Acute Koorts (+ Rationeel Kiezen Emperische Therapie) Flashcards
CASUS 1
- Vrouw 84j, woont alleen thuis
- Ziekenhuisopname na ambulant advies huisarts
- Verward sinds 1 dag
- Koorts 39.5°C, geen rillingen
Welke extra informatie willen?
- Andere symptomen: hoesten, nekstijfheid
- Medische voorgeschiedenis (op 84j kans vrij groot) + familiale + medicatie
- Blootstelling
o Zorg contact, familie, vakantie
Casus 1 verder uitwerking VG, KO, technische onderzoeken + behandeling
Medische voorgeschiedenis
- DBt2 10j → orale medicatie
o → ernst diabetes, voetwonde? + rest van weke delen
- Arteriële hypertensie
- Chronische nierinsufficiëntie
Klinische onderzoek
- GCS 13/15
- Geen nekstijfheid
- BP 70/50, hartslag 140 onregelmatig
o Lage BP + tachycardie + hoge RR → sepsis?
o Onregelmatig ritme → voorkamerfibrulatie, hartfalen?
o (Endocarditis zelden lijden tot ritmestoornissen, kan koorts geven en sepsis)
- RR 25/min
- Long: normaal vesiculair ademgeruis
- Abdomen: zacht, geen gevoelige buik, geen organomegalie
RX: vergrote hartschade → zelden acuut cardiomegalie, kan acuut versterkt worden door bepaalde trigger
Dij: rood, blauwe lijn – aftekenen → uitgebereid, gezwollen, voelen hoe warm (heel warm + gevoelig) → zwelling voelen in huid of onder huid? Hypothese: heupprotose (kijken of litteken), huid en weke delen infectie: cellulitis, abces …
Arm arts: horloge → onhygienisch
Werk diagnose
1. Shock
2. Ernstige SSTI/sepsis
Behandeling:
- Empirisch (UZA) Kreeg amoxiclav + clindamycine
- Abces gedraineerd
- Hemoculturen + → s aureus, en in pus
- Opties
o Flucoxacilline = de-escalatie
Eerste keuze
Smalspectrum
Minder inpact met nieren
o Vancomycine
Allergie penicilline
Niet weten → flucoxaciline
2de keuze, zeker nier
Gevaren en risico’s afwegen
Definities sepsis + scores
- Sepsis = vermoeden infectie + orgaanfalen (sofa>=2)
- Vocht geven en behandelen → niet beter worden, blijvende hypotensie → septische shock
o Of lactaat >2mmol/l
o (MAP < 65mmHg) - SOFA score
o Sequential (sepsis-related) organ failure assessment score
o Inschatting maken hoe ziek is deze pt, zeer uitgebreid — alle orgaansystemen
o Nadeel op spoed: veel tijd, sommige ook labo nodig → tijd dringt - qSOFA
o Veranderde mentale status
o Hoge RR
o Hypotensie - NEWS2 score
o Klinische kenmerken score
o Niet bewijs pt sepsis heeft
o Aandacht behandelende arts en VPK → hier is iets aan de hand
o Trend verhoogde score → trigger dokter bellen
Vermoeden van sepsis
- Niet wachten
- Ondersteunende zorg
- Controle onderliggende infectie
- Sepsis six
o Monitoring O2 → boven 92%, extra geven indien nodig
BP, temperatuur, saturatie, lactaat, nierfunctie
o 2 hemoculturen
o 3 IV AB
o 4 vocht
o 5 lactaat meten
Metabole acidose, nierfunctie achteruit
o 6 urine output → sonde - Early goal directed therapy
o Doelen binnen 6 uur — trend belangrijk
MAP > 65 mmHg
Urine output > 0,5 ml/kg/h
Saturatie > 92% (paO2>80 mmHg)
Hemoculturen
- Hoge mortaliteit
- AB belangrijk
- Golden hours → juiste therapie of empirisch
o Betere overlevingskans als snel AB
o Diagnostiek mag behandeling niet vertragen - Zonder hemoculturen (negatieve bloed cultuur) zorgt voor:
o Empirische therapie met meerdere GM
o Meer onderzoeken → meer kost - Hoe → specificiteit
o Categorie A
o Normaal sterieel monster
o Aseptische afname is cruciaal!
