Alergologia Flashcards
Nadwrażliwość - definicja
Powtarzalne objawy podmiotowe i przedmiotowe wywołane ekspozycją na określony podziać w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe:
Dzielimy na:
1. Alergie (IgE zależna lub IgE niezależna)
2. Nadwrażliwość niealergiczną
Atopia- definicja
To dziedziczna skłonność do nadmiernej produkcji swoistych przeciwciał IgE w odpowiedzi na zwykle dawki antygenów
Choroby z nadwrażliwości
- Nieżyt nosa
- Astma
- Pokrzywka
- Atopowe zapalenie skory
- Nadwrażliwość pokarmowa
- Zapalenie spojówek
- Nadwrażliwość na leki
- Anafilaksja
Alergia - podstawy
Predyspozycje genetyczne i uwarunkowania środowiskowe
U 30% populacji w wieku rozwojowym
Częstość zachorowań równie
Większa zachorowalność w większych miastach (poprawa poziomu higieny)
Pierwszy kontakt z alergenem -> uczulenie- zazwyczaj bez objawów (powstawanie przeciwciał/ limfocytów)
Kolejne -> reakcja zapalna
Alergia IgE - zależna -> mechanizm
1 kontakt:
Alergen - komórka prezentująca antygen - limf Th - limf B - plazmocyt - oplaszczenie komórki tuczne przez IgE
2 kontakt:
Alergen - komórka tuczna z receptorami dla IgE - histamina i leukotrieny - komórki efektorowe
Fazy odpowiedzi IgE zależnej: wczesna i pozna
Wczesna: natychmiast po kontakcie z alergenem-> mediatory zapalne uwalniane przez mastocyt
Późna: minuty/ godziny po kontakcie z alergenem -> komórki tuczne i napływ komórek zapalnych
Dlatego ważna obserwacja pacjenta
Przewlekłe zapalnie alergiczne: konsekwencje
Prowadzi do tego Powtarzająca się ekspozycja na alergen i może upośledzać funkcje narządu
Alergia IgE niezależna: mechanizm
IgM i IgG + Mechanizmy odpowiedzi komórkowej, ma charakter opóźniony
Marsz alergiczny
Choroby alergiczne częściowo współdzielą pule genetyczne wiec współwystępują i następują po sobie
AZS -> IgE zależna alergia pokarmowa -> astma -> ANN
Alergia: Testy skórne
Punktowe (alergen na skore i przekłucie lancetem) i śródskórne (wstrzyknięcie podskórne)
- alergia IgE zależna
Wskazania do punktowych testów skórnych: jakie choroby/ objawy ?
- AZS
- nieżyt nosa i spojówek
- astma
- pokrzywka / obrzęk naczynioruchowy
- anafilaksja
- objawy żołądkowo jelitowe u dzieci
Wskazania do testów śródskórnych:
- ujemny wynik testu punktowego przy uzasadnionym podejrzeniu ze dany alergen jest przyczyną objawów
- alergia na leki
- alergia na jad owadów blonkoskrzydlowych
- diagnostyka przewlekłej pokrzywki idiopatycznej
Przeciwwskazanie bezwzględne do testów skórnych
- Rozległe zmiany skórne w okolicach wykonywania testów
- Dermografizm
- Brak współpracy
- Brak możliwości odstawienia leków (przeciwhistaminowych 7-14 dni przed badaniem)
Przeciwwskazanie względne do testów skórnych
- astma ciężka lub niestabilna
- ciężka reakcja anafilaktyczna po kontakcie z alergenem
- ciąża
- leki: beta-blokery, ACEI
Testy skórne: przebieg badania
Powierzchnia dloniowa przedramienia
Alergeny, kontrola dodatnia i kontrola ujemna
Odstęp między wkłuciami 2 cm
Do wyniku 15-20 min
Średnica > 3 mm oznacza wynik pozytywny
Średnica rumienia nie wpływa na wynik testu
Alegologia: Testy płatkowe
służy do oceny alergii IgE niezależnej -> alergiczne kontaktowe zapalenie skory
Alegologia: Testy płatkowe: przeciwskazania
- Niedawna ekspozycja na światło słoneczne
- stosowanie GKS systemowych albo w miejscu wykonywania testów (odstawić 2tyg przed wykonaniem testów)
