6/ Infecties In De Immuungecompromitteerde Patiënt Flashcards
Verminderde immuniteit
- Aangeboren
- Verworven = groeiende groep
o HIV/AIDS
o Hemato-oncologische ziekte
o Transplantatiepatienten
o Auto-immuunpatienten (MS, reuma …)
o Diabetes (hoe slechter geregeld, hoe kwetsbaarder)
o Splenectomie - Grote variabiliteit in impact afh van welke schakel wordt weggenomen
Immuniteitsproblemen
- Intrinsiek (door de ziekte zelf)
o HIV/aids
o Leukemie
o … - Therapie
o Chemotherapie (neutropenie, duur, diepte)
o Bestraling (mucositis, translocatie)
o Corticoiden
o Biologicals
Adaptieve immuniteit
- Humoraal
o IG → afgevoerd door macrofagen, milt …
o Vooral nodig om te strijden tegen: bacteriën - Celgemedieerde immuniteit
o Vooral nodig voor strijd tegen
Intracellulaire bacteriën
Virussen
Parasieten
TB
…
Immuungecompromiteerd
Infectie preventie
- Handhygiëne
- Barrière VPK
- Voorkomen pathogenen naar pt
- Preventieve AB
o Niet graag, soms baten groter dan
o Goed afwegen
HIV/AIDS
- Verspreiding van jaren 70, begin 80j Westerse wereld — aandoening homomannen
- Leden aan infecties waar celgemedieerde immuniteit nodig
- Virus → maakt CD4 cellen kapot (voor voortplanting)
o Komen binnen door onbeschermd contact met iemand met HIV
o Binnenkomen door CD4 receptor
Retrovirussen → overschrijven RNA
Integratie in menselijk DNA
In begin CD4 cellen enorme deuk → pt ziek van worden of niet opmerken
Als niet opgemerkt → latente fase → verliezen netto CD4 cellen → cellen gaan kapot → virus woekerd in WBC
Minder WBC + meer virusdeeltjes → point of no return (kruisen) → pt steeds zieker worden → begint met nachtzweten, vermageren → daarna opportunistische infecties
Voor HIV middelen in 1996, door Fauci
Jonge mensen stierven zonder behandeling
In 1996 door zware combinatie van medicatie → pt laten overleven, met veel nevenwerkingen
→ daling van CD4 → complicaties
(AS maken, teken infectie aanwezig geen bescherming
Opportunistische infecties → vaak niet zo’n virulente pathogenen, maar meelopers
Immuniteit zakken → meer en meer infecties → AIDS – meerdere infecties tegelijk
Ondertussen weinig mensen met AIDS (stadium echt ziek zijn, met veel opportunische infecties)
Infectie preventie bij HIV
INFECTIE PREVENTIE BIJ HIV: antivirale behandeling!
- U=U
o Niet kunnen overdragen
- Zo vroeg mogelijk op therapie
- Veel verschillende types antivirale medicatie
- Combinatie preventie
o SOA’s goed behandelen
o PREP – preventief
o Veilig vrijen
o Behandeling
- Eerste effectieve behandeling 1996
o Lang alleen AZT monotherapie → niet goed werken + bijwerkingen, maar er was niets anders
o 3 verschillende producten → krijgen virus wel onder controle + kunnen stoppen
1 molecule gaf, ergens wel deel virus kunnen ontsnappen door snelle replicatie
Pt kunnen immuunsysteem recupereren
Enorm veel pillen + doodziek, maar overleven
Revolutie naar 2 of 1 pillen per dag
Ondertussen bij sommige pt 1 injectie per maand (EACS richtlijnen, gratis handboek HIV)
- Opvolging
o Pillen nemen + goed verdragen
o Virale lading meten + CD4 lymfocyten → hoe goed recupereren
Te laag CD4 niet goed recupereren
o Hoe lager virale lading → hoe beter → CD4 beter kunnen recupereren
Onder 20, of 0
o Pt herstelt: bijkomen, voelt zich beter, normaal leven + niet meer besmettelijk voor partner en ongeboren kind
- 90% diagnose, 90% behandeling, 90% viraal onderdrukt volledig
o Is zorgcascade → kijken hoeveel werkelijk in behandeling + hoeveel volhouden en onderdrukt
o Was doel voor 2020
o Kwaliteitsparameter → zorgen voor iederen per kliniek
