clinique ou de limitations à l’interprétation du test.
Un examen scintigraphique ou échocardiographique peut alors permettre de préciser le diagnostic.
ECG à l’effort : aussi une valeur pronostique
Plusieurs indices témoignent d’une atteinte coronarienne sévère et mauvais pronostic lors de l’épreuve à l’effort
Signes de mauvais pronostic :
- Tolérance à l’effort < 6 METs
- Angine à < 6 METs
- Abaissement du segment ST > 2 mm à moins de 6 METs dans > 5 dérivations ou prenant plus de 5 minutes à se normaliser en récupération
- Absence d’élévation de la pression artérielle durant l’effort
- Élévation du segment ST à l’effort
- Tachycardie ventriculaire > 30 secondes ou symptomatique
Scintigraphie myocardique
- Réalisée par injection d’isotope
- Permet d’obtenir des images de la captation myocardique qui reflètent la perfusion sanguine régionale –> gradient de perfusion si patho
- Les images de repos sont comparées aux images d’effort.
- Pendant l’effort, une situation pathologique nommée vol coronarien survient.
- artère coronaire libre d’obstruction : le débit est quintuplé puisque la vasodilatation entraîne une réduction significative de la résistance vasculaire.
- artère obstruée par une plaque d’athérosclérose importante : le remodelage artériel déjà maximal rend impossible une diminution de la résistance –> le sang s’écoule préférentiellement dans l’artère saine où l’opposition à l’écoulement sanguin est moindre.
- vol coronarien où le débit est réduit ou inchangé dans la coronaire obstruée et augmenté dans l’artère saine.
- Sensibilité et une spécificité > ECG d’effort (environ 90%).
- Peut être effectuée après un effort sur tapis roulant lorsque l’interprétation de l’ECG n’est pas concluante.
-
Si incapable ECG effort :
- une scintigraphie peut être réalisée après l’injection de dipyridamol (Persantin®).
- Reproduit la physiologie de l’effort en induisant une vasodilatation artériolaire.
- Le dipyridamol, tout comme l’effort physique, augmente le débit coronaire des régions irriguées par des vaisseaux épicardiques libres de sténose sévère.
Échocardiographie
- permettre l’appréciation de la fonction VG,
- très utile dans le diagnostic de l’hypertrophie ventriculaire gauche et des valvulopathies.
- L’ischémie myocardique –> un trouble de contractilité identifiable.
- L’examen consiste à effectuer un échocardiogramme de repos et un échocardiogramme de stress.
- Si l’ischémie n’apparaît qu’à l’effort, l’anomalie de contractilité ne se manifeste qu’à l’échographie de stress.
- La localisation des anomalies=territoires ischémiques.
- Si l’ischémie est sévère et soutenue, une atteinte irréversible de la contractilité des territoires impliqués peut être objectivée, même au repos.
B-bloqueurs
Les agents de première ligne dans le traitement de l’angine.
Ils contrent la stimulation adrénergique associée à l’effort et diminuent la consommation d’oxygène du myocarde de plusieurs façons :
- Réduction de la fréquence cardiaque ;
- Réduction de la pression artérielle ;
- Réduction de la contractilité.
Mécanismes :
- la diminution des besoins myocardiques en oxygène
- réduction de la pression artérielle à l’effort
- effet chronotrope négatif
- effet inotrope négatif
- L’inhibition des récepteurs adrénergiques β provoque une vasoconstriction de la paroi artérielle
- effet modeste et contrebalancé par plusieurs autres mécanismes vasodilatateurs sollicités par la demande accrue en oxygène
- la baisse de la post-charge et de la tension de paroi diminue la résistance totale du lit coronaire de manière significative malgré la petite vasoconstriction induite par l’inhibition des récepteurs β.
- Durant un effort physique prévient :
- une augmentation trop importante de la pression artérielle etde la fréquence cardiaque
- = diminue la demande myocardique en oxygène et atténue l’augmentation du débit coronaire.
- Effort physique intense :
- limite la performance myocardique et peut entraîner de la fatigue.
- Cet effet indésirable survient surtout à des doses plus importantes chez de jeunes patients qui pratiquent des activités physiques exigeantes.
- Une attention particulière doit être portée aux effets indésirables et aux contre-indications de ces agents anti-angineux.
- β-bloqueur sélectif pour les récepteurs β1: asthmatique, diabétique ou atteint d’une maladie vasculaire périphérique.
- La sélectivité se perd toutefois à des doses plus élevées.
Traitement de combinaison
L’association d’un β-bloqueur, d’un anticalcique et d’un nitrate à longue action est fréquemment utilisée dans le traitement de l’angine.
β-bloqueur + une dihydropyridine :
- potentialise l’effet anti-angineux en bloquant la tachycardie à l’effort.
β-bloqueur et BCC non dihydropyridinique combiné à éviter:
- chez un patient avec dysfonction VG
- bradycardie
- trouble de conduction
La combinaison d’un BCC et d’un nitrate à longue action sans β-bloqueur :
- exerce un effet vasodilatateur important
- peut provoquer de l’hypotension artérielle.
Méthodes de revascularisation
- L’intervention coronarienne percutanée (ICP)
- Le pontage coronaire.
Le choix de la thérapie dépend des résultats de la coronarographie.
- nombre, la nature et la localisation des sténoses coronariennes
- la fonction VG
Complications de l’intervention coronarienne percutanée (angioplastie)
- Une artère coronaire récemment dilatée où a été posé un tuteur métallique est à risque de thrombose.
- Quoique rare avec les traitements antiplaquettaires, la thrombose d’un tuteur coronaire se complique le plus souvent d’un infarctus du myocarde avec un taux de mortalité de 30 à 50%.
- Traitement avec de l’aspirine ET du clopidogrel pour une période minimale de 1 à 6 mois selon le type de tuteur utilisé, métallique ou médicamenté.
- La thrombose du tuteur peut survenir dans les 24 heures, dans les jours ou dans les mois suivant son implantation.
- La resténose, quant à elle, survient plutôt à partir d’un mois à la suite de l’intervention percutanée.
- Globalement, les risques de mortalité, de thrombose et de chirurgie associés à l’angioplastie sont tous inférieurs à 1 %.
Pronostic de l’angine stable selon investigation non invasive
p. 290