- zapalenie skory
Alegologia: Testy płatkowe - przebieg
- alergeny na skore za pomocą płatków
- najczęściej na plecach w okolicy miedzylopatkowej lub nadłopatkowej
- płatki zdejmuje się po 48h
- odczyt testów po zdjęciu płatków po 72 i 96h
- ocena nasilenia wyprysku
Alergologia: badania diagnostyczne IgE
Całkowite IgE (cIgE) - niewielka wartość, podwyższone w innych chorobach:
- atopia
- infekcje pasożytnicze
- alergiczna aspergiloza oskrzelowo- płucna
- mononukleoza zakaźna
- pęcherzyca
- niektóre wrodzone niedobory odporności
- nowotwory limfoproliferacyjne
- polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek
- zespół nerczycowy
- maskosc alkoholowa wątroby
IgE alergenowo specyficzne (asIgE)
Alergologia: eozynofilia
Oceniamy we:
- krwi
- w wydzielinie z nosa
- w popoluczynach z drzewa oskrzelowego
- w plwocinie
W zaostrzeniach chorób alergicznych i może służyć ich monitorowaniu
Alergologia: Próba prowokacyjna
Alergiczny nieżyt nosa - donosowa próba prowokacyjna z alergenem
Astma- wziewna z metacholiną lub histaminą/ próba wysiłkowa
Pokrzywka przewlekła - próby fizykalne
Nadwrażliwość pokarmowa - doustną próba prowakacyjna
Leki przeciwhistaminowe I generacja
Hydroksyzyna
Klemastyna
Nieselektywne, sedacja, wysokie ryzyko działań niepożądanych, krótszy okres półtrwania, nie ma działania przeciwzapalnego i immunomodulującego
Leki przeciwhistaminowe II generacja
Cetyryzyna (Alermed, Zyrtex, Allertec, Amertill)
Loratadyna (Claritine, Flonidan)
Desloratydyna (aerius, hitaxa, Jovesto, dynid)
Lewocytyrozyna
Feksofenadyna (telfast, telfexo)
Bilastyna
Rupatadyna
Alergologia: Immunoterapia swoista AIT
Jedyna metoda zmieniająca przebieg naturalny alergii
Wielokrotne podawanie szczepionki alergenowej -> tolerancja na uczulający antygen
NIE UEST TO LECZENIE 1 wyboru
- formie szczepionek podjęzykowych (SLIT) lub podskórnych (SCIT)
Terapia trwa 3-5 lat
Alergologia: Immunoterapia swoista- wskazania
- choroba atopowa
- korelacja objawów z ekspozycja na dany antygen
- obecność alergenowo swoistych IgE (testy skórne lub oznaczenia w surowicy)
Alergologia: Immunoterapia swoista- przeciwskazania
BEZWZGLĘDNE:
- astma niekontrolowana
- choroby autoimmunologiczne w okresie aktywnym
- nowotwory złośliwe
- wiek < 2 lata
- AIDS
- ciąża
WZGLĘDNE:
- astma częściowo kontrolowana
- choroby autoimmunologiczne w okresie remisji
- konieczność przyjmowania beta blokera
- choroby układu sercowo - naczyniowego
- wiek 2-5 lat
- zakażenie wirusem HIV
- zaburzenia psychiczne
- przewlekłe zakażenia
- niedobory odporności
- leczenie immunosupresyjne
Nadwrażliwość pokarmowa: podział
- Alergiczna:
- IgE zależna (najczęściej z reakcji immunologicznych )
- IgE niezależna - Niealergiczna = nietolerancja
Alergie pokarmowe: czynniki ryzyka
- płeć męska
- rasa czarna / żółta
- dodatni wywiad rodzinny
- błędne nawyki żywieniowe
- współistnienie innych chorób alergicznych
- przewlekłe stosowanie IPP
- infekcje przewodu pokarmowego
Najczęstsze alergeny pokarmowe:
Dzieci:
- białko mleka krowiego (najczęściej)
- białko jaja kurzego
- pszenica
- orzeszki ziemne
- soja
- orzechy drzew
- owoce morza
Dorośli:
- ryby
- owoce morza
- orzeszki ziemne
- orzechy drzew
Alergie pokarmowe: objawy IgE - zależne
Objawy z wielu układów
