Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Medycyna Rodzinna > Alergologia > Flashcards

Alergologia Flashcards

1
Q

Nadwrażliwość - definicja

A

Powtarzalne objawy podmiotowe i przedmiotowe wywołane ekspozycją na określony podziać w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe:
Dzielimy na:
1. Alergie (IgE zależna lub IgE niezależna)
2. Nadwrażliwość niealergiczną

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Atopia- definicja

A

To dziedziczna skłonność do nadmiernej produkcji swoistych przeciwciał IgE w odpowiedzi na zwykle dawki antygenów

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Choroby z nadwrażliwości

A
  1. Nieżyt nosa
  2. Astma
  3. Pokrzywka
  4. Atopowe zapalenie skory
  5. Nadwrażliwość pokarmowa
  6. Zapalenie spojówek
  7. Nadwrażliwość na leki
  8. Anafilaksja
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Alergia - podstawy

A

Predyspozycje genetyczne i uwarunkowania środowiskowe
U 30% populacji w wieku rozwojowym
Częstość zachorowań równie
Większa zachorowalność w większych miastach (poprawa poziomu higieny)

Pierwszy kontakt z alergenem -> uczulenie- zazwyczaj bez objawów (powstawanie przeciwciał/ limfocytów)
Kolejne -> reakcja zapalna

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Alergia IgE - zależna -> mechanizm

A

1 kontakt:
Alergen - komórka prezentująca antygen - limf Th - limf B - plazmocyt - oplaszczenie komórki tuczne przez IgE

2 kontakt:
Alergen - komórka tuczna z receptorami dla IgE - histamina i leukotrieny - komórki efektorowe

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Fazy odpowiedzi IgE zależnej: wczesna i pozna

A

Wczesna: natychmiast po kontakcie z alergenem-> mediatory zapalne uwalniane przez mastocyt

Późna: minuty/ godziny po kontakcie z alergenem -> komórki tuczne i napływ komórek zapalnych

Dlatego ważna obserwacja pacjenta

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Przewlekłe zapalnie alergiczne: konsekwencje

A

Prowadzi do tego Powtarzająca się ekspozycja na alergen i może upośledzać funkcje narządu

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Alergia IgE niezależna: mechanizm

A

IgM i IgG + Mechanizmy odpowiedzi komórkowej, ma charakter opóźniony

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Marsz alergiczny

A

Choroby alergiczne częściowo współdzielą pule genetyczne wiec współwystępują i następują po sobie

AZS -> IgE zależna alergia pokarmowa -> astma -> ANN

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Alergia: Testy skórne

A

Punktowe (alergen na skore i przekłucie lancetem) i śródskórne (wstrzyknięcie podskórne)
- alergia IgE zależna

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Wskazania do punktowych testów skórnych: jakie choroby/ objawy ?

A
  • AZS
  • nieżyt nosa i spojówek
  • astma
  • pokrzywka / obrzęk naczynioruchowy
  • anafilaksja
  • objawy żołądkowo jelitowe u dzieci
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Wskazania do testów śródskórnych:

A
  • ujemny wynik testu punktowego przy uzasadnionym podejrzeniu ze dany alergen jest przyczyną objawów
  • alergia na leki
  • alergia na jad owadów blonkoskrzydlowych
  • diagnostyka przewlekłej pokrzywki idiopatycznej
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Przeciwwskazanie bezwzględne do testów skórnych

A
  1. Rozległe zmiany skórne w okolicach wykonywania testów
  2. Dermografizm
  3. Brak współpracy
  4. Brak możliwości odstawienia leków (przeciwhistaminowych 7-14 dni przed badaniem)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Przeciwwskazanie względne do testów skórnych

A
  • astma ciężka lub niestabilna
  • ciężka reakcja anafilaktyczna po kontakcie z alergenem
  • ciąża
  • leki: beta-blokery, ACEI
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Testy skórne: przebieg badania

A

Powierzchnia dloniowa przedramienia
Alergeny, kontrola dodatnia i kontrola ujemna
Odstęp między wkłuciami 2 cm
Do wyniku 15-20 min
Średnica > 3 mm oznacza wynik pozytywny
Średnica rumienia nie wpływa na wynik testu

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Alegologia: Testy płatkowe

A

służy do oceny alergii IgE niezależnej -> alergiczne kontaktowe zapalenie skory

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Alegologia: Testy płatkowe: przeciwskazania

A
  • Niedawna ekspozycja na światło słoneczne
  • stosowanie GKS systemowych albo w miejscu wykonywania testów (odstawić 2tyg przed wykonaniem testów)
  • zapalenie skory
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Alegologia: Testy płatkowe - przebieg

