7/ Wereldwijde Problematiek Van Antimycobriële Resisentie En Globale Interventies

Question 1

Samenvatting 7/ wereldwijde AMR

Answer 1

• AMR (= antimicrobiële resistentie) is één van de belangrijkste public Health uitdagingen van dit tijdperk
• AMR-genen zijn natuurlijk aanwezig, maar worden uitgeselecteerd door AB gebruik en verder overgedragen in gezondheidszorg en community
• Multidisciplinaire en concrete stappen zijn nodig om
  o Meten en monitoren van situatie
  o Verminderen transmissie MDRO
  o Behouden antimicrobiële middelen door wijs gebruik
  o Blijven zoeken naar diagnostische, therapeutische en preventieve oplossingen
• Minder gebruik AB (ook veeteelt) + juist gebruik AB – antimicorbieel stewardship
• Infectie Preventie: hygiëne en vaccins
• Diagnostisch stewardship
• …

Question 2

Werking AB (AMR)

Answer 2

Beta-lactam → allemaal BL-ring (wel iets anders per AB) + zelfde werking via celwand inhibitie
Niet beta-lactam

DNA: fluoroquinolones, CO-trimoxazole
Celwand: vancomycine
Eiwit sabotage: clindamycine, Amikacine

Question 3

WAT BETEKENT AB RESISTENTIE? (AMR)

Answer 3

• Bacteriën blijven groeien ondanks de aanwezigheid van een correct AB
  o In labo (in vitro)
  o In patiënt (in vivo)
• Disk diffusion methode (gestandaardiseerd)
  o Grote inhibitie zone → AB werkt het beste, want toont aan dat bacteriën niet kunnen groeien → AB krachtige werking
  o Connectie met breekpunt tabellen
• E-test volgens logaritimische schaal, waar inhibitie lijn stopt = MIC
• In labo (in vitro)
  o S, I (verhoging dosis nodig), R
  o Drug bug combinatie (omnisensitief – bac aan alles gevoelig)
  o Antibiogram; niet voor alle bacteriën mogelijk (anaeroben bestaan tabellen niet, wel vaak behandelbaar met)
   Als breekpunten niet geweten zijn
  o = fenotypisch beschrijving (kijken)
• Genotypisch: PCR (bij HIV en virale resistentie al 20j)
• Bij TB en bacteriërele resistentie → PCR en kweek

Question 4

HOE WORDT BACTERIE RESISTENT? (AMR)

Answer 4

• 1/ kapot maken AB vb ring BL kapot knippen
  o 3d structuur kapot → niet meer werk kunnen doen
  o ESBL
• 2/ Blokkeren van de porines (deur toedoen)
• 3/ AB uit de cel pompen vb pseudomonas
• 4/ Sabotage: veranderen locatie waar AB werkt
  o Vb ciprofloxacine werkt op circulair DNA, 1 iets aan veranderen → AB niet meer werken
• 5/ …
  Als AB op de markt komen → na paar maanden resistentie → kijken vanwaar resistentie komt of door meerdere → proberen op inspelen

Question 5

VANWAAR KOMT RESISTENTIE GENEN? (AMR)

Answer 5

• Uitselecteren van resistentie genen, al aanwezig
  o Soms mutitaties die zinvol zijn
• Oud mechanisme voor overleving
  o Vb tegen fungi Penicillum vs S aureus
• Bacterie tegen andere micro-organisme in omgeving
• Op veel plaatsen waar mens niet is geweest
  o Stukken resistentie in maag-darm kanaal bij zeer oude person (etsi Oostenrijk)
• Nu in omgeving ook AB gevonden vb riool, afvalwater ziekenhuis, vijver stadspark, verkeersongevallen (grote wondes + veel contact omgeving → contaminatie met zeer resistente bacteriën)
  o Niet zo zeer door AB, maar door natuurlijke beschermings genen
• Waarom nu wel een probleem?
  o Door meer en meer AB gebruik → selectieve druk veroorzaken → resistentie genen voordeel hebben + uitgeselecteerd worden

Question 6

AB resistentie genen (AMR)

Answer 6

AB resistentie genen
- Innate (congenitaal) = soort-specifiek
o Vb penicilline resistentie in Pseudomonas
- Of verworven
o Mutaties in eigen DNA
 Vb fluoroquinolones resistentie in Salmonella
o Door mobiel DNA vb E coli
 Vb ESBL, CPE
 Plasmiden met verschillende resistentie genen vaak combinatie van ESBL + ciprofloxacine + co-trimazole
• → sterke en resistente bacterie tegen veel AB’s

Integratie alleen verticaal
Plasmide via S-pili genen kunnen uitwisselen (seks)
Virulentie + resistentie genen uitwisselen tussen bacteriën → darm fanastische plek uitwisselen van genen; ook beek met traagstromend water
Bij AB → enige bac die overblijft is degene met plasmiden → blijft alleen over (= geen doelbewust proces; passief proces van overleving)

Selectie en verspreiding resistentie: verticaal (moeder op kind) of horizontale (seks) transmissie
Aanwezigheid resistentie gen → AB gebruik → selectie resistentie kloon → verticale of horizontale transmissie

Question 7

Verspreiding resistentie genen (AMR)

