Bouche & Pharynx - Pathologies de l'oropharynx (MSM)

Question 1

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quelles sont les manifestations cliniques de l’infection pharyngo-amygdalienne?

6

Answer 1

• Malaises généralisés
• Fièvre
• Mal de gorge
• Odynophagie
• Dysphagie haute
• Otalgie réflexe particulièrement lors de la déglutition

Question 2

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Que peut être noté lors de l’examen physique en présence d’une infection pharyngo-amygdalienne?

Answer 2

Présence d’une hyperémie pharyngée diffuse particulièrement au niveau des amygdales
- Amygdales augmentées de volume
- Amygdales recouvertes de petits foyers jaunes blanchâtres
- Amygdales recouvertes d’un exsudat membraneux ou purulent (cas plus sévères)
- Adénopathies jugulodigastriques douloureuses palpables dans le cou

Question 3

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Vrai ou faux?
Généralement, la grande majorité des amygdalites sont d’étiologie bactérienne.

Answer 3

Faux
Étiologie virale

Question 4

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est le test à faire lorsqu’on suspecte une infection pharyngo-amygdalienne et pourquoi?

Answer 4

• Prélèvement pharyngé (test antigénique rapide ou culture)
• Détecter la présence de streptocoques β-hémolytiques du groupe A

Question 5

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Complétez.
Le streptocoque β-hémolytique du groupe A est une bactérie potentiellement génératrice d’un ____ ____ ____ ou d’une ____ .

Answer 5

Le streptocoque β-hémolytique du groupe A est une bactérie potentiellement génératrice d’un rhumatisme articulaire
aiguë ou d’une glomérulonéphrite.

Question 6

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Vrai ou faux?
Le staphylocoque aureus, l’haemophilus influenzae et le
streptocoque pneumoniae peuvent être identifiés lors du prélèvement pharyngé, mais ces germes peuvent être des saprophytes normaux de la gorge.

Answer 6

Vrai

Question 7

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est le traitement si l’infection pharyngo-amygdalienne est causée par un streptocoque β-hémolytique du groupe A?

Answer 7

Pénicilline PO x 10 jours

Question 8

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est le traitement si l’infection pharyngo-amygdalienne est causée par un streptocoque β-hémolytique du groupe A, mais que le patient a une allergie connue à la pénicilline?

Answer 8

Macrolides (clarithromycine et azithromycine)

Question 9

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est le traitement si l’infection pharyngo-amygdalienne n’est pas causée par un streptocoque β-hémolytique du groupe A?

Absence de streptocoque β-hémolytique du groupe A

Answer 9

• Traitement symptômatique
• Hydratation adéquate de préférence froide (chaleur augmente irritation locale)
• Médicaments antithermiques et antalgiques (tylenol) possibles

Question 10

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Habituellement, après combien de temps s’améliorent les symptômes d’une infection pharyngo-amygdalienne?

Answer 10

Période d’environ une semaine, mais patients traités avec ATB auront une amélioration plus rapide des symptômes

Question 11

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Complétez.
Les patients qui ont une scarlatine ont une pharyngo-amygdalite à streptocoques associée à un ____ cutané et une langue ____ .

Answer 11

Les patients qui ont une scarlatine ont une pharyngo-amygdalite à streptocoques associée à un érythème cutané et une langue framboisée.

Question 12

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est le traitement de la scarlatine?

Answer 12

Pénicilline
(même que l’amygdalite aiguë à streptocoques)

Question 13

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quels sont les diagnostics différentiels à considérer lorsqu’on suspecte une pharyngo-amygdalite aiguë?

2

Answer 13

• Mononucléose infectieuse
• Amygdalite linguale

Question 14

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est le virus en cause dans la mononucléose infectieuse?

Answer 14

Virus Epstein-Barr

Question 15

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Comment se transmet le virus Epstein-Barr en cause dans la mononucléose infectieuse?