A
  • alergeny na skore za pomocą płatków
  • najczęściej na plecach w okolicy miedzylopatkowej lub nadłopatkowej
  • płatki zdejmuje się po 48h
  • odczyt testów po zdjęciu płatków po 72 i 96h
  • ocena nasilenia wyprysku
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Alergologia: badania diagnostyczne IgE

A

Całkowite IgE (cIgE) - niewielka wartość, podwyższone w innych chorobach:
- atopia
- infekcje pasożytnicze
- alergiczna aspergiloza oskrzelowo- płucna
- mononukleoza zakaźna
- pęcherzyca
- niektóre wrodzone niedobory odporności
- nowotwory limfoproliferacyjne
- polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek
- zespół nerczycowy
- maskosc alkoholowa wątroby
IgE alergenowo specyficzne (asIgE)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Alergologia: eozynofilia

A

Oceniamy we:

  • krwi
  • w wydzielinie z nosa
  • w popoluczynach z drzewa oskrzelowego
  • w plwocinie

W zaostrzeniach chorób alergicznych i może służyć ich monitorowaniu

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Alergologia: Próba prowokacyjna

A

Alergiczny nieżyt nosa - donosowa próba prowokacyjna z alergenem
Astma- wziewna z metacholiną lub histaminą/ próba wysiłkowa
Pokrzywka przewlekła - próby fizykalne
Nadwrażliwość pokarmowa - doustną próba prowakacyjna

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Leki przeciwhistaminowe I generacja

A

Hydroksyzyna
Klemastyna

Nieselektywne, sedacja, wysokie ryzyko działań niepożądanych, krótszy okres półtrwania, nie ma działania przeciwzapalnego i immunomodulującego

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Leki przeciwhistaminowe II generacja

A

Cetyryzyna (Alermed, Zyrtex, Allertec, Amertill)
Loratadyna (Claritine, Flonidan)
Desloratydyna (aerius, hitaxa, Jovesto, dynid)
Lewocytyrozyna
Feksofenadyna (telfast, telfexo)
Bilastyna
Rupatadyna

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Alergologia: Immunoterapia swoista AIT

A

Jedyna metoda zmieniająca przebieg naturalny alergii

Wielokrotne podawanie szczepionki alergenowej -> tolerancja na uczulający antygen

NIE UEST TO LECZENIE 1 wyboru

  • formie szczepionek podjęzykowych (SLIT) lub podskórnych (SCIT)
    Terapia trwa 3-5 lat
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Alergologia: Immunoterapia swoista- wskazania

A
  • choroba atopowa
  • korelacja objawów z ekspozycja na dany antygen
  • obecność alergenowo swoistych IgE (testy skórne lub oznaczenia w surowicy)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Alergologia: Immunoterapia swoista- przeciwskazania

A

BEZWZGLĘDNE:

  • astma niekontrolowana
  • choroby autoimmunologiczne w okresie aktywnym
  • nowotwory złośliwe
  • wiek < 2 lata
  • AIDS
  • ciąża

WZGLĘDNE:

  • astma częściowo kontrolowana
  • choroby autoimmunologiczne w okresie remisji
  • konieczność przyjmowania beta blokera
  • choroby układu sercowo - naczyniowego
  • wiek 2-5 lat
  • zakażenie wirusem HIV
  • zaburzenia psychiczne
  • przewlekłe zakażenia
  • niedobory odporności
  • leczenie immunosupresyjne
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Nadwrażliwość pokarmowa: podział

A
  1. Alergiczna:
    - IgE zależna (najczęściej z reakcji immunologicznych )
    - IgE niezależna
  2. Niealergiczna = nietolerancja
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Alergie pokarmowe: czynniki ryzyka

A
  • płeć męska
  • rasa czarna / żółta
  • dodatni wywiad rodzinny
  • błędne nawyki żywieniowe
  • współistnienie innych chorób alergicznych
  • przewlekłe stosowanie IPP
  • infekcje przewodu pokarmowego
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Najczęstsze alergeny pokarmowe:

A

Dzieci:

  • białko mleka krowiego (najczęściej)
  • białko jaja kurzego
  • pszenica
  • orzeszki ziemne
  • soja
  • orzechy drzew
  • owoce morza

Dorośli:

  • ryby
  • owoce morza
  • orzeszki ziemne
  • orzechy drzew
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Alergie pokarmowe: objawy IgE - zależne