BE 2018: 97% op ART ondetecteerbaar
- HIV is chronische ziekte in Europa
- Wereldwijd
o Veel pt nog niet op behandeling
o Al miljoenen doden vermeden door virale therapie te starten
o Hiv-overdracht stoppen + TB voedingsbodem verminderen
- HIV Belgie
o Sterke afname pt met HIV over algemeen van nieuwe pt
Preventie werkt
o Wel niche in maatschappij waar groepen toch oppoppen – bang testen, weg niet vinden naar dokter
o HIV niet weg uit de wereld
- HIV indicator ziektes
o Lijst
o R prevalentie meer dan 1/100
o L vanaf 1/1000
o Belletje rinkelen HIV test
Onverklaarde dementie, uitgebreide Candida, uitgebreide malaira
- AIDS defining ziekte
o Verplicht om HIV te denken
o Zo zelden voorkomen tenzij met HIV
o Elke pt met TB, gedissemnieerde
Immuunsupressie bij stamceltransplantatie
Eerst zware chemo krijgen om beenmerg te vernietigen → transplantatie → gevaarlijke en zwakke periode van weken tot maanden
Immuunsupressiva bij transplantatie
- <4 weken
o Hospitaalziekte
o MRSA, Candida, VRE, Aspergillus, aspiratie, centrale lijn infectie, C difficile
o Donor infecties
- 1-6m
o Heel risicovolle periode
o Zeer intense immunosupressie
o HSV, CMV, HBV, HCV, EBV, Listeria, TB, PCP, BK virus, Nocardia, Toxoplasma, Strongyloides, Leishmania
- Na 6m
o Immuunsupressie wat verminderd worden
o Nieuw evenwicht
o Grootste risico weg, risico op infecties blijft
o CAP, Aspergillus, Dermatophytes, CMV, Colitis, UWI
Bij koorts door infectie, of bijwerking?
Oncologie: Elk medicament van chemo, immunotherapie … tast ander deel van IS af
INFECTIEPREVENTIE BIJ HEMATO-ONCLOLISCHE EN TRANSPLANTPATIËNTEN
- Algemene hygiene
o Ontsmette baden, wondzorg, mondzorg
o Vermijden (rectale) mucosaleschade - Apart leggen
- Voorlichting zijn met bezoek
- Controle voedsel
o Kiemarm dieet - Catheters vermijden (vasculair, urinair)
o ‘Bundel’ zorg, dagelijkse inspectie - Antimicorbiële profylaxis
o Cotrimoxazole, acyclovir, fluconazole?, ciprofloxacine - Bovenste luchtweginfecties
o Griepvaccinatie (patiënt, familie, staf)
o Pneumococcenvaccinatie
o Contact & respiratoire isolatie - Fundament infecties
o HEPA luchtfilters, positieve druk
o Vermijd stof, planten, marihuana - Vaccinaties
o Vermijd levende vaccins (pt, omgeving, staf) - MDR bacteriële infecties
o Spaarzaam gebruik van AB
o Handhygiëne +++
Biologicals
3/ BIOLOGICALS
→ specifieke onderdelen aanvallen
Vb TNF-A, IL6
Voordeel: getarget werken, maar puzzelstuk uit immuniteit gehaald → niet elk puzzelstuk evenveel belangrijk
TNF-A → vaak gebruikt bij ziekte van Chron en andere AIZ → kwetsbaar voor TBC en andere mycobacteriën → belangrijk als familie in endemisch land → opvolgen + waarschuwen
Splenectomie
- Na ongeval, gescheurd, lymfoom
- Specifieke rol in reguleren IS
o Veel WBC
o Filter / vuilbak voor kapotte RBC
o Recyclage en trainingsstatio - Vatbaar voor bacteriële infecties vnl voor gekapselde bacteriën
o Klebsiela, pneumokokken
Preventie bij splenectomie
- Goed vaccineren HIB, pneumokokken, menigokokken, griep
- Goed instructie → risico rest van dagen
- Risico actute infectie + stand-by medicatie
o Amoxiclav
o Geen tijd verliezen met innemen - Pt moet zich daarvan bewust zijn
- Informatie voor pt
o Levenslange risico-infecties
o Symptomen van grote infectie: koorts >38°, schokken, rillingen, diarree, braken, hoofdpijn, veranderde mentale status/ verwardheid
o Aan gezondheidsmedewerks zeggen splenectomie
o Medische hulp na dieren beten of krabben
o Medisch advies voor reis, zeker naar malaria endemisch gebied