Answer 15

Salive
(entre autres)

Question 16

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quelles sont les manifestations cliniques de la mononucléose infectieuse?

Answer 16

• Fièvre
• Augmentation volume des amygdales qui sont hyperémiées et recouvertes par endroit de pseudomembranes jaunes blanchâtres
• Mal de gorge
• Dysphagie
• Odynophagie
• Pétéchies au palais (parfois)
• Splénomégalie
• Adénopathies cervicales marqués

Question 17

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Que démontre fréquemment la formule sanguine en présence d’une mononucléose infectieuse?

Answer 17

Lymphocytose de l’ordre de 50% avec 10% de
lymphocytes atypiques

Question 18

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel test permet d’établir le diagnostic de mononucléose infectieuse?

Answer 18

Le test sérologique rapide (monotest)

Question 19

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Vrai ou faux?
Le traitement de la mononucléose infectieuse est symptômatique.

Answer 19

Vrai

Question 20

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est l’antibiotique à éviter en présence d’une mononucléose infectieuse et pourquoi?

Answer 20

Amoxicilline
L’hypersensibilité à l’amoxicilline est augmentée chez les patients qui présentent une mononucléose infectieuse → érythème cutané important peut survenir plusieurs jours après le début de l’ATB

Question 21

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Que peut être administré si la mononucléose infectieuse est sévère et entraine une augmentation importante du volume des amygdales qui occasionne une obstruction des voies aériennes supérieures?

Answer 21

Stéroïdes par voie systémique

Question 22

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Chez quels patients faut-il suspecter une amygdalite linguale?

Answer 22

Patient ayant déjà subi une amygdalectomie et qui présente des maux de gorge associés à de la fièvre et des malaises généralisé

Question 23

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Que peut être relevé à l’examen physique en présence d’une amygdalite linguale?

2

Answer 23

• Protusion limitée de la langue
• Douleur lorsqu’on déprime la langue surtout en postérieur

Question 24

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Comment se fait le diagnostic d’une amygdalite linguale?

2

Answer 24

• laryngoscopie indirecte au miroir
  ou
• nasolaryngoscopie avec un endoscope flexible

Question 25

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Que peut-il survenir si l’amygdalite linguale n’est pas traitée?

Answer 25

Elle peut progresser inférieurement et occasionner une laryngite supraglottique avec inflammation possible de l’épiglotte ce qui peut être dangereux en raison du risque d’obstruction respiratoire au niveau du larynx.

Question 26

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Vrai ou faux?
L’amygalite linguale ne requiert pas de prélèvement pour rechercher la présence des streptocoques β-hémolytiques du groupe A.

Answer 26

Faux.
Un prélèvement doit être fait pour rechercher la présence des streptocoques β-hémolytiques du groupe A

Question 27

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est le traitement si le prélèvement est positif à la présence des streptocoques β-hémolytiques du groupe A lors d’une amygalite linguale?

Answer 27

Pénicilline
(même que dans la pharyngo-amygdalite aiguë)

Question 28

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quelle est la principale complication locale d’une pharyngo-amygdalite aiguë?

Answer 28

Abcès péri-amygdalien

Question 29

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Complétez.
Les abcès péri-amygdaliens surviennent chez des patients qui ont des amygdalites ____ ou ____ .

Answer 29

Les abcès péri-amygdaliens surviennent chez des patients qui ont des amygdalites récidivantes ou chroniques.

Question 30

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Vrai ou faux?
L’abcès péri-amygdalien survient rarement chez les patients qui ont une amygdalite aiguë traitée adéquatement tôt dans l’évolution.

Answer 30

Vrai

Question 31

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Complétez.
Dans 90% des cas, la pharyngo-amygdalite aiguë se propage au pôle ____ de l’amygdale.

Answer 31

Dans 90% des cas, la pharyngo-amygdalite aiguë se propage au pôle supérieur de l’amygdale.

