Calciumantagonisten und Antiarrhytmika Flashcards
Erkläre dei Wirkungsweise der Calciumkanäle in glatten Muskelzellend er Gefäße
Spanungsabhängige Calciumkanäle öffnen
- > dadurch dann Calciumeinstrom und INteraktion mit Calmodulin
- > Calcium-Calmodulin-Komplex bindet an MLCK
- > dann Übertragung eines Phosphatreste von ATP auf die regulatorische leichte Kette des Myosins und dadurch dann Kontraktion
Erkläre die Wirkungsweise der Calciumkanäle in der Herzmuskelzelle
durch Spannungsänderung öffnen die Calciumkanäle der Membran und induzeiren durch den Calciumeinstrom einen folgenden Calciumausstrom aus dem Sarkoplasmatischen Retiulum (über Ryanodin-Rezeptor) = Calcium-induced-calcium-release
-> dadurch dann starker Anstieg der Ca-Konzentration und dadurch dann Kontraktion des Kardiomyozyten
Nenne die drei Gruppen der Calciumkanalblocker und deren haupt Wirkungsorten
1. Dihydropyridine = Nifedipin-Typ
-> vor allem Senkung des arteriellen Gefäßtonus mit geringen Effekten auf das Herz
2. Verapamil-Typ = Phenylalkylaminderivate
- > weniger Senkug des arteriellen Gefäßtonus
- > negativ chronotrop, dromotrop, inotrop
3. Diltiazem-Typ = Benzothiazepinderivate
- > weniger Senkung des Gefäßtonus
- > ein zwischending zwischen Dihydropyridin und Verapamil-Typ bei der Herzwirkung
Welchen Typ Calciumkanäle blockieren die Calcium-Kanal Blocker
spannungsabhängiger L-Typ Calciumkanal
Worin unterscheiden sich die einzelnen Dihydropyridine?
Nenne die wichtigsten
grundsätzlich alles Abkömmlinge von Nifedipin
Unterscheiden sich in: Schnelligkeit des Wirkungseintritts, Wirkdauer, relative Selektivität
1. Generation: Nifedipin:
schneller Wirkunseintritt, kurze Wirkungsdauer
= ungeeignet für Therapie einer chronischen Hypertonie
-> hier wichtig Reflextachykardie durch schnellen Blutdruckabfall
2. Generation: Nitredipin, Isradipin, Felodipin retard
Halbwertszeit 8-15h
3. Generation: Amlodipin, Lacidipin, Lercanidipin
HWZ: 8-40h
Indikation für Calcium-Kanal-Blocker
- > arterielle Hypertonie
- > hypertensiver Notfall
- > koronare Herzkrankheit (Anfallsprophylaxe bei stabiler und vasospastischer Angina) / chronisch stabile KHK
- > Raynaud-Syndrom
- > tachykarde HRST = nur Diltiazem und Verapami
Nenne Nebenwirkungen der Calciumkanal-Blocker
- > Schwindel, Kopfschmerzen, Flush (Hautrötung) = Folge der Vasodilatation
- > Knöchelödeme
- > orthostatische Hypotonie
- > Reflextachykardie
- > koronares Steal-Phänomen
Nifedipin-Typ = Herzklopfen
Verapamil-Typ = Bradykardie und AV-Block + Obstipation
Kontraindikation für Calciumkanal-Blocker
- > instabile Angina pectoris
- > schwere Hypotonie
- > erste 4 Wochen nach Herzinfarkt
- > bei Herzisuffizienz alle außer Amlodipin meiden
- > AV-Block II. und III. Grades KEINE Verapamil und Diltiazem Typ verwenden
Erkläre die Arzneimittelinteraktion der Calcium-Kanal-Blocker
viele Calcium-Kanal-Blcoker sind Substrat von CYP3A4
= unterliegen First-pass-Metabolismus in der Leber
–> Enzymhemmer verstärken also Wirkung - genau wie Substanzen die ebenfalls über CAP3A4 abgebaut werden
-> Enzyminduktoren schwächen die Wirkung ab
Nenne Gründe für die Unterschiedliche Vasoselektivität der unterschiedlichen Calcium-Kanal-Blocker
Nenne zu Verapamil und Diltiazem
Wirkungsweise und Indikation
Hemmen kardiovaskulären L-Typ-Ca-Kanal
Indikation:
essentielle Hypertonie
KHK (ggf. Alternative zu beta-Blockern)
supraventrikuläre Tachykardie
Vorhofflimmern
Nenne zu Verapamil und Diltiazem
UAW und Kontraindikation
UAW:
gleiche wie bei Dihydropyridin
ggf. verminderte Glucosetoleranz
Obstipation (v.a. Verapamil)
CYP3A4 Hemmung
Kontraindikation:
Hypotonie
Herzinsuff
Bradykardie
Reizleitungsstörung
beta Blocker
Nenne die Pharmakodynamische und Pharmakokinetischen Wechselwirkungen der Calcium-Kanal-Blocker
Pharmakodynamisch:
synergetisch: beta-Blocker
Antagonistisch: Katecholaminen
Pharmakokinetik:
Substrat des CYP3A4 (alle drei)
Hemmung des CYP3A (nur Verapamil und Diltiazem)
Hemmung des P-Gp (Verapamil und Diltiazem)
Wie werden Rhythmusstörungen eingeteilt und welche Funktionen können Antiarrhythmika übernehmen?
