8/ AANPAK PATIËNT MET CHRONISCHE KOORTS + CASUÏSTIEK Flashcards
FECI
FUO
FECI = febris e causa ignota
FUO = fever of unknown origin
NIEUWE DEFINITIE VAN FUO (1991)
- Klassieke FUO
- Nieuwe cathegriën
o Ziekenhuis, neutropene of HIV gerelateerde FUO
Meer infecties, tumors, drug geïnduceerde ziekte
Verschillende klinische aanpak
Meer zieke pt, empirische therapie geïndiceerd
- Nieuwe cathegriën
- Nieuwe duratie
o >= 3w
Bij uitgesloten zelf-limiterende (virale) infecties
o 3 ambulante bezoek of 3 ziekenhuis onderzoeksdagen
Relevant tijd om ‘gepaste’ basis onderzoek
Cultuur, serologie, beeldvorming - Nieuwe cut-off koorts
o S’morgens >= 37,2°
o Elk moment >= 37,8° - Methode?
Discussie maken over koorts? Wanneer koorts?
Sommige mensen hebben base-line spontaan hogere of lagere lichaamstemperatuur → interindividuele variabiliteit - Vrouwen iets hoger
- Ook intra-individuele variabiliteit
o In functie van moment van de dag en maand
o S’nachts stilliggen → geen warmteproductie door spieren
o Na ovulatie → stijging temperatuur
o Veel cyclische gegeven - Met 1 cijfers niets zijn
o → koortsdagboek
o Ook andere alarmerende symptomen ook bevragen
Oorzaken FUO
OORZAKEN FUO
- 3 grote
o Infectie 30%
Tijd meer vorderen → minder waarschijnlijk
o Tumoraal 18%
o Niet-infectieuze inflammatoire ziekte
AIZ, reuma ziekten
- 3 minor
o Drug geletareerd
o Habituele hyperthermie → depressie, angst, niet teruggaan op organische ziekte (lichtjes verhoogd), door langdurig vermoeidheid, uitputting
Koortsdagboek
Hoe langer koorts aanwezig → meer kans niet ernstig
Meer rust + conditieverbeteren + CBT (leren limieten fysiek staan, permanent over capaciteiten gaan leren)
Koorts vaak gepaard met andere klachten: prikkelbaredarmsyndroom, migraine …
Functionele klachten
Uitsluitingsdiagnose
o Factitieuze koorts (factitious fever)
Psychiatrisch mensen die thermometer in glas water steken en dan zeggen ik heb 39°
- Andere of niet verklaard 26%
- Eerst meest gevaarlijke en meest voorkomende oorzaken uitsluiten → psychiologische, functionele pathologie
Over tijd geëvolueerd
Rest groep groter worden doordat wij heel veel zaken kunnen uitsluiten
FUO na veel voorkomende oorzaken te hebben uitgesloten (bacteriemie, pneumonie, UWI …)
Veel voorkomende oorzaken
- Infectie
o Endocarditis
o Diep orgaan infecties of abscessen
o (Extrapulmonale) TB
o CMV? EBV, toxoplamose
o HIV en STI (syfilis)
o Zeldzame fungi, parasieten, zoonose
- Tumoraal
o (non) – Hodgkin lymphoma
o Andere lymphoproliferatieve ziekte
o Hypernefroma
- Inflammatoire
o Arteriitis temporalis
o SLE
o Adult onset Still ziekten
o Lupus
o PAN
o …
- Restgroep – kijken als het niet opgelost geraakt
o Cirrose (zeldzaam koorts veroorzaken)
o Medicatie geïnduceerd
o Factitious
o Habituele hyperhtermie / chronisch vermoeidheidssyndroom / fibromyalgie
o Pulmonaal embolisme / DVT
Moeilijk diagnostisch probleem → ondervragen + van kop tot teen onderzoeken → wat kan er allemaal koorts veroorzaken
Meer zeldzamere oorzaken FUO
- CMV
- Kikuchi necrotizing lymphadiditis
- Inflammatoire pseudotumor van de lymfeklieren
- Castleman ziekte
- Macrofagen activatie syndroom
- Hematologisch: occult heamatoma
- Aorta dissectie
- Chronisch vermoeidheidssyndroom
- …
FUO stap 1 in DD
Eerst current oorzaken uitsluiten
- Goede anamnese en onderzoeken
- Dan pin point heel gericht
- Alle mogelijkheden opsommen
- Basis bloedanalyse + bloedkweken
- Urineonderzoek → WBC of RBC, geen chronisch nierlijden
- Basis foto van de longen + buik
- TB test
- = basis set
Basis anamnese FUO
Basis anamnese
- In huid van pt kruipen → antwoord ligt in eerste instantie in anamnese
- Job, hobbies
