151 - Tumeur ' foie (CHC / méta) Flashcards
Tumeurs ‘ foie
- CAT : découverte d’un nodule au TDM sans cirrhose associée
Décourverte nodule au TDM
+ Ø cirrhose connue ou suspectée
1) Aspect ‘ méta
- Si primitif connu : ok
- Si primitif inconnu => EOGD + colo ± biopsie lésion
2) Aspect tumeur primitive
- IRM ou TDM carac = kyste biliaire / hémangiome / HNF
- IRM ou TDM non carac = Adénome vs HNF atypique
=> PBH ou résection d’emblée
Tumeurs ‘ foie : CHC
- Epidémio
- FDR (x4)
- Histo
Epidémio
- Sex ratio H > F x4 / âge moyen = 50 ans
- 90% tumeurs primitives malignes ‘ foie
FDR
- Cirrhose (PMZ): 90%
- Hépatites virales B+C
- Alcool (15%)
- Hémochromatose
Histologie - Tumeur dev aux dépens ‘ hépatocytes - Tumeur richement vascularisée par artère hépatique - Dissémination par voie portale => envahissement / thrombose porte
Tumeurs ‘ foie : CHC
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain = cirrhose (alcool ou hépatite virale chronique)
- SF
. Asymptomatique => dépistage (écho + α-FP /6M)
. Sd tumoral : dl hypochondre D / AEG / fébricule
. Décompensation ‘ cirrhose : ascite / ictère / hémorragie dig
Examen physique
- Rch signes ‘ cirrhose sous-jacente +++
. IHC: ictère / angiomes stellaires / érythème palmaire / faetor / HD
. HTP: circu abdo collatérale / ascite / SMG
- Signes positifs en faveur ‘ CHC
. Masse dure + hétérogène à la palpation
. Ictère multifactoriel
- Bilan d’extension clinique
. ADP (!! schéma: PMZ): Troisier +++
. TR: rch carcinose péritonéale ++ / ascite
. Signes ‘ méta pulmonaire
Tumeurs ‘ foie : CHC
- Paraclinique : diag positif
Carac imagerie : PdC précoce tps artériel
TDM + IRM : ss + ac injection / tps artériel + portal + tardif
Bio
- Marqueur tumoral: α-FP +++
. Diag quasi-certain si α-FP > 500 ng/mL
. !! Rq: autres cause d’élévation de α-FP
* Régénération (hépatite aiguë)
* Grossesse T3
* Autres cancers: testicule / ovaire / estomac / endocrines
- BH
. Cirrhose: cholestase / cytolyse
. CHC: ↗ paradoxale ‘ facteur V (dissociation TP / F.V)
Echo hépatique: dépistage /6M
- Nodule hypoéchogène (++) ou hyperéchogène hétérogène
- Hypervascularisation au doppler
- Rch thrombose porte
=> S. d’Okuda spé thrombose tumorale : flux artériel Doppler Є thrombose portale
TDM abdo injectée / 3 temps +++
- Ss inj. (tps tardif) : hypodense hétérogène
- Temps artériel = réhaussement (hypervascularisation)
- Temps portal = hypodense (“wash-out”)
- Rch thrombose portale (signe d’Okuda)
IRM abdo injectée
- I : post TDM si nodule = 1-2cm / alternative si > 2cm
- Ss inj. : nodule en hypo T1 + hyper T2
- Inj : réhaussement (hypervascu) + wash-out
- Rch thrombose portale
PBH
(!) ssi diag CHC Ø évident sur imagerie
- PBH inutile si (critères ‘ Barcelone) +++
. Cirrhose + nodule > 2cm (obligatoirement)
. 2 imagerie typique : hypervascu+wash-out tps portal ou tardif sur TDM + IRM
. 1 imagerie typique (TDM) + α-FP > 200
- Modalités
. Sous guidage écho ou TDM / (!) après hémostase (PMZ)
. Biopsie pr anapath => diag histo
- Cpl : hémorragie / dissémination sur trajet ’ ponction / échec
Tumeurs ‘ foie : CHC
- CAT si découverte ‘ nodule chez un patient cirrhotique
Nodule < 1cm
=> surveillance écho /3M pdt 2ans (hors évolution)
Nodule = 1-2cm
- CHC si hypervasc / washout
- PBH sinon
Nodule > 2cm
- CHC si hypervasc / washout ou αFP>200
- PBH sinon
Si PBH (-) : surveillance 6M jj disparition / dev aspect carac
Tumeurs ‘ foie : CHC
- Paraclinique : bilan retentissement + pré-thérapeutique
Retentissement - TDM tap injectée +++ : ADP / méta - Echo-D foie: envahissement porte = thrombose portale / ADP - Si point d'appel clinique: scinti os / TDM cérébral …
Bilan ‘ cirrhose : évaluation ‘ gravité
- Bio => Child-Pugh
- EOGD => rch VO
Bilan ‘ terrain alcoolique (PMZ)
- Cs ORL / stomato => rch cancer VADS ++
- ± pan-endoscopie ‘ VADS / TDM cervico-thoracique…
Bilan pré-op
- Bilan d’opérabilité: GDS-EFR + ECG-ETT / Karnofsky
- Bilan pré-op
Tumeurs ‘ foie : CHC
- PEC
RCP + PPS (PMZ)
