7/ Wereldwijde Problematiek Van Antimycobriële Resisentie En Globale Interventies Flashcards
Samenvatting 7/ wereldwijde AMR
- AMR (= antimicrobiële resistentie) is één van de belangrijkste public Health uitdagingen van dit tijdperk
- AMR-genen zijn natuurlijk aanwezig, maar worden uitgeselecteerd door AB gebruik en verder overgedragen in gezondheidszorg en community
- Multidisciplinaire en concrete stappen zijn nodig om
o Meten en monitoren van situatie
o Verminderen transmissie MDRO
o Behouden antimicrobiële middelen door wijs gebruik
o Blijven zoeken naar diagnostische, therapeutische en preventieve oplossingen - Minder gebruik AB (ook veeteelt) + juist gebruik AB – antimicorbieel stewardship
- Infectie Preventie: hygiëne en vaccins
- Diagnostisch stewardship
- …
Werking AB (AMR)
Beta-lactam → allemaal BL-ring (wel iets anders per AB) + zelfde werking via celwand inhibitie
Niet beta-lactam
DNA: fluoroquinolones, CO-trimoxazole
Celwand: vancomycine
Eiwit sabotage: clindamycine, Amikacine
WAT BETEKENT AB RESISTENTIE? (AMR)
- Bacteriën blijven groeien ondanks de aanwezigheid van een correct AB
o In labo (in vitro)
o In patiënt (in vivo) - Disk diffusion methode (gestandaardiseerd)
o Grote inhibitie zone → AB werkt het beste, want toont aan dat bacteriën niet kunnen groeien → AB krachtige werking
o Connectie met breekpunt tabellen - E-test volgens logaritimische schaal, waar inhibitie lijn stopt = MIC
- In labo (in vitro)
o S, I (verhoging dosis nodig), R
o Drug bug combinatie (omnisensitief – bac aan alles gevoelig)
o Antibiogram; niet voor alle bacteriën mogelijk (anaeroben bestaan tabellen niet, wel vaak behandelbaar met)
Als breekpunten niet geweten zijn
o = fenotypisch beschrijving (kijken) - Genotypisch: PCR (bij HIV en virale resistentie al 20j)
- Bij TB en bacteriërele resistentie → PCR en kweek
HOE WORDT BACTERIE RESISTENT? (AMR) - verschillende mechanismes (5)
- 1/ kapot maken AB vb ring BL kapot knippen
o 3d structuur kapot → niet meer werk kunnen doen
o ESBL - 2/ Blokkeren van de porines (deur toedoen)
- 3/ AB uit de cel pompen vb pseudomonas
- 4/ Sabotage: veranderen locatie waar AB werkt
o Vb ciprofloxacine werkt op circulair DNA, 1 iets aan veranderen → AB niet meer werken - 5/ …
Als AB op de markt komen → na paar maanden resistentie → kijken vanwaar resistentie komt of door meerdere → proberen op inspelen
VANWAAR KOMT RESISTENTIE GENEN? (AMR)
- Uitselecteren van resistentie genen, al aanwezig
o Soms mutitaties die zinvol zijn - Oud mechanisme voor overleving
o Vb tegen fungi Penicillum vs S aureus - Bacterie tegen andere micro-organisme in omgeving
- Op veel plaatsen waar mens niet is geweest
o Stukken resistentie in maag-darm kanaal bij zeer oude person (etsi Oostenrijk) - Nu in omgeving ook AB gevonden vb riool, afvalwater ziekenhuis, vijver stadspark, verkeersongevallen (grote wondes + veel contact omgeving → contaminatie met zeer resistente bacteriën)
o Niet zo zeer door AB, maar door natuurlijke beschermings genen - Waarom nu wel een probleem?
o Door meer en meer AB gebruik → selectieve druk veroorzaken → resistentie genen voordeel hebben + uitgeselecteerd worden
AB resistentie genen (AMR)
AB resistentie genen
- Innate (congenitaal) = soort-specifiek
o Vb penicilline resistentie in Pseudomonas
- Of verworven
o Mutaties in eigen DNA
Vb fluoroquinolones resistentie in Salmonella
o Door mobiel DNA vb E coli
Vb ESBL, CPE
Plasmiden met verschillende resistentie genen vaak combinatie van ESBL + ciprofloxacine + co-trimazole
• → sterke en resistente bacterie tegen veel AB’s
Integratie alleen verticaal
Plasmide via S-pili genen kunnen uitwisselen (seks)
Virulentie + resistentie genen uitwisselen tussen bacteriën → darm fanastische plek uitwisselen van genen; ook beek met traagstromend water
Bij AB → enige bac die overblijft is degene met plasmiden → blijft alleen over (= geen doelbewust proces; passief proces van overleving)
Selectie en verspreiding resistentie: verticaal (moeder op kind) of horizontale (seks) transmissie
Aanwezigheid resistentie gen → AB gebruik → selectie resistentie kloon → verticale of horizontale transmissie
Verspreiding resistentie genen (AMR)
Verspreiding
- Tussen bacterien
o Binnen 1 soort vb e coli
o Tussen 2 soorten vb tussen enterobacteria e coli naar salmonella
- Tussen dragers
o Mens – mens
Omgeving, ziekenhuis
Handen, materiaal
o Dier-dier
Voedsel en huisdieren
o Dier-mens-dier
Van mensen op dieren vb veeteelt in voeding, groeipromotoren, laag drempelig geven
Huisdieren - In omgeving
Complexiteit overdracht resistentie genen (AMR)
Complex gegeven
Overlap community en zorg + resistentie mens en dier overlappen resistentie
→ geen duidelijke scheiding tussen mensen en dieren → one Health → breed ongezonde kippen en vissen → mens ook niet gezond; te weinig biodiversiteit vb pesticiden → minder insecten → minder vogels → mindere andere kleine ongewerveld … → beïnvloed ook mens; ook te weinig bijen
Kunnen klinisch resistentie vaststellen?
