298 - Ascite

Question 1

Ascite

- Physiopath

Answer 1

Rétention hydrosodée => hyperhydratation extracellulaire

• Hypovolémie efficace (par vasodilatation artérielle ‘ système splanchnique), stimulant les barorécepteurs et volorécepteurs
• Ac activation ‘ systèmes anti-natriurétiques (SRAA, système sympathique + ADH) + inhibition ‘ systèmes natriurétiques (peptide natriurétique atrial)

Loc eau+sel réhab ds cavité péritonéale :
- HTP par bloc intra-hépatique lié à la cirrhose

Transfert du secteur plasmatique au secteur interstitiel

• Hypoalbuminémie par IHC
• ↘ P onco

Question 2

Ascite

- Etio (x2)

Answer 2

Cirrhose

Carcinose péritonéale (ovaires +++)

Question 3

Ascite

- Orientation étio selon compo

Answer 3

Ascite pauvre en protides (< 25g/L) = transsudat

1) Bloc intra-hépatique = HTP (+) ac gradient albu > 11g/L
- Cirrhose (rch FD)
- Thrombose portale
- Bilharziose
- Infiltration hépatique maligne
2) Ø HTP ac gradient albu < 11 g/L
- SN
- Dénutrition protéique
- Entéropathie exsudative
- ICG majeure (anasarque)

Ascite riche en protides (> 25g/L) = exsudat

1) Bloc sus-hépatique = HTP (+) ac gradient albu > 11g/L
- Sd Budd-Chiari
- Foie cardiaque = IC droite (ICC)
- Péricardite constrictive
2) Ø HTP ac gradient albu < 11 g/L
- Carcinose péritonéale
- Ascite tuberculeuse
- Ascite pancréatique (PK)
- Mésothéliome péritonéal

Question 4

Ascite

- Clinique

Answer 4

Interrogatoire

• Terrain: cirrhose connue +++ / cancer / ICC
• Prises: alcool / mdct / toxique
• Anamnèse: facteur ‘ décompensation (épisode infectieux…) (PMZ)
• SF: fièvre / dyspnée (TVR) / AEG (carcinose) …

Examen physique
- Diag positif
. Prise ‘ poids => pesée (pr suivi ++) (PMZ)
. ↗ périmètre abdo / déplissement ‘ ombilic
. Matité déclive à la percussion
. Signe “glaçon” = choc par foie à la dépression abdo
. Signe “flot” = si percussion, propagation abdo ‘ onde
. ± OMI associés
- Rch signes ‘ cpl (PMZ)
. ILA : fièvre / diarrhées, dl abdo / diurèse (SHR)
. Epanchement pleural : dyspnée
. Signes HD par hypovolémie efficace
. Hernie ombilicale (rupture, étranglement, éventration)
. Cirrhose +++ : TR (VO) / ex. neuro (EH) / AEG-Troisier (CHC)

Diagnostic étiologique

• Cirrhose : HTP + IHC / OMI / rch décompensation
• ICD
• Carcinose péritonéale : ADP +++ / examen gynéco

Question 5

Ascite

- Paraclinique : diag positif + retentissement

Answer 5

Bio

• NFS-pl
• BHC ac TP + albumine + EPP
• Iono-créat
• CRP

Echo-D abdo
- Signes positif ‘ ascite
. Collection liquidienne anéchogène mobile
. Epanchement ds cul-de-sac ‘ Douglas + région rétro-hépatique
- Orientation étio
. Cirrhose: foie dysmorphique / macro-nodules ‘ régénération
. HTP: dilatation v. porte / reperméabilisation v. ombilicales / SMG
. Budd-Chiari: obstruction ≥ 2/3 veines sus-hépatiques
. Autres: thrombose portale / dilatation VCI (ICD) / nodules ‘ carcinose ou ADP

Ponction exploratrice du liquide ‘ ascite (PMZ)
- I: systématique devant toute ascite +++
- CI : doute diag => écho first
(!) Ø CI si trbl ‘ hémostase chez cirrhotique
- Modalités
. Info patient / TP-TCA (!! Ø CI si anomalie) / aseptie strict
. En pleine matité = 1/3 externe ombilic - EIASG / ± écho-guidée
. Echantillon ac envoie cyto + bioch + bactério ± mycoB + anapath
- (!) si ponction évacuatrice > 2L: compensation volumique par albumine (PMZ)
- Résultats / orientation étio
. Aspect macroscopique: citrin si cirrhose / purulent, lactescent…
. Bioch: gradient ‘ albumine / concentration en protides +++
. Cyto: ILA si PNN > 250/mm3 / carcinose si ¢ malignes
. Bactério: rch BK ++

Retentissement

• Rénal: iono-urée-créat S+U / prot 24h
• Fonction hépatique: TP / facteur V / albu

Question 6

Ascite

- Cpl

Answer 6

Infection ‘ liquide ‘ ascite +++

• Méca: passage transcolique ou perforation organe creux
• Etio: cf ascite pauvre en protides
• Germe: E. coli ++ / non retrouvé 50%
• Clinique: douleur abdom / fièvre / ascite / diarrhée / AEG
• Paraclinique: PLA ac PNN >250/mm3 (PMZ)
• Cpl = risque ‘ SHR: IRA / sepsis

Ascite réfractaire ++

• Def: persistance ou récidive ‘ ascite malgré:
• Ttt diurétique à dose maximale tolérée
• Bonne observance ‘ régime sans sel

Cpl métaboliques

• Trbl HE: hyponatrémie
• IRA fonctionnelle: cf hypovolémie efficace

Cpl mécaniques

• Hernie ombilicale (!! risque ‘ étranglement herniaire)
• Mise en tension d’hernie + éventration
• Dyspnée (par TVR): car compression diaphragmatique par ascite