Herzrhythmusstörungen:
tachykarde Herzrhythmusstörungen
bradykarde Herzrhythmusstörungen
supraventrikulär / ventrikulär
Funktionen von Antiarrhythmmika:
- > Herzfrequenz steigern oder senken
- > ektope Erregungsbildung unterdrücken
- > Überleitung beschleunigen oder bremsen
CAVE: Antiarrhythmika sind immer potentiell PROarrhythmogen (liegt in dernatur der sache) / manchmal schwierig zu unterscheiden!
Welchr Substanzen stehen zur Therapie der bradykarden Herzrhytmusstörung zur Verfügung
- Parasympathikolytika
-> Atropin (ZNS gängig)
- > Ipratropium (nicht ZNS gängig)
- > wirken NICHT auf die Herzkammern und machen daher auch keine ventrikulären Rhythmusstörungen
2. beta-Rezeptor-Agonisten
-> Orciprenalin (beta-1 und 2 gleich) -> Kardiostimulation + Vasodilatation = Extreme Steigerung des Herzzeitvolumens
ist reservemdikament bei Atropinresistenter Bradykarder HRST
-> Adrenalin
-> steigern Erregungsfrequenz + die Inotropie (mehr Ca-Eintrom)
Erkläre die Klassifikation nach Vaughan-Williams zur Therapi tachykarder Herzrhythmusstörungen
- Natrium-Kanal-Blocker
- beta-Blocker
- Kalium-Kanal-Blocker
- Calcium-Kanal-Blocker
Merkspruch!!!
NaBeta KalCa = Vaughan-Williams
Zusammenhang zwischen Antiarrhythmika und Lokalanästhetika
sind amphiphil
- > erreichen Kanal durch die Lipidmembran (lipophiler Anteil)
- > Blockieren dann mit hydrophilem Anteil
Nenne Unerwünschte Effekte der Antiarrhythmika
tachykarde Rhathmusstörungen:
-> durch Katecholamine oder Parasympathikolytika (Atropin)
frühe Nachdepolarisation
-> durch Klasse III
späte Nachdepolarisation
-> durch diastolische Ca-Überladung
Tosarde-de-pointes-Arrhythmien (TDP)
- > völlig instabile ventrikuläre Erregung
- > ständiger Wechsel des Eregungsvektors
negative Inotropie:
-> Rhythmusstörungen häufig im Zusammenhang mit eingeschränkter Schlagkraft
Erkläre die Wirkungsweise der Natrium-Kanal-Blocker
Natrium-Kanal-Blockade führt zu
Antiegsteileit des AP nimmt ab -> Leitungsgeschwindigkeit nimmt ab
+ Repolarisation verläuft langsamer
die Erholung der Natrium-Kanäle wird verzögert und das Risiko für früh einfallende Extrasysolen sinkt!
Erkläre den Begriff der use-dependent Blockade im Bezug auch Natrium-Kanal Blocker
use dependence:
Klasse-I-AA binden den Natrium-Kanal im offenen oder inaktiven Zustand
Häufigkeit und Dauer dieser Zustände ist von der HF + Erregungsstörung abhängig
Es gibt Subatsnzen mit kurzer Bindungszeit:
Beispiel: Lidocain -> dissoziieren schnell wieder weg daher nur bei hohen Frequenzen sinnvoll
Substanzen mit langer Bindungszeit auch bei niedrigeren Frequenzen sinnvoll:
-> Beispiel: Propafenon, Flecainid
Nenne die drei Klassen der Natrium Kanal Blocker
Den Hintergrund der Unterteilung und jeweils die wichtigsten Vertreter
Unterteilung:
IA, IB, IC
-> kommt daher, wie schnell die Erholungszeit des Natrium-Kanals ist
IA:
Chinidin
Disopyramid
Ajmalin
IB:
Lidocain
IC:
Propafenon
Flecainid
Wovon ist die Erholungszeit der Natriumkanäle abhängig?