o Altijd AB meehebben voor het geval van plotse ziekte
o Altijd medisch alert meehebben
Bacteriële infecties bij IGC
- Gram +
o Stafyloccocen
o Enterococcen
o Pneumococcen
o Clostridium difficile
o … - Gram –
o Escherichia coli en andere darmbacteriën
o Pseudomonas aeruginosa
o … - Community-acquired (basis kunnen zij ook krijgen + extra)
o Pneumonie, UWI, huidinfectie, diarree … - Healthcare associated
o Pneumonie, UWI, catheterinfectie, diarree, wondinfectie …
o Hier vaker komen
Stafylokokken IGC
- Veel voorkomen
- Staphylococcus aureus → meest virulent
o MSSA 90%
o MRSA
o → community én ziekenhuis
o Huidinfecties, abscessen, bloedbaaninfecties, catheterinfectie, endocarditis - Coagulase Negative Staphylokokken (CNS) → minder virulent, vooral vreemd materiaal
o Staph. epidermidis, Staph. saprofyticus, Staph. capitis, Staph lugdunensis, …
o → ziekenhuisinfecties
o Infecties van catheters, PàC, andere geimplanteerde voorwerpen
o Bij chemo pt met katheter
o Als in bloedbaan bij immuno → makkelijk endocarditits - Vermijden stafylokokken infecties
o Zo sterieel mogelijk werken
o Handhygiëne, handschoenen waar nodig
o 5 moment: voor bij pt, voor procedure, na procedure, na aanraking, na aanraken omgeving pt
Pneumokokken IGC
- Gram + diplokokken met kapsel
- Typisch ‘community-acquired’ infecties
- Koloniseert en infecteert luchtwegen:
o Otitis – Sinusitis – Bronchitis – Pneumonie → bloedbaaninfectie
o … - !! Omkapselde bacterie → goede miltwerking nodig
- Bescherming → vaccinatie
o 13, 20, 23 valent
o Polysacharieden en geconjugeerd vaccin
o +65, immuno
o Primo-vaccinatie: PCV13 gevolgd door PPV23 na 8 weken
o Hervaccinatie: PPV23 om de 5 jaren - Behandeling
o Eerste keuze = hoge dosis penicilline
o Zo nodig cetriaxone (onzeker diagnose, onvoldoende), (vancomycine – zeldzaam hoge resistentie)
Enterokokken IGC
- Minder agressieve neven van pneumokokken
o Veel minder virulentie - Uitgeslecteerde bacteriën bij uitgebreid gebruik van AB
o Disbiose, verstoring microbioom → enterokokken aan de macht komen - AB gebruik, ziekenhuisinfecties immuungecompromitteerd
- Kunnen gemakkelijk in het ziekenhuis blijven → colonisatie volledige afdeling
o Sanitair of bedpannen → besmette omgeving bij onvoldoende hygiëne - Levens lange colonisatie mogelijk
- Meestal hospitaalinfecties
o Urineweginfecties
o Abdominale infecties
o (Huidinfecties)
o Bloedbaaninfecties → endocarditis - Behandeling – moeilijker
o Eerste keuze: ampicilline +/- gentamicine
o Zo nodig: vancomycine, linezolid (Zyvoxid), tigecycline (Tigacyl) → nevenwerkingen van alle - TOENAME VAN HOOG RESISTENTE ENTEROKOKKEN
- BELANG HAND EN OMGEVINGSHYGIËNE
Clostridium difficile IGC
- Hospitaalinfectie
- Uitselectie door gebruik van antibiotica
- Overdracht patient-patient
- Ontsteking van dikke darm (colitis) met vorming van witgele pseudomembranen
o Diarrhee, koorts
o (Toxisch megacolon, perforatie, gangreen)
o Herval ++
Vicieuze cirkel microbioom verstoord → zo weinig AB, maar neutropene koorts → AB geven, maar met clostridium geen AB willen geven
Zo kort en gericht mogelijk behandelen - Preventie
o Minder gebruik antibiotica
o Contactisolatie tot einde diarrhee - Behandeling
o PO siroop vancomycine
o Niet opgenomen in darm → in darm blijven
Gram negatieve IGC
E COLI EN DARMBACTERIËN
Gram -
- Community-acquired
o Urineweginfecties
o Abdominale infecties
- Hospitaal infecties:
o Urineweginfecties, abdominale infecties
o Pneumonie
o Wondinfecties
- Veel circulerende gram- resistentie
