83 - VHB chronique Flashcards
VHB chronique
- Interprétation sérologie :
VHB aigue + chronique / active ou inactive
Def : Ag HBs persistants > 6M
VHB aiguë ou chronique (Ag HBs +) => check Ac anti-HBc
- IgM = aiguë
- IgG = chronique
VHB chronique active ou inactive => check TA + ADN VHB
- TA N et ADN < 10^3 copies/mL = inactive (30%)
(porteur sain / asympto)
- TA ↗ ou ADN > 10^5 copies/mL = active (66%)
VHB chronique
- Physiopath : 3 phases d’évolution
1) Phase réplicative (tolérance immunitaire)
- Ø lésion ‘ parenchyme => TA N
- Ag HBe (+) / CV ++
- Contagion +++
2) Phase ‘ séroconversion (rep immunitaire)
- Nécrose hépatocytes => ↗ TA + fibrose
- ↘ CV + disparition Ag HBe + apparition Ac anti-HBe
3) Phase non réplicative (immunisation)
- Ag HBe (-) / Ac HBe (+) / CV < 10^4
- Ag HBs tjrs pst
- 4 évolutions possibles
. Séroconversion HBs spontané (1%/an) :
Ag HBs (-) / Ac anti-HBs (-)
. Réactivation viral VHB (fav ttt IS): ↗ CV
. CHC (3% /an)
. Cirrhose
VHB chronique
- Clinique (résumé)
Diagnostic positif
- Asymptomatique tant que Ø cpl
- Signes fq = asthénie ± HMG
Signes associés - Glomérulonéphrite extra-mb (dépôt ‘ complexes immuns Ag HBe) - PAN pdt φ réplication virale - Arthrites
Retentissement (PMZ)
- Rch cirrhose / IHC (x6) / HTP (x4)
- Cpl : ascite / CHC / EH / HD sur VO
VHB chronique
- Paraclinique : diag positif
Sérologie
- Ag HBs > 6M (2 prlvts needed)
- Ac anti-HBc (IgG) = VHB chronique
- Ag anti-HBe + Ac anti-HBe
. Si (+) = multiplication VHB “sauvage” = hépatite active
. Si (-) = soit portage inactif / soit VHB “mutant pré-C” actif
DD autre hépatopathie
- Alcool
- Hémochromatose : Ferritine + CST
- Auto Ac : AAN / anti-ML + LKM1
- NASH : IMC + GaJ + EAL
VHB chronique
- Paraclinique : activité / retentissement
Evaluation ‘ activité virale - PCR : hépatite active si CV > 10^5 - ↗ TA < 10N ac ALAT > ASAT - PBH systématique (PMZ) => Score METAVIR +++ . I : VHB chronique ac ↗ TA + réplication virale / suspicion cirrhose . Activité virale (A) : nécrose hépatocytaire + infiltrat infl. . Fibrose (F)
Rch cpl (PMZ)
- TP-Facteur V / albumine: f° hépatique
- Echo abdo: rch cirrhose / HTP / CHC / dilatation VB
- Dosage α-FP: dépistage CHC
- EOGD: dépistage ‘ VO si cirrhose
Rch co-morbidités
- Hépatites: sérologies VHA-VHC-VHD
- Bilan IST: VIH (PMZ) + syphilis
- Autres hépatopathies chroniques ?
VHB chronique
- Paraclinique : bilan pré-thérapeutique
Bilan pré ttt antiviral
- ECG
- NFS
- Créat / protéinurie
- Dysthyroïdie : TSH + Ac anti-TPO
- Β-hCG si femme jeune
- Cs psy systématique
- Cs ophtalmo: si xérose / FDR
VHB chronique
- PEC
Ttt ambu / au long cours / globale + pluri-disciplinaire
Hospit si initiation ‘ ttt ARV ou cpl (TP < 50%)
- Rch MST + co-infection hépatite
- Echo hépatique pr score METAVIR + cirrhose
Education / MHD = hépatoprotection (PMZ)
- Arrêt total + définitif ‘ alcool
- CI mdct hépatotoxiques ou adaptation poso
(!) Eviter corticoides ou IS (réactivation)
- Réduction ‘ surpoids / contrôle EAL + glycémie
- Si H/F: préservatif +++ (cf transmission sexuelle)
- Si F jeune: contraception obligatoire
- Info sur évolution / ES ‘ ttt anti-viral ++
Ttt ARV = INFα-PEG
ou analogue nucléosidique (Entécavir, Ténofovir) long court
- I : Hépatite B chronique active +++ ac diag histo (PBH)
. Active si TA > 5N + ADN viral > 10^4/mL
. PBH : Métavir A2 ou F2 ou cirrhose
- (!) CI INFα : grossesse / IRC / dysthyroïdie / dépression (risque suicidaire) / leucopénie ou neutropénie
- Modalisté
. Si Ag HBe (+) = virus “sauvage” : 6M (=24S)
. Si Ag HBe (-) = virus mutant pré-C : 12-24M (= 48 à 72S)
Objectifs (!! Ø éradication)
- Bio = suppression ‘ réplication:
normalisation ‘ TA + négativation ‘ ADN viral ± Ag HBe
- Histo: amélioration ‘ score METAVIR ± régression ‘ fibrose
Transplantation hépatique - Indications . Cirrhose (alcoolique ou virale) sévère: Child-Pugh C . CHC ac critères ‘ Milan: 1 nodule<3cm - Modalités : cf item 127
VHB chronique
- MA
Paracétamol (sauf IHC) avant INFα
car sd pseudo-grippal
Vaccinations
- Patient : vaccination VHA (PMZ)
- Entourage : dépistage + vaccin VHB
Si cirrhose:
- Régime sans sel
- Vaccins grippe-pneumocoque …
PEC 100% (ALD)
VHB chronique
- Surveillance
Clinique - Cs /M pdt 6M si INFα puis /3M à VIE - IHC / HTP / ictère / cirrhose - Tolérance ‘ INFα: sd pseudo-grippal sd dépressif (risque) / dysthyroïdie
Paraclinique - Si anti-viral: . Efficacité : TA / PCR ADN / Ag HBe . Tolérance : NFS - TSH - Suivi cirrhose: BH + αFP + écho ± EOGD si HTP/VO - Co-infection : sérologie VHD /an +++
VHB chronique
- Cpl
Cirrhose +++ - A évaluer dès le diagnostic par PBH - Complications ‘ cirrhose . IHC + encéphalopathie hépatique . HTP + hémorragies digestives . Ascite + infection ‘ liquide d'ascite . CHC
Co-infection par VHD ou VIH
- Favorise une évolution + rapide vers la cirrhose (et CHC)
- Vaccination VHB systématique si VIH
Réactivation virale
aggravation brutale ‘ IHC (↗ TP-FV)
= mime une hépatite aiguë
Cpl immunologique
- Péri-artérite noueuse (PAN) +++
VHB chronique
- ES Interféron (x4)
- Sd pseudo-grippal
- Trbl ‘ humeur : sd dépressif, irritabilité
- Hématotoxicité : thrombopénie, leucopénie, neutropénie
- Dysthyroidie
