8/ AANPAK PATIËNT MET CHRONISCHE KOORTS + CASUÏSTIEK

Question 1

FECI
FUO

Answer 1

FECI = febris e causa ignota
FUO = fever of unknown origin

Question 2

NIEUWE DEFINITIE VAN FUO (1991)

Answer 2

• Klassieke FUO
• • Nieuwe cathegriën
    o Ziekenhuis, neutropene of HIV gerelateerde FUO
     Meer infecties, tumors, drug geïnduceerde ziekte
     Verschillende klinische aanpak
     Meer zieke pt, empirische therapie geïndiceerd
• Nieuwe duratie
  o >= 3w
   Bij uitgesloten zelf-limiterende (virale) infecties
  o 3 ambulante bezoek of 3 ziekenhuis onderzoeksdagen
   Relevant tijd om ‘gepaste’ basis onderzoek
   Cultuur, serologie, beeldvorming
• Nieuwe cut-off koorts
  o S’morgens >= 37,2°
  o Elk moment >= 37,8°
• Methode?
  Discussie maken over koorts? Wanneer koorts?
  Sommige mensen hebben base-line spontaan hogere of lagere lichaamstemperatuur → interindividuele variabiliteit
• Vrouwen iets hoger
• Ook intra-individuele variabiliteit
  o In functie van moment van de dag en maand
  o S’nachts stilliggen → geen warmteproductie door spieren
  o Na ovulatie → stijging temperatuur
  o Veel cyclische gegeven
• Met 1 cijfers niets zijn
  o → koortsdagboek
  o Ook andere alarmerende symptomen ook bevragen

Question 3

Oorzaken FUO

Answer 3

OORZAKEN FUO
- 3 grote
o Infectie 30%
 Tijd meer vorderen → minder waarschijnlijk
o Tumoraal 18%
o Niet-infectieuze inflammatoire ziekte
 AIZ, reuma ziekten
- 3 minor
o Drug geletareerd
o Habituele hyperthermie → depressie, angst, niet teruggaan op organische ziekte (lichtjes verhoogd), door langdurig vermoeidheid, uitputting
 Koortsdagboek
 Hoe langer koorts aanwezig → meer kans niet ernstig
 Meer rust + conditieverbeteren + CBT (leren limieten fysiek staan, permanent over capaciteiten gaan leren)
 Koorts vaak gepaard met andere klachten: prikkelbaredarmsyndroom, migraine …
 Functionele klachten
 Uitsluitingsdiagnose
o Factitieuze koorts (factitious fever)
 Psychiatrisch mensen die thermometer in glas water steken en dan zeggen ik heb 39°
- Andere of niet verklaard 26%
- Eerst meest gevaarlijke en meest voorkomende oorzaken uitsluiten → psychiologische, functionele pathologie

Over tijd geëvolueerd
Rest groep groter worden doordat wij heel veel zaken kunnen uitsluiten

Question 4

FUO na veel voorkomende oorzaken te hebben uitgesloten (bacteriemie, pneumonie, UWI …)

Answer 4

Veel voorkomende oorzaken
- Infectie
o Endocarditis
o Diep orgaan infecties of abscessen
o (Extrapulmonale) TB
o CMV? EBV, toxoplamose
o HIV en STI (syfilis)
o Zeldzame fungi, parasieten, zoonose
- Tumoraal
o (non) – Hodgkin lymphoma
o Andere lymphoproliferatieve ziekte
o Hypernefroma
- Inflammatoire
o Arteriitis temporalis
o SLE
o Adult onset Still ziekten
o Lupus
o PAN
o …
- Restgroep – kijken als het niet opgelost geraakt
o Cirrose (zeldzaam koorts veroorzaken)
o Medicatie geïnduceerd
o Factitious
o Habituele hyperhtermie / chronisch vermoeidheidssyndroom / fibromyalgie
o Pulmonaal embolisme / DVT

