85 - VIH Flashcards
VIH
- Transmission : modes + prévention
Transmission sexuelle (90%)
- Any liquide sexuel : sperme + sécrétions vaginales
- FDR: anal > vaginal / réceptif > insertif / lésion, trauma ou règles / charge virale↗↗ / co-existence autre IST
- Facteur « protecteur » : CV contrôlée par ARV / ttt ARV post-exposition / ttt IST / circoncision
- Prévention 100% = préservatif (PMZ)
Transmission sanguine
- Toxicomanie IV +++ / tatouage
- Transfusion (avant 1985) => dépistage systématique (PCR)
- AES => gants / ttt ARV post-expo
- P°: seringues à usage unique / substitution ‘ opiacés
Transmission materno-foetale
- Période péri-natale ++ : fin T3 et accouchement / PP ++ / allaitement
- Prévention: dépistage à proposer (1ère cs) / ttt ARV en PP
± césarienne si CV> 400cp/mL
- (!) CI allaitement car transmission
- PEC NN : ttt prophylactique systématique pdt 4-6S de vie
VIH
- Dépistage
Charge virale = quantification ‘ VIH par PCR
- dès J10
ELISA “combiné” ac Ag p24 (x2 test si >0)
- Ag p24 dès J15 / ELISA dès J21
- Méthode immuno-enzymatique + détection Ag p24
- Fenêtre sérologique (+15j après contamination)
WB
- Si ELISA + Ag p24 >0 : confirmation par WB sur mm prlvmt
- Réaction enzymatique révélant la psce d’Ac anti prot VIH
VIH
- PI : clinique / paraclinique non spé
Clinique
- Asymptomatique ++ (25%)
- Fièvre / sd pseudo-grippal (myalgies, asthénie) / diarrhée
- Eruption cutanée
- Ulcérations buccale (angine) + génitale
- Poly-ADP: S2 / gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++
- NPO : poids / ADP / examen cutané / OGE
Paraclinique non spé
- NFS-frottis: sd MNI +++ / thrombopénie, lymphopénie (S1) / anémie
- BH : cytolyse hépatique
VIH
- Paraclinique (all hors pré-thérapeutique)
Diag positif : examens immuno-virologiques
(!) Fenêtre sérologique : positivation +15j après contage
- ELISA + WB (x2 prlvmts) (PMZ)
- Immuno-phénotypage lymphocytaire CD4/CD8 :
taux CD4 + rapport CD4/CD8
- Charge virale (PCR) = ARN VIH plasmatique quantitatif
- Génotypage VIH : mutations / sous-types ‘ résistances
Diag positif : TDR
- Indications : AES / cpl neuro ou pneumocystose grave ac ttt en urgence needed
- CI : infections précoces
Systématique (6 + 1)
- Sérologies VHB - VHC - VHA / syphilis
(!) si VHB active => ARV actif sur 2 virus (Tenofovir/FTC)
- Sérologies CMV (IgG) + toxo (IgG) : risque ‘ réactivation
- FCV + examen gynéco si femme ++ : ↗ risque K col
- Rch signes cliniques en faveur ‘ autres infections opportunistes : fièvre persistante / cytopénie / signes neuro / rétinite
± PCR CMV / hémoc mycobactéries / Ag cryptocoque / TDMc
Selon contexte et/ou taux CD4
- Si CD4 < 200 : IDR tuberculine / RxT
- Si CD4 < 100 : ECG si FdRCV / FO
- Selon symptomatologie : EPS
- Si pratiques anales : examen procto
VIH
- Paraclinique : bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-thérapeutique = pré-ARV (x6)
- NFS-pl / créat / BHC ac bili + lipase
- TP-TCA
- GaJ + EAL
- BU +++
- Vit D +++
- Typage lymphocytaire CD4/CDG
- CV CI plasmatique
- Test génotypique ‘ résistance + de sous-type
- Raf h allèle HLA B57 si Abacavir envisagé
VIH
- PEC : ttt ARV + planification si inf. opportuniste (+ CAT spé si TB)
Ttt anti-rétroviral (ARV) - Indications : . Everybody / any CD4 . Femme enceinte : T2 (14SA) obj = CV indétectable T3+accouchement - Molécules : INTI / INNTI / IP - Modalités . Après test génotypique ‘ résistance . Ttt ARV A VIE (jamais arrêt) +++ (PMZ) ac 1 prise /j PO . Trithérapie : 2 INTI + [1 IP (++) ou 1 INNTI]
Planification si infection opportuniste
- First ttt infections opportuniste
puis ttt VIH quelques SEMAINES après
=> évite SRI survenant sous ARV
- (!) si taux CD4 très bas : discuter délai car ↗↗ risque d’infections opportunistes
- CAT si TB: CI co-prescription IP boosté ac Rifampicine
=> Rifabutine ou ttt ARV sans IP
VIH
- PEC : all sauf ttt ARV
DO anonyme à ARS (PMZ)
(séropositif et/ou stade SIDA)
Cs d’annonce / éducation ‘ patient
- Annonce ‘ séropositivité VIH
insister sur efficacité ‘ ttt + espérance ‘ vie comp pop
- Education thérapeutique
. Physiopath
. Risque ‘ transmission (PMZ) : rapports protégés / dépistage partenaire
. Observance du 1er ttt ARV : P° app mutations / efficacité
= principal facteur pronostique (PMZ)
- Info sur : ES / suivi / évolution