Von der Dauer der Bindung des Blockers an den Kanal
Nenne zu Klasse-IA-AA
Vertreter
Wirkung
Indikaiton
Nebenwirkungen
Kontraindikation
Besonderheiten
Vertreter:
Chinidin, Ajmalin, Disopyramid
Wirkung:
-> blockieren schnellen Natrium Einstrom und verlängern das AP
+ vom Chinidin-Typ besitzen anticholinerge Wirkung = beschleunigte Überleitung auf die Kammer bei weniger Freqeunz am Sinusknoten!!
Indikaiton:
Ajmalin = Mittel der Wahl der Klasse-IA
-> langsame I.v. applikation unter EKG Kontrolle bei tachykarden supraventrikulären + bei lebensbedrohlichen ventrikulären HRST
orale Applikation bei ventrikulärer Tachykardie als Prajmalinumbitartrat
Chinidin = Blockiert Na und Ka-Kanäle - Mittel der 2. Wahl und seit 2018 in DE nicht mehr im Handel
Nebenwirkungen:
- > proarrhythmogene Effekte (beispielsweise Tachyarrhythmien)
- > negative Inotropie
Kontraindikation:
- > Herzinsuffizienz
- > innerhalb der ersten 3 Monate nach Herzinfarkt
- > Bradykardie
Nenne zu Klasse-IB-AA
Vertreter
Wirkung
Indikaiton
Nebenwirkungen
Kontraindikation
Besonderheiten
Klasse-IB = Lokalanästhetische AA
Vertreter:
Mexilatin = orales Lidocain -> bindet Kanäle im Inaktivierten zustand, Präferenz zum Ventrikel, ausgeprägte Wirkung bei Ischämie
Phenytoin = nur noch bei Digitalis-Intoxikation
Wirkung:
Verlängern primär die Erholungszeit der Natrium-Kanäle bei hohen Frequenzen und bremsen weniger das eigentliche AP ab
Indikation:
tachykarde HRST
Nebenwirkungen:
in hohen Dosieren Zentralnervöse Störungen möglich (Krämpfe etc.)
(wie bei Loaklanästhetika und Antiepilaptika)
Kontraindikationen:
erste 3 Monate nach Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
AV-Block
Nenne zu Klasse-IC-AA
Vertreter
Wirkung
Indikaiton
Nebenwirkungen
Kontraindikation
Besonderheiten
Vertreter:
Propafenon, Flecainid
Wirkung:
Haben lange Bindungszeit und haben dadurch sehr verzögerte Erholungszeit und blockieren dadurch den Kanal auch in Ruhe!
= NICHT USE-DEPENDENT
Indikation:
supraventrikuläre Tachykardien, ventrikuläre HRST die auf supraventrikulären beruhen
Nebenwirkungen:
- > Arrhythmische Veränderungen
- > bradykarde HRST
- > Herzinsuff verschlechterung
Kontraindikation:
- > Herzinsuff
- > schwere tachykarde und bradykarde HRST
- > Flecainid wegen Zahlreicher Nebenwirkungen Mittel der 2. Wahl!!
Nenne wichtiges zu beta-Blcokern bei HRST
beta1-Blocker + Propanolol (unselektiver beta-Blocker)
- > Hemmen Erregung am Sinusknoten und erhöhen die Filterleistung am AV-Knoten
- > erschweren das Auftreten kreisender Erregungen im Vorhof
beta-Blocker sinnvoll bei SINUS-Tachykardie
beta-Blocker haben Reduktion der Mortalität!!!
