Acretismo placentário Flashcards
Qual fator de risco mais importante para acresitmo?
Uma placenta prévia em paciente com parto cesárea anterior. A placenta prévia é o principal fator de risco independente para acretismo !
Qual a classificação FIGO do acrestismo placentário?
G1 - placenta acreta (aderente) - adere à face superficial do miométrio (+ comum)
G2 - placenta increta - invade o miométrio
G3 - placenta percreta - atinge serosa e/ou orgãos adjacentes
A - até a serosa uterina
B - até a bexiga
C - outros orgãos ou tecidos pélvicos
Qual a fisiopatologia do acretismo? E os seus fatores de risco?
O modelo mais aceito propõe que a invasão trofoblástica teria acesso à regiões mais profundas das camadas uterinas porque o endométrio não está funcional ou não conseguiu recobrir adequadamente alguma região. Isso pode acontecer devido à (FATORES DE RISCO):
- cirurgia anterior (miomectomia aberta ou HSC, curetagem, cesarea anterior)
- aderência entre útero e outros órgãos/tecidos
- rotura uterina anterior
- radioterapia prévia
- remoção manual placentária prévia
- devido à alterações da estrutura/função normal do endométrio como: útero bicorno, adenomiose, miomas submucosos, distrofia miotônica, endometrite pós parto, transferência de embriões na FIV (justificando casos em primigestas)
O tempo de gestação está relacionado com a extensão da profundidade da lesão?
NÃO
Gravidez na cicatriz de cesárea é um fator de risco para acretismo?
Não, hoje em dia ela é considerada como parte do espectro da doença.
Se USG < 9 semanas revelar implantação do saco gestacional no segmento antero-inferior do útero, particularmente no nicho da cicatriz da cesárea anterior devemos suspeitar de acretismo, principalmente se o desenvolvimento placentário ocorrer subsequente nesta área.
Qual a apresentação clínica do acretismo?
Na maioria das vezes se apresenta como causa de hemorragia pós-parto ou como achado durante USG obstétrico em paciente assintomáticas
Em casos sintomáticos os sintomas mais frequentemente associados ao acretismo são sangramento vaginal e dor pélvica. Mas também pode ocorrer em pacientes com TPPT ou RPMOPT (contrações e sangramentos gerados pela implantação anormal da placenta)
Existe algum exame laboratorial que pode me fazer suspeitar de acretismo?
Pacientes com placenta percreta com invasão de bexiga podem apresentar hematúria persistente em EAS. Mas não é um exame específico.
Quais as complicações mais comumente associadas ao acretismo? -
Hemorragia com necessidade de hemotransfusão
Histerectomia puerperal
CIVD
IRA
Lesão de bexiga e fistula vesico-vaginal
TPPT
PIG
Em quem devemos realizar exame de rastreio para acretismo?
Pacientes com placenta de inserção baixa ou prévia + história de cirurgia uterina
Qual exame utilizado para rastreio do acretismo?
USGTV e USG transabdominal de toda a interface entre a placenta e o miométrio, entre 18 e 24s de gestação.
Quais os achados USG associados à acretismo?
1) Posição da placenta no segmento uterino inferior (80% sensibilidade e 91% espec)
2) Múltiplas lacunas placentárias (mais de três grandes lacunas com bordas irregulares e alta velocidade e/ou fluxo turbulento (>15 cm/s).
3) Ruptura da linha da bexiga
4) Perda da zona clara – A área hipoecóica normal atrás da placenta
5) Afinamento do miométrio – O miométrio retroplacentário pode ser fino (<1 mm) ou indetectável devido a uma cicatriz de histerotomia anterior ou invasão placentária.
Em quais situações à RNM é útil?
(1) avaliação de um possível ACRETISMO POSTERIOR porque a bexiga não pode ser usada para ajudar a esclarecer a interface placenta-miometrial;
(2) avaliação da PROFUNDIDADE de envolvimento miometrial e parametrial e acometimento bexiga;
(3) avaliação do miométrio e da placenta nas PORÇÕES LATERAIS DO ÚTERO, pois essa área não é bem visualizada pelo ultrassom transvaginal,
Alguns estudiosos indicam a realização da RNM idealmente entre 24 e 30s
O que muda no pré-natal?