(à finir d’après conf VIH du 15/03)
MHD (PMZ)
- PEC FDRCV: tabac / dysL / diabète
- PEC nutritionnelle (diététicienne)
Prophylaxie ‘ infections opportunistes +++
- Indications:
. CD4 < 200/mm3 : pneumocytose / toxo => Bactrim
. CD4 < 50/mm3 : mycobactéries atypiques => Azithromycine
- Arrêt possible : si CD4 > 200/mm3 pdt > 3M (check x2) + CV indétectable
Vaccinations (PMZ)
- Si CD4 > 200/mm3 + CV indétectable
- Recommandés: VHB-VHA / grippe + pneumocoque / DTP
- CI vaccin vivant (CD4 < 200): BCG + ROR
VIH
- Surveillance : patient sans ttt
Clinique
- Cs /6M ac examen clinique complet
- Conduites à risque (sexe-drogue)
- Situation sociale
- Femme : frottis + ex. gynéco /an
- Homo : ex. procto /an
Paraclinique - Immuno-viro: . Typage CD4/CD8 . CV /6M si CD4>500 ou /3M si CD4<500 - Sérologies /an si négatives: CMV / toxo / VHB-VHC / syphilis - Bio : NFS-pl + créat + BHC + GaJ
VIH
- Surveillance : patient sous ARV
A l'initiation - Cs à J15, M1 puis /3M jusqu'à CV indétectable - Clinique : observance + ES - Paraclinique : . PCR CV : obj = indétectable à M6 . CD4 : obj > 500 . NFS / EAL - GaJ / BHC-créat
Au long court
- Clinique: /3M (MT) + /an (hospit)
poids / PA / FDRCV (tabac) / observance +++ / ES
- Paraclinique
. /6M si CD4>500 ou /3M si CD4<500
. Efficacité: typage CD4/CD8 + CV
. Tolérance: NFS / BHC / créat / CPK ± EAL / GaJ
. Sérologies /an si négatives: CMV / toxo / VHB-VHC / syphilis
VIH
- Cpl ARV
A l’instauration: n-v / diarrhées / céphalées
ES chroniques
- Lipodystrophie
- Sd métabolique: dyslipidémie / insulinorésistance ± diabète
- ↗ risque CV +++
- Autres: ostéoporose / NP…
Sd inflammatoire ‘ restauration immunitaire (IRIS)
- Réaction inflammatoire survenant post instauration ‘ ARV : restauration ‘ CD4
- Csq : aggravation ou révélation ‘ infection
=> (!) Ttt inf. opportuniste first avant mep ARV
- PEC : ttt symptomatique
VIH
- Infections opportunistes
- Infections “communes” devant faire évoquer une infection VIH
Infections opportunistes
- Pneumocystose
- Toxoplasmose cérébrale
- Infection à CMV
- TB
- Cancers associés au VIH
- Co-infection VIH - hépatites
Infections “communes”
- Lymphome
- Zona
- Candidose
- Purpura thrombopénique
- HSF
VIH
- Phase SIDA : def + pathologies ?
Phase SIDA = phase chronique ac incidents majeurs (cat. C)
Evénements majeurs classant SIDA : manifestations opportunistes (infection+tumeur) lié à ID par VIH
Infections opportunistes (x7) : pneumocystose / toxo cérébrale / TB / rétinite à CMV / mycobactérie / pneumopathies récidivantes / candidose (oesophage)
Tumeurs : Kaposi / lymphome (Burkitt, cérébral) / K col
Pathologies liées directement au VIH : encéphalite à VIH / NP
VIH
- Clinique phase ‘ latence
Phase chronique asymptomatiq (cat A) (= lymphADP persistante généralisée) - Durée pls années - ADP superficielles symétriques (cervicales, axillaires, inguinales) > 2 territoires extra-inguinaux non contigus / pdt > 3M / hors autre pathologie
Phase chronique symptomatique pré-SIDA (cat. B)
- S. généraux : AEG, fébricule, diarrhées, sueurs nocturnes
- S. cutanéo-muqueux : candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / dermite séborrhéique / leucoplasie chevelue (EBV) / prurigo / verrues / condylomes
- Autres : neuropathie périphérique…
VIH
- Grossesse : préparation + PEC pdt grossesse + PEC enfant
Préparation
- Grossesse possible
- Cs pré-conceptionnelle
1. PEC multidisciplinaire
2. Proposer AMP + protéger le partenaire
PEC pdt grossesse
- PEC multidisciplinaire
- ARV pdt all grossesse en adaptant le ttt
- Accouchement :
. AZT (Zidovudine) pdt accouchement jj clampage ‘ cordon
. VB si CV indétectable (<400cp à M8) / césarienne si CV(+)
- Bébé
. Prophylaxie ‘ enfant par AZT pdt 4S (Zidovidine)
. Surveillance CV = 2 PCR (-) (!! sérologie (+) par Ac maternels)
. CI BCG à la naissance
VIH
- Cs d’annonce ‘ séropositivité VIH
Dispositif d’annonce en 4 temps (cf)
Cs d’annonce séropositivité SIDA / éducation
- Annonce ‘ séropositivité VIH
insister sur efficacité ‘ ttt + espérance ‘ vie comp pop
- Education thérapeutique
. Physiopath
. Risque ‘ transmission (PMZ) : rapports protégés / dépistage partenaire
. Observance du 1er ttt ARV : P° app mutations / efficacité
= principal facteur pronostique (PMZ)
- Info sur : ES / suivi / évolution
(à finir d’après conf VIH du 15/03)