Krótko po spożyciu pokarmu (30 min)
Nieprzewidywalne / minimalna ilość pokarmu może wyzwolić ciężka reakcje
Alergie pokarmowe: objawy IgE niezależne i mieszane
Objawy mają charakter opóźniony (godziny, dni) i są zazwyczaj ograniczone do przewodu pokarmowego
Alergie pokarmowe: diagnostyka
- swoiste IgE
- całkowite IgE
- PUNKTOWE TESTY SKÓRNE
- eozynofilia
- próba eliminacji na 2-4 tygodnie
- próba prowokacyjna - ZŁOTY STANDARD
- badanie histologicznie błony śluzowej przewodu pokarmowego
Nieudowodniona skuteczność:
- skórne testy płatkowe
- test stymulacji limfocytów/ aktywności bazofili
- badanie IgG
- badanie włosów
- badania medycyny alternatywnej
Alergia na białko mleka krowiego
Najczęstsza alergia pokarmowa u dzieci 2-3% niemowląt
U dorosłych rzadko
80% nabywa tolerancje do 16 rz
Uczulające białko najczęściej: beta laktoglobulina
Alergiczny nieżyt nosa ANN - definicja
To zapalenie błony śluzowej nosa w wyniku alergii IgE- zależnej
ANN: podział
Czas trwania objawów:
- <4 dni lub < 4 tygodnie - okresowy
- przewlekły
Nasilenie objawów:
1 z poniższych: zaburzenia snu, utrudnienie w wykonywaniu codziennych czynności, trudności w pracy lub nauce, uciążliwe objawy -> umiarkowany/ ciężki, jak nie to łagodny
Alergeny wywołujące:
- sezonowy
- całoroczny
ANN: epidemiologia
NAJCZĘSTSZA CHOROBA ALERGICZNA
10-30% populacji ogólnej
Zachorowalność większa wśród dzieci i młodzieży
Częstość występowania rośnie
ANN- objawy podmiotowe
- po ekspozycji na antygen
- nasila się w nich i we wczesnych godzinach porannych
- przewaga wodnistego wycieku z nosa i kichania -> sezonowy ANN
- zatkany nos -> całoroczny ANN
- do oceny nasilenia objawów można zastosować skale wzrokowo- analogową (VAS)
Wyciek z nosa Zatkanie nosa Kichanie Świąd nosa Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła Upośledzenie/ utrata węchu Rzadko objawy ogólnoustrojowe
ANN - objawy przedmiotowe
- zaczerwienienie nosa
- salut alergiczny
- oddychanie przez usta
- cienie alergiczne
- fałdy Denniego i Morgana
ANN- przebieg: wiek, remisja
W wieku szkolnym - najpóźniejszy element marszu alergicznego
Rzadko przed 2 rz
Po wielu latach choroby może ulec samoistnej remisji p
ANN - diagnostyka
Najczulszy, najszybszy i najtańszy - punktowe testy skórne z alergenami wziewnymi
U każdego chorego badania w kierunku astmy
Objawy sugerujące inne rozpoznanie niż ANN:
- objawy jednostronne
- zatkanie nosa bez towarzyszących objawów
- śluzowo ropna wydzielina
- spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła
- ból twarzy
- nawracające krwawienie z nosa
- utrata węchu
ANN- leczenie niefarmakologiczne
- Unikanie ekspozycji na alergeny
- Płukanie nosa lub rozpylanie w nosie:
- soli fizjologicznej
- soli hipertonicznej
- jałowej wody morskiej
ANN - leczenie farmakologiczne
- GKS:
- w formie donosowej - podstawa terapii ANN - Leki przeciwhistaminowe
- doustne lub donosowe - Leki obkurczające naczynia
- Leki przeciwcholinergiczne - donosowo, zmniejsza ilość wodnistej wydzieliny
- Leki przeciwleukotrienowe, kromoglikan sodowy
- Immunoterapia swoista - NAJSKUTECZNIEJSZA
Pokrzywka: definicja
To obrzęk skory właściwej w wyniku rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych, objawiający się charakterystycznym wykwitem pierwotnym - bąblem pokrzywkowym
Pokrzywka: patogeneza