Moeilijk diagnostisch probleem → ondervragen + van kop tot teen onderzoeken → wat kan er allemaal koorts veroorzaken

Question 5

Meer zeldzamere oorzaken FUO

Answer 5

• CMV
• Kikuchi necrotizing lymphadiditis
• Inflammatoire pseudotumor van de lymfeklieren
• Castleman ziekte
• Macrofagen activatie syndroom
• Hematologisch: occult heamatoma
• Aorta dissectie
• Chronisch vermoeidheidssyndroom
• …

Question 6

FUO stap 1 in DD

Answer 6

Eerst current oorzaken uitsluiten
- Goede anamnese en onderzoeken
- Dan pin point heel gericht
- Alle mogelijkheden opsommen
- Basis bloedanalyse + bloedkweken
- Urineonderzoek → WBC of RBC, geen chronisch nierlijden
- Basis foto van de longen + buik
- TB test
- = basis set

Question 7

Basis anamnese FUO

Answer 7

Basis anamnese
- In huid van pt kruipen → antwoord ligt in eerste instantie in anamnese
- Job, hobbies
- Reizen
- Partner
- Contact met kwetsbare groepen, dieren, natuur
- Familiestructuur
- Seksuele gewoonte
- Medicatie, drugs, alcohol
- Mentale status
- Koorts patroon
- Andere symptomen vb gewichtsverlies, nachtzweten

Question 8

Klinisch onderzoek FUO

Answer 8

Klinisch onderzoek
- Huid en weke delen
- Klieren
- Gewrichtsklachten
- Hepatosplenomegalie
- Oogarts
- …

Question 9

Serologie FUO

Answer 9

Serologie
- Kritisch beoordelen, VP
- Variabel
o Regio
 Vb Brucella (altijd serieus nemen), Leishmania regelmatig in midden-oosten
o Setting / geschiedenis patiënt
 Borrelia (altijd afvragen is überhaupt tekenbeet geweest of erythema chronicum migrans, komen klachten overeen) of VP

Question 10

Algemene stellingen die kunnen helpen bij vinden oorzaak FUO

Answer 10

Daarna
- Suttons law (bankovervaller): gaan waar het geld is
o Als uit anamnese en klinisch onderzoek een aantal lijnen haalt → daar gaan moeten kijken
- En wees zoals policie detectieven
o Verschillende symptomen samennemen → clues
o Patroonherkenning bij casussen
o SOA’s hoe komt iemand aan een SOA → wat kan het volgende zijn, vooruitdenken
- Ongewone presentaties van gewone ziekten > klassieke presentatie van zeldzame ziekte
o Als iemand koorts heeft + komt uit Afrika → meer waarschijnlijk een zeldzame presentatie van TB dan een zeldzame genetische aandoening
o Profiel van patiënt kennen

Question 11

Patroon koorts FUO

Answer 11

Patroon van koorts
- Permanent
o Bacteremie/endocarditis
o Buiktyfus
 Wordt elke dag erger, tot plateau bereikt
- Cyclisch
o Bepaalde vormen van malaria (om de paar dagen)
- Herval
o Borrelia – relapsing fever (aantal dagen koorts, een aantal dagen niet meer, terug een aantal dagen koorts …)
- Diepe abcessen of maligniteit kunnen ook nachtkoorts
- Koorts van lymfomen → weinig patroon
- Geeft een indicatie
- + hoe frequent is de koorts → belangrijk te objectiveren
- Niet alle ziekten volgen het tekst boek

Question 12

Wat als geen diagnose kunt vinden? FUO

Answer 12

• Hangt af van hoe ziek de pt is
  o Doodziek opnieuw anamnese en klinisch onderzoek vb endocarditis
• Als stabiel zijn → belangrijkste dingen onderzocht + aantal dingen op wachten
  o → wait en see + herevalueren na aantal weken
  o Als echt geen idee hebben alleen bij heel zieken pt empirisch AB geven + snel verderzoekn
• Verder onderzoeken
  o Vb PET abcessen tumoren
  o Vb biopsie
  o Vb genetische testen (als denken aan syndroom)