(AMR)
- Onvoldoende respons op AB, nog andere oorzaken foute AB, te lage dosis, geen therapietrouw, abces (AB geraakt er niet), stuk immuniteit nodig om infectie op te ruimen
- Niet altijd kunnen zeggen door verschillende oorzaken, wel zeggen onvoldoende respons
- Soms pt beter worden met AB die niet zou mogen werken → operatie, AB klein beetje werken immuun de rest doen, immuunsysteem alles doen
Historiek AMR
Meer mensen, meer AB gebruikt (nu wel toegang hebben in minder behoede gebieden), veel plaatsen in de wereld op een foute manier gebruikt
Penicilline als wondermiddel beschouwt, oorlog: wonden + SOA’s (wie oorlog zegt zegt SOA) → gonorrhea behandelen
Massaproductie, vaak niet in juiste dosis + te vroeg stoppen
PRSA = staf aureus penicilline resistentie → bac komt veel voor; begin vooral ziekenhuis
→ methicilline resistentie 1960 bij Staphylococcus aureus
Vancomycine blijft vandaag de dag nog bij MRSA → hogere drempel om resistentie te ontwikkelenh
Weinig goede labo’s, WHO werkt eraan
Buiten Europa groter probleem
Goede nieuws resistentie kan naar beneden gaan → binnen Europa en België met MRSA kunnen zien (uitz Italië, Roemenië, Griekenland, Hongarije)
Meer infectiepreventie, meer aandacht naar AB → minder druk, kan ook zijn natuurlijk fenomeen verlies van virulentie → waarschijnlijk gecombineerd proces
MSSA naar boven (door vergrijzing), MRSA dalen
Bezorgdheid → beter gebruik AB
Lokale epidemiologie is belangrijk
Afname hooggradige resistentie + introductie van pneumococcen vaccin
Hoe kan vaccinatie helpen bij AB resistentie
→ minder infecties → minder mensen die ziek zijn en koorts → minder koortsepisodes = minder gebruik over AB → minder selectieve druk
+ minder circulatie van bacteriën
1960-1980: evolutie van moderne geneeskunde (AMR)
- ICU
- Transplantatie
- Kankerbehandeling
- HIV/AIDS (vanaf eind jaren 70)
- …
- → groeiende groep met toenemende kwetsbaarheid → meer noodt AB gebruik
o Resistentie kostprijs
o Lang traject ziekenhuis → meer blootgesteld aan AB + uitgebreide colonisatie
o Ook veel pt die niet lang in ziekenhuis blijven, zonder uitgebreide colonisatie - → AB resistentie was vooral een ziekenhuis acquired probleem
- Met wereldwijd gebruik meer AB → meer en meer betalactamase → uiteindelijke ESBL
o Eerste instantie in ziekenhuis, daarna door plasmiden ook in community
Veel over gepubliceerd
ESBL (AMR)
ESBL (= extended spectrum Beta-Lactamase) → kapot maken van alle BL AB, buiten cefepime (4de gen cefalosporines) en carbapenems
- Voorkomen vooral bij darmbacteriën E coli, klebsiella
- Tegen komen bij urosepisch, buikoperaties
- Vaak co-resistentie tegen ciprofloxacine, cotrimoxazole, gentamicine
- Behandeling: carbapenem (eerste lijn bij ernstige infecties), Amikacine, (nitrofurantoine)
In jaren 80’ resistentie k pneuomniea in ziekenhuizen
Naar community
Azië
Finse studie ESBL bij reizigers
Finland klassiek weinig resistentie bij bevolking
→ vergelijken voor en na reis → kunnen zeggen komen van reis
Schrikwekkende studie over darmbacteriën
Risico colonisatie ESBL e coli → heel hoog risico India tot Iran/ Afghanistan
Hoog: noord-Afrika, ZO-Azië
Gele vlakjes → wat maakt meer of minder risico; bij reizeigers diarree → hoger risico om achteraf resistentie over te houden (infectie → disbiose)
Heel groot risico als voor reizigersdiarree + en daarvoor AB gekregen
Resistentie verspreiden langdurig of kortdurend verblijf zorgt voor colonisatie
Verstoord microbioom = meer risico colonisatie
Meer reizen → terugkomen, naar WC gaan
Boomen van gram – resistentie; als ziek worden → AB nodig → meer breedspectrum → meer resistentie
CPE
NDM (new deli); CPE = carbapenemase producerende Enterobacteriaceae → shock, zat hele resistente bacteriën in drinkwater → behandeling Colistine + …
Vb KPC
One Health triad
Via vlees vanuit China → plasmide gerelateerde Colistine resistentie
Stoppen Colistine in veeteelt → beschikbaar in veeteelt niet voor mensen beschikbaar
Nood aan One Health
