Acute Koorts (+ Rationeel Kiezen Emperische Therapie)

Question 1

CASUS 1

• Vrouw 84j, woont alleen thuis
• Ziekenhuisopname na ambulant advies huisarts
• Verward sinds 1 dag
• Koorts 39.5°C, geen rillingen
  Welke extra informatie willen?

Answer 1

• Andere symptomen: hoesten, nekstijfheid
• Medische voorgeschiedenis (op 84j kans vrij groot) + familiale + medicatie
• Blootstelling
  o Zorg contact, familie, vakantie

Question 2

Casus 1 verder uitwerking VG, KO, technische onderzoeken + behandeling

Answer 2

Medische voorgeschiedenis
- DBt2 10j → orale medicatie
o → ernst diabetes, voetwonde? + rest van weke delen
- Arteriële hypertensie
- Chronische nierinsufficiëntie
Klinische onderzoek
- GCS 13/15
- Geen nekstijfheid
- BP 70/50, hartslag 140 onregelmatig
o Lage BP + tachycardie + hoge RR → sepsis?
o Onregelmatig ritme → voorkamerfibrulatie, hartfalen?
o (Endocarditis zelden lijden tot ritmestoornissen, kan koorts geven en sepsis)
- RR 25/min
- Long: normaal vesiculair ademgeruis
- Abdomen: zacht, geen gevoelige buik, geen organomegalie

RX: vergrote hartschade → zelden acuut cardiomegalie, kan acuut versterkt worden door bepaalde trigger
Dij: rood, blauwe lijn – aftekenen → uitgebereid, gezwollen, voelen hoe warm (heel warm + gevoelig) → zwelling voelen in huid of onder huid?  Hypothese: heupprotose (kijken of litteken), huid en weke delen infectie: cellulitis, abces …
Arm arts: horloge → onhygienisch

Werk diagnose
1. Shock
2. Ernstige SSTI/sepsis

Behandeling:
- Empirisch (UZA) Kreeg amoxiclav + clindamycine
- Abces gedraineerd
- Hemoculturen + → s aureus, en in pus
- Opties
o Flucoxacilline = de-escalatie
 Eerste keuze
 Smalspectrum
 Minder inpact met nieren
o Vancomycine
 Allergie penicilline
 Niet weten → flucoxaciline
 2de keuze, zeker nier
 Gevaren en risico’s afwegen

Question 3

Definities sepsis + scores

Answer 3

• Sepsis = vermoeden infectie + orgaanfalen (sofa>=2)
• Vocht geven en behandelen → niet beter worden, blijvende hypotensie → septische shock
  o Of lactaat >2mmol/l
  o (MAP < 65mmHg)
• SOFA score
  o Sequential (sepsis-related) organ failure assessment score
  o Inschatting maken hoe ziek is deze pt, zeer uitgebreid — alle orgaansystemen
  o Nadeel op spoed: veel tijd, sommige ook labo nodig → tijd dringt
• qSOFA
  o Veranderde mentale status
  o Hoge RR
  o Hypotensie
• NEWS2 score
  o Klinische kenmerken score
  o Niet bewijs pt sepsis heeft
  o Aandacht behandelende arts en VPK → hier is iets aan de hand
  o Trend verhoogde score → trigger dokter bellen

Question 4

Vermoeden van sepsis

Answer 4

• Niet wachten
• Ondersteunende zorg
• Controle onderliggende infectie
• Sepsis six
  o Monitoring O2 → boven 92%, extra geven indien nodig
   BP, temperatuur, saturatie, lactaat, nierfunctie
  o 2 hemoculturen
  o 3 IV AB
  o 4 vocht
  o 5 lactaat meten
   Metabole acidose, nierfunctie achteruit
  o 6 urine output → sonde
• Early goal directed therapy
  o Doelen binnen 6 uur — trend belangrijk
   MAP > 65 mmHg
   Urine output > 0,5 ml/kg/h
   Saturatie > 92% (paO2>80 mmHg)