o Opvoorhand: decontaminatie van de huid om contaminatie te vermijden + bovenkant fles
Voldoende tijd om te werken
o Handhygiëne
o Snel acting bactericide antiseptic
o Set → 2 flessen
Eerst aeroob → deel lucht van leiding meenemen
Dan anaeroob - Hoeveel → gevoeligheid
o Bacteremie = intermitte invasie van bacteriën in circulatie
o Lage concentratie <1 tot 10 CFU / ml = bacteriële lading
o 2 sets → 40ml (10 per fles) op iets ander tijdstip / aparte aannames → meer pakkans
o Elke ml → 1-3% detectie rate verhoogd
o Te weinig volume → kans VN - Wanneer (minder belangrijk)
o Rond koorts piek (deze casus onmiddellijk)
o Tijdstip is minder cruciaal dan hoeveelheid en hoe
Vaak hoogste bacteriële lading voor koorts piek
o Wel belangirjk: vooraf AB toediening (of juist voor volgende dosis - Welke pathogenen: meest voorkomend
o Staf aureus
Coagualtie negatieve ook, s epiderimis
o Enterococus
o E coli
o Klebsiella
Labohemoculturen
- Gold Standard
- Automated culture systeem
o Warmte
o Flessen: anticoagulant, cultuur, adsorbering AB … - Groei bacteriën → CO2 productie → pH verandering → kleurverandering van indicator op de bodem van cultuur fles → detectie incubator
- Positieve hemocultuur – TTP (gem 15h)
o Direct microscopisch onderzoek
o Gram kleur
o → keuze voedingsbodem → kweken
o Dag 1
Kweek bekijken - → more rapid ID of BSI pathogens to start pathogen specific antibiotic therapy and reduce mortality
- → more rapid ID of skin contaminants to promote discontinuation of unnecessary antibiotics
- Wordt gewerkt om proces te versnellen vb PCR (na +)
- Wordt gewerkt om hemoculturen te omzeilen
o Technische uitdaging
Veel humaan DNA
Veel componenten in bloed die PCR inbiberen - Toekomst is metagnetetics
o Sequencing → alle nucleotiden achter elkaar zetten
o Aanwezigheid van al het bacterieel of viraal materiaal
Geven AB sepsis algemeen
IV
- Hier moet rap gebeuren
- Te vaak en te veel → resistentie
- Hoe zieker pt → lagere lat AB
- Bij pt die niet heel ziek is → voordeel geven aan tijd + diagnostiek
- Optimaal gebruik — 4 Ds
o Drug
Hebben AB nodig?
Wat is juiste keuze AB?
o Dose
o De-escalatie
Aanpassen AB aan diagnostiek
o Duratie
Drug bij sepsis
- AB nodig?
o Ernstig ziek?
o Hoe waarschijnlijk is het dat het een bacteriële infectie
o Bij bacteriën, de oorzaak van de kliniek?
Casus 1: kans bacteriële oorzaak vs virale oorzaak
• Huid en weke delen: Staf aureus, streptokokken pyogenes
o Virus ander type: herpes (blaasjes)
o klinisch meest waarschijnlijk bac
o Niet elke bacterie vraagt behandeling
Vb chronische wonden
o Naast AB nog andere ingrepen nodig voor genezing?
Pijnstilling → niet aan fysiologisch stabiliseren, wel comfort
Wond bekijken → beeldvorming echo → grote collectie onder
Drainage wonde
o Weke delen infectie AB niet alleen wil niet helpen bij pt
Incision & drainage = gedebriteerd
Alle collecties (pus) verwijderen + wat het instand houdt (dood bot, vuil, pus)
Keuze AB bij sepsis
Keuze AB → moet juiste keuze zijn van de start
- Bij diabetes kan ook door gram – huidinfecties
- Afwegen hoe breed AB geven
o Microbioom aantasten
- Hoe stabiel is de pt?