Toch nieuwere producten bij farma te ontwikkelen → duur, moeilijk ter beschikking
Ziekenhuizen Acetobacter
Buiten ziekenhuis: gonorrokokken MDR
Buik thyfus superbugs vnl ZO-Azië, ook centraal Afrika (tyfus en paratyfus)
Kost van AMR
- Mortaliteit
o Direct
o AB wel beschikbaar?, met sequelen overleven
o Resistentie → niet of minder goed kunnen behandelen
o Indirect: slechtere uitkomst bij procedures die AB nodig hebben
Meer risicovol van chirurgie en kankerbehandeling, geen back-up bij infecties; perinataal - Financieel
o Dure reserve AB
o Toename duur in ziekenhuis LOS
o Extra IPC maatregelen
AMR nog veel meer een probleem voor LMIC
- Nog veel last van andere infecties (high burden Diseases infectieus en niet-infectieus)
o Mazelen, diarree, maleria, polio, HIV …
o Diabetes, kanker, trauma … - Veel meer nog gecolaniseerd met MDR kiemen
o Lang verwaarlozen van ziekenhuizen, geen labo → vlot AB, enige haalbare
o Hoe gezondheidssysteem organiseerd
Goedkoper Ceftriaxone dan diagnostiek - Onvoldoende medewerknemers
o Zeker klinische microbiologen en infectiologen
o AB resistentie en ziekenhuisinfecties vaak niet in curriculum
o Slechte toegang tot objectieve informatie over AB resistentie - Weinig materiaal
o Labo’s veel moeite en geld kosten
o GM, stroom, hygiëne - Financiering nodig
o In Be zit sociale zekerheid die een stuk terugbetaald labo, AB - Instabielere wereld → conflict regio’s → vaak gezonheidsinfrastructuur vernietigd
o Ziekenhuis moeite met laten draaien
o Veel schot en explosie wonden
o Minder goed hygiëne mogelijk
Wat Beïnvloeden goed gebruik van AB
Elke dag kritisch omgaan met AB en diagnostica, hoe rationeel omgaan met AB
Kwetsbaarpunt: mensen die AB houden na dat doosje nog niet leeg is → zelfmedicatie = gevaarlijk + bijdragend element aan resistentie
Bacteriële infectie + voorkomen + dierlijk gebruik AB
Pt
Apotheek
Voorschrijven
2015 WHO actieplan AMR
5 doelen
1) Bewust maken AB resistentie door communicatie, educatie en training
2) Vertrekken kennis en evidence base door surveillance en onderzoek
3) Inzetten in infectiepreventie in ziekenhuizen en zorg instelling = infectie controle
4) Minder AB gebruik + zo slim mogelijk gebruiken = antibiotic stewardship
5) Economisch: Met overheden kijken zo goed mogelijke innovatie in vaccins, nieuwe diagnostische middelen, industrie, scholen
Surveillance + infectie controle + antibiotica stewardship
→ nationaal actieplan, BE 2020 (nu hervisie)
VN, internationale organisaties
Blijven op agenda moeten zeggen + zeggen wat er goed gaat
WHO 2017 AMR/lijst pathogenen kritische
Mycobacteria (including Mycobacterium tuberculosis, the cause of human tuberculosis), was not
Priority 1: CRITICAL #
Acinetobacter baumannii, carbapenem-resistant
Pseudomonas aeruginosa, carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae* carbapenem-resistant, 3rd generation cephalosporin-resistant
Priority 2: HIGH
Enterococcus faecium, vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus, methicillin-resistant, vancomycin intermediate and resistant
Helicobacter pylori, clarithromycin-resistant
Campylobacter, fluoroquinolone-resistant
Salmonella spp., fluoroquinolone-resistant
Neisseria gonorrhoeae, 3rd generation cephalosporin-resistant, fluoroquinolone-resistant
Streptococcus pneumoniae, penicillin-non-susceptible
Haemophilus influenzae, ampicillin-resistant
Shigella spp., fluoroquinolone-resistant
subjected to review for inclusion in this prioritization exercise as it is already a globally established
priority for which innovative new treatments are urgently needed.
- Enterobacteriaceae include: Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia spp.,
Proteus spp., and Providencia spp, Morganella spp
Vaccinatie en AMR
Vaccinatie → minder druk op AB
+ meer goedgekeurd voor gebruik
AwaRE
Acces, Watch, reserve
→ AB verbruik in ziekenhuis classificeren
Verhouding → middelen die land heeft, mate bezig zijn met AB beleid, opleiding artsen
Waar AB gebruik?
Veeteelt
Pharmacy
Eerstelijn
Ziekenhuis