Question 5

Hemoculturen

Answer 5

• Hoge mortaliteit
• AB belangrijk
• Golden hours → juiste therapie of empirisch
  o Betere overlevingskans als snel AB
  o Diagnostiek mag behandeling niet vertragen
• Zonder hemoculturen (negatieve bloed cultuur) zorgt voor:
  o Empirische therapie met meerdere GM
  o Meer onderzoeken → meer kost
• Hoe → specificiteit
  o Categorie A
  o Normaal sterieel monster
  o Aseptische afname is cruciaal!
  o Opvoorhand: decontaminatie van de huid om contaminatie te vermijden + bovenkant fles
   Voldoende tijd om te werken
  o Handhygiëne
  o Snel acting bactericide antiseptic
  o Set → 2 flessen
   Eerst aeroob → deel lucht van leiding meenemen
   Dan anaeroob
• Hoeveel → gevoeligheid
  o Bacteremie = intermitte invasie van bacteriën in circulatie
  o Lage concentratie <1 tot 10 CFU / ml = bacteriële lading
  o 2 sets → 40ml (10 per fles) op iets ander tijdstip / aparte aannames → meer pakkans
  o Elke ml → 1-3% detectie rate verhoogd
  o Te weinig volume → kans VN
• Wanneer (minder belangrijk)
  o Rond koorts piek (deze casus onmiddellijk)
  o Tijdstip is minder cruciaal dan hoeveelheid en hoe
   Vaak hoogste bacteriële lading voor koorts piek
  o Wel belangirjk: vooraf AB toediening (of juist voor volgende dosis
• Welke pathogenen: meest voorkomend
  o Staf aureus
   Coagualtie negatieve ook, s epiderimis
  o Enterococus
  o E coli
  o Klebsiella

Question 6

Labohemoculturen

Answer 6

• Gold Standard
• Automated culture systeem
  o Warmte
  o Flessen: anticoagulant, cultuur, adsorbering AB …
• Groei bacteriën → CO2 productie → pH verandering → kleurverandering van indicator op de bodem van cultuur fles → detectie incubator
• Positieve hemocultuur – TTP (gem 15h)
  o Direct microscopisch onderzoek
  o Gram kleur
  o → keuze voedingsbodem → kweken
  o Dag 1
   Kweek bekijken
• → more rapid ID of BSI pathogens to start pathogen specific antibiotic therapy and reduce mortality
• → more rapid ID of skin contaminants to promote discontinuation of unnecessary antibiotics
• Wordt gewerkt om proces te versnellen vb PCR (na +)
• Wordt gewerkt om hemoculturen te omzeilen
  o Technische uitdaging
   Veel humaan DNA
   Veel componenten in bloed die PCR inbiberen
• Toekomst is metagnetetics
  o Sequencing → alle nucleotiden achter elkaar zetten
  o Aanwezigheid van al het bacterieel of viraal materiaal

Question 7

Geven AB sepsis algemeen

Answer 7

IV
- Hier moet rap gebeuren
- Te vaak en te veel → resistentie
- Hoe zieker pt → lagere lat AB
- Bij pt die niet heel ziek is → voordeel geven aan tijd + diagnostiek
- Optimaal gebruik — 4 Ds
o Drug
 Hebben AB nodig?
 Wat is juiste keuze AB?
o Dose
o De-escalatie
 Aanpassen AB aan diagnostiek
o Duratie

Question 8

Drug bij sepsis

Answer 8

• Hier moet rap gebeuren
• Te vaak en te veel → resistentie
• Hoe zieker pt → lagere lat AB
• Bij pt die niet heel ziek is → voordeel geven aan tijd + diagnostiek
• Optimaal gebruik — 4 Ds
  o Drug
   Hebben AB nodig?
   Wat is juiste keuze AB?
  o Dose
  o De-escalatie
   Aanpassen AB aan diagnostiek
  o Duratie

Question 9

Keuze AB bij sepsis

Answer 9

Keuze AB → moet juiste keuze zijn van de start
- Bij diabetes kan ook door gram – huidinfecties
- Afwegen hoe breed AB geven
o Microbioom aantasten
- Hoe stabiel is de pt?
Afh
- Symptomen
- → Oorzaak/ focus
o Casus: huid en weke delen
- → meest waarschijnlijke pathogeen
o Risicofactoren voor andere bac
 Diabetes → makkelijke colonisatie of infectie door brede range bac
o Risicofactoren voor resistentie
 Ziekenhuis geweest …
o Kritisch ziek?
 Ja

Question 10

Hulp bij correcte empirische AB

Answer 10

• Richtlijnen
• Waar acquired
• CO-morbiditeit
• Allergie, interacties
• (Empirisch vaak vrij hoge dosis → zo veel mogelijk bac hebben)
  Start SMART then FOCUS