Aktywacja komórek tucznych -> mediatory (histamina) -> rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń -> obrzęk skory właściwej -> bąbel pokrzywkowy
Pokrzywka: podział
Ostra < 6 tygodni (zazwyczaj znana przyczyna)
Przewlekła > 6 tygodnia (zazwyczaj nieznana)
Pokrzywka: epidemiologia
25% populacji doświadcza min 1 epizod ostrej pokrzywki w ciągu życia
Przewlekła dotyczy 1% populacji
Wśród dorosłych częściej kobiety
Przyczyny pokrzywki
Infekcyjne
Alergiczne (pokarmy, pyłki roślin, leki, alergeny kontaktowe)
Autoimmunologiczne (autoimmunologiczne choroby tarczycy, toczeń rumieniowaty)
Fizykalne (zimno, ciepło, światło, promieniowanie jonizujące, wysiłek fizyczny)
Psychosomatyczne (depresja, stres)
Inne (hormonalne, nowotworowe, pseudoalergiczne)
Bąble pokrzywkowe
- centralny obrzęk i obwodowy rumień
- blednięcie pod uciskiem
- nasilony świąd lub pieczenie
- czas trwania < 24h
Pokrzywka: objawy ze względu na etiologię, w ilu % towarzyszy AE
W 40% towarzyszy obrzęk naczynioruchowy
Objawy skórne takie same bez względu na etiologię
Pokrzywka będąca manifestacja chorób ogólnoustrojowych jest zazwyczaj nawracająca, uporczywa, i oporna na leczenie
Pokrzywja ostra: badania diagnostyczne
Zazwyczaj nie wymaga ale przewlekła już tak
Pokrzywka: diagnostyka różnicowa
Pokrzywka naczyniowa Mastocytoza Opryszczkowate zapalenie skory Pemfigoid pęcherzowy Ukąszenie/ ukłucie przez Stawonoga Rumień wielopostaciowy
Pokrzywka: rozpoznanie
Charakterystyczny wygląd zmian skórnych
Krótkotrwałe ich utrzymanie
Towarzyszący świąd
Pokrzywka: leczenie
- unikanie czynnikow wywołujących objawy
- leczenie chorób współistniejących
- nie leczymy miejscowo
- przeciwhistaminowe II generacji
- przy braku poprawy 4-krotnie zwiększyć dawkę
- omalizumab
- cyklosporyna
- systemowe GKS (krótkie wstawki, gdy zaostrzenia)
Obrzęk naczynioruchowy AE: definicja
Samoograniczający się, nieciastowaty obrzęk tkanki podskórnej lub podsluzowkowej wywołany wazoaktywnymi mediatorami
AE: podział
- Towarzyszący pokrzywce:
- alergiczny
- niealergiczny
HISTAMINA - Nietowarzyszący pokrzywce:
- wrodzony -> HAE1
- nabyty -> AAE-ACEI i AAE- niedobór C1- INH
BRADYKININA
AE: mediatory powodujące rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń
- histamina NAJCZĘŚCIEJ
- bradykinina
Ważne bo od tego zależy leczenie który mediator
Cechy wspólne AE:
- niesymetryczny
- dobrze odgraniczony
- lokalizacja: powieki, czerwień wagowa, język, okolica narządów płciowych, dłonie i stopy
Może wystąpić w błonie śluzowej GDO - NIEDROŻNOŚĆ
Histaminergiczny AE: obraz kliniczny
- NAJCZĘSTSZY TYP AE (40-50%)
- przyczyny takie same jak pokrzywki
- objawy narastają szybko i trwają krótko
- występuje świąd
- mogą towarzyszyć: skurcz oskrzeli, hipotensja
- odpowiada na leki przeciwhistaminowe, GKS, i adrenaliną
- postępowanie jest takie samo jak w pokrzywce
Bradykininowy AE: obraz kliniczny
- obrzęk narasta wolno i trwa długo
- zmianom towarzyszy ból
- często dochodzi do obrzęku ścian jelita, powodującego ból brzucha -> ostry brzuch
- brak odpowiedzi na leki przeciwhistaminowe, GKS, nadreńskiej
Leczenie:
- koncentrat C1-INH
- modulatora szlaku kinin (ekalantyd i ikarybant)
- świeżo mrożone osocze
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy HAE1: jak dziedziczony? kiedy pierwsze objawy ? jakie objawy prodromalne ? jakie czynniki wywołujące ?