Question 13

Empirische behandeling FUO

Answer 13

Empirische behandeling
- Overwegen
o Belangrijke verdenking TB
 Medicatie kunnen drug fever of allergische reacties veroorzaken
 Rifampicine is actieve tegen andere kiemen brucellosis, osteomyeltitis …
 Niet geven, tenzij vrij goede argumenten hebben om te denken aan TB
o AB
 Alleen als instabiele doodzieke pt
 Anders wachten en kweken
 Diepe infecties maskeren
• Vb endocarditis, oestomyelitis
• Bij prostatitis ook maskeren → maar gaat terugkomen
o Steroïden
 Populair als denken aan reumatologisch probleem
 Maar lymphomen gaan ook krimpen
Uitgebreid multidisciplinair overleg
Geen ‘perfect algoritme’, wel goede anamnese, mogelijke sporen, kijken hoe samenhangen, basis op punt stelling, boek aan pt bijhouden met alle relevante gegevens

Question 14

FUO oudere

Answer 14

o Altijd meer ongerust → meer kwaadaardige aandoeningen + meer vatbaar onderliggende infecties
o Relatief meer
 Arteritis temporalis
 Maligniteiten
 Myeloprolatieve ziekten
 TBC
 Medicatie geïnduceerde koorts
o Afstemmen met huisarts en/of geriater hoe ver gaan
 Gelimiteerde, maar gerichte onderzoek (als niet heel ver meer willen gaan)

Question 15

HIV+ FUO

Answer 15

o Afhankelijk hoe goed HIV onder controle
o Voornamelijk infecties (>80%)
 TB, non tuberculose mycobacteriën
 Diepe fungale infecties
• Histoplasmosis, crytptococcosis
• …
 CMV
 PCP
 …
o Maligniteiten: verhoogd?
 Zeker bij slechte immuniteit
 (non) hodgkin lymphomas
 Castlemans ziekte, andere lymphoproliferatieve ziekten
o Medicatie gerelateerd
 Vroeger nog meer door TB medicatie
 Immuun-reconstructie inflammatoir syndroom
• Bij hele lage immuniteit terug opknappen

Question 16

ICU infecties FUO

Answer 16

o 10-20% alle patiënten
o Moeilijk diagnose: geen anamnese, moeilijker klinisch onderzoek
o Meest frequent
 VAP & sinusitis
 Bacteriemie & katheter infecties
 Wondinfecties
 Ziekenhuis diarree
o Hoe complexer pt → meer oorzaken mogelijk vb groot traumata → veel debris, vreemd materiaal, trauma, veel medicatie die infecties kunnen versterken
o Host factors
 Kapotte huid en mucosa barrière
 Necrose en ischemie → voedsel voor bacteriën
 Vreemd materiaal
 PPI → destructie normale flora
 Sedatieven, hypothermie, corticoïden → globaal immuun supresserend (dysfunctie van verschillende cellijnen en systemen)
 AB → selectie van resistente pathogenen
o Pathogenen
 Colonisatie met enterale of nosocomiale pathogenen
• Pseudomonas, klebsiella, MRSA, VRE …
 Soort specifieke virulentie factoren
 Productie biofilm
o Alle organen afgaan

Question 17

Neutropenische FUO

Answer 17

o Vaak hemato en Onco pt → zwak beenmerg → zwak immuunsysteem
o Begin behandeling vaak bacteriële oorzaken
o Langer slechte immuniteit → ook zeldzamere kiemen vb Listeria, salmonella
o Labo inlichten → rijker medium, langer iccuberen, welke andere testen?
o Andere infectieuze oorzaken
 Gisten
• Candida
• Cryptococcus
 Filamenteuze fungi
• Aspergillus
• Mucorales
• Zeldzame schimmels
 PJP
 CMV
 HSV/VZV
 …
o Maar in 30-60% kan geen infectieuze verwekker gevonden worden
 Ook denken aan
• Kanker progressie
• Medicatie geïnduceerde koorts
• Thrombo-embolische aandoeningen
• …
o Niet iedereen even vatbaar → flowcharts → laag vs hoog risico pt onderscheiden
 Laag risico pt → standaard empirische AB → kijken of werkt
 Hoog risico → breder spectrum AB + korter op bal zoeken wat er aan de hand is
 Blijven kritisch nadenken

