228 - Cirrhose décompensée (ILA + hémorragie dig) Flashcards
Cirrhose décompensée
- Etio à rch systématiquement (x7)
- Mauvaise observance ‘ régime sans sel
- Prise mdct : BZD (EH) / hépatotoxique
- Hépatite: alcoolique +++ / virale / mdct
- Infection: ILA ++ / pneumopathie / urinaire …
- Hémorragie dig : rupture ‘ VO ou autre (UGD, CCR)
- CHC / autre cancer (poumon, VADS)
- Aggravation ‘ hépatopathie :
cirrhose évolutive / thrombose porte
Cirrhose décompensée : Ascite
(décompensation oedémato-ascitique)
- Physiopath
HTP → production ‘ NO
→ vasodilatation artérielle splanchnique + systémique
→ hypovolémie efficace
→ stimulation ‘ SRAA + ADH + système sympathique
→ rétention hydrosodée : ascite ± OMI
Cirrhose décompensée : Ascite
(décompensation oedémato-ascitique)
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: atcd ou étio ‘ cirrhose
- FD (PMZ)
. Reprise ‘ alcool / mdct hépatotoxique
. Rupture ‘ régime sans sel / arrêt ‘ diurétiques
. Episode infectieux récent / fièvre …
. Autre cpl ‘ cirrhose en cours : hémorragie dig / CHC
Diag positif
- Prise ‘ poids => pesée (pr suivi ++) (PMZ)
- ↗ périmètre abdo / déplissement ‘ ombilic
- Matité déclive à la percussion
- Signe “glaçon” sur foie / signe “flot”
- ± OMI associés
Rch signes ‘ cpl (PMZ)
- ILA : fièvre / diarrhées, dl abdo / diurèse (SHR)
- Epanchement pleural : dyspnée
- Signes HD par hypovolémie efficace
- Hernie ombilicale (rupture, étranglement, éventration)
- Cirrhose +++ : TR (VO) / ex. neuro (EH) / AEG-Troisier (CHC)
Cirrhose décompensée : Ascite
(décompensation oedémato-ascitique)
- Paraclinique : diag positif
Echo abdo
- Avant ponction si doute :
. Diag ascite : collection liquidienne anéchogène mobile / épanchement rétro-hépatique
. Repérer si abondante ou cloisonnée (loc)
. Si 1ère poussée d’ascite : rch signes écho ‘ cirrhose + HTP
- Après ponction si évacuatrice (↗ Se)
- Rch FD ‘ poussée d’ascite : nodule (CHC) / thrombose porte
Ponction ‘ ascite +++ (PMZ)
- Modalités: systématique / après TP-TCA +++ / en pleine matité
- Ø CI si trbl ‘ hémostase sur patient cirrhotique
- A visée diag : bioch + cyto + bactério
. Si cirrhose = pauvre en protides (< 25g/L)
. Rch ILA ++ = PNN > 250/mm3 ac ou ss germe au direct
(!) culture svt négative
. Rch CHC : ¢ anormales
- A visée évacuatrice
. Si ascite tendue ou réfractaire
. NPO: compensation volémique par macromolécule ± albumine
Cirrhose décompensée : Ascite
(décompensation oedémato-ascitique)
- Paraclinique : retentissement / bilan étio
Retentissement
- Bilan rénal : iono-urée-créat +++
- Fonction hépatique: BHC + bili / TP - FV + albu (EPP)
Bilan étio = FD +++ (PMZ)
- Alcool : alcoolémie / ALAT-ASAT
- Bilan infectieux +++
- CHC : α-FP
- Hémorragie dig sur VO : EOGD
Cirrhose décompensée : Ascite
(décompensation oedémato-ascitique)
- PEC
Hospit systématique +++ / en urgence
ARRÊT alcool + prévention DT
ARRÊT mdct responsables (PMZ)
Repos au lit
Ttt sympto (x4)
1) Restriction sodée : sel < 5g /j
(!) Ø restriction hydrique (sauf hypoNa < 130mM)
2) Diurétiques
- 1ère I: anti-aldo IV = Aldactone (Spironolactone)
- Si échec: asso anti-aldo + Furosémide (!! hypoK)
3) Ponction d’ascite évacuatrice
- I: ascite tendue / mal tolérée (trbl respi)
ou échec ‘ diurétiques (= réfractaire)
- Compensation volémique (PMZ) si ponction > 3L
(albumine 20% ac 8gr/L)
4) Prévention ‘ ILA
- Pdt hospitalisation ± au long court
- I : si ascite ac protides < 15 g/L
- M : Norfloxacine PO 400 mg /j
Ttt ‘ cpl - ILA . ATBp en urgence / probabiliste avant résultats +++ / active ctr entéroB + BGN => C3G (Céfotaxime) IV 4g/j pdt 5-7j . Perf albumine à 20% à J1-J3 systématique ++++ (risque ‘ SHR si IRA : PMZ) . Surveillance disparition ‘ symptômes (dl, diarrhées) ponction exploratrice à 48h: -50% PNN - Ascite réfractaire . Seul ttt curatif = transplantation . Ponctions itératives si délai < 6M \+ perf d’albumine + PEC nutritionnelle . TIPS (shunt porto-cave intra-hépatique) si délai > 6M
Ttt étio (PMZ)
- Rch + ttt FD +++
- Reprendre éducation (observance ‘ régime / Ø alcool..)