- najczęstsza forma wrodzonego AE
- dziedziczony AD (w większości), 25% de novo
- spowodowany defektem układu dopełniacza C1-INH
- objawy od 1-2 dekady życia
- większość chorych odczuwa objawy prodromalne (zmiany nastroju, rozdrażnienie, lek, krańcowe wyczerpanie, ból głowy, nudności)
- obrzęk może być indukowany przez czynniki wywołujące: stres, uraz, miesiączka, leki, infekcje, ciąże
Nabyty obrzęk naczynioruchowy ACEI
- związany z przyjmowaniem ACEI i ARB
- u 0,3% osób przyjmujących ACEI oraz 0,13% ARB
- w 50% w 1 tygodniu stosowania leku
- nie zależy od rodzaju ani dawki ACEI/ARB
- częściej u kobiet, > 65 rz, osób rasy czarnej
- odstawić lek
AAE-C1-INH - nabyty obrzęk naczynioruchowy
- Nabyty niedobór C1
- przyczyna są choroby układowe ( toczeń rumieniowaty, choroby nowotworowe, przewlekła białaczka limfocytiwa, szpiczak mnogi)
AZS - definicja
Przewlekła lub nawrotowo-przewlekła niezakaźne zapalna choroba skory, często w rodzinnie, nasilony świąd, nierzadko związana z astmą alergiczną lub zapaleniem błony śluzowej nosa i spojówek
AZS: epidemiologia
Najpowszechniejsza choroba skory wieku dziecięcego
15-25% u dzieci
2-8% u dorosłych
Po 6 rz stosunek płci żeńskiej di męskiej 3:2
AZS: Etiologia
- defekt bariery naskórkowej
- nieprawidłowości układu immunologicznego
- zaburzenia mikrobiomu
AZS: zmiany ostre
Słabo odgraniczone zapalne zmiany rumieniowe Grudki i pecherzyki Obrzęk Sączenie Nadżerki Wilgotne strupy Złuszczanie
AZS: Zmiany przewlekłe
- lichenizacja
- szczeliny
- hiperpigmentacja
- złuszczanie
Wtórnie do drapania: nadżerki i przeczosy
AZS: obraz kliniczny
- świąd
- suchość skory
- biały dermografizm (po potarciu rumień a później zbledniecie)
- Rogowacenie mieszkowe
- hiperpigmentacja pozapalane (objaw szopa pracza, brudnej szyi)
- łupież biały
- nadmierne brudzdowanie dłoni
- fałd Denniego i Morgana (fałd skórny poniżej brzegu dolnego powieki)
- objaw Hertoge’a (przerzedzenie zewnętrznej części brwi)
AZS: przebieg
Okresy zaostrzeń i remisji
Zazwyczaj początek we wczesnym dzieciństwie (45%- 6 mż; 90% przed ukończeniem 5 rż)
U 20% choroba utrzymuje się do wieku dorosłego
Lokalizacja zmian zależy od wieku
- u dzieci przeważają rozsiane, wysiekowe zmiany ostre
- z wiekiem - zlokalizowane, suche zmiany przewlekłe z lichenizacją
AZS: lokalizacje sugerujące inne zmiany chorobowe
Okolice pośladkowe, pachowe i pachwinowe
AZS: okres niemowlęcy- przebieg
Lokalizacja: policzki, skóra owłosiona głowy, powierzchnie wyprostne kończyn (ominięcie okolicy pieluszkowej)
Najczęściej charakter ostry
Często wtórne nadkazenia bakteryjne
AZS: okres dzieciństwa - przebieg
- Policzki, szyja, doły podkolanowe i lokciowe, nadgarstki, grzbiety rąk i stóp
AZS: okres wieku dorosłego > 12 rz - przebieg
- Twarz (powieki, czoło, okolica wokół ust), szyja, sutki, dołu podkolanowe i lokciowe, grzbiety rak i stop
2 zmiany o charakterze przewlekłym