Afh
- Symptomen
- → Oorzaak/ focus
o Casus: huid en weke delen
- → meest waarschijnlijke pathogeen
o Risicofactoren voor andere bac
Diabetes → makkelijke colonisatie of infectie door brede range bac
o Risicofactoren voor resistentie
Ziekenhuis geweest …
o Kritisch ziek?
Ja
Hulp bij correcte empirische AB
- Richtlijnen
- Waar acquired
- CO-morbiditeit
- Allergie, interacties
- (Empirisch vaak vrij hoge dosis → zo veel mogelijk bac hebben)
Start SMART then FOCUS
Dosis bij sepsis
- Bacterie
- Patiënt afhankelijk afh metabolisatie
- 1) bacterie soort + resistentie
o MIC
Laag → normale dosis
Hoge MIC → hoge dosis nodig
o Te lage dosis → selecteren resistentie bacteriën
o MIC 50 = concentratie om 50% bac te doden - 2) type AB (werking)
o PK/PD – kinetiek en dynamisch - 3) pt
o Tolerantie
o Nier en leverfalen
o Medicatie
o Ernst ziekte, comorbiditeit
o Toxiciteit / allergie
o Kost
o Resistentie
o → eerste keuze → tweede keuze
Hierin meegenomen
De-escalatie
- Behandeling simplificatie/versmallen van microbiologischl spectrum
o Gebaseerd op resultaat kweek en finale diagnose
o Communicatie met labo
o Training lezen ABgram
o Moeilijk in hoger resistentie setting - Versmallen spectrum
o Bacteriën zo selectief mogelijk doden - Gebruik minst toxische, makkelijkste en goedkoopste AB
o Schaap met 5 poten = onmogelijk
o Ergens moeten toegeven
Spectrum AB bij sepsis
Breed spectrum
- Cefriaxone
- Amoxiclav
- Piperacilline-tazobactam
- Meropenem
Smalspectrum
- Flucloxacilline (staf aureus)
- Ampiciline, penicilline (streptokokken)
- Temocilline (e coli)
IV/PO? Bij sepsis
Snel van IV naar PO …
- Goed voor pt
o Minder lang in ziekenhuis
o Snellere mobilisatie
o Minder risico nosocomiale infectie, flebitis, extravasatie
- Goed voor VPK
o Minder werk
- Goed voor budget
o PO goedkoper
o Minder materiaal nodig en toedieningstijd
o Korter ziekenhuisverblijf = goedkoper
o Minder afval
- Biologische beschikbaarheid medicatie
- Wanneer + hoe?
o Pt klinische evaluatie OK
Temp <38° voor 24h
Normalisatie WBC, BP en hartslag
o Orale absorptie mogelijk
Pt kan PO nemen
Geen operaties gepland
Geen braken, diarree …
o AB zijn bio-equivalent
Weefsel distributie IV = PO
Ciprofloxacine en ander FQ
Clindamycine
Metronidazole
Fluconazole
Linezolid
- Beschikbaarheid juiste pil
Duur AB sepsis
Duur
- Kortere behandeling
o Goedkoop
o Gemakkelijker Dr en pt
o Minder AB exposure pt
o Minder AB in omgeving
o Minder resistentie
- Maar
o Hoe kort is ‘lang genoeg’?
o Risico voor herval als behandeling te kort?
S aureus → minder dan 14 grote kans op hiervan
Gevoelige pneumokokken → 5d oke
- Nood aan evidence, maar beperkt
Huid en weke delen? 7-10d; niet meer
Bloed stroom infectie → niet meer dan 14d
Trend: hoger doseren + kortere behandeling (omgekeerd recept voor resistentie)
Wat bij complicaties? (Zie volgende les?)
