4- Cardiopathies ischémiques - 4 (R) Flashcards
L’investigation du syndrome coronarien aigu peut être conservatrice ou invasive.
Qu’est ce que l’investigation concervatrice ?
Qu’est ce que l’investigation invasive ?
- Concervatrice
- l’électrocardiogramme,
- le dosage des biomarqueurs myocardiques et
- les méthodes d’imagerie non invasive
- Invasive
- coronarographie.
- technique d’imagerie angiographique sert à orienter le patient vers une procédure de revascularisation, si indiquée
- coronarographie.
Comment déterminer s’il faut faire une investigation invasive ou concervatrice ?
La pratique de plus en plus répandue de l’angioplastie primaire comme traitement de reperfusion en cas de STEMI simplifie la décision de pratiquer la coronarographie plutôt que les modalités d’investigation conservatrice.
- Coronarographie:
- Ischémie récidivante sous forme d’angine, d’ischémie silencieuse ou de ré-infarctus ;
- Instabilité hémodynamique ou arythmie ;
- Dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d’éjection < 40 % ;
- Présence d’ischémie à risque élevé de ré-infarctus à l’investigation non invasive.
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/070/a_image_thumb.png?1638463898)
À l’investigation via l’ECG, que pouvons nous trouver ?
Quelles sont les limites ?
Comment est ce que le résultat nous oriente ?
- Il doit être fait le plus rapidement possible, soit en moins de 5 minutes après l’admission du patient.
- permet de déterminer s’il s’agit d’angine instable, d’un NSTEMI ou d’un STEMI.
- L’élévation du segment ST à l’ECG du sujet avec STEMI = traitement de reperfusion administré le plus rapidement possible.
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Localisez l’artère impacté selon l’ECG
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/114/q_image_thumb.png?1638464374)
Je ne sais pas a quel points c’est pertinent !!
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/114/a_image_thumb.png?1638464444)
Localisez l’infarct.
- • Antéro-septal
- • Antérieur
- • Antérolatéral
- • Antérieur étendu
- • Latéral
- • Inférieur
- • Inféro-latéral
- • Postérieur
- • Cœur droit
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/123/q_image_thumb.png?1638464503)
STEMI inférieur
Localisez l’infarct.
- • Antéro-septal
- • Antérieur
- • Antérolatéral
- • Antérieur étendu
- • Latéral
- • Inférieur
- • Inféro-latéral
- • Postérieur
- • Cœur droit
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/127/q_image_thumb.png?1638464565)
STEMI antérieur
Que faire si l’ECG n’indique rien ?
- répéter le tracé car l’ischémie myocardique et les changements ECG sont dynamiques.
-
Dérivations supplémentaires
- précordiales droites (V3R, V4R) pour poser un diagnostic d’infarctus du cœur droit
- latérales (V7-8-9) pour confirmer un processus postérieur autrement non détectable.
- peut se manifester à l’ECG par l’apparition d’un bloc de branche gauche (nouveau) et doit orienter rapidement vers un traitement de reperfusion myocardique.
Pourquoi est-ce qu’il y a des biomarqueurs myocardique libéré ?
-
nécrose augmente la perméabilité
- Concentration de biomarquuer proportionnelle au degré de nécrose
- protéines intracellulaires sont libérées
- détectables dans le sang lorsque la capacité de drainage du milieu interstitiel par le système lymphatique est dépassée
- peut survenir quelques heures après le début
- décision clinique de reperfusion est parfois prise avant l’obtention des résultats
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/134/a_image_thumb.png?1638470810)
Est ce que les marqueurs suivant ont une place en clinique pour un SCA ?
l’AST, le LDH et la CPK
- délaissés en clinique au profit de la
- créatine-kinase MB ainsi que des
- troponines T et I qui sont à la fois plus sensibles et plus spécifiques
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/139/a_image_thumb.png?1638470765)
Que faire lorsque ni l’électrocardiogramme ni les biomarqueurs myocardiques ne permettent de confirmer le diagnostic ?
- Imagerie cardiaque.
- pour exclure certains diagnostics différentiels
- très utiles quoiqu’exceptionnelles en raison des délais thérapeutiques inhérents à leur utilisation systématique.
- Outils
- échocardiographie:
- altérations de la contractilité, épanchement péricardique, atteinte mécanique, évaluation de la racine de l’aorte.
- coronarographie
- préalable à la réalisation d’une procédure de revascularisation comme l’angioplastie
- Radiographie pulmonaire:
- surcharge/œdème pulmonaire, dissection aortique.
- Tomodensitométrie thoracique:
- dissection aortique.
- échocardiographie:
Quelles sont les options de traitements pour l’angine instable et le NSTEMI ?