Bilan pré-thérapeutique: extension / opérabilité / cirrhose
Prévention ‘ CHC
- Ttt VHB + VHC ou vaccination VHB
- Si cirrhose : dépistage écho + α-FP /6M
Ttt chirurgical curatif 1) Résection hépatique - Indication : tumeur unique (+++) / Ø envahissement portal ET cirrhose stade Child A (sinon réserve insuffisante) - Modalités . Tps explo = écho per-op + anapath . Résection anatomiq: hépatectomie ou segmentectomie 2) Transplantation hépatique - Indications (critères ‘ Milan) . 1 nodule < 5cm ou ≤ 3 nodules < 3cm . Age < 65 / Child A-B / Ø comorbidités . Ø extension extra-hépatique ou vascu - Modalités . Exérèse ‘ foie natif + anapath . Greffe foie entier ou partagé
Ttt instrumental (curatif ou palliatif)
1) Destruction locale per-cut = curative
- I: nodule(s) ≤ 3cm unique ou multiples / comorbidité
- Modalités au choix
. Alcoolisation ‘ tumeur (pls séances)
. Radiofréquence: destruction thermique
. Cryothérapie
2) Chimio-embolisation intra-artérielle = palliative
- I: patient en attente ‘ greffe (après TH / résection / destruction)
- Modalités
. Radio interventionnelle: cathérérisme sélectif ‘ a. hépatiques
. Injection ‘ CT + agents occlusifs
Ttt palliatif
- I: cancer métastasé / non résécable + non destructible / PS>2 / Child C
- Modalités: PEC ‘ douleur / support nutritionnel
Tumeurs ‘ foie : CHC
- MA
- Si cirrhose : sevrage alcoolique (PMZ)
- Vaccins VHB / ttt VHB+VHC
- PEC ‘ douleur, soins palliatifs en fin ‘ vie
- Soutien psy
- PEC 100%
Tumeurs ‘ foie : CHC
- Surveillance
Dépistage chez cirrhotique:
α-FP + écho abdo /6M (PMZ)
Post-op: α-FP / écho / TDM réguliers A VIE
Tumeurs ‘ foie : CHC
- Histoire naturelle / sites ‘ méta
- Facteurs pronostiques (x4)
Histoire naturelle
- Méta : poumons +++ > surrénales > os + cerveau
- Post-chir: IHC post-op ++ / récidive fq++ à 5ans…
Facteurs pronostiques (x4)
- Stade TNM ‘ tumeur / métastases
- Stade Child Pugh ’ cirrhose / IHC +++
- Etat général ‘ patient (cf alcool) = PS
- Ttt envisageable (chirurgie possible)
Tumeurs ‘ foie : CHC
- Cpl
- Hémorragie intra-péritonéale par rupture tumorale
- Surinfection
- Thrombose portale → aggravation brutale ‘ HTP
- Obstruction ‘ VB → risque d’angiocholite
- Envahissement : VCI / diaphragme / plèvre
Tumeurs ‘ foie : CHC
- DD nodule hépatique
DD nodule hépatique
- Méta hépatique (PMZ)
. TDM abdo injectée +++ : Ø réhaussement au tps artériel
. Rch tumeur primitive si Ø cirrhose (cf)
- T. hépatique maligne : cholangiocarcinome intra-hépatique
- Tumeur hépatique bénigne (4, cf infra)
(!) évoquer si patient non cirrhotique
= Kyste biliaire > angiome > HNF > adénome
- Abcès hépatique à pyogènes ou amibien /
kyste hydatique
Tumeur ‘ foie : méta hépatique
- Cancers primitifs
- Def méta synchrones / métachrones
Cancer primitif
- Cancer digestifs ++ : CCR > oesophage / estomac / pancréas
=> dissémination par circulation porto-mésentérique
- Cancer extra-digestifs : poumon / prostate / sein / thyroïde
=> dissémination par circulation gnle
Def
- Métasynchrones = découverte simultanée au K primitif
- Méta métachrones = découverte à distance ‘ primitif
Tumeur ‘ foie : méta hépatique
- Clinique
Interrogatoire - Terrain: atcd ‘ cancer primitif (dig +++) ou hémopathie - SF : (!) Svt asymptomatiques . AEG +++ / amaigrissement . Douleur ‘ hypochondre droit
Examen physique
- Ictère (pronostic bof) : compress° ou envahissemt biliaire
- Signes ‘ IHC
- Triade : palpation foie / ADP (Troisier) / TR
Tumeur ‘ foie : méta hépatique
- Paraclinique
Diag positif
- BHC: N ou perturbations non spé (cholestase, cytolyse)
- Echo-D:
. Ssi > 2cm
. Nodule hypoéchogène ou isoéchogène / halo circonférentiel
. Doppler : rch envahissement vasculaire
- TDM injectée ++:
. Nodule hypodense
. Hypovascularisé = Ø réhaussé +++ (vs CHC)
- IRM (si doute) : nodule en hypo T1 + hyper T2
Rch cancer primitif (PMZ)
- 1ère I : colo + EOGD systématiques +++ / TDM tap inj
- 2nde I
. Sein / prostate / LNH / testicule / thyroïde
. PBH ac histo
. ± PET-scan si tjrs négatif
