85 - VIH : infections opportunistes Flashcards
VIH : Pneumocystose
- Dogme
- Clinique / paraclinique / PEC
Any dyspnée fébrile chez ID = pneumocystose JPDC (PMZ)
Clinique
- Terrain: CD4 < 200 / Ø prophylaxie
- Evolution subaiguë (3S – 3M)
(!) PAC ne répondant pas à une ATB classique
- Toux sèche / dyspnée / fièvre
- Auscultation pauvre (crépitants ‘ bases)
Paraclinique
- GDS : dissociation clinico-bio
= hypoxémie»_space; tableau clinique
ac hyperventilation compensatrice (hypocapnie / alcalose)
- RxT : sd interstitiel bilatéral (péri-hilaire, apex)
- Fibro ac LBA (PMZ) : rch p. jiroveci par IF ou coloration GG
- APRES Bactrim IV si doute ou SdG
- NPO bactério : rch BK + pneumo
- Rch DD +++ : BK / pneumocoque / légionnellose / MB atypique / cryptococcose
=> ECBC / hémoc / antigénurie légionnelle-pneumocoque
PEC
- Hospit en urgence / O2
- CTC générale 3S si Pa02 Bactrim forte dose 3S + Acide Folinique (hématotoxicité)
(!) puis relais Bactrim faible 1cp/j PO en prophylaxie IIR
- ARV: poursuivre ou instaurer +3S
- DO anonyme ‘ stade SIDA (catégorie C) +++
VIH : Toxoplasmose cérébrale
- Dogme
- Clinique / paraclinique / PEC
Dogme : any signe neuro chez un VIH ± fièvre
= toxoplasmose JPDC (PMZ)
Clinique - Terrain: CD4 < 200 / Ø prophylaxie - Déficit neurologique focal (50%) - Rch localisation extra-neurologique (10%) . Chorio-rétinite: FO non hémorragique => ponction ‘ CA si doute . Pulmonaire: pneumopathie interstitielle . Cardiaque : péricardite . Hépatique, musculaire
Paraclinique
- Sérologie toxo : élimine diag si (-)
- TDM cérébral ss/ac PdC ++ (PMZ)
. Abcès = “image en cocarde” unique ou multiple
(hypodensité centrale / réhaussement périph)
. Loc hémisphérique ++
. Cpl (HTIC..)
=> si abcès au TDM chez patient VIH = indication ttt d’épreuve +++
- PCR toxo ds LCR : Sp ++
- Biopsie cérébrale stérétotaxique après test thérapeutique > 15j
PEC
- Hospitalisation en urgence
- Ttt symptomatique
. BZD ± AE si crise ou risque
. Mannitol ± IOT si HTIC + trbl conscien
- Pyriméthamine + Sulfadiazine PO (PMZ)
+ Acide Folinique (hématotoxicité)
ttt d’attaque 6S puis relais 1/2 dose prophylaxie IIR
jusqu’à CD4 > 200/mm3 pdt 6M
- Asso prophylaxie IR : pneumocystose par Bactrim faible
- DO anonyme ‘ stade SIDA (stade C) +++
VIH
- DD img en cocarde au TDM (x5)
Toxo cérébrale Lymphome Tuberculomes Abcès à pyogènes Métastases
VIH : infection à CMV
- Clinique / paraclinique / PEC
Rétinite à CMV (80%)
- Clinique
. BAV ac flou visuel ou amputation ‘ CV
. FO: hémorragies + exsudats
("ketchup / mayonnaise")
- Paraclinique
. PCR CMV +++
. Angiographie (Ø needed) : hyperfluo
. Ponction ‘ CA ac PCR CMV : ssi doute
(DD chorio-rétinite à toxo ++)
Digestive ++ : colite (diarrhée, douleur)
=> coloscopie + biopsie
Neuro: encéphalite ou ME
=> IRM + PL ac PCR ds LCR
Pulmonaire: pneumopathie interstitielle
=> FOGD + PCR sur LBA
PEC - Hospitalisation en urgence - Ttt curatif = antiviral . Ttt d'attaque: Gancyclovir IV pdt 21J . Ttt d'entretien: Valgancyclovir 1/2 dose PO jusqu'à CD4 > 200 pdt >6M - ARV: poursuivre ou instaurer à +3S - DO anonyme ‘ stade SIDA (stade C) +++
VIH
- Bilan paraclinique + CAT si CD4 < 100
- Bilan paraclinique + CAT si CD4 < 50
CD4 < 100 => cryptococose + MB (PMZ)
- Ag cryptococcose
- Hémoc à mycobactéries
CD4 < 50 => CMV - FO + PCR CMV en urgence systématique - Valganciclovir si FO(-) / PCR(+) - Sinon surveillance par FO /M + PCR /3M tant que CD4 < 100
VIH : Tuberculose
- Clinique / paraclinique / PEC
Dogme : à évoquer devant toute dyspnée / fièvre / toux / AEG..