Question 18

Episodische FUO

Answer 18

o Zeldzame groep pt
o Minstens 2 episodes met minstens 2w ertussen
o Heterogeen en moeilijk te diagnosticeren groep
o Lang karakter → minder waarschijnlijk maligniteiten
o Voornaamste oorzaken
 Diepe / relapsing infecties
• Prostatitis, cholangitis, endocarditis, spondylitis
 Medicatie koorts/allergische reactie
 Still ziekte
 Hereditatoire syndromen – zeldzaam (multi-disciplinair)
• Familiale meditiraanse koorts, hyper-immuunglobuline D,, TRAPS
 Andere zeldzame ziekten
• Vb cyclische neutropenia

Question 19

Systematisch van kop tot teen + symptomen die kunnen helpen FUO

Answer 19

• Beginnen hersenen: meestal fellere symptomen, buiten diepe abcessen of TB menigitis
• Bepaalde longaandoeningen die chronische koorts
• Beginnen van meer currante naar meer zeldzame
• Klassieke verstop plekken voor pathogenen en infecties
• Altijd: bloedonderzoek, duidelijke anamnese, klinisch onderzoek, beeldvorming

Question 20

B-symptomen

Answer 20

B-symptomen = combinatie van nachtzweten + gewichtsverlies + koorts → iets ernstig aan de hand

Question 21

Oorzaken infectieuze hepatitis

Answer 21

Meest frequent virussen
- Klassiek HAV HBV, HdV, HCH, HEV
- Frequent: EBV, CMV, HSV, VZV
- HIV
- Bij reiziger: arthropod-Borne virussen, viral hemorrhagic fever
- Zeldzamere

Hoe kunnen bacteriën toch hepatitis kunnen veroorzaken?
- Klassiek stafylokokken, streptokokken, E coli
o Zeldzaam tenzij dicht bij infectie vb pancreatitis, lever abscess, pericholecystitis, appendicitis, pneumonie
o Lever abces (bacterieel, amoebe, intestinaal of hematogene focus)
o Inflammatoir (sepsis)
- Voedselgerelateerd
o Salmonella, shigella, clostridium, Listeria, Bacillus cereur
- Myobacterieel
- Spirochaten
o Treponema, Leptospirosis, Borrelia
- Zoönose
o Bartonella, Coxiella, Brucella, Francisella …

Question 22

Buiten virale en bacteriële
Oorzaken van hepatitis

Answer 22

Andere
- Chlamydia, rickettsiae, Anaplasma
- Mycosis (diep)
o Candida, asperigllus, histoplasma, cyrtopcocuccus
- Parasieten
o Plasmodium, toxoplasmose, Leishmania
o Entamoeba histolytica
o Wormen
- Rekening houden met reizeigers

Niet vergeten
- Toxische of drugreactie
- Vermageringskuur → chineese kruiden
- Ischemische shock lever
- Kwaadardig, lymfomen
- AIZ
- …

Question 23

Wat kunnen leren uit de grote orde bij transaminases? (FUO)

Answer 23

• X 10 of 100
  o Infectie
  o Acuut leverfalen → viraal, uitzonderlijk leptospirose of malaria
• Klinische ernst: ‘fulminante hepatitis’
  o 30-60% HBV, waarvan 49% HdV
• Hepatische of cholestatische
  o HAV, HEV, Lepto …
• Acuut of weken maanden bezig
  o HAV → acuut
  o HBV langer waxing/ waning
  Niet infectieuze in kader vaar shock → hoog LDH
  Hepatitis door alcohol → AST wat gestegen + bilirubine die stijgt