Question 11

Dosis bij sepsis

Answer 11

• Bacterie
• Patiënt afhankelijk afh metabolisatie
• 1) bacterie soort + resistentie
  o MIC
   Laag → normale dosis
   Hoge MIC → hoge dosis nodig
  o Te lage dosis → selecteren resistentie bacteriën
  o MIC 50 = concentratie om 50% bac te doden
• 2) type AB (werking)
  o PK/PD – kinetiek en dynamisch
• 3) pt
  o Tolerantie
  o Nier en leverfalen
  o Medicatie
  o Ernst ziekte, comorbiditeit
  o Toxiciteit / allergie
  o Kost
  o Resistentie
  o → eerste keuze → tweede keuze
   Hierin meegenomen

Question 12

De-escalatie

Answer 12

• Behandeling simplificatie/versmallen van microbiologischl spectrum
  o Gebaseerd op resultaat kweek en finale diagnose
  o Communicatie met labo
  o Training lezen ABgram
  o Moeilijk in hoger resistentie setting
• Versmallen spectrum
  o Bacteriën zo selectief mogelijk doden
• Gebruik minst toxische, makkelijkste en goedkoopste AB
  o Schaap met 5 poten = onmogelijk
  o Ergens moeten toegeven

Question 13

Spectrum AB bij sepsis

Answer 13

Breed spectrum
- Cefriaxone
- Amoxiclav
- Piperacilline-tazobactam
- Meropenem

Smalspectrum
- Flucloxacilline (staf aureus)
- Ampiciline, penicilline (streptokokken)
- Temocilline (e coli)

Question 14

IV/PO? Bij sepsis

Answer 14

Snel van IV naar PO …
- Goed voor pt
o Minder lang in ziekenhuis
o Snellere mobilisatie
o Minder risico nosocomiale infectie, flebitis, extravasatie
- Goed voor VPK
o Minder werk
- Goed voor budget
o PO goedkoper
o Minder materiaal nodig en toedieningstijd
o Korter ziekenhuisverblijf = goedkoper
o Minder afval
- Biologische beschikbaarheid medicatie
- Wanneer + hoe?
o Pt klinische evaluatie OK
 Temp <38° voor 24h
 Normalisatie WBC, BP en hartslag
o Orale absorptie mogelijk
 Pt kan PO nemen
 Geen operaties gepland
 Geen braken, diarree …
o AB zijn bio-equivalent
 Weefsel distributie IV = PO
 Ciprofloxacine en ander FQ
 Clindamycine
 Metronidazole
 Fluconazole
 Linezolid
- Beschikbaarheid juiste pil

Question 15

Duur AB sepsis

Answer 15

Duur
- Kortere behandeling
o Goedkoop
o Gemakkelijker Dr en pt
o Minder AB exposure pt
o Minder AB in omgeving
o Minder resistentie
- Maar
o Hoe kort is ‘lang genoeg’?
o Risico voor herval als behandeling te kort?
 S aureus → minder dan 14 grote kans op hiervan
 Gevoelige pneumokokken → 5d oke
- Nood aan evidence, maar beperkt

Huid en weke delen? 7-10d; niet meer
Bloed stroom infectie → niet meer dan 14d
Trend: hoger doseren + kortere behandeling (omgekeerd recept voor resistentie)
Wat bij complicaties? (Zie volgende les?)

Question 16

Casus 2
- Vrouw 37j
- Natuur gids
- Geen relevante medische voorgeschiedenis
- Medicatie: pil
- Koorts, rillingen, 38,5°C sinds 4d
Foto
+ verdere uitwerking

Answer 16

Erytheem, matig ziek, ligt warm, concentrische cirkels, goed afgelijnd
Ziektebeeld dat kan passen bij Ziekte van Lyme
Behandeling ziekte van Lyme: eerste keuze is doxycicline

Question 17

Keypoints ziekte van Lyme

Answer 17

1. Klinische manifestaties van LB moeten worden behandeld
2. Nauwkeurigere epidemiologische gegevens zouden nuttig zijn
3. EM is een klinische diagnose
4. De meeste serologische tests worden uitgevoerd in een niet-specifieke presentatie → overdiagnose als gevolg van seroprevalentie van antilichamen
5. In de vroege fase kan de serologie negatief zijn, maar is er >6 weken IgG aanwezig
6. Voor de diagnose van acute neuroborreliose is LP nodig, tenzij er sprake is van specifieke manifestaties
7. De behandeling is betrouwbaar, maar langdurige/herhaalde therapieën of associaties zijn niet effectief en potentieel giftig.