A

Objawy z wielu układów
Krótko po spożyciu pokarmu (30 min)
Nieprzewidywalne / minimalna ilość pokarmu może wyzwolić ciężka reakcje

31
Q

Alergie pokarmowe: objawy IgE niezależne i mieszane

A

Objawy mają charakter opóźniony (godziny, dni) i są zazwyczaj ograniczone do przewodu pokarmowego

32
Q

Alergie pokarmowe: diagnostyka

A
  • swoiste IgE
  • całkowite IgE
  • PUNKTOWE TESTY SKÓRNE
  • eozynofilia
  • próba eliminacji na 2-4 tygodnie
  • próba prowokacyjna - ZŁOTY STANDARD
  • badanie histologicznie błony śluzowej przewodu pokarmowego

Nieudowodniona skuteczność:

  • skórne testy płatkowe
  • test stymulacji limfocytów/ aktywności bazofili
  • badanie IgG
  • badanie włosów
  • badania medycyny alternatywnej
33
Q

Alergia na białko mleka krowiego

A

Najczęstsza alergia pokarmowa u dzieci 2-3% niemowląt
U dorosłych rzadko
80% nabywa tolerancje do 16 rz
Uczulające białko najczęściej: beta laktoglobulina

34
Q

Alergiczny nieżyt nosa ANN - definicja

A

To zapalenie błony śluzowej nosa w wyniku alergii IgE- zależnej

35
Q

ANN: podział

A

Czas trwania objawów:

  • <4 dni lub < 4 tygodnie - okresowy
  • przewlekły

Nasilenie objawów:
1 z poniższych: zaburzenia snu, utrudnienie w wykonywaniu codziennych czynności, trudności w pracy lub nauce, uciążliwe objawy -> umiarkowany/ ciężki, jak nie to łagodny

Alergeny wywołujące:

  • sezonowy
  • całoroczny
36
Q

ANN: epidemiologia

A

NAJCZĘSTSZA CHOROBA ALERGICZNA
10-30% populacji ogólnej
Zachorowalność większa wśród dzieci i młodzieży
Częstość występowania rośnie

37
Q

ANN- objawy podmiotowe

A
  • po ekspozycji na antygen
  • nasila się w nich i we wczesnych godzinach porannych
  • przewaga wodnistego wycieku z nosa i kichania -> sezonowy ANN
  • zatkany nos -> całoroczny ANN
  • do oceny nasilenia objawów można zastosować skale wzrokowo- analogową (VAS)
Wyciek z nosa
Zatkanie nosa
Kichanie
Świąd nosa
Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła 
Upośledzenie/ utrata węchu 
Rzadko objawy ogólnoustrojowe
38
Q

ANN - objawy przedmiotowe

A
  • zaczerwienienie nosa
  • salut alergiczny
  • oddychanie przez usta
  • cienie alergiczne
  • fałdy Denniego i Morgana
39
Q

ANN- przebieg: wiek, remisja

A

W wieku szkolnym - najpóźniejszy element marszu alergicznego
Rzadko przed 2 rz
Po wielu latach choroby może ulec samoistnej remisji p

40
Q

ANN - diagnostyka

A

Najczulszy, najszybszy i najtańszy - punktowe testy skórne z alergenami wziewnymi

U każdego chorego badania w kierunku astmy

41
Q

Objawy sugerujące inne rozpoznanie niż ANN:

A
  • objawy jednostronne
  • zatkanie nosa bez towarzyszących objawów
  • śluzowo ropna wydzielina
  • spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła
  • ból twarzy
  • nawracające krwawienie z nosa
  • utrata węchu
42
Q

ANN- leczenie niefarmakologiczne

A
  1. Unikanie ekspozycji na alergeny
  2. Płukanie nosa lub rozpylanie w nosie:
    - soli fizjologicznej
    - soli hipertonicznej
    - jałowej wody morskiej
43
Q

ANN - leczenie farmakologiczne

A
  1. GKS:
    - w formie donosowej - podstawa terapii ANN
  2. Leki przeciwhistaminowe
    - doustne lub donosowe
  3. Leki obkurczające naczynia
  4. Leki przeciwcholinergiczne - donosowo, zmniejsza ilość wodnistej wydzieliny
  5. Leki przeciwleukotrienowe, kromoglikan sodowy
  6. Immunoterapia swoista - NAJSKUTECZNIEJSZA
44
Q

Pokrzywka: definicja

A

To obrzęk skory właściwej w wyniku rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych, objawiający się charakterystycznym wykwitem pierwotnym - bąblem pokrzywkowym