Question 24

Belangrijk voor interpretatie EBV en CMV

Answer 24

Belangrijk voor EBV en CMV
- Niet over interpreteren
- Nooit geïnfecteerd → alles negatief
- Als infectie is gebeurd → geen zin nog eens AB → geeft geen informatie over staat
o Als willen doen bij immuungecompromitteerde → kwanitatieve PCR

IgM testen vaak kruisreageren, bv bij COVID → aspecifieke immuunactivatie, eens IgG’s + → niet meer belangrijk of IgM + zijn

Grafiek:
Nooit infectie → alles negatief
Acuut: IgM+ en IgG-
Actieve acute infectie → IgM (immature AS, voorlopige) → eerst, gaan terug naar beneden → worden vervangen door IgG → blijven levenslang aanwezig (in verschillende titers)
IgM’s kunnen 0 blijven, maar kunnen aanwezig blijven
En in actute andere infectie kan IgM door kruisreactie terug beetje aanwezig zijn

Na doormaken infectie IgM- en IgG+
Als IgM+ en IgG+ → nog in overgangsfase of aspecifieke activatie

AG hoe intens binden → hoe ouder infectie hoe makkelijker binding is

Question 25

Behandeling CMV

Answer 25

• CMV hebben gamcyclovir is behoorlijk toxisch → alleen geven als niet op eigen krachten erboven geraakt
  o Niet bij immuuncompetente mensen niet geven door toxiciteit → weegt niet op tegen natuurlijk verloop

Question 26

Diagnose EBV

Answer 26

• Nooit geïnfecteerd → alles negatief
• Niet
  o Overinterpreteren veel variatie in patronen
  o Geen routine ‘follow up’ titers
  o Cave concept of ‘chronische infectie’ of ‘reactivatie’ (alleen relevant bij ernstig immuungecompromiteerd → PCR nodig geen serologie)

Question 27

CASUS 1
- Man 32j
- Geen relevante medische geschiedenis
- 2,5w koorts
o Eerste 39,5°, nu 38,5°

Answer 27

Uitwerking (volledig!)

Question 28

Casus 2 - Man 37j
- Koorts sinds 3w
- Rash sinds 5d
o Thorax, extremiteiten
o Palmen hand en voet
o Vervelling
o Niet pijnlijk, niet jeukend

Answer 28

Volledige uitwerking

Question 29

Diagnose syfilis

Answer 29

• 2 testen
  o TPHA (Treponema pallidum-haemagglutination essay)
   Confirmatie syfilis
   Blijven levenslang + (acute of doorgemaakte infectie)
  o VDRL/RPR (veneral Disease research Laboratory)
   Niet specifiek
   Positief in acute infectie (7-10d na symptomen)
   Opvolging pt → kijken of pt beter wordt
   Kwalitatie → kaart met AG → Ja / nee antwoord
   Kwantitatief → welke grootste verdunning tot wanneer is er nog troebelheid tussen AS en AL
  • Laatste verdunning met + reactie = titer
  • In veelvouden van 2
  • Hoe groter getal onder breuklijn → hoe sterker reactie
  • Diagnose + opvolging pt
  • Causus 1/512 → wordt terug – of minstens dalen binnen eerste 6 tot 12m met minstens 2 verdunning dalen
  • Klinisch significant verschil is 2-titer daling
  o Vb 1/8 to 1/32
  • Non respons minder dan 2 titer daling op
  o 6-12m (vroeg S)
  o 12-24h (laat S)
  • Zelfde test in zelfde labo
• Of wel screening met VDRL/RPR en bevestigen met TPHA
• Of omgekeerd

Question 30

Interpretatie test syfilis

Answer 30

TPHA + TPHA -
VDLR +. Acute of recente infectie. Niet mogelijk, VP test
VDLR - Recente infectie, maar genezen geen contact

Question 31

Screening syfilis

Answer 31

o Verdachte symptomen (casus 2 symptomen secundair + onverklaarde koorts)
o Vrouwen – elke zwangere testen door gevolgen voor kind
o Risico pt
 Veel partners, onbeschermde seks
 Homoseksueel, sekswerkers
 Voorgeschiedenis SOA
 Partner met SOA
 Pt van HIV endemisch gebied

Question 32

Wat doen met + syfilis resultaat?