grundsätzlich kommen alle Beta-Blcoker infrage die auch bei Hypertonus oder Herzinsuff eingesetzt werden
Esmolol = kurze HWZ und dadurch sehr gut steuerbar (10 miin) - beta-1-Blocker
Vorsicht bei Komedikation:
Digitalis-Glykoside
Calcium-Kanal-Blocker (Verapamil und Diltiazem Typ)
Parasympathikomimetika und AChE-Hemmstoffe
Erkläre die Wirkungsweise der Klasse-III-AA
Blockade des IK-Kanals
= wichtig bei Repolarisation
Anteil des IK-Kanals an Repolarisation steigt mit abnehmender Frequenz = deshalb Klasse-III-AA sehr gute Wirkung bei niedrigeren Freuenzen
Wichtigster Vertreter und allgemein wichtigstes Antiarrhythmikum = Amiodaron
die absolute Refraktärzeit wird in allen Herzabschnnitten verlängert und dadurch die Frequenz gesenkt
Wichtig:
die leitungsgeschwindigkeit wird nicht verlängert = dadurch entstehen keine “kreisenden Erregungen” + ektope Erregungen werden vermieden + die Schlagkraft wird nicht abgesenkt
-> im GEGENTEIL: längereres AP = mehr Ca-Einstrom und mehr Schlagkraft
Nenne zu Klasse-III-AA
Vertreter
Indikaiton
Nebenwirkungen
Kontraindikatioen
Vertreter:
Amiodaron, Sotalol
Indikation:
therapierefraktäre, schwere supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien
auch bei bestehender Herzinsuff
Nebenwirkiungen
- Schilddrüsenfunktionsstörun bei 20% (Hyperthyreose) - weil 40% des Molekularewichts von Amiodaron Iod ausmacht -> daher kommt in den Körper das 20-100 Fache der normalen Tagesdosis Iod
Hier CAVE: die Hyperthyreose wird nicht direkt symptomatisch weil das Amiodaron durch die Bradykardie die typischenSymptome abschwächt
- QT-Zeit verlängerung (Dosisanpassung am QT > 550ms)
- Amiodaron-Lipid-Komplexe in der Cornea
- Lungenfibrose (dann direkt Amiodaron absetzen)
- TDP-Arrhythmien
- Parästhesien
- Photosensibilität der Haut
Kontraindikation:
Bradykardie, verzögerte Leitungsgeschwindigkeit, QT-Zeit Verlängerung
Hypokaliämie (Vorsicht bei Komedikation mit Laxantien, Diuretika, Glukokortikoiden)
Arzneimittelinteraktion:
wird Metabolisiert über CYP3A4 -> CYP3A4 Hemmstoffe verstärken die Wrkung von Amiodaron (Simvastatin, Azol-Antimykotika)
Amiodaron verstärkt die Wirkung von beta-Blockern, ASS, Statinen
Wichtiges zu Amiodaron
meist verordnetstes AA
- > dirty drug = hat viel Zeilstrukturen
- > klinisch sehr herausfordernd
- > hohe Wirksamkeit bei vielen UAW
Nenne weitere Antiarrhytmika
Herzglykoside: Stimulation des Parasympathikus
-> Digoxin, Digitoxin
- > Stimulation des Vaguskerns und Senditivierung des Barorezeptors
- > induziert bei supraventrikulären HRST und Vorhofflimmern
Hemmstofe des HCN-Kanals im Sinusknoten
-> Ivabradin
- > HCN = hyperpolarisation-activatet cyclic nucleotide gated
- > verzögert spontane diastolische Depolarisation / die Schrittmacherfrequenz
Indikation: stabile AP, Herzinsuff, wenn beta-Blocker nicht vertragen werden, wenn trotz B-Lock die Frequenz über 70 bleibt
Stimulation des Adenosin-1-Rezeptors
-> Vertreter: Adenosin
-> am Sinusknoten werden spezifische Kalium-Kanäle geöffnet = dadurch Ruhepotential stabilisiert
Wie entseht die UNterschiedliche Wirkung der Dihydropyridine / Verapamil und Diltiazem Typ
- die L-Typ Calciumkanäle gibt es in unterschiedlichen Splice-Varianten
- > Nifedipin (Dihydropyridin) beispielsweise hemmt die vaskuläre Splice-Varianten in niedrigeren Konzentrationen als die kardiale Splicevariante
// IM GEGENSATZ
Verapami und Diltiazem Typ blockieren beide Splice-Varianten in gleichem Maße
- Ionenkanäle wechseln zwischen dne Zuständen offen / geschlossen aktivierbar und geschlossen inaktivierbar
Wahrscheinlichkeit dass ein Kanal inaktiviert ist hängt mit Membranpotenital zusammen
ein Ruhepotential von - 80mV = hier sind die Kanäle im geschlossenen aktivierbaren Zustand -> eher am Herzen
ein Ruhepotential von -40 mV = hier sind die Kanäle im geschlossenen inaktivierbaren Zustand -> eher in der Gefäßmuskulatur
Dihydropyridine hemmen den Ionenfluss bei Membranen mit höhrerm Potential schon in geringeren Konzentrationen (deshalb in den Gefäßen wirksam) = beispiel Amlodipin
Verapamil und Diltiazem hemmen