45
Q

Pokrzywka: patogeneza

A

Aktywacja komórek tucznych -> mediatory (histamina) -> rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń -> obrzęk skory właściwej -> bąbel pokrzywkowy

46
Q

Pokrzywka: podział

A

Ostra < 6 tygodni (zazwyczaj znana przyczyna)

Przewlekła > 6 tygodnia (zazwyczaj nieznana)

47
Q

Pokrzywka: epidemiologia

A

25% populacji doświadcza min 1 epizod ostrej pokrzywki w ciągu życia
Przewlekła dotyczy 1% populacji
Wśród dorosłych częściej kobiety

48
Q

Przyczyny pokrzywki

A

Infekcyjne
Alergiczne (pokarmy, pyłki roślin, leki, alergeny kontaktowe)
Autoimmunologiczne (autoimmunologiczne choroby tarczycy, toczeń rumieniowaty)
Fizykalne (zimno, ciepło, światło, promieniowanie jonizujące, wysiłek fizyczny)
Psychosomatyczne (depresja, stres)
Inne (hormonalne, nowotworowe, pseudoalergiczne)

49
Q

Bąble pokrzywkowe

A
  • centralny obrzęk i obwodowy rumień
  • blednięcie pod uciskiem
  • nasilony świąd lub pieczenie
  • czas trwania < 24h
50
Q

Pokrzywka: objawy ze względu na etiologię, w ilu % towarzyszy AE

A

W 40% towarzyszy obrzęk naczynioruchowy
Objawy skórne takie same bez względu na etiologię
Pokrzywka będąca manifestacja chorób ogólnoustrojowych jest zazwyczaj nawracająca, uporczywa, i oporna na leczenie

51
Q

Pokrzywja ostra: badania diagnostyczne

A

Zazwyczaj nie wymaga ale przewlekła już tak

52
Q

Pokrzywka: diagnostyka różnicowa

A 
Pokrzywka naczyniowa 
Mastocytoza 
Opryszczkowate zapalenie skory 
Pemfigoid pęcherzowy
Ukąszenie/ ukłucie przez Stawonoga
Rumień wielopostaciowy
53
Q

Pokrzywka: rozpoznanie

A

Charakterystyczny wygląd zmian skórnych
Krótkotrwałe ich utrzymanie
Towarzyszący świąd

54
Q

Pokrzywka: leczenie

A
  • unikanie czynnikow wywołujących objawy
  • leczenie chorób współistniejących
  • nie leczymy miejscowo
  • przeciwhistaminowe II generacji
  • przy braku poprawy 4-krotnie zwiększyć dawkę
  • omalizumab
  • cyklosporyna
  • systemowe GKS (krótkie wstawki, gdy zaostrzenia)
55
Q

Obrzęk naczynioruchowy AE: definicja

A

Samoograniczający się, nieciastowaty obrzęk tkanki podskórnej lub podsluzowkowej wywołany wazoaktywnymi mediatorami

56
Q

AE: podział

A
  1. Towarzyszący pokrzywce:
    - alergiczny
    - niealergiczny
    HISTAMINA
  2. Nietowarzyszący pokrzywce:
    - wrodzony -> HAE1
    - nabyty -> AAE-ACEI i AAE- niedobór C1- INH
    BRADYKININA
57
Q

AE: mediatory powodujące rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń

A
  • histamina NAJCZĘŚCIEJ
  • bradykinina

Ważne bo od tego zależy leczenie który mediator

58
Q

Cechy wspólne AE:

A
  • niesymetryczny
  • dobrze odgraniczony
  • lokalizacja: powieki, czerwień wagowa, język, okolica narządów płciowych, dłonie i stopy
    Może wystąpić w błonie śluzowej GDO - NIEDROŻNOŚĆ
59
Q

Histaminergiczny AE: obraz kliniczny

A
  • NAJCZĘSTSZY TYP AE (40-50%)
  • przyczyny takie same jak pokrzywki
  • objawy narastają szybko i trwają krótko
  • występuje świąd
  • mogą towarzyszyć: skurcz oskrzeli, hipotensja
  • odpowiada na leki przeciwhistaminowe, GKS, i adrenaliną
  • postępowanie jest takie samo jak w pokrzywce
60
Q

Bradykininowy AE: obraz kliniczny

A
  • obrzęk narasta wolno i trwa długo
  • zmianom towarzyszy ból
  • często dochodzi do obrzęku ścian jelita, powodującego ból brzucha -> ostry brzuch
  • brak odpowiedzi na leki przeciwhistaminowe, GKS, nadreńskiej

Leczenie:

  • koncentrat C1-INH
  • modulatora szlaku kinin (ekalantyd i ikarybant)
  • świeżo mrożone osocze
61
Q

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy HAE1: jak dziedziczony? kiedy pierwsze objawy ? jakie objawy prodromalne ? jakie czynniki wywołujące ?