- Reizen
- Partner
- Contact met kwetsbare groepen, dieren, natuur
- Familiestructuur
- Seksuele gewoonte
- Medicatie, drugs, alcohol
- Mentale status
- Koorts patroon
- Andere symptomen vb gewichtsverlies, nachtzweten
Klinisch onderzoek FUO
Klinisch onderzoek
- Huid en weke delen
- Klieren
- Gewrichtsklachten
- Hepatosplenomegalie
- Oogarts
- …
Serologie FUO
Serologie
- Kritisch beoordelen, VP
- Variabel
o Regio
Vb Brucella (altijd serieus nemen), Leishmania regelmatig in midden-oosten
o Setting / geschiedenis patiënt
Borrelia (altijd afvragen is überhaupt tekenbeet geweest of erythema chronicum migrans, komen klachten overeen) of VP
Algemene stellingen die kunnen helpen bij vinden oorzaak FUO
Daarna
- Suttons law (bankovervaller): gaan waar het geld is
o Als uit anamnese en klinisch onderzoek een aantal lijnen haalt → daar gaan moeten kijken
- En wees zoals policie detectieven
o Verschillende symptomen samennemen → clues
o Patroonherkenning bij casussen
o SOA’s hoe komt iemand aan een SOA → wat kan het volgende zijn, vooruitdenken
- Ongewone presentaties van gewone ziekten > klassieke presentatie van zeldzame ziekte
o Als iemand koorts heeft + komt uit Afrika → meer waarschijnlijk een zeldzame presentatie van TB dan een zeldzame genetische aandoening
o Profiel van patiënt kennen
Patroon koorts FUO
Patroon van koorts
- Permanent
o Bacteremie/endocarditis
o Buiktyfus
Wordt elke dag erger, tot plateau bereikt
- Cyclisch
o Bepaalde vormen van malaria (om de paar dagen)
- Herval
o Borrelia – relapsing fever (aantal dagen koorts, een aantal dagen niet meer, terug een aantal dagen koorts …)
- Diepe abcessen of maligniteit kunnen ook nachtkoorts
- Koorts van lymfomen → weinig patroon
- Geeft een indicatie
- + hoe frequent is de koorts → belangrijk te objectiveren
- Niet alle ziekten volgen het tekst boek
Wat als geen diagnose kunt vinden? FUO
- Hangt af van hoe ziek de pt is
o Doodziek opnieuw anamnese en klinisch onderzoek vb endocarditis - Als stabiel zijn → belangrijkste dingen onderzocht + aantal dingen op wachten
o → wait en see + herevalueren na aantal weken
o Als echt geen idee hebben alleen bij heel zieken pt empirisch AB geven + snel verderzoekn - Verder onderzoeken
o Vb PET abcessen tumoren
o Vb biopsie
o Vb genetische testen (als denken aan syndroom)
Empirische behandeling FUO
Empirische behandeling
- Overwegen
o Belangrijke verdenking TB
Medicatie kunnen drug fever of allergische reacties veroorzaken
Rifampicine is actieve tegen andere kiemen brucellosis, osteomyeltitis …
Niet geven, tenzij vrij goede argumenten hebben om te denken aan TB
o AB
Alleen als instabiele doodzieke pt
Anders wachten en kweken
Diepe infecties maskeren
• Vb endocarditis, oestomyelitis
• Bij prostatitis ook maskeren → maar gaat terugkomen
o Steroïden
Populair als denken aan reumatologisch probleem
Maar lymphomen gaan ook krimpen
Uitgebreid multidisciplinair overleg
Geen ‘perfect algoritme’, wel goede anamnese, mogelijke sporen, kijken hoe samenhangen, basis op punt stelling, boek aan pt bijhouden met alle relevante gegevens
FUO oudere
o Altijd meer ongerust → meer kwaadaardige aandoeningen + meer vatbaar onderliggende infecties
o Relatief meer
Arteritis temporalis
Maligniteiten
Myeloprolatieve ziekten
TBC
Medicatie geïnduceerde koorts
o Afstemmen met huisarts en/of geriater hoe ver gaan
Gelimiteerde, maar gerichte onderzoek (als niet heel ver meer willen gaan)
HIV+ FUO
o Afhankelijk hoe goed HIV onder controle
o Voornamelijk infecties (>80%)
TB, non tuberculose mycobacteriën
Diepe fungale infecties
• Histoplasmosis, crytptococcosis
• …
CMV
PCP
…
o Maligniteiten: verhoogd?
Zeker bij slechte immuniteit
(non) hodgkin lymphomas
Castlemans ziekte, andere lymphoproliferatieve ziekten
o Medicatie gerelateerd
Vroeger nog meer door TB medicatie
Immuun-reconstructie inflammatoir syndroom
• Bij hele lage immuniteit terug opknappen
ICU infecties FUO
o 10-20% alle patiënten
o Moeilijk diagnose: geen anamnese, moeilijker klinisch onderzoek
o Meest frequent
VAP & sinusitis
Bacteriemie & katheter infecties
Wondinfecties
Ziekenhuis diarree
o Hoe complexer pt → meer oorzaken mogelijk vb groot traumata → veel debris, vreemd materiaal, trauma, veel medicatie die infecties kunnen versterken
o Host factors
Kapotte huid en mucosa barrière
Necrose en ischemie → voedsel voor bacteriën
Vreemd materiaal
PPI → destructie normale flora
Sedatieven, hypothermie, corticoïden → globaal immuun supresserend (dysfunctie van verschillende cellijnen en systemen)
AB → selectie van resistente pathogenen
o Pathogenen
Colonisatie met enterale of nosocomiale pathogenen
• Pseudomonas, klebsiella, MRSA, VRE …
Soort specifieke virulentie factoren
Productie biofilm
o Alle organen afgaan
Neutropenische FUO
o Vaak hemato en Onco pt → zwak beenmerg → zwak immuunsysteem
o Begin behandeling vaak bacteriële oorzaken
o Langer slechte immuniteit → ook zeldzamere kiemen vb Listeria, salmonella
o Labo inlichten → rijker medium, langer iccuberen, welke andere testen?
o Andere infectieuze oorzaken
Gisten
• Candida
• Cryptococcus
Filamenteuze fungi
• Aspergillus
• Mucorales
• Zeldzame schimmels
PJP
CMV
HSV/VZV
…
o Maar in 30-60% kan geen infectieuze verwekker gevonden worden
Ook denken aan
• Kanker progressie
• Medicatie geïnduceerde koorts
• Thrombo-embolische aandoeningen
• …
o Niet iedereen even vatbaar → flowcharts → laag vs hoog risico pt onderscheiden
Laag risico pt → standaard empirische AB → kijken of werkt
Hoog risico → breder spectrum AB + korter op bal zoeken wat er aan de hand is
Blijven kritisch nadenken
Episodische FUO
o Zeldzame groep pt
o Minstens 2 episodes met minstens 2w ertussen
o Heterogeen en moeilijk te diagnosticeren groep
o Lang karakter → minder waarschijnlijk maligniteiten
o Voornaamste oorzaken
Diepe / relapsing infecties
• Prostatitis, cholangitis, endocarditis, spondylitis
Medicatie koorts/allergische reactie
Still ziekte
Hereditatoire syndromen – zeldzaam (multi-disciplinair)
• Familiale meditiraanse koorts, hyper-immuunglobuline D,, TRAPS
Andere zeldzame ziekten
• Vb cyclische neutropenia
Systematisch van kop tot teen + symptomen die kunnen helpen FUO
- Beginnen hersenen: meestal fellere symptomen, buiten diepe abcessen of TB menigitis
- Bepaalde longaandoeningen die chronische koorts
- Beginnen van meer currante naar meer zeldzame
- Klassieke verstop plekken voor pathogenen en infecties
- Altijd: bloedonderzoek, duidelijke anamnese, klinisch onderzoek, beeldvorming
B-symptomen
B-symptomen = combinatie van nachtzweten + gewichtsverlies + koorts → iets ernstig aan de hand
Oorzaken infectieuze hepatitis
Meest frequent virussen
- Klassiek HAV HBV, HdV, HCH, HEV
- Frequent: EBV, CMV, HSV, VZV
- HIV
- Bij reiziger: arthropod-Borne virussen, viral hemorrhagic fever
- Zeldzamere
Hoe kunnen bacteriën toch hepatitis kunnen veroorzaken?