Question 18

Ziekte van Lyme algemeen

Answer 18

• Borrelia (spiraal)
• Dieren in het wild: ree, knaagdieren
  o Teken op dieren = overdragend
  o Bloedzuigers
   Ook aanwezig op hoge gras → hond of mens bijten
  Teken dragen meerdere dieren

Question 19

Spirochaeten

Answer 19

1/ Treponema
2/ Borrelia sp
- Lyme borreliosis
- recurente koorst Borreliosis

• Lyme borreliosis
  o Europa vooral Burgdorferie afzelii (= cutaneus), B garinii (CNS)
  o US: B burgdorferi SS = articulaire en CNS
• Zeldzamer recurrente koorts door borreiolosis (tropen)
• → alle erythema migrans

Question 20

Teken risicomomenten op jaar

Answer 20

• Meeste lente en in najaar
  o Lente: nieuwe nymphe bloed nodig (om volwassen te worden)
  o Najaar: volwassen teken → vervolg cyclus bloed nodig
• • wanneer blootstellen aan gras (overgang bos en weide)

Question 21

Teken

Answer 21

Verschillende soorten teken: harde teken (in trope ook zachte teken)

Teken
- Bac
o Borrelia burgdorferi
o Rickettsia (reizigers)
- Virussen
o Flavivirus: Tick Borne Encephalitis
Maar
- Niet elke teek draagt pathogonisme met zich mee
- Niet elke trekbeet veroorzaakt overdracht (zeker als kort aanwezig)
- Niet elke transmissie van pathogeen zorgt voor ziekt
- (Niet elke ziekte heeft behandeling nodig)
Tekenbeten en kaart Borrelia niet volledig overeenkomen

Question 22

Teken en mens

Answer 22

Meerendeel teken niet geïnfecteerd
Als overdracht is 1/2 gewoon geklaard door het IS en de andere helft krijgt dan een huidinfectie, een heel kleine groep evolueer naar zenuw of hersenen problemen
Nemen risico tekenbeet (in >50% symptomatische pt met LB geen tekenbeet gemerkt)
Ziekte van Lyme is uiterst zelfdzaam (en makkelijk behandelbaar)
Hypersensitieve reactie aan de bijt (<5cm) in de eerste dagen /= Erythema migrans

Question 23

Fasen van LB

Answer 23

3 fasen LB
- Vroege gelocaliseerde ziekte
- Vroege gedissemineerde ziekte
- Late ziekte
o Penetratie van weefsel en infectie in hart, gewrichten, huid

Question 24

Klinische manifestatie van ziekte van Lyme

Answer 24

• Meerendeel erytheem migrans >90% (centraal Europa)
  o Groter aan het worden erythemateuze huid op lokalisatie tekenbeet
  o > 3-30d (meestal 7-14d) en 5-75cm (M=15cm)
  o Pt volledig onderzoeken vb
  o Meestal asymptomatisch; 20-30% systemische symptomen: koorts, myalgie, arthralgie, malaise
  o Gaat weg ook onbehandeld
  o Niet altijd te onderscheiden van fungale infecties, bacteriesche infectie, toxische / allergische reactie, insecten beet
• 2% lymphocytome
  o Nodulel bij kinderen
  o 1-6m na tekenbeet
  o Foto actieve reactie op tekenbeet → behandeling vaak niet nodig, meestal niet Borrelia
  o Pijnloze rode nodule meestal op het oor (nipples, scrotum)

Question 25

ZvL vroege disseminatie

Answer 25

Weken maanden

• Multiple EM (20-30% van EM)
  o Systemische symptomen vaak
  o Andere lesions kunnen <5cm maar aan het groeien
• Acute neuroborreliosis (3-15% van klinisch LB manifestaties)
  o Kinderen vnl gezicht palsy met/zonder aseptische meningitis
  o Volwassenen: vnl meningoradiculitis met radiculaire pijn of motor/sensitieve deficieten
  o Zeldzaam: encephalitis, geïsoleerde aseptische meningitis, andere craniale zenuw uitval
• Carditis (<1-2%)
  o Schommelende degrees van atrio-venticulaire block
  o Frequent spontane herstel, kan noodt tijdelijke pacing
  o Zeer zeldzaam myocarditis, pericarditis
• Arthritis

Question 26

ZvL late gedissimeerde reacties

Answer 26

Maanden tot jaren

• Arthritis (5%)
  o Meest voorkomende manifestatie van late Borreliosis (US»Europa)
  o Asymmetrisch, 1-(2) grotere gewrichten met bijna altijd de knie
  o Recurrente of persistente gewrichtszwelling
• Zeldzaam acrodermatitis chronica atrophicans (1-2%)
  o Alleen volwassenen, vnl Europa
  o Blauw rode lesions, meestal op extremiteiten, tot 10j na infectie
  o Kan met perifere neuropathie
• Zeer zeldzaam late neuroborreliosis
  o <5% neurologische manifestaties
  o Trage progressie encephalomyelitis of radiculomyelitis met ataxie, spastische paraparese …
  o Altijd meer dan 6m evolutie
  o Cerebrale CT/MRI en lumbale punctie altijd pathologisch
• Semiologie kan alleen moeilijk zijn bij vroege reacties
• Vaak overdiagnose door commericiële testen

Question 27

Diagnostiek ZvL

Answer 27

• Niet ver komen met cultuur
• Belangrijkste techniek: serologie
  o ELIZA asseys verschillende generatie → verbetering, zo min mogelijk kruisreacties
   IgG specificiteit 80%
   IgG sensitiviteit 80%, afhankelijk van fase ziekte
  • 50% erythema migrans (paar weken na tekenbeet)
  • 100% na 6w na tekenbeet (zonder vroege AB behandeling of ernsitge immunosupressie)
   Kruisreactie veel
   Combinatie van testen
  • Gevoelige test in eerste lijn (eliza)
  • → + resultaat bevestigen met specifieke test = Western Blot (ook serologisch, AG uitspreiden op membraan → tegen welke AG heeft pt AL op in bloed → waar is een reactie op → combinatie AG → + of -)
  o Western blot wordt niet overal uitgevoerd (manueel proces)
  •  Performantie test optimaliseren
• Heel veel testen worden uitgevoerd → laag percentage + (gericht serologie worden aangevraagd)
• Serologie
  o AS kunnen lang aanwezig zijn → zijn niet indicatief bij actieve ziekte bij vorige infectie
  o Aanvragen bij symptomen → gerichte diagnostiek
   AS bewijzen geen actieve ziekte
  o Bij lage pre-test kans → post test kans ook laag
• PCR: lage sensitiviteit 20-30%, buiten arthritis (60-80%)
• Biopsie
• Veel onnuttige testen die niet werken

Question 28

Diagnose bij vermoeden neuroborreliosis

Answer 28

• Bloed serologie
  o Kan negatief zijn in vroege fase (80% sensitiviteit)
  o Altijd + na 6w van beet of symptomen
• Lumbale punctie
  o Meer WBC (pleiocytose) met lymfocytose
  o Milde proteinorachy
  o CSF serologie → intrathecale productie
   Kan na jaren nog aanwezig zijn in CSF
  o Vaak niet zo duidelijk → andere merker CXCL13 biomarkers, die kan bijkomend bepaald worden
   Chemokine aangemaakt door macrofagen en dendritiesche cellen → B-cellen
   Niet alleen gestegen bij neuroborreliose
  • Als kliniek of diagnose niet volledig duidelijk
   Daalt snel bij AB therapie
• Klinische diagnose (zonder LP) alleen wanneer met andere manifestaties (EM) of bilaterale palsy in kinderen

Question 29

Behandeling ZvL

Answer 29

Volgens richtlijn

• Eerste keuze doxicylcine
  o Juiste instructie: niet in zon + nuchter
• Alle fases behandelen
  o Elke klinische manifestaties behandelen
• Niet langer behandelen dan nodig
• Geen of snelle verbetering en/of verdwijnen klinische symptomen ondanks juiste AB → herbekijken diagnose
• Post behandeling symptomen → post-Lyme borreliosis syndroom
  o Niet helpen met doxyclicine
  o 10-15% lange termijn aspecifieke symptomen (>6m)
  o Als ernstig genoeg tot handicap = Post-Lyme syndroom
  o Gerichte stapsgewijze revalidatie

Question 30

Preventie ZvL

Answer 30

• Advies belangrijk → lange broek + broek in sokken; straffe repelent, nakijken
• Bij tekenbeet → verwijderen met speciale tekentang
• (Geen AB profylactisch)

Question 31

?chronische (neuro)Lyme ziekte

Answer 31

• Chronische vermoeidheid, arthralgias, cognitieve stoornis
• Meestal seronegatief en/of meerdere correcte behandeling
• DD oprecht niet behandelde infectie, post-encepthalitis dysfunctie, ‘chronische-vermoeidheidssyndroom cluster’, depressie, andere niet geïdentificeerde infectie