Question 32

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Habituellement, l’abcès péri-amygdalien est-il unilatéral ou bilatéral?

Answer 32

Unilatéral

Question 33

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Où se forme le pus avec un abcès péri-amygdalien?

Answer 33

Il y a formation de pus entre la capsule amygdalienne (en regard du pilier antérieur) et l’amygdale elle-même

Question 34

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quelle est l’histoire clinique habituelle avec les abcès péri-amygdaliens?

Answer 34

Histoire de mal de gorge et de dysphagie haute progressive sur une période de quelques jours associée à une odynophagie et une otalgie réflexe.

Question 35

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quelles sont les anomalies à l’examen clinique possibles avec les abcès péri-amygdaliens?

Answer 35

• Trismus
• Gonflement rougeâtre péri-amygdalien
• Déplacement de l’amygdale vers la partie médiane de l’oropharynx
• Luette peut être déplacée vers le côté opposé

Trismus: ↓ ouverture due à la contraction des muscles masticateurs

Question 36

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Que peut révéler la culture d’un abcès péri-amygdalien?

Answer 36

Révèle souvent une flore mixte (bactéries aérobique et anaérobique)

Question 37

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est le traitement pour un abcès péri-amygdalien?

Answer 37

• Ponction ou ouverture et drainage de l’abcès
• Hospitalisation
• ATB
• Corticothérapie (dexaméthasone) IV
• Hydratation IV (jusqu’à ce que puisse boire de façon satisfaisante)

Question 38

INFECTIONS PHARYNGO-AMYGDALIENNES - Pharyngo-amygdalite aiguë

Quel est l’antibiotique de choix pour un abcès péri-amygdalien?

Answer 38

Amoxicilline avec l’acide clavulanique (Clavulin)

Question 39

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Complétez.
Les kystes amygdaliens de rétention ou ____ sont des kystes localisés à une glande ____ mineure qui survient à la suite de l’obstruction de son canal ____ .

Answer 39

Les kystes amygdaliens de rétention ou mucocèles sont des kystes localisés à une glande mucineuse mineure qui survient à la suite de l’obstruction de son canal excrétoire .

Question 40

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Vrai ou faux?
Bien qu’ils soient habituellement symptômatiques, les kystes amygdaliens ne nécessitent pas de traitement.

Answer 40

Partiellement faux
Ils sont rarement symptômatiques et ne nécessitent pas de traitement.

Question 41

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Votre patient présente un kyste amygdalien et accuse un inconfort à la déglution avec une sensation de corps étranger. Quelle intervention pouvez-vous faire?

Answer 41

Marsupialisation

technique chx drainage abcès (parois maintenues ouvertes vers extérieur)

Question 42

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

De quoi est-il important de différencier un kyste amygdalien?

Diagnostic différentiel

Answer 42

Cancer de l’amygdale

Question 43

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Quel est l’aspect caractéristique d’un kyste amygdalien?

Answer 43

Aspect lisse et localisé

Question 44

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

QSJ?
Lésion bénigne oropharyngée caractérisée par dépôts jaunâtres à blanchâtres qui se développent dans les cryptes amygdaliennes chez les patients avec des cryptes très profondes.

Answer 44

Tonsillilithes

Honnêtement, juste l’écrire c’est un défi

Question 45

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Qu’est-ce qui est responsable de l’odeur nauséabonde caractéristique des tonsillilithes?

Answer 45

Les tonsillilithes renferment souvent une bactérie, de l’actinomyces

Question 46

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Complétez.
La présence de tonsillilithes est souvent ____ (permanente ou intermittente?) et provoque une sensation ____ dans l’oropharynx particulièrement lors de la déglutition.

Answer 46

La présence de tonsillilithes est souvent intermittente et provoque une sensation rugueuse dans l’oropharynx particulièrement lors de la déglutition.

Question 47

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Vrai ou faux?
Les tonsillolithes peuvent être retirés mécaniquement.

Answer 47

Vrai

Question 48

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Votre patient présente des tonsillithes et il se dit très incommodé par la mauvaise odeur qui s’en dégage. Quelle intervention pouvez-vous pratiquer?

Mauvaise haleine persistante = halithose

Answer 48

Amygdalectomie

Question 49

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Votre patient présente des tonsillilithes et il se dit très incommodé par l’inconfort qu’il ressent à chaque fois qu’il avale. Qu’elle intervention pouvez-vous pratiquer?

Answer 49

Amygdalectomie

Question 50

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Définissez l’halithose.

Answer 50

Mauvaise haleine fréquente ou persistante

Question 51

LÉSIONS BÉNIGNES OROPHARYNGÉES

Quelle est la seule solution définitive pour l’halithose et l’inconfort à la déglution secondaires aux tonsillilithes?

Answer 51

Chirurgie

Question 52

Quelle est la tumeur maligne la plus fréquente dans l’oropharynx?

Environ 90% des tumeurs malignes

Answer 52

Carcinome épidermoïde

Question 53

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Quel est le facteur prédisposant au carcinome épidermoïde de l’oropharynx?

Answer 53

Infection par le virus du papillome humain (VPH)

Plus précisément les sous-types 16 et 18

Question 54

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Vrai ou faux?
Les sous-types 6 et 11 du VPH sont oncogéniques.

Answer 54

Faux.
Les sous-types 6 et 11 sont associés aux papillomes et aux condylomes.

Les sous-types 16 et 18 sont oncogéniques.

Question 55

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Quel sous-type de VPH est retrouvé plus de 95% du temps dans les tumeurs causées par le VPH?

Answer 55

sous-type 16

Question 56

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Complétez.
La plupart des patients atteint du VPH sont des ____ et les relations ____ - ____ seraient responsables de la transmission donc de cette épidémie.

Answer 56

La plupart des patients atteint du VPH sont des hommes et les relations oro-génitales seraient responsables de la transmission donc de cette épidémie.

Question 57

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Vrai ou faux?
La majorité des tumeurs oropharyngées sont causées par le tabac et l’alcool.

Answer 57

Faux.
Quelques rares cas seulement

Question 58

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Vrai ou faux?
Le tabagisme affaiblit le système immunitaire, le rendant ainsi moins efficace pour combattre les infections.

Answer 58

Vrai

Question 59

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Quelle mesure est efficace afin de prévenir le cancer du col de l’utérus chez les femmes?

Answer 59

Vaccination (Gardasil)

Question 60

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

À qui est offert gratuitement le vaccin Gardasil?

Answer 60

Jeunes garçons et filles de 4e année

Question 61

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Combien de doses du vaccin contre le VPH sont recommandées chez les enfants du primaire?

Answer 61

2 doses

Question 62

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Combien de doses du vaccin contre le VPH sont recommandées chez les adultes?

Answer 62

3 doses

Question 63

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Quels sous-types du VPH couvre le vaccin Gardasil-4?

Answer 63

Sous-types 6, 11, 16 et 18

Question 64

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Quels sous-types du VPH couvre le vaccin Gardasil-9?

Answer 64

Sous-types 6, 11, 16,18, 31, 33, 45, 52 et 58

Question 65

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Complétez.
La FDA aux États-Unis recommande quant à elle la vaccination contre le VPH de toute la population jusqu’à l’âge de ____ ans.

Answer 65

La FDA aux États-Unis recommande quant à elle la vaccination contre le VPH de toute la population jusqu’à l’âge de 45 ans.

Question 66

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

À part les jeunes filles et garçons de 4e année, à qui est également recommandée la vaccination contre le VPH?

Answer 66

HARSAH jusqu’à l’âge de 26 ans

Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes

Question 67

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Le vaccin Gardasil procure-t-il une protection contre le cancer de l’oropharynx?