- Klassiek stafylokokken, streptokokken, E coli
o Zeldzaam tenzij dicht bij infectie vb pancreatitis, lever abscess, pericholecystitis, appendicitis, pneumonie
o Lever abces (bacterieel, amoebe, intestinaal of hematogene focus)
o Inflammatoir (sepsis)
- Voedselgerelateerd
o Salmonella, shigella, clostridium, Listeria, Bacillus cereur
- Myobacterieel
- Spirochaten
o Treponema, Leptospirosis, Borrelia
- Zoönose
o Bartonella, Coxiella, Brucella, Francisella …
Buiten virale en bacteriële
Oorzaken van hepatitis
Andere
- Chlamydia, rickettsiae, Anaplasma
- Mycosis (diep)
o Candida, asperigllus, histoplasma, cyrtopcocuccus
- Parasieten
o Plasmodium, toxoplasmose, Leishmania
o Entamoeba histolytica
o Wormen
- Rekening houden met reizeigers
Niet vergeten
- Toxische of drugreactie
- Vermageringskuur → chineese kruiden
- Ischemische shock lever
- Kwaadardig, lymfomen
- AIZ
- …
Wat kunnen leren uit de grote orde bij transaminases? (FUO)
- X 10 of 100
o Infectie
o Acuut leverfalen → viraal, uitzonderlijk leptospirose of malaria - Klinische ernst: ‘fulminante hepatitis’
o 30-60% HBV, waarvan 49% HdV - Hepatische of cholestatische
o HAV, HEV, Lepto … - Acuut of weken maanden bezig
o HAV → acuut
o HBV langer waxing/ waning
Niet infectieuze in kader vaar shock → hoog LDH
Hepatitis door alcohol → AST wat gestegen + bilirubine die stijgt
Belangrijk voor interpretatie EBV en CMV
Belangrijk voor EBV en CMV
- Niet over interpreteren
- Nooit geïnfecteerd → alles negatief
- Als infectie is gebeurd → geen zin nog eens AB → geeft geen informatie over staat
o Als willen doen bij immuungecompromitteerde → kwanitatieve PCR
IgM testen vaak kruisreageren, bv bij COVID → aspecifieke immuunactivatie, eens IgG’s + → niet meer belangrijk of IgM + zijn
Grafiek:
Nooit infectie → alles negatief
Acuut: IgM+ en IgG-
Actieve acute infectie → IgM (immature AS, voorlopige) → eerst, gaan terug naar beneden → worden vervangen door IgG → blijven levenslang aanwezig (in verschillende titers)
IgM’s kunnen 0 blijven, maar kunnen aanwezig blijven
En in actute andere infectie kan IgM door kruisreactie terug beetje aanwezig zijn
Na doormaken infectie IgM- en IgG+
Als IgM+ en IgG+ → nog in overgangsfase of aspecifieke activatie
AG hoe intens binden → hoe ouder infectie hoe makkelijker binding is