- Traitement pharmacologique
- Thérapie de revascularisation
Comment est ce que l’intensité d’un traitement est décidé lors d’un AI ou NSTEMI ?
Quel est le score et que contient-il ?
Le score TIMI (thrombolysis in myocardial infarction risk score) est le plus utilisé dans les centres hospitaliers.
L’agressivité du traitement et la décision d’orienter le patient vers une stratégie de revascularisation
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/154/a_image_thumb.png?1638471167)
Quelles sont les mesures générales pour tout patient admis pour l’angine instable et le NSTEMI
- ECG en continue
- Repos complet AD stable x12-24h
- atténuer le stress environnemental
- Légère sédation au besoin
- Si récidive de douleur
- un supplément d’O2 et de la morphine au besoin
Quel est le but du traitement médical pour l’angine instable et le NSTEMI ?
Quels sont les médicaments utilisés ?
- But:
- prévenir les complications à court et à long terme
- traitement initial repose sur la passivation de la plaque (via anti-thrombotique)
- Médicament
- L’aspirine,
- le clopidogrel,
- les héparines,
- les antithrombines directes et
- les inhibiteurs des récepteurs GPIIb/IIIa.
pour l’angine instable et le NSTEMI
Traitement anti plaquettaire:
Expliquez l’impact, les doses et les contres-indications de l’ASA
- diminuer les risques de complications et contribuer à passiver la plaque
- L’aspirine est un des piliers du traitement des syndromes coronariens aigus.
- Donné chez tous si pas de CI
- Une dose initiale de 160-650 mg suivi d’une
- dose d’entretien de 80 mg ID (1x par jour)
- (diminue de 50% le risque de décès/IM).
- Contre-indication
- allergie
- asthme sévère
- trouble plaquettes
- saignement actif
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/160/a_image_thumb.png?1638472534)
pour l’angine instable et le NSTEMI
Traitement anti plaquettaire:
Expliquez l’impact du
- clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
- classe des antagonistes des récepteurs de l’ADP (adénosine diphosphate)
- antiplaquettaires
- diminuent le risque de complications du syndrome coronarien aigu
- Donné conjointement à ASA (ou seul si CI à ASA)
- essentiel d’administrer un de ces agents en combinaison avec de l’aspirine durant les 1 à 12 mois qui suivent l’implantation d’un tuteur
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/166/a_image_thumb.png?1638472544)
pour l’angine instable et le NSTEMI
Traitement anti plaquettaire:
Inhibiteurs GPIIb/IIIa:
- abciximab, tirofiban et eptifibatide
- L’agrégation plaquettaire dépend de la fixation de fibrinogène entre les récepteurs GPIIb/IIIa préalablement activés.
- préviennent la formation d’un agrégat plaquettaire
- lorsque la douleur thoracique persiste malgré l’administration des autres antithrombotiques comme l’aspirine, le clopidogrel et les héparines.
- 3 agents
- 1 anticorps monoclonal:
- abciximab
- Seulement en angioplastie selon les études
- abciximab
- 2 autres molécules:
- tirofiban et - eptifibatide
- diminue les complications du SCA chez les patients à plus haut risque
- améliore la sécurité d’une éventuelle procédure d’angioplastie
- tirofiban et - eptifibatide
- 1 anticorps monoclonal:
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/167/a_image_thumb.png?1638472554)
pour l’angine instable et le NSTEMI
Traitement : Héparine
Mode d’action, ajustement de la dose, durée, surveillance à effectuer
- L’héparine est un catalyseur de l’antithrombine (AT).
- conduit indirectement à l’inhibition de la coagulation.
- Anticoagulant; pas antiplaquettaire
- bolus intraveineux, puis perfusion; ajusté selon temps de céphaline activée (aPTT) compris entre 50 et 90 secondes. (selon le taux d’éclaircissement du sang)
- Après 48 heures
- patient s’est stabilisée, l’arrêt du traitement à considérer
- Surveillance
- surveillance continue du taux de plaquettes sanguines.
- Risque de thrombopénie (HIT; héparine induced thrombocytopénia)
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/187/a_image_thumb.png?1638472573)
pour l’angine instable et le NSTEMI
Traitement: héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
(Lovenox)
Mécanisme et avantage Vs héparine
- L’HFPM inhibe à la fois les facteurs IIa (Thrombine) et Xa.
- Anticoagulant; pas antiplaquettaire
- Avantage
- HFPM inhibent plus efficacement la génération de thrombine et permettent une
- administration par injection sous-cutanée.
- Leur liaison aux protéines est moins importante et
- leur effet est plus prévisible ne nécessitant
- pas d’ajustement de dose.