Au décours: ATBprophylaxie ‘ ILA
- I: atcd ILA / ascite ac protides < 10g/L / hémorragie dig
- Norfloxacine 400mg/j PO au long cours
Cirrhose décompensée : Ascite
(décompensation oedémato-ascitique)
- MA
P° DT (PMZ) : hydratation + B1-B6-PP + BZD (Oxazépam)
P° encéphalopathie : lactulose PO (Duphalac)
PEC nutritionnelle
Cirrhose décompensée : Ascite
(décompensation oedémato-ascitique)
- Surveillance
Clinique
- Efficacité : poids +++ / diurèse 24h / périmètre abdo ++ / ↘ œdème / PA
- Tolérance : EH / IRA
Paraclinique
- Iono (Na+K) / créat (IRA) / natriurèse des 24h ++
- Si ILA: ponction contrôle à 48h
(efficace si ↘ 25% PNN)
Cirrhose décompensée : Ascite
(décompensation oedémato-ascitique)
- Cpl
Cpl métaboliques
- Trbl HE: hypoNa
- IRA fonctionnelle (cf hypovolémie efficace)
ILA +++
- Primitive par translocation bactérienne (90%) /
IIR: perforation organe creux
- Germes: entérobactéries (E. coli ++) / non retrouvé (50%)
- Facteurs fav : hémorragie dig / HAA / IH sévère (stade C)
- Clinique: fièvre / AEG / dl abdo, diarrhées / décomp +++
- Ponction: PNN > 250/mm3 (PMZ) / culture (+) à 50%
- Cpl: SHR = IRA / sepsis
Ascite réfractaire ++
- Def: persistance ou récidive ‘ ascite malgré
. Ttt diurétique à la dose maximale tolérée
. Oservance ‘ régime sans sel
. Ttt étio bien mené ou impossible
- Cpl = mécaniques
. Trbl respi par épanchement pleural ou compression phrénique
. Hernie ombilicale ++ : tension, rupture ou éventration
Cirrhose décompensée : Hémorragie dig
- Etio hémoragie dig chez patient cirrhotique (x6)
- FD
Etio chez patient cirrhotique (x6)
- Rupture ‘ VO +++ (PMZ)
- Rupture ‘ varices gastriques (cardio-tubérositaires)
- UGD +++ (↗ RR chez cirrhotique)
- Ectasies vasculaires antrales (gastropathie ‘ HTP)
- Tumeurs : oesophage ou gastrique (cf terrain ++)
- Sd ‘ Mallory-Weiss sur vomissements
FD
- Mauvais observance ‘ ttt par BB
- Prise AINS
- Hépatite alcoolique aiguë +++
- Autres infection bactériennes (PNN = aggravation ‘ HTP)
- Thrombose porte sur CHC
Cirrhose décompensée : Hémorragie dig
- Clinique
3 tableaux révélateurs
- Hémorragie dig extériorisée : hématémèse ++ / rectorragie
- Sd hémorragique aigu ou chronique
- Décompensation ‘ cirrhose : EH +++ / ascite / ictère
Rch SdG
- Signes ‘ choc hypovolémique (!! Ø tachycardie si BB)
- Cpl cirrhose : infection / ascite / EH
Cirrhose décompensée : Hémorragie dig
- Paraclinique
(!) Aucun examen ne doit retarder PEC
EOGD: visée diag + thérapeutique
- Si patient HD stable + Ø trbl ‘ conscience (sinon IOT)
- SNG
- Vidange gastrique (Erythromycine IVL)
Retentissement = fonction hépatique
BH + bili + TP / facteur V / albu
Bilan étio = décompensation cirrhose - Rch FD ++ : bilan infectieux / alcoolémie ± toxiques - Bilan ‘ cirrhose sous-jacente . Autres cpl: NFS-pl / écho abdo + α-FP . Stade (Child-Pugh): TP / albu / bili
Bilan pré-thérapeutique en URGENCE
- Gravité: NFS-pl / TP-TCA / GDS / iono-créat
- Bilan pré-transfu (PMZ)
Cirrhose décompensée : Hémorragie dig
- PEC
Urgence vitale / hospit en réa Mesures ' REA A jeun ++++ / 1/2 assis + SNG en aspi Prévenir endoscopiste + chir ‘ garde (!) si AVK = arrêt / vit K 10mg / PPSB
Ttt symptomatique - Ttt ‘ hypovolémie . Remplissage ± NAd si choc . ± CGR : w Hte > 25% (+ PAm >80) - Ttt vasopresseur = Somatostatine IVSE pdt 2-5j à débuter en urgence dès suspicion - IPP: bolus 80mg IV puis 8mg/h IVSE
Ttt étio 1) Ttt endoscopique (EOGD) = sclérose ‘ VO 2) Si échec ‘ EOGD - Retenter 2ème ttt endoscopique - Si échec = hémorragie réfractaire . Tamponnement œsophagien : sonde ‘ Blackemore (ssi attente ‘ TIPS) . Anastomose porto-systémique = TIPS +++ (percutané / shunt VP-VSH)
Prévention ‘ cpl aiguës
- ATBp: Norfloxacine PO pdt 7j (PMZ)
- Prévention ‘ DT (PMZ)
- Prévention EH
Prévention ‘ récidives (cf)
- EOGD : bilan initial puis /1-3ans
- BB non cardiosélectif A VIE
- Si CI ou échec BB : ligatures ‘ VO > TIPS > transplantation
Cirrhose décompensée : Hémorragie dig
- Prévention
Dépistage par EOGD +++ (PMZ)
- EOGD systématique pdt bilan initial ‘ cirrhose (cf supra)
- Puis: si Ø VO = /3ans ; VO5mm = /an
Prévention primaire
- Si VO >5mm => BB non cardiosélectifs (Propanolol) A VIE
- Si CI BB : ligature élastique ‘ VO jusque éradication
Prévention secondaire
- BB systématiques > ligatures répétées / TIPS
- (!) Transplantation hépatique à envisager dès que TIPS