1) Evitar exame de toque vaginal e especular
2) Evitar atividade física vigorosa
3) Hospitalizar 3º tri se: sangramento vaginal, dificuldade de acesso hospital terciário;
PARTO
QUANDO:
> PARTO IMEDIATO: TPPT | SANGRAMENTO VAGINAL (NÃO ESPERA NEM CORTICOIDE - SMFM 2017)
> PACIENTE ESTÁVEL: 34 - 35+6 (ACOG 2018) / Até 37s em alguns consensos internacionais
DIAGNÓSTICO INTRAOPERATÓRIO DE ACRESITMO (SURPESINHA)
Diagnóstico intraoperatório:
> antes da histerotomia: tecido placentário invadindo segmento inferior do útero, bexiga e ou serosa | vascularização aumentada e vasos tortuosos ao longo da serosa do segmento inferior do útero | segmento uterino inferior azulado/roxo e marcadamente distendido, projetando-se em direção às paredes laterais pélvicas.
> após histerotomia - sugerido se a tração leve no cordão umbilical puxa a parede uterina para dentro, sem separação da placenta, e o útero contrai exceto região de leito placentário. Se o diagnóstico for incerto, então a exploração digital suave procurando plano de clivagem pode ser tentada; a ausência de um plano é diagnóstica.
MANEJO DO ACRETISMO SURPRESINHA
Diagnóstico intraoperatória antes da histerotomia + feto e mãe estáveis + sem sangramento: fecha a barriguinha e transfere ou recrutar equipe de cirurgiões experientes.
Diagnóstico intraoperatório depois que fez histerotomia OU sangramento maciço OU SFA: Histerotomia LONGE DA PLACENTA (fundo uterino ou parede posterior, com a menor manipulação possível da área suspeita de acretismo, histerorrrafia com a placenta in situ e ligadura do cordão umbilical próximo ao sítio placentário, estabilização materna com transfusão maciça, antibióticos, procedimentos cirúrgicos padrão para controlar hemorragia.
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DO PARTO
1) Equipe de cirurgiões experientes
2) Reserva de sangue
3) Pode-se avaliar inserção de cateter duplo J profilático para reduzir a probabilidade de lesão uretral em pacientes com acometimento de bexiga (estudos resultados conflitantes)
4) Posicionamento mesa cirúrgica com fácil acesso à via vaginal
5) Anestesia geral ou raquianestesia (se optado pela última equipe preparada para conversão SN)
TÉCNICA OPERATÓRIA CESÁREA PLANEJADA
1) Incisão: mediana OU Cherney OU Pfannestiel
2) Antes de fazer histerotomia procurar sinais de invasão na pelve e avaliar vasos colaterais pélvicos
3) Histerotomia deve ser pelo menos 2 polpas acima da margem placentária (evitar que a placenta descole durante extração fetal). Se não houver imagem ultrassonográfica delimitando localização realizar incisão no fundo ou parede posterior do útero.
4) Não fazer ocitocina profilática após retirada do feto se a paciente não estiver sangrando (evitar descolamento da placenta)
5) Cortar o cordão e fazer histerorragia com a placenta IN SITU. Em seguida, iniciar procedimento de histerectomia.
6) Cistectomia se acometimento vesical
MANEJO CONSERVADOR
1) NA PLACENTA INCRETA, PERCRETA- Não é indicado de rotina, mas pode ser utilizado em casos que a histerectomia puerperal apresentaria um risco de vida muito grande para a paciente (transporte por ex). Nesse caso, durante a cesárea é realizado ligadura do cordão umbilical próximo ao seu sítio de inserção na placenta, a histerorrafia é realizada com a placenta in situ e de forma PROFILÁTICA, é realizado drogas uterotônicas + suturas compressivas, + ligadura de artérias uterinas + inserção de balão intrauterino. Altíssimo risco de infecção.
2) NA PLACENTA ACRETA FOCAL - pode ser utilizado mesmo em pacientes que não tem desejo de preservar fertilidade, uma vez que a morbidade pode ser menor do que a realização de uma histerectomia. Durante o procedimento é realizado sutura dos locais de sangramento ou a remoção em cunha do tecido uterino contendo a placenta focalmente aderente (excisão e reparo em bloco do miométrio e da placenta).
OLD BUT GOLD: TORNIQUETE SEGMENTO INFERIOR ÚTERO
Um dreno de Penrose ou cateter urinário é colocado o mais baixo possível ao redor do segmento uterino inferior sem incorporar a bexiga urinária, e então as duas extremidades são puxadas em direções opostas e o mais firmemente possível ao redor do corpo para ocluir mecanicamente o suprimento vascular. Um segundo ou terceiro torniquete também pode ser aplicado, conforme necessário. O(s) torniquete(s) pode(m) ser mantido(s) no lugar com uma pinça
