228 - Cirrhose compensée Flashcards
Cirrhose compensée
- Etio
4 maladies fq : rch TOUTES en 1ère I (asso possible)
- Intox alcoolique chronique +++ (70%)
- Hépatites virales chroniques (20%) : VHC > VHB ± VHD
- NASH
- Hémochromatose (~ 3%)
Autres causes ‘ cirrhose (x7) : 2ème I
- Hépatites AI (~ 3%)
- Pathologies biliaires
- Thrombose ‘ veines sus-hépatiques (sd Budd-Chiari)
- Maladie ‘ Wilson (< 1%)
Cirrhose compensée
- Clinique
Interrogatoire - Terrain: . FDR hépatite virale (toxico, transfu) . FDRCV + IMC (NASH) - Prises: mdct hépatotoxique / OH (PMZ) - Anamnèse: évolution chronique / épisodes ‘ décomp ? - SF: AUCUN si cirrhose compensée
Examen physique 1) HMG cirrhotique à la palpation - Foie ferme / dur / bord tranchant ++ - Atrophique ou dysmorphique 2) Signes ‘ IHC (x4) - Signes cutanés : . Ictère (cholestatique / à bili mixte) . Angiomes stellaires (cave sup.) . Erythrose palmo-plantaire . Hippocratisme digital + leuconychies (ongles blancs) - Signes d’encéphalopathie hépatique . Faetor hépaticus . Astérixis - Troubles endocriniens . Hypogonadisme (F) : dépilation / atrophie mammaire / aménorrhée . Hyper-oestrogénisme (H) : gynécomastie - Manif hémorragiques : ecchymose / gencives / épistaxis 3) Signes ‘ HTP (x5) - SMG congestive (+ pancytopénie par séquestration) - Circu veineuse abdo collatérale - Ascite - OMI (= ascite comprimant VCI) - Manifestations hémorragiques dig (VO ou gastropathie congestive)
Rch cpl +++ (x4) (PMZ)
- Ascite => prise ‘ poids
- Hémorragies digestives => TR / atcd ‘ hématémèse
- Encéphalopathie hépatique => ex neuro : sd confusionnel / astérixis
- CHC : AEG + ADP => gg Troisier / palpation hépatique
Orientation étio
- Autres cpl alcooliques: polyNP / signes d’imprégnation
- Sd métabolique (NASH): IMC + TT
(!) Bilan ‘ terrain alcoolo-tabagique
=> rch cancer ‘ VADS / bronchique (PMZ)
Cirrhose compensée
- Gravité
Score ‘ Child-Pugh +++
- Cirrhose compensée : stade A = 5-6
- Cirrhose décompensée (mauvais pronostic) :
stade B = 7-9 / stade C = 10-15
Mémo « TABAC »
Score : 1 pt / 2 pt / 3 pt
- TP (%) : > 50 / 40-50 / < 40
- Albu (g/L) : > 35 / 28-35 / < 28
- Bili (g/L) : < 35 / 35-50 / > 50
- Ascite : Ø / + ac diurétiques / +++ important, réfractaire
- Cerveau : Ø / Grade I - II (astérixis) / Grade III – IV (trbl ‘ conscience)
(!) hémorragie dig par HTP + CHC
non prise en compte par Child-Pugh !
Cirrhose compensée
- Paraclinique : diag positif / retentissement (csq)
Bilan bio en 1ère I
- BHC + bili (T+C) : cholestase + cytolyse
(ALAT = viral / ASAT = alcool)
- TP + facteur V + albumine : ↘ => Child-Pugh
- EPP: hyper-gamma polyclonale
↗ IgA + bloc β-γ = alcool / hypoalbu (< 40g/L)
- EAL: hypocholestérolémie (cf IHC)
- NFS-pl (cf hypersplénisme) :
anémie / thrombopénie / leucopénie
- Ferrinitémie + CST : rch DD car ↗ ferritine ds cirrhose
Echo-D abdo +++ - Signes ' cirrhose . Foie dysmorphique : hypertrophie G + atrophie D . Macro-nodules : foie bosselé . Echostructure modifiée : aspect granité, hétérogène - Signes ‘ HTP . SMG (grand axe > 11cm) . Dilatation VP > 12mm . Doppler : inversion ‘ flux cave . Gradient porto-cave >5mmHg - Cpl: ascite / thrombose portale / CHC
PBH (PMZ)
- I: systématique sauf si 4 critères
étio cirrhose / modif morpho ‘ foie / signes IHC + HTP
- Modalités
. Après hémostase (TP-TCA) +++ / écho-guidée sous AL
. Voie transjugulaire si TA >2N ou TP < 50% ou Pl < 100 G/L ou dilatation VBIH ou ascite
. Anapath => diag histo ++++
- R : processus diffus carac par
. Fibrose mutilante détruisant l’architecture hépatique
. Nodules ‘ regénération de structure anomale
Tests non invasifs
- I: ssi VHC isolée non traitée ou co-infection VIH-VHC
. Fibroscan (élastométrie impulsionnelle)
. Fibrotest (VHC isolé)
Cirrhose compensée
- Paraclinique : cpl
Rch cpl ‘ cirrhose (PMZ) - VO + varices gastriques => EOGD - CHC => écho-D hépatique + α-FP - ILA => CRP / hémoc (même si apyrétique devant ascite)
Cirrhose compensée
- Paraclinique : bilan étio
1ère I (x4)
- Alcool: NFS + BHC
- Sérologies virales: VHB + VHC ± VHD / VIH (PMZ)
- NASH => EAL + glycémie (sd métabolique)
- Hémochromatose => Ferritine + CST
2nde I
- Hépatite AI : Ac anti-ML (type 1 ++) / Ac anti-LKM1 (type 2)
- Cirrhose biliaire primitive: Ac anti-mitochondrie ± PBH
- Maladie ‘ Wilson:
↘ céruléoplasmine / ↘ cuivre sérique / ↗ curprurie
- α1-antitrypsine (déficit congénital)
Cirrhose compensée
- PEC
PEC pluri-disciplinaire + globale / ac MT
Ambu hors décomp / au long cours
Education ‘ patient et MHD +++
- Sevrage alcoolique total et définitif (PMZ)
- Régime diététique
. Restriction sodée à 2-4g/j
(!! sans restriction hydrique sauf hypoNa)
. Régime diététique : dénutrition / obésité
. Restriction protéique pour éviter majoration EH
- Précaution si mdct
. Ø auto-médication / adaptation poso
. CI mdcts hépatotoxiques + sédatifs + diurétiques (SHR)
- En pratique : mesures d’hépatoprotection +++
= [ Ø alcool / Ø mdct / vaccins VHA-VHB ]
Prévention + ttt ‘ cpl
1) Ascite
- Diurétiques: anti-aldostérone (!!) ± Furosémide
- ATBp: Norfloxacine (400mg/j) au long cours si atcd ‘ ILA
- Repos au lit si poussée (hyperaldo fav par orthostatisme)
2) VO
- Si grade < 2 : surveillance par EOGD /an
- β-bloquants non cardiosélectifs (Aténolol)
dès que VO > 5mm ou grade 2
- Ttt endoscopique: ligatures itératives si rupture ‘ VO
3) Encéphalopathie hépatique
- Laxatif: Lactulose PO (Duphalac) si atcd d’encéphalopathie
Ttt étiologique +++
- VHC (cf) => INFα-PEG + Ribavirine
- NASH => régime hypolipidique / Statine
- Hémochromatose => saignées
- Hépatite AI => corticoïdes + IS
- Maladie ‘ Wilson => D-Pénicillamine
Transplantation hépatique - Seul ttt uratif - Indications (si Ø coM + sevrage alcoolique > 6M) . Child-Pugh C si alcoolique ou virale . Child-Pugh B ou C si : hémochromatose / Wilson / α1-antitrypsine . CHC (critères ‘ Milan): 1 nodule <3cm . ILA . Hémorragie dig récidivante
Cirrhose compensée
- MA
Vaccinations +++ (PMZ)
- VHA + VHB systématique
- Pneumocoque (/5ans) + grippe (/an)
PEC 100% (ALD)
Associations ‘ patients (cirrhose/alcool)
Cirrhose compensée
- Surveillance
Clinique
- Cs : MT /3M + spécialiste /6M - À VIE
- Ascite: pesée quotidienne / observance ‘ régime sans sel
- EH: examen neuro / astérixis / BZD
Paraclinique
- IHC: TP + bilirubine + Facteur V (/3M)
- CHC: écho abdo + α-FP (/6M)
- VO: EOGD (/3ans si Ø VO ou / an)
- Cancers VADS (!! même terrain) : cs stomato-ORL /3ans
Cirrhose compensée
- Cpl
Cpl à toujours rch (PMZ)
- Ascite / ILA
- Hémorragies digestives
- Encéphalopathie hépatique
- CHC
Autres cpl
- Dénutrition ++
- Infections répétées ± sepsis
- Sd hépato-rénal (SHR) / hépato-pulmonaire
- Hydrothorax / hypertension porto-pulmonaire
Cirrhose compensée
- Signes d’alcoolisme chronique : clinique + paraclinique
Clinique
- Varicosité ‘ pommettes
- M ‘ Dupuytren
- Hypertrophie parotidienne bilatérale
- Neuropathie périphérique
- Encéphalopathie carencielle
- Pancréatite chronique calcifiante
Paraclinique
- Bio : ↗ GGT / macrocytose / ↗ VGM / ↗ IgA (bloc β-γ)
- PBH : stéatose non spé + signes d’hépatite alcoolique
Cirrhose compensée
- CI PBH voie transcutanée (x5) + voie 2ème I
Voie transjugulaire
- TA >2N
- TP < 50% = trbl ‘ coagulation
- Pl < 100.000 /mm3
- Dilatation VBIH
- Ascite
Cirrhose compensée
- Indications CI diurétiques
HypoNa < 130
IRA ac créat > 100
HyperK > 5.5 si Spironolactone
HypoK < 3.5 si Furosémide