o ESBL, CPE = problematisch → steeds minder behandelingsopties
AB E COLI
AB E coli IGC
AB E COLI
- Geen gram+
- Hoge resistentie amoxicilline
o Altijd clavulaanzuur toevoegen
Amoxiclav
Andere beta-lactamase-inhibitoren → meer gebruik van breed spectrum AB → strenger geworden in AB gebruik in community, ook bij immuungecompromiteerd
Meer gebruik van breed spectrum AB → meer resistentie
ESBL → alle BL AB kapot, buiten cefepime en cabapenems
Meropenem
Grote impact op lichaam, zo kort mogelijke duur, wereldwijd CPA beginnen op te duiken
→ meer gebruik van fluoroquinolones
Kritisch bij gebruik van AB bij immuungecompromiterende → moelijk evenwicht tussen risico op onbehandelbare kiemen en risico op ernstige ziekten
Pseudomonas aeruginosa IGC
- Ziekenhuisinfecties
- Kolonisatie van
o ‘Vochtige’ zones (patient én omgeving)
o Rondom catheters en vreemdlichaam - Urineweginfecties
- Luchtweginfecties
- Wondinfecties
- Abdominale infecties
- …
Banale bacteriën die voor andere pt ook problemen kunnen veroorzaken, maar nog meer voor immuungecompromitteerde pt door vaak in ziekenhuizen, catheters
Virale infecties IGC
Zwakke immuniteit → uitgebreider ziek maken vb covid
Celgebonden immuniteit nodig → transplantatie, HIV → virussen niet opgeruimd krijgen
Herpes familie IGC
- Vaak eerste infectie (primo-infectie) als kind/adolescent (close contact, milde ziekte)
- ‘Slapend’ virus (‘bewaakt’ door cellulaire immuniteit) in een van de ganglionen
- Immuniteit daalt → virus ‘ontwaakt’
o Klassieke ziektebeeld maar meer uitgebreid
Simplex → handen, lip, genitaliën
Zoster → dermatomen huid
o Meer ernstige, verspreide vormen
HSV IGC
Herpes simplex virus (HSV)
- Herpes labialis (craniale zenuw)
- Genitale herpes (type 2)
- Behandeling met acyclovir
- Secundaire profylaxe met acyclovir
- Diep immuungecompromiteerd
o Grotere letsels
o Herpes stommiteit
o Herpes oesofagitis
o Herpes menigo-encefalitis (niet bij immuuncompitente)
Gedragsveranderingen, koorts, nekstijfheid
o R/ aciclovir IV (of PO)
VZV IGC
VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV)
- 2de keer herpes zoster (gordelroos)
- Extremer bij immuungecomprotiteerde
- R/ aciclovir IV of PO (hogere dosissen nodig)
- POSTHERPETISCHE PIJN +++
- SURINFECTIE (streptococcen, stafylococcen)
CMV IGC
CYTOMEGALOVIRUS (CMV)
- Primo-infectie vaak als kind (crèche, aspecifieke koorts) → CMV IgG positief
- Daling cellulaire immuniteit → hercirculatie van CMV in bloed (PCR, antigenemie)
o Zien in bloed – high level
o Asymptomatisch
o Koorts
o Orgaanaantasting
Pneumonie (vaak samen met andere oorzaak)
Oesofagitis/ulcera
Colitis → diarree
Beenmergdepressie
Retinitis (netvliesontsteking)
• Vergevorderde HIV
• Bloedingen tot ernstige schade netvlies en blindheid
• Belang snelle diagnose
• Kan leiden tot blindheid → Dringend behandeling en strikte opvolging oogarts nodig
•…
- CMV bij orgaantransplantatie pt
o Inflammatie <-> CMV reacties
o Bezorgdheid chronische aanwezigheid CMV → inflammatie → rejectie
o Status ontvanger ooit als CMV gehad
Als ontvanger al CMV gehad → stukje immuniteit
Als donor CMV, maar ontvanger niet → mismatch die proberen te vermijden
- Behandeling
o IV gancyclovir (Cymevène)
Alleen IV
Beenmergdepressie
Niet altijd goed verdragen
o PO valgancyclovir (Valcyt)
Beenmergdepressie
o IV foscavir (Foscarnet)
Alleen IV
Fors hydrateren
Pijnlijke genitale ulceraties, niet goed verdragen
- Preventie
o Valgancyclovir profylactisch
o Contactisolatie voor CMV-negatieve zwangeren!
o ? Letermovir voor primaire profylaxe