A
  • najczęstsza forma wrodzonego AE
  • dziedziczony AD (w większości), 25% de novo
  • spowodowany defektem układu dopełniacza C1-INH
  • objawy od 1-2 dekady życia
  • większość chorych odczuwa objawy prodromalne (zmiany nastroju, rozdrażnienie, lek, krańcowe wyczerpanie, ból głowy, nudności)
  • obrzęk może być indukowany przez czynniki wywołujące: stres, uraz, miesiączka, leki, infekcje, ciąże
62
Q

Nabyty obrzęk naczynioruchowy ACEI

A
  • związany z przyjmowaniem ACEI i ARB
  • u 0,3% osób przyjmujących ACEI oraz 0,13% ARB
  • w 50% w 1 tygodniu stosowania leku
  • nie zależy od rodzaju ani dawki ACEI/ARB
  • częściej u kobiet, > 65 rz, osób rasy czarnej
  • odstawić lek
63
Q

AAE-C1-INH - nabyty obrzęk naczynioruchowy

A
  • Nabyty niedobór C1
  • przyczyna są choroby układowe ( toczeń rumieniowaty, choroby nowotworowe, przewlekła białaczka limfocytiwa, szpiczak mnogi)
64
Q

AZS - definicja

A

Przewlekła lub nawrotowo-przewlekła niezakaźne zapalna choroba skory, często w rodzinnie, nasilony świąd, nierzadko związana z astmą alergiczną lub zapaleniem błony śluzowej nosa i spojówek

65
Q

AZS: epidemiologia

A

Najpowszechniejsza choroba skory wieku dziecięcego
15-25% u dzieci
2-8% u dorosłych

Po 6 rz stosunek płci żeńskiej di męskiej 3:2

66
Q

AZS: Etiologia

A
  • defekt bariery naskórkowej
  • nieprawidłowości układu immunologicznego
  • zaburzenia mikrobiomu
67
Q

AZS: zmiany ostre

A 
Słabo odgraniczone zapalne zmiany rumieniowe
Grudki i pecherzyki 
Obrzęk 
Sączenie 
Nadżerki 
Wilgotne strupy
Złuszczanie
68
Q

AZS: Zmiany przewlekłe

A
  • lichenizacja
  • szczeliny
  • hiperpigmentacja
  • złuszczanie

Wtórnie do drapania: nadżerki i przeczosy

69
Q

AZS: obraz kliniczny

A
  • świąd
  • suchość skory
  • biały dermografizm (po potarciu rumień a później zbledniecie)
  • Rogowacenie mieszkowe
  • hiperpigmentacja pozapalane (objaw szopa pracza, brudnej szyi)
  • łupież biały
  • nadmierne brudzdowanie dłoni
  • fałd Denniego i Morgana (fałd skórny poniżej brzegu dolnego powieki)
  • objaw Hertoge’a (przerzedzenie zewnętrznej części brwi)
70
Q

AZS: przebieg

A

Okresy zaostrzeń i remisji
Zazwyczaj początek we wczesnym dzieciństwie (45%- 6 mż; 90% przed ukończeniem 5 rż)
U 20% choroba utrzymuje się do wieku dorosłego
Lokalizacja zmian zależy od wieku
- u dzieci przeważają rozsiane, wysiekowe zmiany ostre
- z wiekiem - zlokalizowane, suche zmiany przewlekłe z lichenizacją

71
Q

AZS: lokalizacje sugerujące inne zmiany chorobowe

A

Okolice pośladkowe, pachowe i pachwinowe

72
Q

AZS: okres niemowlęcy- przebieg

A

Lokalizacja: policzki, skóra owłosiona głowy, powierzchnie wyprostne kończyn (ominięcie okolicy pieluszkowej)
Najczęściej charakter ostry
Często wtórne nadkazenia bakteryjne

73
Q

AZS: okres dzieciństwa - przebieg

A
  1. Policzki, szyja, doły podkolanowe i lokciowe, nadgarstki, grzbiety rąk i stóp
74
Q

AZS: okres wieku dorosłego > 12 rz - przebieg

A
  1. Twarz (powieki, czoło, okolica wokół ust), szyja, sutki, dołu podkolanowe i lokciowe, grzbiety rak i stop
    2 zmiany o charakterze przewlekłym

Medycyna Rodzinna (20 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions