228 - Cirrhose décompensée (EH / SHR / cpl pneumo) Flashcards
Cirrhose décompensée : EH
(encéphalopathie hépatique)
- Physiopath
- Etio
Physiopath
= passage dans le sang ‘ substances toxiques non détruites par le foie (ammoniaque + GABA)
Etio
- Encéphalopathie primitive : IHC sévère / shunt porto-cave
- Encéphalopathie secondaire :
. Mdct +++ : psychotropes
(BZD++, neuroleptiques dont Primpéran) / hypnotiques / barbituriques
. Autre cpl ‘ cirrhose : hémorragie dig ++ / infection / HAA / trbl HE
Cirrhose décompensée : EH
(encéphalopathie hépatique)
- Stades ‘ gravité
Stade ‘ gravité (utilisé pr le Child-Pugh)
Stade I
- Astérixis
- Trbl ‘ comportement
- Trbl ‘ conscience (sommeil, apathie)
Stade II
- Astérixis
- Sd confusionnel
Stade III
- Coma calme
- ± Babinsky bilatéral
Cirrhose décompensée : EH
(encéphalopathie hépatique)
- Clinique
Signes non spé
- Astérixis +++ / sd extra-pyramidal
- Insomnie, inversion ‘ rythme nycthéméral
- Trbl ‘ conscience → sd confusionnel
- Ralentissement psycho-moteur / abattement
- Trbl ‘ personnalité
- Anomalies EEG
Signes négatifs à rch (PMZ)
- Ø signes ‘ localisation
- Ø sd méningé
- Ø asymétrie ‘ pupille
Rch systématiquement ‘ FD (PMZ)
- Prise mdct: BZD + sédatifs
- Hémorragie digestive (rupture ‘ VO)
- Infection ± sepsis (ILA / pneumopathie ‘ inhalation)
- Hépatite aiguë (alcoolique)
- Thrombose portale (sur CHC ++)
Cirrhose décompensée : EH
(encéphalopathie hépatique)
- Paraclinique
Elimination ‘ DD si doute
- TDMc si signe ‘ loc / sd confusionnel / TC / coma : N+++
- EEG: tracé ralenti sans arguments pr crise épileptique
- Glycémie +++
- Alcoolémie + toxiques
- Iono-urée-créat
Bilan systématique ‘ décompensation cirrhose - Rch FD +++ . Bilan infectieux . Bilan toxique: alcoolémie ± toxiques - Bilan ‘ cirrhose sous-jacente . Autres cpl: NFS-pl / écho abdo + α-FP . Stade (Child-Pugh): TP / albu / bili
Cirrhose décompensée : EH
(encéphalopathie hépatique)
- PEC
Ttt préventif: CI formelle
- Sédatifs (BZD) → Oxazépam (Séresta)
- Psychotropes +++
Ttt symptomatique: laxatifs hyperosmotiques
(lactulose: Duphalac ou mannitol)
Ttt étio:
- Arrêt ‘ mdct
- Ligature ‘ VO / ATB si infection (PMZ)
Cirrhose décompensée : EH
(encéphalopathie hépatique)
- DD
Causes métaboliques
- Hypoglycémie +++
- Acido-cétose, hypoNa sévère
- Hypoxie ou hypercapnie (décompensation BPCO)
- IR sévère : encéphalopathie urémique
Causes neuro
- HSD
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Méningite, ME
- AVC / épilepsie / abcès ou tumeur cérébrale
Causes toxiques
- Ivresse aigue ou DT
- Gayet Wernicke par carence en vit B1
- Drogues + psychotropes
Cirrhose décompensée : SHR
(sd hépato-rénal)
- Def
- Physiopath
Def
- IRA f (+++) compliquant une cirrhose ac ascite + HTP
(!) après élimination ‘ toutes les autres causes ‘ IRA
- Gravité +++ car Ø ttt
Physiopath
- Méca: vasoD splanchnique + systémique IIR à HTP
=> réponse neuro-hormonale vasoconstrictive s’exprimant au niveau rénal => IR fonctionnelle
- 2 types ‘ SHR