Answer 32

• Penicilline behandeling
• Bekijken pt opnieuw met titers 3,6,9,12,18 en 24m
• Als zaken na 3 of 6m met 2 titers → goede respons op behandeling
• Of herbehandeling en kijken of er redenen zijn waarom niet zakken

Question 33

Jarish Herxheimer reactie

Answer 33

• Belangrijk
• Kortdurende reactie met koorts die lijkt op allergische reactie, koorts, lage BP, rood, warm krijgen
• Reactie van lichaam op afspraak van spirochaeten, meeste zien bij syfilis
• Reactie waar pt moeten voor waarschuwen
  o Gaat wat ziek voelen want AB gaat beginnen vechten → lichaam gaat daarop reageren
  o Ten onrechte geïnterpreteerd als allergische reactie
  o Duurt aantal uren, dan meestal overgaan
  o Meestal rustig aandoen, bij voorkeur niet thuis alleen zijn, antipyrgetica
  o Symptomatische behandeling + uitleg

Question 34

Behandeling syfilis

Answer 34

• Niet neurosyfilis
  o Benzathine penicilline 1x/week IM
   1x vroege syfilis
   3x late syfilis
  o Doxycycline of zaithromycine bij allergie
• Neurosyfilis
  o Belzylpenicillin IV 10-14d
  o Of Ceftriaxone IV of IM 10-14d
  o Allergie: Ceftriaxone of desensisatie voor penicilline
• Syfilis in zwangerschap
  o Zelfde als zonder zwangerschap
  o GEEN doxyclicline
  o Peni-allergie: desensizatie
• Congenitale syfilis
  o Benzyl penicilline 10d

Question 35

Diagnostische testen HIV

Answer 35

• Virale AL
• Virale AG
• Viraal RNA/DNA
  o PCR goed bewijzen + kwantitatief
• (Kweek)

Na aantal weken + testen
Soms symptomen maar weinig genetisch materiaal → korte window fase (overloop van de jaren veel gevoeligere testen)
AS komen vanaf 4w-6w → wel wat tijd tussen blootstelling en AS (zeldzaam tot 3m) → vervelend als iemand angstig is (bij – test, nog eens herhalen)
Vervroegen AS+AG test → aantal weken vervroegen (bij sterk vermoeden en screenings test - → gevoeligst + snelst positief is PCR)

Question 36

Normale screening HIV

Answer 36

• Hoge gevoeligheid serologie, met kleine proportie VP → tot minimum beperken → confrimatie strategie
  o En in in referentie labo
  o Pas na referentie labo → pt vertellen
  o Als toch nog twijfelen → kwantitatieve PCR = belangrijk voor therapie → opvolgen of minder of 0 worden
  o 95% zeker na 3m
  o 100% na 6m
• Pretest risico meenemen
  o Laag → nog eens bevestigen; niet groep waar screening
  o Lage drempel bij terugkerende reizeigers, bij indicator ziekte
   Altijd zeggen testen voor HIV + waarom
  o Hoge risico groepen
   MSM & meerdere onbeschermde contacten
   IV drug gebruik
   Sekswerkers
   Pt in STI kliniek

Question 37

Wat doen na HIV diagnose?

Answer 37

• Virale lading betalen
  o → ziekte activiteit (virale replicatie)
  o Behandeling opvlogen
  o Hoe lager, hoe beter
  o Altijd in zelfde labo
• CD4 cellen bepalen
  o Hoe hard infectie (Knack in cellen)
  o Hoe hoger, hoe beter

+ PARTNER