Answer 67

En quelque sorte

On pense qu’il procurera une protection contre le cancer de l’oropharynx causé par les sous-types 16,18 du VPH

Question 68

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Où est le plus souvent situé le carcinome épidermoïde de l’oropharynx?

Answer 68

Région amygdalienne

• amygdale
• pilier antérieur de la loge amygdalienne

Question 69

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Comment peut se présenter un carcinome épidermoïde de la région amygdalienne?

Answer 69

• Augmentation progressive de volume d’une amygdale
• Tuméfaction bourgeonnante ou ulcéro-bourgeonnante d’augmentation progressive

Question 70

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Quels sont les signes et symptômes pouvant être rapportés par le patient avec un carcinome épidermoïde de la région amygdalienne?

Answer 70

• Souvent asymptômatique
• Douleur à la déglutition
• Sensation de masse dans la gorge du côté de la lésion (tumeur de stade plus avancé)
• Otalgie réflexe

Question 71

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Vrai ou faux?
Les patients avec un carcinome épidermoïde au niveau de la région amydalienne présentent souvent des métastases ganglionnaires.

Answer 71

Vrai

Question 72

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Expliquez la survenue d’une otalgie réflexe en présence d’un carcinome épidermoïde au niveau de la région amygdalienne.

Answer 72

Par irritation des terminaisons nerveuses du nerf glosso-pharyngien au niveau de l’oropharynx puisque le nerf glosso-pharyngien a une branche sensitive (le nerf de Jacobson) qui innerve la muqueuse de l’oreille moyenne.

Question 73

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

QSJ?
Cancer épidermoïde de l’oropharynx souvent diagnostiqué tardivement dans son évolution.

Answer 73

Cancer épidermoïde de la base de la langue

Question 74

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Complétez.
Il y a fréquemment des ____ ____ ____ lorsque le diagnostic d’un carcinome épidermoïde de la base de la langue est fait.

Answer 74

Il y a fréquemment des métastases ganglionnaires cervicales lorsque le diagnostic d’un carcinome épidermoïde de la base de la langue est fait.

Question 75

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Quels sont les symptômes fréquents associés à un carcinome épidermoïde de la base de la langue?

3

Answer 75

• Dysphagie
• Odynophagie
• Otalgie réflexe

Question 76

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Comment peut être localisée la masse néoplasique associée au carcinome épidermoïde de la base de la langue lors de l’examen physique?

Answer 76

Palpation bimanuelle

Question 77

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Comment peut être visualisée la masse néoplasique associée au carcinome épidermoïde de la base de la langue?

2

Answer 77

• laryngoscopie indirecte avec le miroir
• rhinolaryngoscopie directe avec une fibre optique flexible (si le patient a
  un réflexe nauséeux vif)

Question 78

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Comment sont le plus souvent traités les plus petits carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx?

2

Answer 78

• Radiothérapie
  ou
• Chirurgie transorale par robot

Question 79

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Comment sont le plus souvent traités les plus gros carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx?

Answer 79

Radiothérapie associée à de la chimiothérapie concomitante

Question 80

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Mise à part la radiothérapie et la chimiothérapie, quels autres traitements peuvent être indiqués en présence d’un carcinome épidermoïde de l’oropharynx?

Answer 80

• L’exérèse chirurgicale de la tumeur par approche de labio-mandibulotomie
• Chirurgie trans-orale au robot associée à une reconstruction par l’utilisation d’un lambeau vascularisé

Question 81

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Pourquoi les patients avec des carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx ont souvent besoin d’une exérèse des ganglions cervicaux régionaux?

Answer 81

Puisque les carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx sont très lymphophiles.

Question 82

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Comment se prend la décision quant au traitement recommandé pour un carcinome épidermoïde de l’oropharynx?

Answer 82

Équipe multidisciplinaire (ORL, radio-oncologie et hémato-oncologie)

Et le patient