Answer 7

Verspreiding
- Tussen bacterien
o Binnen 1 soort vb e coli
o Tussen 2 soorten vb tussen enterobacteria e coli naar salmonella
- Tussen dragers
o Mens – mens
 Omgeving, ziekenhuis
 Handen, materiaal
o Dier-dier
 Voedsel en huisdieren
o Dier-mens-dier
 Van mensen op dieren vb veeteelt in voeding, groeipromotoren, laag drempelig geven
 Huisdieren
- In omgeving
Verspreiding
- Tussen bacterien
o Binnen 1 soort vb e coli
o Tussen 2 soorten vb tussen enterobacteria e coli naar salmonella
- Tussen dragers
o Mens – mens
 Omgeving, ziekenhuis
 Handen, materiaal
o Dier-dier
 Voedsel en huisdieren
o Dier-mens-dier
 Van mensen op dieren vb veeteelt in voeding, groeipromotoren, laag drempelig geven
 Huisdieren
- In omgeving
Verspreiding
- Tussen bacterien
o Binnen 1 soort vb e coli
o Tussen 2 soorten vb tussen enterobacteria e coli naar salmonella
- Tussen dragers
o Mens – mens
 Omgeving, ziekenhuis
 Handen, materiaal
o Dier-dier
 Voedsel en huisdieren
o Dier-mens-dier
 Van mensen op dieren vb veeteelt in voeding, groeipromotoren, laag drempelig geven
 Huisdieren
- In omgeving

Question 8

Complexiteit overdracht resistentie genen (AMR)

Answer 8

Complex gegeven
Overlap community en zorg + resistentie mens en dier overlappen resistentie
→ geen duidelijke scheiding tussen mensen en dieren → one Health → breed ongezonde kippen en vissen → mens ook niet gezond; te weinig biodiversiteit vb pesticiden → minder insecten → minder vogels → mindere andere kleine ongewerveld … → beïnvloed ook mens; ook te weinig bijen

Question 9

Kunnen klinisch resistentie vaststellen?
(AMR)

Answer 9

• Onvoldoende respons op AB, nog andere oorzaken foute AB, te lage dosis, geen therapietrouw, abces (AB geraakt er niet), stuk immuniteit nodig om infectie op te ruimen
• Niet altijd kunnen zeggen door verschillende oorzaken, wel zeggen onvoldoende respons
• Soms pt beter worden met AB die niet zou mogen werken → operatie, AB klein beetje werken immuun de rest doen, immuunsysteem alles doen

Question 10

Historiek AMR

Answer 10

Meer mensen, meer AB gebruikt (nu wel toegang hebben in minder behoede gebieden), veel plaatsen in de wereld op een foute manier gebruikt
Penicilline als wondermiddel beschouwt, oorlog: wonden + SOA’s (wie oorlog zegt zegt SOA) → gonorrhea behandelen
Massaproductie, vaak niet in juiste dosis + te vroeg stoppen
PRSA = staf aureus penicilline resistentie → bac komt veel voor; begin vooral ziekenhuis
→ methicilline resistentie 1960 bij Staphylococcus aureus
Vancomycine blijft vandaag de dag nog bij MRSA → hogere drempel om resistentie te ontwikkelenh
Weinig goede labo’s, WHO werkt eraan
Buiten Europa groter probleem
Goede nieuws resistentie kan naar beneden gaan → binnen Europa en België met MRSA kunnen zien (uitz Italië, Roemenië, Griekenland, Hongarije)
Meer infectiepreventie, meer aandacht naar AB → minder druk, kan ook zijn natuurlijk fenomeen verlies van virulentie → waarschijnlijk gecombineerd proces

MSSA naar boven (door vergrijzing), MRSA dalen

Bezorgdheid → beter gebruik AB
Lokale epidemiologie is belangrijk
Afname hooggradige resistentie + introductie van pneumococcen vaccin

Question 11

Hoe kan vaccinatie helpen bij AB resistentie

Answer 11

→ minder infecties → minder mensen die ziek zijn en koorts → minder koortsepisodes = minder gebruik over AB → minder selectieve druk
+ minder circulatie van bacteriën

Question 12

1960-1980: evolutie van moderne geneeskunde (AMR)

Answer 12

• ICU
• Transplantatie
• Kankerbehandeling
• HIV/AIDS (vanaf eind jaren 70)
• …
• → groeiende groep met toenemende kwetsbaarheid → meer noodt AB gebruik
  o Resistentie kostprijs
  o Lang traject ziekenhuis → meer blootgesteld aan AB + uitgebreide colonisatie
  o Ook veel pt die niet lang in ziekenhuis blijven, zonder uitgebreide colonisatie
• → AB resistentie was vooral een ziekenhuis acquired probleem
• Met wereldwijd gebruik meer AB → meer en meer betalactamase → uiteindelijke ESBL
  o Eerste instantie in ziekenhuis, daarna door plasmiden ook in community

Veel over gepubliceerd

Question 13

ESBL (AMR)

Answer 13

ESBL (= extended spectrum Beta-Lactamase) → kapot maken van alle BL AB, buiten cefepime (4de gen cefalosporines) en carbapenems
- Voorkomen vooral bij darmbacteriën E coli, klebsiella
- Tegen komen bij urosepisch, buikoperaties
- Vaak co-resistentie tegen ciprofloxacine, cotrimoxazole, gentamicine
- Behandeling: carbapenem (eerste lijn bij ernstige infecties), Amikacine, (nitrofurantoine)

In jaren 80’ resistentie k pneuomniea in ziekenhuizen
Naar community

Azië