Formes extra-pulmonaire + miliaire à 75%
- Ganglion
- Foie, rate
- Plèvre, os, méninge
Paraclinique
- RxT : sd intersitiel réticulo-nodulaire ± cavernes ou miliaire
- ECBC ac coloration + culture + ATBgramme
PEC
- Quadrithérapie 2M puis Bithérapie 4-10M selon loc
(!) switch Rifabutine si Ritonavir
car IM: RMP = inducteur / IP = inhibiteur
. 6M (total) si forme pulmonaire
. 12M (total) si disséminée ou pluri-gg
Contrôle bactério +3M après fin ttt
- Ttt anti-ARV introduit à +3S
- Prophylaxie = INH (+B6) pdt 12M si CD4 < 200 + contact
- CI vaccination par BCG: bécégite (PMZ)
VIH : Cancers associés
- Kaposi : virus + clinique + paraclinique
Infection par HHV8
Clinique
- Atteinte cutanée ac macules érythémateuses violacées ± infiltrées
- Nodules lymphangiectasiques
- ADP satellites
Paraclinique
- RxT ++ : infiltrats péri-bronchiques
- TDM + fibro/biopsie : diag histo si doute
VIH : Cancers associés
- Lesquels ? (x4)
Kaposi
LNH
Cancers invasifs ‘ col
Maladie ‘ Castelman
VIH : co-infection hépatites
- PEC co-infection VIH - VHC / VIH - VHB
VIH - VHC : ne pas retarder le ttt anti-VHC si indiqué
= IFN-pegylé + Ribavirine pdt 48S
(!! tous génotypes)
VIH - VHB
- Si Ø ttt ARV: Adéfovir / éviter INTI
- Choix d’ARV actifs sur VHB: Lamivudine, Ténofovir..
- Vaccination VHB-VHA si CD4 > 200/mm3
VIH : Cryptococcose
- Clinique / paraclinique / PEC
Clinique
- CD4 < 100/mm3
- Méningite ou ME d’installation progressive
- ± atteinte disséminée : pulmonaire / urinaire / cutanée
Paraclinique
- LCR : cellularité faible / ± hyperprotéinorachie / hypoglycorachie
- Coloration à l’encre ‘ chine : mee parasite (direct + culture)
- Ag crytococcique : sang + LCR
- IRM cérébrale : N ou PdC méningée / hydrocéphalie obstructive
PEC
- Ttt d’attaque IV : Amphotéricine B + Flucytosine pdt 2S
- Relais : Fluconazole 400 mg/j pdt 8S
si évolution clinique fav + négativation ‘ cultures ds LCR
- Entreteint : Fluconazole 200 mg/j jj CD4 > 200
VIH : Cryptosporidiose, microsporidiose, isopsporose
- Clinique + paraclinique
- PEC
< 100 CD4/mm3
Diarrhées chroniques
EPS ac technique spé : mee parasites
Ttt spé - Cryptosporidiose : Nitazoxanide - Microsporidiose : Albendazole - Isosporidiose : Cotrimoxazole Ttt gnl : ARV pr restauration immunitaire
VIH : LEMP
- Def
- Clinique + paraclinique
- PEC
Leuco-encéphalopthie multifocale progressive
Clinique
- CD4 < 100
- Trbl neuro d’apparition progressive selon loc
- Ø fièvre / Ø céphalées / Ø HTIC
IRM cérébrale
- Lésion ‘ SB hypoT1 + hyperT2 / Ø PdC
- Ø effet ‘ masse / Ø oedème
LCR : PCR virus JC
Biopsie cérébrale si doute
Ttt gnl only : ARV pr restauration immunitaire
Evolution défavorable…
VIH : microbactéries atypiques
- Clinique + paraclinique
- PEC
Clinique
- < 50 CD4/mm3
- Infection disséminée : MO, gg / rate / TD / poumon / peau
- Fièvre, AEG, sueurs nocturnes
Paraclinique
- Apparition ou aggravation ‘ anémie
- Isolement ‘ mycobactérie : hémoc sur milieu spé / prlvmt
- Biopsie tissulaire + anapath : granulomatose
PEC - Clarythromycine + Ethambutol + Rifabutine 3-6M (!) IM ac ARV - Prophylaxie si CD4 < 75 par Azithro - Proxphylaxie IIR systématique
VIH
- Germes des pneumopathies selon le taux de CDA
< 350 => TB + germes communautaires
< 200 => pneumocystose
< 100 => CMV
< 50 => mycobactéries atypiques