. Type 1: IRA sévère rapidement évolutive / survie ~ 15j
. Type 2: IRA moins sévère + plus lente / contexte d’ascite réfractaire / survie ~ 6M
Cirrhose décompensée : SHR
(sd hépato-rénal)
- FD
FD - Ponction d’ascite évacuatrice de grand volume non compensé - Infections (ILA spontanée ++) - HAA - Hémorragie digestive
Cirrhose décompensée : SHR
(sd hépato-rénal)
- Paraclinique : critères diag + DD
Critères diagnostic majeurs
- Créatinine > 135uM ou clairance < 60mL/min
- Ø autres causes d’IRA : Ø choc / mdct néphrotoxique / infection
- Ø amélioration ‘ fonction rénale après arrêt ‘ diurétiques + expansion volémique
- Protéinurie < 0,5g/j
Critères diagnostic mineurs
- Diurèse < 500 mL/24h
- Natriurèse < 10mM/L
- Osm urinaire > Osm plasmatique
- Natrémie < 130 mmol/L
DD autres étiologies d’IRA (PMZ)
- IRA obstructive => écho ‘ voies urinaires
- IRA fonctionnelle => iono U (hyperaldo)
- IRA organique => BU-ECBU + prot/24h ± PBR si suspicion ‘ NG
Cirrhose décompensée : SHR
(sd hépato-rénal)
- PEC
Prévention ++++
- CI mdct néphrotoxiques : AINS + Aminosides
- Arrêt diurétiques si IR débutante ou hypoNa / ttt hypovolémie
- Compensation par expansion volémique si ponction d’ascite gd volume
- Perfusion d’albumine si ILA
Ttt curatif: transplantation hépatique
(!! dialyse inutile)
Ttt d’attente:
- Remplissage vasculaire
- Expansion volémique par albumine
- Vasoconstricteurs (Terlipressine)
Cirrhose décompensée : cpl pleuro-pulmonaires
- Etio
Hydrothorax
Sd hépato-pulmonaire
Hypertension porto-pulmonaire
Cirrhose décompensée : cpl pleuro-pulmonaires
- Hydrothorax : physiopath / diag / PEC
Physiopath : passage ‘ liquide d’ascite ds cavité pleurale (coté D = cc foie)
Diag
- Ascite
- Epanchement pleural important (> 500mL) chez un patient cirrhotique, en l’absence d’autres causes
- RxT : épanchement pleural à D
- Ponction (cf ascite) : liquide citrin / pauvre en protides (< 20g/L) / faiblement ¢R
- ETT : élimine IC
PEC : cf ascite
- Evacuation ‘ ascite
- Ponction pleurale évacuatrice si dyspnée (max 2L)
- Diurétiques + régime hyposodé
- Discuter transplantation hépatique
Cirrhose décompensée : cpl pleuro-pulmonaires
- Sd hépato-pulmonaire : physiopath / diag / PEC
Physiopath :
hypoxémie par dilatation vasculaires pulmonaires + shunt intra-pulmonaire sans cause cardiaque ou vasculaire identifiées
Diag
- Dyspée (effort → repos) se majorant à l’othostatisme +++
- RxT : N ++
- GDS : hypoxémie < 70 mmHg
- Mee vasodilation pulmonaire + shunt : ETT ou scinti pulm
PEC
- O2
- Discuter transplantation hépatique
Cirrhose décompensée : cpl pleuro-pulmonaires
- Hypertension porto-pulmonaire : physiopath / diag / PEC
Physiopath :
- HTAP (PAPm > 25 mmHg au repos ou > 30 mmHg à l’effort) chez un patient cirrhotique Є HTP
- ICD au long court
Diag
- ETT : mesure PAPs / rch dilatation ‘ cavités D
- Cathétérisme cardiaque D : mesure direct ‘ pressions pulmonaires
PEC
- CI β-bloquants
- CI transplantation hépatique si PAPm > 50 mmHg
- Prostacyclines
