4/ Respiratoire Infecties Flashcards
Samenvatting Resp
- Veel types respiratoire infecties
- Inschatting ernst → ziekenhuis + diagnostiek nodig
o Veel diagnostiek mogelijk - Goede Bapcoc richtlijnen voor ambulatoire zorg
o Zo weinig mogelijk AB
o Eerste keuze amoxicilline (+clav)
o FQ en Macroliden alleen specifieke indicaties
o Richtlijn volgen - TB, atypische pathogenen: eraan denken bij specifieke epidemiologische contexten
Casus 1
- 40j man, verhoogde temperatuur 37,8°C sinds 3 dagen
- Productieve hoest, beetje geel sputa
- BP 120/80 mmHg, O2 95%
- Auscultatie: normaal
- Wat willen doen?
+ verdere uitwerking
o Symptomen: ik voel mij niet goed
o Roken: in studentenjaren
o CO-morbiditeit
o Onderzoeken geel sputa
o DD: verkoudheid (kan)
Casus 1 - 5d later (Resp)
- Niet beter, koorts van 40°C
- Productieve hoest, rood-bruin sputum
- BP 100/70 mmHg, O2 sat 91%
- Auscultatie: crepitaties R longbasis
- Wat willen doen?
- Niet beter, koorts van 40°C
- Productieve hoest, rood-bruin sputum
- BP 100/70 mmHg, O2 sat 91%
- Auscultatie: crepitaties R longbasis
- Wat willen doen?
o Pneumonie?
Huisartsenpraktijk → waarschijnlijkheid diagnose
• Auscultatie + koorts → behandelen
• Hier lage situatie → 2de lijn vaak extra onderzoeken
• Belangrijkste om pt thuis kan blijven? → ernst van de toestand (inschatten is heel moeilijk)
o Sputum onderzoeken
o Nachtelijk zweten – TBC (rood sputum)
Vermagering, eetlust, reis endemisch land, vluchtelingkamp
Waarom hier niet onmiddellijk aan TB denken?
• Medische voorgeschiedenis geen link, (relatief argument TB eerder in toppen), bacteriële pneumonie is vrij brut <-> TB is verhaal van weken → gaat al een paar weken niet meer goed
Cirkelvormige consolidatie = kleine luchtwegen gevuld met vocht, pus, flumen … → zone minstens inflammatie, waarschijnlijk infectie door symptomen
- Klinisch onderzoek + voorgeschiedenis
- Bloed analyse
o Hemogram, nier en leverfunctie, ionogram, stolling
o Onderweg naar sepsis? - Sputum
o Gram, cultuur - Hemocultuur
o Voordeel makkelijk nemen, on demand nemen
o Zelfs met beperkte 30% - X ray
Diagnose: streptokokken pneumoniae
Casus 2 resp
- Man 57j
- Productieve hoest sinds 4d
- Licht geel sputa
- Anorexia
- Roken ½ pak/ dag sinds 17
- Geen andere relevant medische geschiedenis
- Wat willen weten?
Uitwerking
Casus 3 resp
- Vrouw 36, verkoudheid 1w
- Consultatie door malaise en hoofdpijn
- Progressieve en pijnlijke hoest, pijn achter borstbeen, pijn tussen ribben na hoesten, kortademig na fietsen, vooral s’nachts hoesten, wheeze, mucoid sputum
- Klinisch onderzoek: purulente rhinorrhea, pijn rechter maxillaire sinus
- Long auscultatie: beetje rhonchi en rough breathing sounds, geen crepitaties, normale percussie
- Normale keel en otoscopie, nasale spraak
Uitwerking
Casus 4 resp
- Vrouw 21j, 3e medische student
- Veel keelpijn
- Kan nog water drinken
- 38°C
- R/ nog niets
Uitwerking
Casus 5 resp
- Vrouw 30j, in Nederland wonen
- Urgente consultatie
- VG
o Sarcoidosis 6m voor corticoïde behandeling
o Geen tolerantie amoxicilline (hartpalpaties)
- HP
o 1 maand koorts op en af, 39°
o Nachtzweten
o Hoofdpijn
o Nasale spraak, pijn boven tanden
Uitwerking
CASUS 6 Resp
- Man 67j
- Malaise, spierpijn sinds 2d
- Droge hoest
- Koorts 38,7°C, 2d
- Misselijk, braken
- Bilaterale fijne krekels
- Pt
o Moeder 2d geleden bezocht in woonzorgcentrum
o Whirlpool bezocht 5d geleden
o Jaarlijks naar Thailand met vrienden
Uitwerking
CASUS 7 resp
- 45j man, frequente reis Marocco voor familie
- Ziek voor aantal weken, zeer moe, significante gewichtsverlies, hoest, nachtzweet
Uitwerking
Verkoudheid
- Meeste acute respiratoire symptomen zijn viraal
o Rhinovirus, RSV, adenovirus, Enterovirus …
o Zeker als contamitante symptomen → rhinorroe, keelpijn …
o Vaak hoest, verhoging, neusloop, keelpijn, iets minder goeden
o Zelflimiterend - Klinische diagnose
- Symptomatische behandeling
- Gem duratie: 10 dagen
Microbiologisch dagnostiek bij RTI
- Bij ernstig ziekte pt
- Ernst pt inschatten CRUB65
- Veel verschillende staal types
o Contaminatie
Nasofaryngaal swab of aspiraat
• Via neus keel bereiken
• Draaiende beweging → genoeg epitheelcellen
• Virale diagnostiek, niet bacteriële kweek
o Ook atypische oorzaken pneumonie Chlamydia, Mycoplasma door PCR
• Casus niet
Keel swab
• Bij acute keelontsteking
• Kweken specifiek voor s pyogenes (bac keelontsteking)
• Detectie virussen, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Sputum
• Casus
• Ophoesten door pt — niet evident
o Gecontamineerd door speeksel en mondflora
• Mond vooraf gereinigd, pt 2h voor niet eten (zelde volgens protocol gedaan)
• Eerst microscopie → kwaliteit staal beoordelen
o Aanwezigheid van epitheelcellen
Veel, weinig leukocyten → afgekeurd staal (speeksel aan het bekijken)
Leukocyten + gram + diplokokken → pneumokokken → kwalitatief goed staal
Endotracheaal aspirant
Bronchiaal piraat
o Niet-gecontamineerd
Protected specimen brush
Broncho-aveolaire lavage (BAL)
Biopsie
Pleurale vocht
Bloed
Sputum Resp
Welke testen mogelijk?
- Gram kleuring: detectie s pneumoniae en H influenza
o Simpel, goedkoop
o Sensitiviteit NPV laag; specificiteit PPV hoog (bij tekstboek voorbeeld = zelden) - Cultuur
o NPV goed als predominant morfotype
Verschillende kiemen kweken, sommige delen zijn van normale flora, bij kinderen kan pneumokokken asymptomatisch
Kijken welke kiem dominant is
o PPV laag door contaminatie
o Relevant voor bact die geen deel uitmaken van de normale flora (legionella, MTB) - PCR
o Niet vaak gedaan
o Bact bij antibiotica prebehandling
o Virus
Hemoculturen resp
- 1/3 pneumokokken CAP gaat in de hemocultuur w aangetroffen
- Hoge specificiteit
- Makkelijk af te namen
Urine resp
- Antigen testen
o Goed voor Legionella
o Voor pneumokokken bij ernstig zieke pt
o Gevoeligheid afh van ernst van de symptomen van de pt
Fluoroquinolones resistentie resp
- 1 puntmutatie in the gyrase gen genoeg
- Resistentie makkelijk in monotherapie
- Resistentie → verdere selectie van
o Virulentie klonen
o C difficile
Invloed microbioom
o Resistentie andere klasse AB - = collaterale damage
LRTI pathogenen
Tracheitis
S aureus
Bronchitis
Mycoplasma pneumoniae
Moraxella catarrhalis
S pneumoniae
H influenza
Pneumonie
Mycoplasma pneumoniae
S pneumoniae
H influenza
Klebsiella pneumoniae
P aeruginosa
S aureus
Anaerobe bacteriën (long abcessen)
Bacteroides
Fusobacterium
Rol FQ
- Goede biobeschikbaarheid → diep zittende infecties
o (Osteomyelitis, prostaat) - Alternatief bij ernstige penicilline-allergie
- 2de lijn TB
GRACE onderzoek bij bronchitis
AB maakt geen verschil
Geel sputa maakt geen verschil
Groen sputum nee
60j+ nee
Rokers nee
CO-morbiditeiten nee
> AB geen nut, wel in de gaten houden eventuele evolutie naar pneumonie
! Effect macroliden op microbioom -> verkiezen BL AB
Vermijden woord bronchitis → wel hoest, virale lageluchtweginfectie, viraal syndroom, verkoudheid
Acute rhinosinusitis
- AB niet geïndiceerd
- Behalve bij ernstige rihinosinusitis (veel pijn, koorts en ernstig algemeen ziek zijn) langer dan 5d of opnieuw koorts naar verbetering → amoxicilline
Atypische pneumonie
- Meestal: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila
- Maar ook
o Virale oorzaken (covid, influenza, parainfluenza, RSV, …)
o Zoonoses (vb Q-koorts)
o PJP
o TB
o … - Wat moeten weten?
- Zeker als
o Zeer zieke pt
o Vreemde presentatie
o Mogelijke of tijdens uitbraak
o … - Nieuwe infectieuze ziekten komen met veel vragen
o Eerst doodzieke mensen zien; daarna pas minder zieken
Beeld bij nieuwe infectieziekten → verder onderzoeken
Diagnostiek bij covid
- Begin virale kweken
- Nu antigentesten (minder gevoelig) en PCR testen
- Begin pandemie serologie → bij populatie die nog niet ziekte hebben doorgemaakt + geen vaccinatie
- Nu: virus detectie
- Acute infectie
o RT-PCR: goude standaard
Problemen begin met valse positiven (contaminatie) en vals negatieve (staalafname → draaien met wisser + schrapen)
Hoge CT waarde
• Lage virale waarde: recente infectie (rest RNA)
• Begin infectie
• Slecht staalafname
• → voorzichtig met interpretatie
CT gedeeld met arts; Interpreatie → heel besmettelijk, recente infectie, oude infectie
o Antigen test - Op nasofaryngale veger ook andere infecties opsporen
Diagnose legionella
ermijden, focus op belangrijk onderliggend lijden
DIAGNOSE LEGIONELLA
- Antigendetectie in urine best
o Resultaat onder 1h
o Makkelijk uit te voeren
o Gevoelige en specifieke test
o Geen vals positieven
o Efficiënt test in kader van uitbraak
o Ook aantonen als AB als is gestart
o Limitaties
Reageren met legionella pneumophila serotype 1 (90%) → niet andere serotypes
Stam niet hebben gekweekt → bij uitbraken belangrijk voor epidemiologisch onderzoek (kijken of dezelfde bron, zelfde stam)
Enkel terugbetaling bij gehospitaliseerde pt
- Ook andere technieken
o Kweken met speciale voedingsbodems, 3-7d
o Immuunfluorescence
o Serologie laattijdig +
o PCR
- Strategie
o Bij vermoeden Legionella → vermelden aan labo, nood specifieke media
o AG urine – snelle diagnose
o Cultuur blijven aanbevelen
Voor serotypering en genotypering
Bij uitbraak
o Beide nodig voor bron identificatie
Diagnose MTB
- Vermoeden van TB → laten weten aan labo
- Specifieke technieken nodig
- Voorkeur op sputum
- Ziehl-Neelsen of Auramine (fluoricent)
o Aantonen aanwezigheid van zuurvaste staven (niet TB diagnose)
o Snel resultaat, onmiddellijk
o Lage gevoeligheid (wel bij hoge lading)
o Koppelen aan klinisch verhaal - Kweek
o Lang duren
o Goude standaard
o Vloeibaar + vaste kweek
Bloemkool kolonies → specifiek
Vloeibaar in incubator (zoals bij hemoculturen)
o Hoge gevoeligheid
6-8w
Eerste na 3w
Min 3 sputum stalen → meer kans iets kweken
o Belangrijk kweken door susceptibility testen - PCR
o Snel
o Hoge sensitiviteit
Zeker voor hoge bacteriële waarde
Hier wel weten TBC
Minder gevoelig bij lagere bacteriële lading
o Sommige PCR kunnen resistentiegenen meten → therapie kunnen aanpassen - Cultuur bij TB meest gevoelig (uitzondering)
Strategie bij vermoeden long TB
- Sputum
- Labo: Ziehl kleuring en cultuur
o Duidelijke kliniek → Ziehl kan + zijn
o Meestal M tuberculosis - PCR kan ook
o Sommige kunnen resistentie genen opsporen - Cultuur ook belangrijk
o Ook als Ziehl + → gevoeligheidsbepaling