Casus 2
- Vrouw 37j
- Natuur gids
- Geen relevante medische voorgeschiedenis
- Medicatie: pil
- Koorts, rillingen, 38,5°C sinds 4d
Foto
+ verdere uitwerking
Erytheem, matig ziek, ligt warm, concentrische cirkels, goed afgelijnd
Ziektebeeld dat kan passen bij Ziekte van Lyme
Behandeling ziekte van Lyme: eerste keuze is doxycicline
Keypoints ziekte van Lyme
- Klinische manifestaties van LB moeten worden behandeld
- Nauwkeurigere epidemiologische gegevens zouden nuttig zijn
- EM is een klinische diagnose
- De meeste serologische tests worden uitgevoerd in een niet-specifieke presentatie → overdiagnose als gevolg van seroprevalentie van antilichamen
- In de vroege fase kan de serologie negatief zijn, maar is er >6 weken IgG aanwezig
- Voor de diagnose van acute neuroborreliose is LP nodig, tenzij er sprake is van specifieke manifestaties
- De behandeling is betrouwbaar, maar langdurige/herhaalde therapieën of associaties zijn niet effectief en potentieel giftig.
Ziekte van Lyme algemeen
- Borrelia (spiraal)
- Dieren in het wild: ree, knaagdieren
o Teken op dieren = overdragend
o Bloedzuigers
Ook aanwezig op hoge gras → hond of mens bijten
Teken dragen meerdere dieren
Spirochaeten
1/ Treponema
2/ Borrelia sp
- Lyme borreliosis
- recurente koorst Borreliosis
- Lyme borreliosis
o Europa vooral Burgdorferie afzelii (= cutaneus), B garinii (CNS)
o US: B burgdorferi SS = articulaire en CNS - Zeldzamer recurrente koorts door borreiolosis (tropen)
- → alle erythema migrans
Teken risicomomenten op jaar
- Meeste lente en in najaar
o Lente: nieuwe nymphe bloed nodig (om volwassen te worden)
o Najaar: volwassen teken → vervolg cyclus bloed nodig - wanneer blootstellen aan gras (overgang bos en weide)
Teken
Verschillende soorten teken: harde teken (in trope ook zachte teken)
Teken
- Bac
o Borrelia burgdorferi
o Rickettsia (reizigers)
- Virussen
o Flavivirus: Tick Borne Encephalitis
Maar
- Niet elke teek draagt pathogonisme met zich mee
- Niet elke trekbeet veroorzaakt overdracht (zeker als kort aanwezig)
- Niet elke transmissie van pathogeen zorgt voor ziekt
- (Niet elke ziekte heeft behandeling nodig)
Tekenbeten en kaart Borrelia niet volledig overeenkomen
Teken en mens
Meerendeel teken niet geïnfecteerd
Als overdracht is 1/2 gewoon geklaard door het IS en de andere helft krijgt dan een huidinfectie, een heel kleine groep evolueer naar zenuw of hersenen problemen
Nemen risico tekenbeet (in >50% symptomatische pt met LB geen tekenbeet gemerkt)
Ziekte van Lyme is uiterst zelfdzaam (en makkelijk behandelbaar)
Hypersensitieve reactie aan de bijt (<5cm) in de eerste dagen /= Erythema migrans
Fasen van LB
3 fasen LB
- Vroege gelocaliseerde ziekte
- Vroege gedissemineerde ziekte
- Late ziekte
o Penetratie van weefsel en infectie in hart, gewrichten, huid
Klinische manifestatie van ziekte van Lyme
- Meerendeel erytheem migrans >90% (centraal Europa)
o Groter aan het worden erythemateuze huid op lokalisatie tekenbeet
o > 3-30d (meestal 7-14d) en 5-75cm (M=15cm)
o Pt volledig onderzoeken vb
o Meestal asymptomatisch; 20-30% systemische symptomen: koorts, myalgie, arthralgie, malaise
o Gaat weg ook onbehandeld
o Niet altijd te onderscheiden van fungale infecties, bacteriesche infectie, toxische / allergische reactie, insecten beet - 2% lymphocytome
o Nodulel bij kinderen
o 1-6m na tekenbeet
o Foto actieve reactie op tekenbeet → behandeling vaak niet nodig, meestal niet Borrelia
o Pijnloze rode nodule meestal op het oor (nipples, scrotum)