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pour l’angine instable et le NSTEMI
Traitement
Agents antithrombine direct – anti Xa
M’en dire 2-3 mots
- fondaparinux est un agent dont l’efficacité est équivalente à l’héparine/HFPM pour diminuer les complications du SCA mais a l’avantage de générer moins de saignement
- inhibe directement le facteur Xa en se liant à l’antithrombine
- utilisation est probablement appelée à croître dans un proche futur.
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Dans le traitement de l’angine instable et du NSTEMI
Quels sont les traitements anti-angineux et de sédation ?
Expliquez le mécanisme des anti-angineux.
- Agents anti-angineux
- Dérivés nitrés
- BB
- Bloqueurs calciques
- Sédation
- Morphine
- Fentanyl
- Sédation
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Quels sont les traitements de revascularisation.
Pour quels type de patient les avantages sont supérieurs aux risques ?
Qu’est ce que cela implique en terme d’Examen.
- intervention coronarienne percutanée
- pontage coronaire,
avantage significatif du traitement invasif sur la diminution des complications avec angine instable ou NSTEMI à haut risque.
implique une coronarographie
Quel est le traitement le plus important pour un patient une fois le SCA sous controle ?
- facteurs de risque de l’athérosclérose doivent être corrigés
- prévention secondaire essentielle
- ni le traitement antithrombotique ni la revascularisation ne ralentissent la progression
Dans un STEMI.
Quel est le facteur prédictif du risque de survenue des complications et décès.
- facteur temps est prédictif du risque de survenue des complications et décès.
- C’est une urgence médicale
Dans un STEMI
Quels sont les objectifs de la prise en charge ?
- Soulager la douleur ;
- Assurer la stabilité hémodynamique et rythmique ;
- Réduire les pertes musculaires ;
- Prévenir et traiter les complications de l’infarctus ;
- Établir les facteurs de risque contributifs ;
- Élaborer et appliquer un plan d’intervention thérapeutique et préventif.
prise en charge du patient avec STEMI se divise en trois phases :
- Phase pré-hospitalière ;
- Phase hospitalière ;
- Phase de réadaptation.
expliquez la phase-préhospitalière
- pronostic du STEMI relié à l’apparition de complications avant l’arrivé à l’hopital
- dysfonction systolique et
- les arythmies ventriculaires malignes
- fibrillation ventriculaire = majorité des décès pré-hospital
- Dans les 24h ; 50% dans la première heure
- fibrillation ventriculaire = majorité des décès pré-hospital
- trois principales étapes de soins pré-hospitaliers.
- reconnaître
- soins d’urgence (techniques de réanimation et de défibrillation)
- transport
![](https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/419/558/222/a_image_thumb.png?1638473438)
prise en charge du patient avec STEMI se divise en trois phases :
- Phase pré-hospitalière ;
- Phase hospitalière ;
- Phase de réadaptation.
expliquez la hospitalière
- premières action à accomplir (4)
- durée moyenne d’hospit
- énumérez les traitements possible qu’un patient peut recevoir. (4)
- réaliser un ECG dans les 5 premières minutes suivant l’admission
- stratégie de reperfusion amorcée en moins de 30 minutes suivant l’admission
- L’aspirine 160-325 mg est administrée dès que possible chez TOUS
- O2 est administrée par lunette nasale pour assurer une saturation à > 92%.
- durée moyenne d’hospit pour un STEMI non compliqué est de 5 jours
- Traitement:
- Traitement antithrombotique
- Traitement médical général.
- Traitement de reperfusion.
- Défibrillateur cardiaque implantable
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STEMI - Phase hospitalière ;
Traitement antithrombotique
Comment est-ce que cette thérapie est appliquée chez un STEMI ?
(3 traitements)
- STEMI confirmé = antithrombotique doit être administré au PC
-
complémentaire à la stratégie de reperfusion
- thrombolyse ou de l’angioplastie primaire
-
ASA
- diminuer de 25% la mortalité en phase aiguë.
- Dose idem NSTEMI; charge 160 à 325 mg chez tous les patients, puis maintient sauf en cas de contre-indications, à raison de 75 à 160 mg 1x par jour
-
antagoniste des récepteurs de l’ADP (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
-
phase aiguë en complément
- au traitement thrombolytique ou
- en vue d’une angioplastie primaire.
- Si tuteur = 12 mois avec ASA;
- Pas tuteur; selon évaluation
-
phase aiguë en complément
-
L’héparine ou HBPM
- pendant le traitement thrombolytique et durant les 48 à 72 heures suivantes
- Si patient développe FA sera anticoagulé plus longtemps
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